U bent hier

Stabiele angina pectoris

Cluster: 
K. Hart-vaatstelsel
Status: 
Actueel - 2019

M43

Deze NHG-Standaard zit in een nieuwe jas.

De NHG-Standaard Stabiele angina pectoris is ook na te slaan op de nieuwe website NHG-Standaarden en behandelrichtlijnen (bèta). Voorlopig worden beide versies actueel gehouden. Laat ons weten wat u ervan vindt.

Stabiele angina pectoris M43 (Herzien ten opzichte van de versie van 2004)

Richtlijnen diagnostiekNaar de tekst van de NHG-Standaard

AnamneseNaar de tekst van de NHG-Standaard

Vraag bij een vermoeden van stabiele angina pectoris (SAP) naar:

  • aard, lokalisatie, uitstraling en frequentie van de klachten
  • hoelang de klachten bestaan; recente toename van de klachten; herkenbaarheid van de klachten
  • duur van de aanval
  • uitlokkende factoren (inspanning, emoties, kou, warmte)
  • vegetatieve verschijnselen (zweten, misselijkheid, bleek gelaat, onrust of angst)
  • cardiovasculaire risicofactoren (hypertensie, (mee)roken, diabetes mellitus, adipositas, overmatig alcoholgebruik, hart- en vaatziekten in de voorgeschiedenis of in de familie)
  • medicatiegebruik (bijvoorbeeld triptanen, PDE-5-remmers)
  • comorbiditeit
  • intoxicaties (bijvoorbeeld cocaïne)

Lichamelijk onderzoekNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Meet polsfrequentie en bloeddruk.
  • Ausculteer hart (frequentie, ritme, souffles) en longen.

Aanvullend onderzoekNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Bepaal: glucosegehalte, lipidenprofiel en nierfunctie.
  • Bepaal bij vermoeden van anemie of hyperthyreoïdie: Hb-gehalte, TSH-spiegel.
  • Overweeg bij vermoeden van relevante cardiale comorbiditeit, zoals hartritmestoornis of hartfalen: rust-ecg.

EvaluatieNaar de tekst van de NHG-Standaard

Stel de diagnose typische AP bij de volgende kenmerken:

  • retrosternale klachten (beklemmend, drukkend, samensnoerend gevoel op de borst), en
  • provocatie van klachten door inspanning, kou, warmte, emoties of zware maaltijd, en
  • verdwijnen van klachten binnen vijftien minuten in rust of binnen enkele minuten na sublinguaal gebruik van nitraten

Bij aanwezigheid van twee kenmerken is er sprake van atypische AP.

Bij één of geen van bovenstaande kenmerken is er sprake van aspecifieke thoracale klachten.

Neem bij diagnostische twijfel ook de volgende anamnestische gegevens mee:

  • voor AP pleit: uitstraling van de (pijn)klachten naar linker- of rechterarm, linkerschouder, hals, kaak, epigastrio of rond xifoïd of tussen de schouderbladen, en klachten die minutenlang duren (in tegenstelling tot seconden en uren);
  • tegen AP pleit: scherpe pijn, pijn in een beperkt gebied (muntgroot), tintelingen in vingers of rond de mond, lokale drukpijn, houdingsafhankelijke pijn of pijn vastzittend aan de ademhaling, enkele seconden durende pijn of juist vele uren aanhoudend;
  • de kans op AP is groter op hogere leeftijd, bij hart- en vaatziekten in de voorgeschiedenis of als er andere cardiovasculaire risicofactoren zijn.

Richtlijnen beleidNaar de tekst van de NHG-Standaard

Verwijsbeleid diagnostische faseNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Verwijs met spoed naar de cardioloog bij aanwijzingen voor een ACS (zie NHG-Standaard Acuut coronair syndroom).
  • Verwijs bij (a)typische AP naar de cardioloog voor aanvullende diagnostiek en ter identificatie hoogrisicopatiënten.
  • Verwijs bij aspecifieke thoracale pijn niet naar de cardioloog, behalve bij andere aanwijzingen voor een cardiale oorzaak.

VoorlichtingNaar de tekst van de NHG-Standaard

Ga na welke informatie de patiënt vernomen heeft van de cardioloog en informeer over:

  • aard en (stabiele) beloop van de aandoening
  • provocerende momenten (inspanning, emoties, kou, warmte)
  • alarmsymptomen van een ACS
  • hoe te handelen bij progressieve klachten

Bespreek: behandelingsdoel, werk, invloed van psychosociale factoren, bewegen of sporten.

