U bent hier

Zwangerschap en kraamperiode

Cluster: 
W/X/Y. Zwangerschap / Anticonceptie / Geslachtsorganen man en vrouw
Status: 
Actueel - 2015

M32

Zwangerschap en kraamperiode M32 (maart 2012)

Huisartsgeneeskundige taken in het eerste trimester van de zwangerschap Naar de tekst van de NHG-Standaard

  • Ga na of zwangerschap gewenst is.
  • Schat de zwangerschapsduur in vanaf de eerste dag van de laatste menstruatie.
  • Evalueer het (chronisch) gebruik van geneesmiddelen.
  • Geef voorlichting:
    • neem foliumzuur 0,4 tot 0,5 mg per dag tot en met de amenorroeduur van 10 weken;
    • vermijd alcohol en drugs;
    • stop met roken, dit geldt ook voor de partner of andere huisgenoten;
    • stop en start geen (vrij verkrijgbare) geneesmiddelen zonder overleg met de arts. Het gebruik van extra vitamine D wordt niet aanbevolen, tenzij daarvoor ook buiten de zwangerschap een indicatie is;
    • was groente goed, eet geen rauw vlees en gebruik handschoenen bij tuinieren of kattenbak verschonen (preventie toxoplasmose);
    • gebruik geen ongepasteuriseerde melkproducten. Vermijd mogelijk gecontamineerde producten zoals rauwe en gerookte vis, voorverpakte salades en softijs (preventie listeria);
    • bepaal bij vrouwen die bekend zijn met schildklierfunctiestoornissen aan het begin van de zwangerschap TSH, het vrije T4 en bij de ziekte van Graves de TSH-receptorantistofspiegel.
  • Stel vast of eerstelijns- of tweedelijnsbegeleiding nodig is aan de hand van de verloskundige indicatielijst (VIL).
  • Verwijs het paar naar verloskundige of gynaecoloog, een eerste controle wordt afgesproken vóór 9 weken amenorroeduur. Meld belangrijke informatie uit het HIS in de verwijsbrief.

Belangrijke informatie voor overdracht naar verloskundige of gynaecoloog

  • Algemeen: vroegere en huidige ziekten waaronder schildklierfunctiestoornissen, operaties (in het bijzonder gynaecologische) in de voorgeschiedenis, erfelijke aandoeningen in de familie van zwangere of partner, doorgemaakte varicella.
  • Obstetrisch: verloop eventuele vorige zwangerschap(pen), bevalling(en) (ontsluiting, uitdrijving, nageboorte) en kraamperiode(s).
  • Psychosociaal: zwangerschap gewenst of ongewenst, familie-, leef- en woonomstandigheden, seksueel trauma in de anamnese.
  • Intoxicaties: geneesmiddelen (inclusief zelfmedicatie), roken, alcohol, drugs.
  • Arbeid: reprotoxische stoffen, infectierisico’s, fysieke omstandigheden, stress.
  • Geef aan dat met elke zwangere de mogelijkheid van prenatale screening op trisomie 21, 13 en 18 wordt besproken door de verloskundige of gynaecoloog.
  • PSIE (bloedonderzoek eerste trimester) en termijnecho worden door verloskundige of gynaecoloog aangevraagd. Op indicatie worden de volgende extra bepalingen gedaan (spreek regionaal af wie aanvraagt):
    • rubella-antistoffen, bij niet-gevaccineerde vrouwen;
    • varicella-antistoffen, bij vrouwen die anamnestisch geen waterpokken hebben doorgemaakt;
    • parvo-B19-serologie, bij werkenden in gezondheidszorg en onderwijs;
    • (niet-)nuchtere glucose bij vrouwen met een verhoogd risico op diabetes mellitus;
    • hemoglobinopathiedragerschapscreening bij vrouwen afkomstig uit risicolanden.

Algemeen huisartsgeneeskundige zorg voor de zwangere en de kraamvrouwNaar de tekst van de NHG-Standaard

AnemieNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Bij een Hb onder de grenswaarde (zie hoofdtekst): bepaal MCV.
  • Bij Hb onder grenswaarde en MCV < 80: vermoeden ijzergebreksanemie:1 dd 200 mg ferrofumaraat. Controleer het Hb na 4 weken. Bij normalisatie van Hb: continueer ijzermedicatie 6 weken in halve dosering.
  • Bij een Hb < 5,6 mmol/l, MCV < 70 fl of bij een MCV > 100: verricht aanvullende diagnostiek volgens de NHG-Standaard Anemie.
  • Bij zwangere dragers van thalassemie: bepaal ferritine om ijzergebreksanemie aan te tonen; MCV is fysiologisch verlaagd bij thalassemiedraagsters.
  • Bij dragerschap van hemoglobinopathie van de vrouw: bespreek zo vroeg mogelijk in de zwangerschap partneronderzoek op hemoglobinopathie. Bij dragerschap van hemoglobinopathie bij beide ouders: verwijs naar een klinisch-genetisch centrum.
  • Bij hemoglobinopathiedragerschap bij de vrouw: adviseer foliumzuur (0,5 mg per dag) gedurende de zwangerschap.

