U bent hier

Subfertiliteit

Cluster: 
W/X/Y. Zwangerschap / Anticonceptie / Geslachtsorganen man en vrouw
Status: 
Actueel - 2010

M25

Subfertiliteit M25 (april 2010)

Richtlijnen diagnostiekNaar de tekst van de NHG-Standaard

AnamneseNaar de tekst van de NHG-Standaard

Bij alle paren vraagt de huisarts naar:

  • duur van de zwangerschapswens;
  • aantal maanden dat onbeschermde coïtus plaatsvindt;
  • duur en regelmaat van de cyclus (mogelijk wijzend op oligo- of amenorroe);
  • coïtusfrequentie in de vruchtbare periode.

Bij paren die langer dan één jaar een zwangerschapswens hebben, gaat de huisarts vervolgens na:

  • eerdere zwangerschappen, beloop, nakomelingen (ook uit eerdere relaties);
  • voorafgaand gebruik prikpil;
  • doorgemaakte soa, ‘eileiderontsteking' of andere ontsteking in de onderbuik, operaties in de onderbuik;
  • pijnklachten in de onderbuik (kunnen wijzen op endometriose);
  • kennis over de vruchtbare periode in de cyclus;
  • relevante problemen in woon-/werksituatie;
  • gebruik van geneesmiddelen (valproïnezuur), cytostatica, radiotherapie en blootstelling aan schadelijke stoffen bij de vrouw;
  • problemen bij het vrijen (vrouw: vaginisme, endometriose, seksueel misbruik; man: erectie, ejaculatie, daadwerkelijke intravaginale zaadlozing);
  • bij oligo- of amenorroe: duur, mogelijke oorzaken (zie NHG-Standaard Amenorroe).

Bij afwijkend spermaonderzoek:

  • huidige klachten van de genitalia;
  • een koortsende ziekte in de laatste twaalf weken;
  • roken, gebruik van alcohol of drugs;
  • doorgemaakte soa;
  • gebruik van geneesmiddelen (ACE-remmers, antidepressiva, sulfasalazine of anabole steroïden), cytostatica, radiotherapie, blootstelling aan schadelijke stoffen;
  • cryptorchisme, trauma of operatie in de genitale regio.

Lichamelijk onderzoekNaar de tekst van de NHG-Standaard

Bij de vrouw:

  • inspectie:
    • lichaamsbouw, secundaire beharing, anatomische afwijkingen van de genitalia externa;
    • hirsutisme (kan wijzen op polycysteusovariumsyndroom);
    • buikoperatielittekens;
    • opvallend over- of ondergewicht.
  • speculumonderzoek (anatomische afwijkingen, vaginisme);
  • vaginaal toucher (anatomische afwijkingen, endometriose, myomen, vaginisme).

Bij de man (alleen bij afwijkend sperma):

  • inspectie en palpatie uitwendige genitalia (let op testisgrootte, cryptorchisme, aanwezigheid vas deferens).

Een varicocele heeft geen gevolgen voor het beleid.

Aanvullend onderzoekNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Spermaonderzoek in het laboratorium: afwijkend bij azoöspermie en een VCM (volume x concentratie x percentage progressief bewegende spermatozoa) < 3 x 106. Herhaal bij een afwijkende uitslag na enkele weken.
  • Chlamydia-antistoftest (CAT).

EvaluatieNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Er is sprake van subfertiliteit als zwangerschap langer dan twaalf maanden uitblijft bij een op zwangerschap gerichte coïtus. De duur van de subfertiliteit komt overeen met de duur van de zwangerschapswens.
  • Verwijs naar de gynaecoloog bij subfertiliteit en afwijkende bevindingen: ovulatiestoornissen, aanwijzingen voor tubapathologie of een sterk verminderde kwaliteit van het sperma.
  • Bepaal bij normale bevindingen de geschatte zwangerschapkans in het komende jaar (zie tabel 1 en 2).

Zwangerschapskans van paren die één jaar subfertiel zijn naar leeftijd van de vrouw en percentage progressief bewegende spermatozoa bij de man, waarbij de betrokken vrouw niet (tabel 1) of wél (tabel 2) eerder zwanger was.

Kanttekeningen bij gebruik van de tabellen:

  • De tabellen kunnen alleen gebruikt worden indien de cyclus regelmatig, de CAT negatief en de VCM > 3 x 106 is.
  • Indien het percentage progressief bewegende spermatozoa of de leeftijd van de vrouw buiten de tabel valt, raadpleeg dan het prognostisch model op www.nhg.org.
  • De percentages in de tabel zijn indicatief voor de werkelijke zwangerschapskans en moeten daarom als geschatte kans aan het paar worden gepresenteerd.
  • De keuze van het beleid (afwachten of verwijzen en de bijbehorende keuze van de kleuren) zijn vastgesteld op basis van afspraken tussen eerste en tweede lijn.
  • Verwijs naar de gynaecoloog bij een leeftijd van de vrouw ≥ 38 jaar.

Groen: afwachtend beleid gedurende zes tot twaalf maanden

Geel: afwachtend beleid of verwijzen mede op grond van leeftijd van de vrouw en in overleg met het paar

Rood: verwijzen

Richtlijnen beleidNaar de tekst van de NHG-Standaard

VoorlichtingNaar de tekst van de NHG-Standaard

Zwangerschapswens < 12 maanden: spontane kans op zwangerschap is de eerstvolgende maanden aanzienlijk (na 6 maanden 70%; na 1 jaar 80%; na 2 jaar 90%).

Geef bij subfertiliteit voorlichting over:

  • De meest vruchtbare periode bij de vrouw en de frequentie van de coïtus.
  • De rol van leefstijlfactoren (roken, alcohol, drugs) en lichaamsgewicht.

Controle en verwijzingNaar de tekst van de NHG-Standaard

Verwijs naar de gynaecoloog bij:

  • amenorroe > 6 maanden;
  • bij subfertiliteit gedurende 1 jaar bij afwijkende bevindingen:
    • andere aanwijzingen voor ovulatiestoornissen (oligomenorroe);
    • anamnestische aanwijzingen voor mogelijke tubapathologie of een afwijkende CAT;
    • azoöspermie of een sterk verminderde kwaliteit van het sperma op grond van herhaald spermaonderzoek (VCM < 3 x 106);
    • andere problemen (seksuele problematiek, anatomische afwijkingen).
  • bij subfertiliteit gedurende 1 jaar en normale bevindingen bij:
    • een zwangerschapskans < 30%;
    • leeftijd van de vrouw ≥ 38 jaar.
  • bij subfertiliteit langer bestaand dan 2 jaar.