Varices

Cluster: 
K. Hart-vaatstelsel
Status: 
Actueel - 2009

M30

Varices M30 (juli 2009)

BegrippenNaar de tekst van de NHG-Standaard

Varices: uitgezette, meestal gekronkelde venen met vaak insufficiënte kleppen en een abnormale, soms retrograde bloedstroom.

Stamvarix: variceuze vena saphena magna (VSM) of parva (VSP).

Zijtakvarices: variceuze zijtakken van de VSM of VSP.

Convoluut: kluwen van varices, teleangiëctasieën uitgezonderd.

Reticulaire varices: subcutaan netvormig veneus systeem zonder functionele verbinding met het diepe systeem.

Teleangiëctasieën: rode of blauwe venulaire dilataties van 0,1 tot enkele mm. doorsnede. Bij uitwaaiering vanuit één punt en een bezemachtige vorm is er sprake van Besenreiser-varices.

Crosse: uitmonding VSM of VSP in respectievelijk vena femoralis en vena poplitea.

Vena perforans: verbinding tussen VSM of VSP en vena femoralis of vena poplitea.

Blow-out: blauwig doorschemerende variceuze verhevenheid, duidend op een geïsoleerde insufficiëntie van een vena perforans.

Tromboflebitis: trombotisch proces in een oppervlakkige vene met verschijnselen van ontsteking.

Chronische veneuze insufficiëntie (CVI): langdurige afvloedstoornis van venen door gebrekkige werking van kleppen, met reflux en stuwing, 'pitting'-oedeem en huidveranderingen.

Richtlijnen diagnostiekNaar de tekst van de NHG-Standaard

Informeer naar de hulpvraag. Gaat het de patiënt om:

  • hinder;
  • vragen over de prognose en mogelijkheden om in de toekomst verergering te voorkomen;
  • angst voor complicaties;
  • cosmetische bezwaren en advies over therapeutische mogelijkheden.

AnamneseNaar de tekst van de NHG-Standaard

Vraag naar:

  • klachten: pijn, vermoeidheid, zwaar of gespannen gevoel;
  • klachtenverbetering door beweging of hoogleggen;
  • huidafwijkingen of oedeem (past bij CVI, cave: hartfalen);
  • predisponerende factoren (zwangerschap, staand beroep);
  • voorgeschiedenis (DVT, eerdere therapie).

Lichamelijk onderzoekNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Let bij een staande patiënt op plaats, omvang en type varices.
  • Let op tekenen van CVI (oedeem, erytheem, eczema cruris, pigmentatie, atrofie blanche, corona phlebectatica paraplantaris, dermatoliposclerosis, ulcus cruris venosum).

EvaluatieNaar de tekst van de NHG-Standaard

Maak onderscheid tussen:

  • varices zonder klachten of CVI;
  • varices met klachten of CVI.

Richtlijnen beleidNaar de tekst van de NHG-Standaard

VoorlichtingNaar de tekst van de NHG-Standaard

Varices zijn op zichzelf onschuldig. Varices zijn chronisch en vaak progressief maar het precieze beloop is onvoorspelbaar. Bij klachten of CVI is behandeling aan te raden.

  • Leefregels: activeren van de spierpomp heeft mogelijk een positief effect op klachten. Bespreek de nadelige invloed van langdurig staan en de mogelijkheid van aanpassingen in de werksituatie bij patiënten met een staand beroep.
  • Varices zijn geen contra-indicatie voor orale anticonceptiva. Er is geen reden zwangerschap te ontraden, tijdens zwangerschap kunnen varices wel toenemen.
  • Medicamenteuze therapie is niet zinvol.

Therapeutische elastische kousenNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Doel: het verminderen van klachten, aangenomen wordt dat ze progressie kunnen vertragen.
  • Keuze drukklasse wordt vooral bepaald door de mate van oedeem en andere kenmerken van CVI:
    • laat klasse II en hoger aanmeten door een gecertificeerde leverancier;
    • bepaal bij klasse III kous eerst de systolische bloeddruk aan de enkels (ten minste 70 mmHg vereist).
  • Geef instructie over het gebruik van de kousen.
  • Bij jeuk: huid minder vaak met zeep wassen en indifferente zalf (cetomacrogolzalf FNA of lanettezalf FNA) ’s nachts toepassen (niet overdag vanwege kans op aantasting elastiek van de kous).
  • Adviseer om bij vragen of klachten terug te komen.
  • Vervang therapeutische elastische kousen elke 6-9 maanden.

Consultatie/verwijzing: Naar de tekst van de NHG-Standaard

Verwijs:

  • een goed geïnformeerde patiënt die specialistische behandeling wenst;
  • bij stamvarices met klachten of CVI, als een steunkous onacceptabel is;
  • bij een actief of genezen ulcus en/of progressieve huidveranderingen (CVI) die mogelijk baat hebben bij invasieve behandeling.

Therapeutische elastische kousen, sclerocompressietherapie, ambulante flebectomie, endoveneuze laser therapie (EVLT), radiofrequentie ablatie (RFA), echogeleide schuimsclerose en chirurgisch strippen en/of crossectomie zijn gangbare behandelingen in de tweedelijn (zie hoofdtekst).

Complicaties van varicesNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Tromboflebitis: geneest meestal binnen enkele weken spontaan. Overweeg behandeling met ambulante compressie en adviseer te lopen. Schrijf (bij ontbreken contra-indicatie) een NSAID voor. Bij ernstige pijn is in een vroeg stadium trombusexpressie mogelijk. Verwijs bij tromboflebitis van de proximale VSM vanwege verhoogde kans op aangroei tot een diepe veneuze trombose. Laat de patiënt na 3-7 dagen terugkomen voor controle en verwijs als de tromboflebitis niet verbetert of zich naar proximaal uitbreidt in een stamvene. Verwijs bij recidiverende tromboflebitiden ter uitsluiting van een onderliggend algemeen lijden.
  • Varicesbloeding: leg een drukverband aan en adviseer hoogleggen van het been. Bij persisteren van de bloeding ondanks compressie is chirurgische behandeling noodzakelijk.

Doppleronderzoek en sclerocompressietherapieNaar de tekst van de NHG-Standaard

Zie hiervoor de NHG-PraktijkWijzer Speciale verrichtingen (deze zal naar verwachting begin 2010 uitkomen). Als huisarts niet zelf scleroseert: verwijs afhankelijk van lokale situatie naar een collega-huisarts, dermatoloog of chirurg die sclerocompressietherapie toepast.