Hypertensie/Pre-eclampsie/HELLPNaar de tekst van de NHG-Standaard

Denk aan pre-eclampsie/HELLP bij:

  • Pijn in de bovenbuik of tussen de schouderbladen
  • Misselijkheid en/of braken, ziek of griepachtig gevoel (zonder koorts)
  • Hoofdpijn (erger wordend, geen baat van pijnstillers)
  • Plotseling vocht vasthouden in gezicht, handen of voeten
  • Visusklachten (sterretjes zien, lichtflitsen, dubbelzien)
  • Bij deze klachten: meet de bloeddruk.
  • Neem contact op met de verloskundige zorgverlener:
    • bij pre-eclamptische klachten met normale bloeddruk of
    • zonder pre-eclamptische klachten met SBD ≥ 130 en/of DBD ≥ 85.
  • Bij SBD ≥ 160 of DBD ≥ 100 of een zwangere met hypertensie en pre-eclamptische klachten: verwijs direct naar de tweede lijn.

InfectiesNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Urineweginfectie: zie de NHG-Standaard Urineweginfecties. Meld groep B streptokok bij een urinekweek aan de verloskundig zorgverlener.
  • Endometritis: bij stinkende afscheiding zonder koorts: afwachtend beleid. Bij afscheiding met koorts, ook zonder buikpijn: geef amoxicilline 3 dd 500 mg plus metronidazol 3 dd 500 mg gedurende 7 dagen. Controleer dagelijks, verwijs bij ernstig ziekzijn.

Misselijkheid en braken Naar de tekst van de NHG-Standaard

  • Bij matige klachten: gember (4 dd 250 mg). Bij ernstige hinder: meclozine (’s avonds 12,5 mg) of metoclopramide (1 tot 3 dd 10 mg). Verwijs bij hyperemesis.
  • Bij misselijkheid in de tweede helft zwangerschap: denk aan hypertensieve aandoeningen.

SchildklierfunctiestoornisNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Bij goed ingestelde hypothyreoïdie zonder TSH-receptorantistoffen: begeleiding in de eerstelijn.
  • Verhoog thyroxine met 30% zodra de zwangerschap is vastgesteld; controleer T4 en TSH elke 4 weken. Streef naar een TSH-waarde van 1 tot 2 mU/l.

Voor overige onderwerpen (angst/depressie, astma, bekkenpijn, diabetes, eczeem, fluorklachten, geweld, hemorroïden en obstipatie, incontinentie, jeuk, migraine, psychose, seks, trombose, varices, zuurbranden): zie hoofdtekst.

De kraamperiodeNaar de tekst van de NHG-Standaard

BorstvoedingNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Steun vrouwen die voor borstvoeding hebben gekozen.
  • Signalen voor te weinig melkinname:
    • afvallen ≥ 7% van het geboortegewicht, na 2 weken nog niet op geboortegewicht;
    • gewichtstoename < 20 g per dag of < 150 g per week tot leeftijd van 3 maanden;
    • weinig en/of geconcentreerde urine, geen gele ontlasting na 1 week;
    • lage spierspanning, verlaagde turgor en een ingezonken fontanel.
  • Adviseer bij deze signalen vaker aanleggen, kolven en extra (kunst)voeding, verwijs naar kinderarts bij dehydratie.
  • Bij pijnlijke tepels en tepelkloven: adviseer te beginnen aan de niet-pijnlijke borst en als de melk is toegeschoten de baby aan de pijnlijke zijde aan te leggen.
  • Bij een (te) kort tongriempje als oorzaak van lactatieproblemen: frenulotomie.
  • Bij spruw: behandel bij frequent loslaten van de tepel en huilen:
    • Bij leeftijd < 4 maanden: nystatine orale suspensie 1 tot 2 ml (100.000E per ml) 4 dd, of na elke voeding 0,5 tot 1 ml, maximaal 8 ml/dag.
    • Bij leeftijd > 4 maanden: miconazol orale gel, adviseer de gel goed uit te smeren zodat de zuigeling niet kan stikken.
    • Behandel een week door nadat de afwijkingen zijn verdwenen.
    • Behandel moeder met miconazolcrème op de tepels. Was zo nodig de tepels voor de borstvoeding.
  • Bij mastitis:
    • Adviseer de eerste 24 uur frequent voeden van de zuigeling of te kolven om melkstase tegen te gaan.
    • Pijnstilling door: ijskompressen na de voeding, paracetamol of een NSAID.
    • Bij geen vermindering van de klachten na 24 uur bij goede ontlediging van de aangedane borst; of een acuut begin van de klachten met algemeen ziekzijn of koorts in aanwezigheid van tepelkloven:
      • geef Flucloxacilline 3 dd 500 mg (7 dagen) of bij overgevoeligheid voor penicilline erytromycine 3dd 500 mg (7 dagen).
    • Incideer bij een abces of verwijs hiervoor naar de chirurg.