Niet-medicamenteuze behandelingNaar de tekst van de NHG-Standaard

Leefstijladviezen zijn onderdeel van alle maatregelen om het risico op hart- en vaatziekten te verlagen. Zie voor leefstijladviezen de NHG-Standaard CVRM, de Praktische handleiding bij de NHG-Standaard CVRM en de Zorgmodules Leefstijl.

Medicamenteuze behandelingNaar de tekst van de NHG-Standaard

Start aanvalsbehandeling met nitroglycerinespray oromucosaal met 0,4 mg nitroglycerine/dosis één spraydosis onder de tong of isosorbidedinitraat 5 mg tablet sublinguaal. Herhaal dit eventueel 2 keer na 5 respectievelijk 10 minuten. Laat de patiënt bij aanhoudende klachten na 15 minuten 112 bellen en hulp inschakelen van iemand in de eigen omgeving.

Start onderhoudsbehandeling bij > 2 aanvallen per week. Kies afhankelijk van comorbiditeit, contra-indicaties, bijwerkingen en voorkeur van de patiënt en evalueer (wijziging in) de behandeling na 2-4 weken.

Stap 1. Monotherapie

  • Geef een bètablokker:
    • metoprolol met gereguleerde afgifte 1 dd 50-100 mg of
    • bisoprolol 1 dd 2,5-5 mg

of

  • Geef een dihydropyridine-calciumantagonist:
    • amlodipine 1 dd 5-10 mg of
    • felodipine 1 dd 5-10 mg
  • Hoog bij onvoldoende effect de dosering op of voeg het alternatief toe (zie stap 2).
  • Bij bijwerkingen of contra-indicatie: stap over op het andere middel of geef een langwerkend nitraat:
    • isosorbidemononitraat met gereguleerde afgifte: start met 1 dd 25-30 mg 's morgens en hoog op tot maximaal 1 dd 100-120 mg of
    • isosorbidedinitraat met gereguleerde afgifte: start met 1 dd 20 mg 's morgens en hoog op tot maximaal 1-2 dd 80 mg (laatste gift uiterlijk om 16.00 uur)
  • Bij wens tot verlaging van de hartfrequentie en het niet verdragen van een bètablokker: overweeg een ander type calciumantagonist als alternatief voor een dihydropyridine-calciumantagonist. Geef diltiazem met gereguleerde afgifte, 2 dd 90-120 mg tablet of 1 dd 200-300 mg capsule. Contra-indicaties: sick-sinussyndroom, tweede- of derdegraads AV-blok, hypotensie, bradycardie, gebruik andere antiaritmica.

Stap 2. Combinatietherapie twee middelen

  • Combineer een bètablokker en een dihydropyridine-calciumantagonist

of

  • Voeg een langwerkend nitraat toe bij contra-indicaties of bijwerkingen van een van de twee geneesmiddelgroepen.

Stap 3. Combinatietherapie drie middelen

Combineer een bètablokker, dihydropyridine-calciumantagonist en langwerkend nitraat.

Cardiovasculaire preventie

  • Acetylsalicylzuur 1 dd 80 mg (bij allergie voor acetylsalicylzuur: clopidogrel 1 dd 75 mg).
  • Behandel, indien aanwezig, de verhoogde bloeddruk en cholesterolwaarden, en diabetes (zie NHG-Standaarden CVRM en Diabetes mellitus type 2).

ControlesNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Controleer bij instelling van medicatie tot de klachten acceptabel zijn.
  • Controleer bij een stabiele instelling jaarlijks.
  • Bespreek beloop, klachten en vragen van de patiënt, behandelingsdoel, werking en bijwerkingen van geneesmiddelen, cardiovasculaire risicofactoren, leefregels, werkbelasting en alarmsymptomen.
  • Meet de bloeddruk en hartfrequentie.

Verwijsbeleid chronische faseNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Verwijs opnieuw bij belangrijke beperkingen in het dagelijks leven ondanks maximale medicamenteuze behandeling, tenzij er ernstige comorbiditeit bestaat of bij een beperkte levensverwachting.
  • Verwijs opnieuw indien er tevens sprake is van een hartklepgebrek, hartfalen of hartritmestoornissen.
  • Verwijs naar cardioloog en/of bedrijfsarts bij ernstige psychische klachten of ernstige problemen met werkhervatting waarbij er een indicatie voor hartrevalidatie bestaat.