U bent hier

Verdachte huidafwijkingen

Cluster: 
S. Huid en subcutis
Status: 
Actueel - 2017

M108

Verdachte huidafwijkingen M108 (juni 2017)

BegrippenNaar de tekst van de NHG-Standaard

Verdachte huidafwijking: huidafwijking waarbij volgens de huisarts sprake zou kunnen zijn van een premaligne (actinische keratose, ziekte van Bowen, lentigo maligna en de atypische/dysplastische naevus) of maligne (basaalcelcarcinoom, plaveiselcelcarcinoom en melanoom) huidafwijking. Het kerato-acanthoom wordt beschouwd als een plaveiselcelcarcinoom.

Richtlijnen diagnostiekNaar de tekst van de NHG-Standaard

Zie ook [stroomschema 1].

AnamneseNaar de tekst van de NHG-Standaard

Vraag naar duur, eventuele veranderingen (groei, vorm, kleur) en klachten, zoals jeuk, pijn en bloeden.

Schat het risico op een (pre)maligne huidafwijking in (o.a. voorgeschiedenis, mate van zonblootstelling, zonverbranding, huidtype).

Lichamelijk onderzoekNaar de tekst van de NHG-Standaard

Stap 1 Bepaal aan de hand van de kleur en het oppervlak tot welke groep differentiaaldiagnoses de huidafwijking behoort:

  • huidkleurig: met een glad [tabel 2] of keratotisch/schilferend oppervlak [tabel 3]
  • niet-huidkleurig: met een glad [tabel 4] of keratotisch/schilferend oppervlak [tabel 5]

Stap 2 Vergelijk de huidafwijking met de huidafwijkingen in de relevante tabel

Aanvullend bij moedervlekken/naevi:

  • bepaal aanwezigheid melanoomkenmerken met behulp van het ABCDE-acroniem: Asymmetrie, Begrenzing (wisselend scherp/onscherp), Color (niet-egaal), Diameter ≥ 6 mm, Evolutie (verandering/groei) en het ‘ugly duckling sign’ (positief indien laesie afwijkt t.o.v. overige moedervlekken van patiënt)
  • beoordeel atypie (bij drie of meer van de volgende kenmerken: asymmetrie, begrenzing onscherp, kleur niet-egaal maar wel uitsluitend bruin, diameter ≥ 5 mm, erytheem rondom)

Stap 3 Stel een waarschijnlijkheidsdiagnose en differentiaaldiagnose

Stap 4 Inspecteer bij een verdachte huidafwijking de volledige huid, voorafgaand aan eventueel histopathologisch onderzoek en/of behandeling

Aanvullend onderzoekNaar de tekst van de NHG-Standaard

Verricht histopathologisch onderzoek bij verdachte huidafwijking, behalve bij sterk vermoeden vanactinische keratose of atypische naevus of bij een verwijsindicatie (zie Verwijzing en consultatie):

  • bij moedervlek/naevus: diagnostische excisie met excisiemarge van 2 mm tot in de subcutis in de richting van het regionale lymfklierstation (op extremiteiten in de lengterichting)bij overige verdachte huidafwijkingen: stansbiopt met minimale doorsnede van 3 mm in meest typerende deel van de afwijking.

Maak foto bij atypische naevus, herbeoordeel na zes tot twaalf weken.

EvaluatieNaar de tekst van de NHG-Standaard

Bepaal of sprake is van:

  • actinische keratose
  • atypische naevus
  • basaalcelcarcinoom, hoogrisico: diameter ≥ 2 cm, en/of lokalisatie in de H-zone van gelaat [zie afbeelding 1], en/of een recidief, en/of histopathologisch micronodulair of sprieterig groeitype
  • basaalcelcarcinoom zonder hoogrisicokenmerken; nodulair of superficieel groeitype
  • ziekte van Bowen, hoogrisico: diameter ≥ 2 cm en/of recidief
  • ziekte van Bowen, zonder hoogrisicokenmerken
  • plaveiselcelcarcinoom
  • kerato-acanthoom
  • dysplastische naevus
  • melanoom of lentigo maligna

Afbeelding 1  De H-zone

Richtlijnen beleidNaar de tekst van de NHG-Standaard

Geef voorlichting, bespreek behandelingsopties en geef instructie voor zelfonderzoek van de huid. Leg patiënten met een atypische naevus uit dat preventieve excisie niet wordt aanbevolen.

Behandeling door de huisarts is mogelijk bij actinische keratose, bij basaalcelcarcinoom zonder hoogrisicokenmerken en bij ziekte van Bowen zonder hoogrisicokenmerken.