Algemeen huisartsgeneeskundige zorg van de pasgeboreneNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Voor begeleiding en problemen in de eerste kraamweek, zie de tekst van de standaard.
  • Bij een rood opgezwollen rand om de navel met temperatuurverhoging: verwijs vanwege het risico op sepsis.
  • Bij pusoogjes: dagelijks enkele malen reinigen met water en leegdrukken van de traanzak. Bij ontstaan binnen tien dagen post partum: wees alert op gonorroe of chlamydia.
  • Bij blaasjes en puistjes: de meeste oorzaken zijn onschuldig en self-limiting. Bij de zeldzamere aandoeningen zoals herpes simplex, neonatale varicella en impetigo bullosa is behandeling nodig. Zie voor afbeeldingen of beschrijvingen: tno.plusportservices.com.
  • Gastro-oesofageale reflux (GOR) is fysiologisch en kan gepaard gaan met regurgitatie en spugen. Adviseer de voeding in te dikken met Johannesbroodpitmeel. Bij de combinatie van groeivertraging, overmatig huilen, prikkelbaarheid en voedselweigering: verwijs naar de kinderarts.

Tabel:  Overzicht van samenwerkingsafspraken tussen huisarts en verloskundige

Berichtgeving Consultatie/verwijzing
Huisarts naar verloskundige
  • Informatie uit preconceptieconsult
  • Relevante gezondheidsinformatie en psychosociale informatie
  • Bij miskraam, indien zwangere al bij VK bekend is
  • Doorverwijzing klinisch-genetisch centrum
  • Bij Streptokokken groep B in urinekweek tijdens zwangerschap
  • Belangrijke intercurrente gebeurtenissen
  • Zo snel mogelijk na vaststellen zwangerschap (1e consult bij VK bij 9 weken)
  • Overdracht aan het eind van het 1e trimester als de huisarts zelf het 1e trimester heeft begeleid
  • Milde hypertensie (systolische bloeddruk tussen 130 en 160 en/of diastolische bloeddruk tussen 85 en 100) zonder pre-eclamptische klachten
  • Pre-eclamptische klachten met normale bloeddruk
  • Overleg AMK
Verloskundige naar huisarts
  • Melding van zwangerschap
  • Informatie uit preconceptieconsult
  • Relevante gezondheidsinformatie en psychosociale informatie
  • Doorverwijzing klinisch-genetisch centrum
  • Na inzetten van een stoppen-met-roken-interventie bij rokende zwangere (of partner)
  • Bij miskraam
  • Zwangerschapsdiabetes
  • Geboortemelding < 48 uur na geboorte
  • Einde kraambed
  • Bij ernstige pathologie zoals vermoeden op congenitale afwijkingen of langdurige opname
  • Bij pathologie of opname kind in kraambed
  • Zwangerschapsbraken dat onvoldoende reageert op adviezen of als dehydratie dreigt
  • Afwijkende uitslagen van bloedonderzoek of als aanvullend bloedonderzoek geïndiceerd is
  • Bij een Hb < 5,6 mmol/l of een MCV > 100 fl of < 70 fl of als ijzersuppletie onvoldoende is
  • (Vermoeden van) schildklierafwijkingen
  • Verdenking infectieziekten
  • Rokende zwangere (of partner) die niet kan stoppen na inzetten stoppen-met-roken-interventie door verloskundige voor begeleiding door praktijkondersteuner(POH)/huisarts
  • Getromboseerde aambeien
  • Vaginale klachten
  • Psychosociale stoornissen
  • (Aanpassing) medicijngebruik
  • Plaatsen spiraal of voorschrijven oac
  • Overleg AMK

Aandachtspunten voor regionale samenwerking: zie hoofdtekst.

WebsitesNaar de tekst van de NHG-Standaard