U bent hier

Ulcus cruris venosum

Cluster: 
S. Huid en subcutis
Status: 
Actueel - 2010

M16

Ulcus cruris venosum M16 (augustus 2010)

Richtlijnen diagnostiekNaar de tekst van de NHG-Standaard

AnamneseNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • ontstaan, duur en beloop van de klachten;
  • pijnklachten (cave arterieel ulcus);
  • infectie: koorts, algehele malaise en immobiliteit t.g.v. pijn;
  • kwaliteit van leven: nachtelijke onrust, immobiliteit, sociale isolatie;
  • voorgeschiedenis: doorgemaakt ulcus cruris venosum; oorzakelijke factoren (DVT, varices, tromboflebitis, claudicatioklachten of lymfoedeem);
  • risicofactoren: DM, hartfalen, oedeem, hypertensie, reuma, immobiliteit, varices, langdurig staan, huidaandoeningen als eczeem/psoriasis.

Lichamelijk onderzoekNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • inspecteer het ulcus en let op lokalisatie, grootte, aspect wondrand en wondbodem;
  • let op tekenen van infectie en eventuele uitbreiding daarvan in omliggend weefsel;
  • let op aanwijzingen voor onderliggende oorzaken (CVI, perifeer arterieel vaatlijden, hartfalen en insufficiëntie van het lymfesysteem).

Aanvullend onderzoekNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Laboratoriumonderzoek: bepaal (NT-pro)BNP, Hb, Ht, TSH en glucose bij een vermoeden van hartfalen en glucose bij vermoeden van diabetes mellitus.
  • Enkel-armindex: als a. dorsalis pedis niet palpabel is.
  • Duplexonderzoek: alleen bij mobiele patiënten met varices die na voorlichting over vermindering van de kans op een recidiefulcus interesse hebben voor variceschirurgie.

EvaluatieNaar de tekst van de NHG-Standaard


Tabel 1 Onderscheid tussen een veneus of arterieel ulcus

Veneus Arterieel
  • Lokalisatie: boven mediale malleolus
  • Begrenzing: grillige wondranden
  • Meestal onwelriekende geur
  • Pitting oedeem
  • Enkel-armindex ≥ 0,9
  • Nachtelijke pijn, kramp
Overig:
  • Varices
  • Hyperpigmentatie, atrofie blanche en induratie
  • Zwaar, vermoeid gevoel bij stilstaan, dat afneemt bij lopen
  • Jeuk
  • Lokalisatie: laterale zijde scheenbeen, voorvoet/tenen
  • Begrenzing: scherpe wondranden
  • Meestal zwarte wondbodem
  • Meestal geen oedeem
  • Enkel-armindex < 0,9
  • Vaak meer pijn dan veneuze ulcera, nachtelijke pijn, vermindert door afhangen van het been
Overig:
  • Claudicatio intermittens
  • Koude, blauw/witte voet
  • Zwakke/afwezige perifere pulsaties

Andere differentiaaldiagnostische mogelijkheden: neuropatisch, neoplastisch, infectieus, auto-immunologisch en exogeen ulcus.

Richtlijnen beleidNaar de tekst van de NHG-Standaard

VoorlichtingNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • ontstaanswijze van CVI en ulcus cruris venosum;
  • lange duur (weken tot maanden) van de behandeling;
  • het belang van oedeembestrijding door middel van zwachtelen en bewegen;
  • langdurig gebruik van therapeutische elastische kousen ter preventie recidiefulcus. Bespreek de voordelen (voorkómen recidief, bescherming bij stoten, tegengaan oedeemvorming en minder moe gevoel benen) en nadelen (moeilijk aantrekken, stijf gevoel benen, cosmetisch minder fraai en noodzaak levenslang dragen);
  • de optie variceschirurgie bij mobiele patiënten met een redelijke levensverwachting, aanwezigheid varices, afwezigheid tekenen van arteriële insufficiëntie. Geeft circa 50% recidiefreductie.

Niet-medicamenteuze behandelingNaar de tekst van de NHG-Standaard

Wondbehandeling

  • schoonmaken veneuze ulcus d.m.v. douche of in schoon kraanwater gedrenkte gazen;
  • debridement bij necrose (gepaard met veel pijn: start lokale pijnstilling);
  • beschermen ulcusrand met barrièrecrème/-spray of zinkolie;
  • bedek het ulcus met een wondbedekker, keus afhankelijk van: wondfase (zwart (necrose), geel (debris) of rood (granulatie/epithelialisatie)), wondvochtigheidsgraad (nat, vochtig of droog) en infectiegraad (zie tabel 2);
  • aanbrengen secundair verband: absorberend verband bij natte en vochtige ulcera, gaasverband bij droge ulcera;
  • start ambulante compressietherapie.

Tabel 2 Keus wondbedekkers

De gecursiveerde wondbedekkers kunnen langer dan 24 uur in de wond blijven, afhankelijk van de exsudaatproductie. * Uitzondering: droge niet-fluctuerende necrose mag op het ulcus blijven, de necrose is zelf een wondbedekker. ** Uitbreiding infectie in omgeving behandelen met systemische antibiotica.
 
(Klik thumbnail voor groot formaat)

Ambulante compressietherapieNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Frequentie afhankelijk van: hoeveelheid vochtproductie en conditie van het veneuze ulcus, hoeveelheid oedeem en mobiliteit van de patiënt.
  • Eerste keus: korte-rekzwachtels. Alternatief: vierlaags verband (bij immobiele patiënten).
  • Verwijs voor duplexonderzoek bij enkel-armindex < 0,9. Absolute contra-indicatie voor zwachtelen: enkel-armindex < 0,6 en een arteriële druk < 70 mmHg (cave arteriële ischemie).
  • Veel lopen en bewegen (oefeningen) ter bevordering circulatie en activeren kuitspierpomp.
  • Hoogleggen been in rust ter preventie oedeemvorming.

Medicamenteuze behandelingNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Uitbreidende infectie (bv. erysipelas of cellulitis): behandel met systemische antibiotica conform NHG-Standaard Bacteriële huidinfecties.
  • Pijn (t.g.v. ulcus cruris venosum, infectie of arteriële insufficiëntie) behandelen d.m.v. adequate pijnbestrijding, zie NHG-Farmacotherapeutische richtlijn Pijnbestrijding.
  • Pijnlijke wondverzorging/debridement: 1 tot 2 gram per 10 cm2 lidocaïneprilocaïnecrème onder occlusie, inwerktijd 30 tot 45 min.

ControlesNaar de tekst van de NHG-Standaard

Controletijdstippen huisarts bij delegeren behandeling: na drie weken, twee maanden en op indicatie (bijvoorbeeld debridement). Beoordeel de wond, vraag naar therapietrouw, pijn en kwaliteit van leven.

VerwijzenNaar de tekst van de NHG-Standaard

Verwijs naar dermatoloog of vaatchirurg bij:

  • geen genezingstendens na twee maanden behandeling of twijfel over de veneuze origine;
  • groot of diep ulcus waarvoor chirurgie nodig is;
  • ulcus waarbij de CVI gecompliceerd wordt door lymfoedeem;
  • indicatie voor duplexonderzoek (mobiele patiënten met varices en belangstelling voor vaatchirurgie, enkel-armindex < 0,9).