U bent hier

Urineweginfecties

Cluster: 
U. Urinewegen
Status: 
In herziening - 2013

M05

Urineweginfecties M05 (juni 2013)

BegrippenNaar de tekst van de NHG-Standaard

Urineweginfectie: bacteriurie (bij kinderen jonger dan 12 jaar aangetoond door middel van een positieve kweek) met klinische verschijnselen.

Bacteriurie: aangetoond bij positieve nitriettest, dipslide met ten minste 104 kolonievormende eenheden per milliliter (kve/ml) of kweek met ten minste 105 kve/ml.

Richtlijnen diagnostiekNaar de tekst van de NHG-Standaard

AnamneseNaar de tekst van de NHG-Standaard

Vraag naar klachten en symptomen passend bij:

  • cystitis: mictieklachten, zoals pijnlijke of branderige mictie, toegenomen mictiefrequentie, loze aandrang, hematurie;
  • tekenen van weefselinvasie (pyelonefritis of acute prostatitis): koorts, rillingen, algemene malaise, flank- of perineumpijn, delier;
  • urineweginfectie bij jonge, niet-zindelijke kinderen: algemeen ziekzijn, koorts, buikpijn;
  • urineweginfectie bij zindelijke kinderen: buikpijn en mictieklachten.

Vraag bij aanwijzingen voor een urineweginfectie ook naar:

  • ernst van de (pijn)klachten, eerdere episodes met vergelijkbare klachten, nieuw ontstane of veranderde vaginale afscheiding, pijn in de rug of onderbuik;
  • recent invasief onderzoek van blaas of prostaat;
  • bij vrouwen met 3 of meer urineweginfecties per jaar: seksueel actief zijn, relatie met coïtus, gebruik van condooms en/of spermadodende middelen;
  • bij zwangere vrouwen: zwangerschapstermijn, voortijdige weeën of toename van harde buiken;
  • bij kinderen jonger dan 12 jaar: koorts, braken, sufheid, verminderde groei; eerdere urineweginfecties, eventuele kweekresultaten; urineweginfecties bij ouders of broertjes/zusjes; aanwijzingen voor obstructie: persen tijdens plassen, slappe straal.

Lichamelijk onderzoekNaar de tekst van de NHG-Standaard

Verricht lichamelijk onderzoek bij:

  • vrouwen met 3 of meer urineweginfecties per jaar: inspectie genitale regio, vaginaal toucher;
  • mannen: inspectie en palpatie genitale regio, buikonderzoek (urineretentie);
  • tekenen van weefselinvasie: mate van ziekzijn, temperatuur, bloeddruk, pols, dehydratie, deliersymptomen, buikonderzoek (peritoneale prikkeling, flankpijn, urineretentie);
  • kinderen: buikonderzoek (obstipatie, retentieblaas); bij leeftijd < 5 jaar: inspectie genitale regio (positie meatus, ernstige phimosis, balanitis, vulvitis).

Urineonderzoek Naar de tekst van de NHG-Standaard

Zie stroomdiagrammen.


Urineonderzoek bij gezonde, niet-zwangere vrouwen


Urineonderzoek bij patiënten met tekenen van weefselinvasie en risicogroepen vanaf 12 jaar


Urineonderzoek bij kinderen tot 12 jaar

Urineonderzoek kan achterwege blijven bij:

  • sterk vermoeden van een urineweginfectie bij gezonde, niet-zwangere vrouw, die eerder een geobjectiveerde urineweginfectie had en de klachten duidelijk herkent (zie stroomdiagram 1);
  • patiënten bij wie alternatieve diagnoses waarschijnlijker zijn;
  • patiënten met een verblijfskatheter zonder tekenen van weefselinvasie.