Voorlichting en behandelingsoptiesNaar de tekst van de NHG-Standaard

Actinische keratose

  • Bespreek de wens of noodzaak voor behandeling
  • Bespreek behandelingsopties met patiënt: cryotherapie (alleen ≤ vijf laesies) of 5-fluorouracilcrème (zie hoofdtekst [tabel 6])

Basaalcelcarcinoom zonder hoogrisicokenmerken (PA-bevestigd)

  • Nodulair basaalcelcarcinoom: therapeutische excisie
  • Superficieel basaalcelcarcinoom: therapeutische excisie, 5-fluorouracilcrème of cryotherapie (alleen voor laesies ≤ 5 mm op voor de patiënt makkelijk te controleren lokalisatie) (zie hoofdtekst [tabel 7])

Ziekte van Bowen zonder hoogrisicokenmerken (PA-bevestigd)

  • Zie superficieel basaalcelcarcinoom

Niet-medicamenteuze en medicamenteuze behandelingNaar de tekst van de NHG-Standaard

Cryotherapie met vloeibare stikstof

  • Bevries totdat er zich een halo vormt 1-2 mm rondom de laesie
  • Laat de laesie ontdooien (de halo verdwijnt) en bevries daarna nog eens

Therapeutische excisie

  • Basaalcelcarcinoom zonder hoogrisicokenmerken: excisiemarge 3-4 mm
  • Ziekte van Bowen zonder hoogrisicokenmerken: excisiemarge 3-5 mm

5-Fluorouracilcrème

  • 5-Fluorouracilcrème 50 mg/g, tweemaal daags dun aanbrengen op max. 500 cm2, gedurende vier weken (bij actinische keratose eventueel korter als de huid eerder erosief is)
  • Instrueer de patiënt over voorzorgsmaatregelen, zoals goed de handen wassen na het aanbrengen
  • Adviseer de patiënt de behandelde huid te beschermen tegen de zon en niet te bedekken met pleister of verband
  • Informeer de patiënt over te verwachten lokale effecten (erytheem, erosie, crustae, ulcera, jeuk, zwelling) (zie www.huidziekten.nl/folders/nederlands/efudix.htm)
  • Controleer na twee weken en besteed daarbij aandacht aan therapietrouw en bijwerkingen

ControlesNaar de tekst van de NHG-Standaard

Actinische keratose

Evalueer het behandelingsresultaat na drie maanden. Bij incomplete respons na:

  • cryotherapie: overweeg (na afname stansbiopt ter bevestiging diagnose) eenmalige herhaling cryotherapie of behandeling met 5-fluorouracilcrème, of verwijs
  • 5-fluorouracilcrème (ondanks therapietrouw): verwijs

Basaalcelcarcinoom of ziekte van Bowen, beide zonder hoogrisicokenmerken

  • Na therapeutische excisie: bespreek PA-uitslag; bij irradicale excisie: verwijs voor re-excisie
  • Na niet-chirurgische behandeling: evalueer na drie maanden het behandelingsresultaat; bij onvolledige respons: verwijs

Bij complete respons op behandeling van actinische keratose en bij basaalcelcarcinoom of ziekte van Bowen, beide zonder hoogrisicokenmerken, is verdere controle niet noodzakelijk. Benadruk het belang van periodieke zelfcontrole van de huid.

Verwijzing en consultatieNaar de tekst van de NHG-Standaard

Verwijs naar de dermatoloog:

  • bij sterk vermoeden van of histopathologisch vastgesteld:
    • basaalcelcarcinoom, hoogrisico
    • ziekte van Bowen, hoogrisico
    • plaveiselcelcarcinoom of kerato-acanthoom
    • dysplastische naevus
    • melanoom (binnen twee werkdagen) of lentigo maligna
  • bij actinische keratose en bij basaalcelcarcinoom of ziekte van Bowen, beide zonder hoogrisicokenmerken:
    • indien geen van de behandelingsopties in de huisartsenpraktijk geschikt is
    • na irradicale therapeutische excisie
    • bij incomplete respons op niet-chirurgische behandeling
  • bij een verdachte huidafwijking bij een verhoogd risico op maligne huidafwijkingen:
    • orgaantransplantatie in voorgeschiedenis, immunosuppressieve therapie
    • vijf of meer atypische naevi en/of honderd of meer moedervlekken
    • aanwijzingen voor familiair melanoom (FAMMM-syndroom)
  • ter overweging bij:
    • meerdere verdachte huidafwijkingen bij volledige huidinspectie
    • een verdachte huidafwijking in combinatie met een maligne huidaandoening in de voorgeschiedenis of uitgebreide actinische schade
    • uitgebreide of grote verdachte afwijkingen
    • lokalisatie in risicogebied (onderbeen, hoofdhalsgebied, rond gewricht, op een hand of voet)