Richtlijnen beleid bij gezonde, niet-zwangere vrouwenNaar de tekst van de NHG-Standaard

Voorlichting en niet medicamenteuze behandeling

  • Blaasontsteking komt veel voor, is niet besmettelijk, kan vanzelf genezen en kan af en toe terugkomen.
  • Bespreek de mogelijkheid van een afwachtend beleid (ruim drinken en zonodig pijnstilling) en het meegeven van een ‘uitgesteld antibioticumrecept’.
  • Bij recidiverende cystitis: drink veel, stel mictie niet uit, spoedige mictie na coïtus, gebruik van condooms/pessaria met spermadodende glijmiddelen heroverwegen.

Medicamenteuze behandeling

  • 1e keus: nitrofurantoïne 5 dagen, 2 dd 100 mg mga of 4 dd 50 mg.
  • 2e keus: fosfomycine eenmalige gift 3 gram, 2 uur na de maaltijd, bij voorkeur voor de nacht.
  • 3e keus: trimethoprim 3 dagen, 1 dd 300 mg voor de nacht.

Medicamenteuze opties bij recidiverende cystitis

  • Zelfbehandeling: geef recept voor vijfdaagse kuur nitrofurantoïne of eenmalige gift fosfomycine (zie boven), waarmee de vrouw kan starten zodra zich herkenbare tekenen van een infectie voordoen.
  • Profylaxe (bij drie of meer urineweginfecties binnen één jaar), met keuze uit:
    • cranberrytabletten (2 keer daags 500 mg) of drank (volgens gebruiksaanwijzing op verpakking);
    • continue antibioticaprofylaxe, gedurende 6-12 maanden: nitrofurantoïne (50-100 mg) of trimethoprim (100 mg), 1 dd voor de nacht;
    • post-coïtumprofylaxe, gedurende 6-12 maanden: nitrofurantoïne (50-100 mg) of trimethoprim 100 mg, binnen 2 uur na iedere coïtus, maximaal 1 dd;
    • bij postmenopauzale vrouwen: vaginaal estriol ovules of crème (eenmaal daags 0,5 mg, na 2 weken af te bouwen tot maximaal 0,5 mg tweemaal per week), gedurende maximaal 6 maanden.

Controle en verwijzen

  • Bij cystitis: (alsnog) urineonderzoek indien klachten 3-5 dagen na start kuur onvoldoende afnemen; bij aanhoudend klachten na een tweede kuur: kweek (via dipslide) en resistentiebepaling.
  • Bij cystitis ondanks profylaxe: overweeg na genezing een ander middel als profylaxe; verwijs als ondanks profylaxe urineweginfecties frequent recidiveren.

Richtlijnen beleid bij patiënten met tekenen van weefselinvasie en risicogroepen vanaf 12 jaarNaar de tekst van de NHG-Standaard

Cystitis bij risicogroepen

Voorlichting

  • Vanwege risico op weefselinvasie altijd antibioticum geïndiceerd; bij verergering van klachten (koorts, algemeen ziekzijn) direct contact opnemen; adviseer ruime vochtinname.
  • Zwangeren met groep-B-streptokok (GBS) in urine: stel de verloskundig hulpverlener op de hoogte, vanwege indicatie intraveneuze antibiotische profylaxe tijdens de partus.

Medicamenteuze behandeling

Bij zwangeren:

  • 1e keus: nitrofurantoïne 7 dagen, 2 dd 100 mg mga of 4 dd 50 mg (niet rond à terme datum).
  • 2e keus: amoxicilline/clavulaanzuur 5 dagen, 3 dd 500/125 mg.

Bij overige risicogroepen:

  • 1e keus: nitrofurantoine 7 dagen, 2 dd 100 mg mga of 4 dd 50 mg.
  • 2e keus: trimethoprim 7 dagen, 1 dd 300 mg voor de nacht.

Controle en verwijzen

  • Urinecontrole bij uitblijven herstel; bij positieve nitriettest of dipslide; kweek met resistentiebepaling.
  • Verwijs: bij aanwijzingen voor onderliggende afwijkingen (als urineretentie, nier- of blaasstenen); mannen met recidiverende urineweginfectie (arbitrair: 2 binnen een half jaar).

Urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie

Medicamenteuze behandeling

Bij niet-zwangere vrouwen:

  • 1e keus (> 16 jaar): ciprofloxacine 7 dagen, 2 dd 500 mg;
  • 2e keus: amoxicilline/clavulaanzuur 10 dagen, 3 dd 500/125 mg;
  • 3e keus en bij overgevoeligheid voor penicilline: cotrimoxazol 10 dagen, 2 dd 960 mg.

Bij mannen: antibioticumkeuze zelfde als bij vrouwen, met behandelduur 14 dagen.

Controle en verwijzen

  • Laat patiënt contact opnemen bij verergering ziektebeeld of geen verbetering binnen 2 dagen.
  • Urinecontrole bij uitblijven herstel; bij positieve nitriettest of dipslide: kweek met resistentiebepaling.
  • Verwijs: zwangere met tekenen van weefselinvasie; patiënt met een pyelonefritis bij nierstenen; patiënt die niet binnen 48 uur verbetert op behandeling; patiënt met tekenen van sepsis.

Instructie voor opvangen van urine bij niet-zindelijke kinderen: clean catch

Geef het kind ruim te drinken. Kinderen jonger dan 2 jaar zullen doorgaans binnen 20 tot 30 minuten plassen; spreid de schaamlippen of trek de voorhuid terug en reinig vulva of penis met een ruime hoeveelheid water (geen zeep) door de douche er op te zetten of natte watten uit te knijpen (niet poetsen); laat het kind met ontbloot genitaal op een aankleedkussen liggen of rondlopen; vang middenstroomurine op met een schone container.

Lukt dit niet, plak dan alsnog een plaszak en controleer elke 10 minuten of er urineproductie is. Laat de plaszak maximaal 1 uur zitten (zie www.thuisarts.nl).

Richtlijnen beleid bij kinderen tot 12 jaarNaar de tekst van de NHG-Standaard

Voorlichting

  • Adviseer bij aanwijzingen voor afwijkend plaspatroon: laat het kind rustig, in ontspannen houding op toilet zitten; probeer het kind 6-7 keer/dag te laten plassen, zonder persen.

Medicamenteuze behandeling cystitis

  • 1e keus: nitrofurantoïne 5 dagen (5-6 mg/kg in 4 giften; max. 200 mg/dag);
  • 2e keus: amoxicilline/clavulaanzuur 3 dagen (30 mg/7,5 mg/kg in 3 giften; max. 3 g/750 mg/dag).

Bij tekenen van weefselinvasie

  • 1e keus: amoxicilline/clavulaanzuur 10 dagen (50 mg/12,5 mg/kg in 3 giften; max. 3 g/750 mg/dag).
  • 2e keus en bij penicillineovergevoeligheid: cotrimoxazol 10 dagen(6/30 mg/kg in 2 giften; max. 320/1600 mg/dag).

Controle en verwijzing

  • Urinecontrole bij uitblijven herstel; bij positieve nitriettest of dipslide; kweek met resistentiebepaling.

Verwijs direct naar een kinderarts:

  • kind jonger dan 1 maand met koorts en kind van 1 tot 3 maanden met koorts zonder focus;
  • kinderen die ernstig ziek zijn of braken;
  • kinderen die niet binnen 48 uur verbeteren op behandeling.

Verwijs direct voor nadere diagnostiek naar een kinderarts:

  • niet-zindelijke kinderen met positieve nitriet- of leukotest van urine uit een plaszakje bij wie een ‘clean catch’ niet lukt (katheterisatie geïndiceerd);
  • als tijdens de infectie sprake is van een slappe straal of palpabele massa in de buik.

Verwijzing naar een kinderarts binnen 6 weken na de infectie is geïndiceerd in geval van:

  • tweemaal een urineweginfectie, waarvan ten minste eenmaal met koorts;
  • driemaal een urineweginfectie zonder koorts;
  • een urineweginfectie met een andere verwekker dan E.coli.