U bent hier

Seksuele Klachten

Cluster: 
W/X/Y. Zwangerschap / Anticonceptie / Geslachtsorganen man en vrouw
Status: 
Actueel - 2015

M87

Seksuele Klachten M87 (Actualisering en herziening november 2015 van NHG-Standaard Erectiele disfunctie 2008)

Richtlijnen diagnostiekNaar de tekst van de NHG-Standaard

AnamneseNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Duur van de klachten en beloop; klachten bij iedere seksuele activiteit aanwezig of situatief?
  • Ernst van de klachten, subjectief lijden, ook van de eventuele partner.
  • Zin, opwinding, orgasme (te snel, laat, afwezig).
  • Is coïtus (nog) mogelijk?
  • Angst voor coïtus, pijn, soa, zwangerschap.
  • Wat gaat op seksueel gebied wel goed?
  • Seksuele voorkeur.
  • Schuldgevoel, belemmerende gedachten.
  • Negatieve ervaringen in het verleden, misbruik, incest.
  • Heeft de partner (ook) seksuele problemen; zijn er relatieproblemen?
  • Voorgeschiedenis, comorbiditeit, gebruik van medicatie, cardiovasculaire risicofactoren.

Stel bij specifieke klachten aanvullende vragen:

  • Bij pijnlijke, bemoeilijkte of onmogelijke coïtus
    • Pijn tijdens/na coïtus, pijn op andere momenten (tampon, vinger).
    • Lokalisatie (vulva, vagina, onderbuik).
    • Mictie/defecatieklachten, incontinentie (kan wijzen op bekkenbodemproblematiek).
    • Vaginale klachten (bijvoorbeeld jeuk, fluor, verzakking).
    • Eventuele kinderwens.
  • Bij minder zin of opwindingsproblemen
    • Voldoende seksuele stimulatie.
    • Somberheid, interesseverlies (aanwijzingen voor depressie).
  • Bij orgasmeproblemen
    • Kennis over anatomie, fysiologie en adequate stimulatie.
  • Bij vroegtijdige zaadlozing
    • Schatting gemiddelde tijd tussen penetratie en ejaculatie.
    • Controle over het moment van ejaculatie.
  • Bij erectiele disfunctie
    • Nachtelijke en/of ochtenderecties.
    • Mate van stijfheid (kort of helemaal afwezig, coïtus wel of niet mogelijk).
    • Voldoende seksuele stimulatie.
    • Pijn, vorm- of standsverandering van de penis.

Lichamelijk onderzoek Naar de tekst van de NHG-Standaard

  • Bij oppervlakkige dyspareunie: inspectie en beoordeling bekkenbodem.
  • Bij diepe dyspareunie: volledig gynaecologisch onderzoek.
  • Bij vermoeden van onderliggende lichamelijk aandoening, pijnlijke erectie, vorm- of standsverandering: onderzoek de penis (verhardingen en (para)phimosis).

Aanvullend onderzoek Naar de tekst van de NHG-Standaard

  • Op indicatie, bij vrouwen met dyspareunie: fluordiagnostiek, soa- of urineonderzoek.
  • Bepaal testosteron bij mannen alleen bij duidelijke aanwijzingen voor tekort, zoals erectiele disfunctie met verminderde zin en opwinding én extreme vermoeidheid, stemmingsveranderingen en spierzwakte (zie hoofdtekst).

Evaluatie Naar de tekst van de NHG-Standaard

Maak onderscheid tussen:

  • oppervlakkige dyspareunie met (aanwijzingen voor) specifieke lichamelijke oorzaak bijvoorbeeld infectie, lichen sclerosus, eczeem, litteken, atrofie;
  • oppervlakkige dyspareunie zonder specifieke lichamelijke oorzaak;
  • vaginisme: aanhoudende problemen om penis, vinger, speculum of iets anders in de vagina te brengen. Maak onderscheid tussen primair en secundair vaginisme;
  • verminderde zin of opwindingsproblemen: weinig of geen seksuele activiteit, initiatief, verlangen, opwinding en/of fantasie, opwindingsgevoelens, zwelling of lubricatie;
  • orgasmeproblemen: aanhoudend of herhaaldelijk niet kunnen bereiken van een orgasme bij voldoende en adequate seksuele stimulatie;
  • erectiele disfunctie: voortdurend of terugkerend onvermogen een erectie te krijgen of te behouden voldoende voor seksuele activiteit. Maak onderscheid tussen een overwegend lichamelijke of overwegend psychische oorzaak;
  • vroegtijdige zaadlozing: ejaculatie die vrijwel altijd optreedt binnen één minuut na penetratie in combinatie met onvoldoende controle over ejaculatie. Maak onderscheid tussen primaire en secundaire vroegtijdige zaadlozing.

Richtlijnen beleidNaar de tekst van de NHG-Standaard

Voorlichting en algemene adviezenNaar de tekst van de NHG-Standaard

In veel gevallen is niet de klacht of diagnose, maar de oorzakelijke factor bepalend voor het beleid, zoalsbeperkte kennis over seks(ualiteit), anatomie en werking geslachtsorganen; comorbiditeit, bijwerkingen van medicatie, relatieproblemen of seksueel trauma.

Beleid bij specifieke klachtenNaar de tekst van de NHG-Standaard

Oppervlakkige dyspareunie zonder specifieke lichamelijke oorzaak en secundair vaginisme

  • Geef uitleg over de vicieuze cirkel van pijn en inadequaat pijngedrag en geef een ‘pijnverbod’. Voor voldoende lubricatie is eenvoldoende lange, adequate seksuele stimulatie noodzakelijk.
  • Laat de patiënte het pijnlijke gebied tweemaal daags met een indifferente crème masseren.
  • Overweeg bij atrofie (na de menopauze) lokale oestrogenen.
  • Maak een vervolgafspraak na zes weken.

Verminderde zin, opwindings- of orgasmeproblemen

  • Geef voorlichting en niet-medicamenteuze adviezen.
  • Bij secundaire of situationele orgasmeproblemen is het beleid gebaseerd op de oorzaak, zoals relatieproblemen, comorbiditeit of SSRI-gebruik.

Vroegtijdige zaadlozing

  • Geef voorlichting en niet-medicamenteuze adviezen.
  • Overweeg medicatie (off-label) als advies onvoldoende effectief is. Geef dagelijks paroxetine 20 mg of sertraline 50 mg, controleer na 2 en 4-6 weken. Halveer de dosering na 2 maanden bij voldoende effectiviteit. Probeer desgewenst een on demand dosering (minder effectief).Overweeg bij weerstand tegen systemische behandeling lidocaïne-prilocaïnecrème (beide 2,5%) op intacte huid van de penis gedurende 5-10 minuten (verwijderen voor seksuele activiteit).

Erectiele disfunctie

Indien overwegend psychische oorzaak: geef voorlichting.

Indien overwegend lichamelijke oorzaak:

  • Maak bij > 40 jaar een cardiovasculair risicoprofiel. Geef leefstijladviezen en bespreek de mogelijkheid van hulpmiddelen.
  • Medicamenteuze behandeling:
    • Na gemiddeld 30 minuten effectief; echter alleen bij seksuele opwinding en stimulatie. Werkingsduur sildenafil en vardenafil: 4 tot 5 uur, tadalafil: 36 uur.
    • Start met een dosis van 50 of 100 mg sildenafil (max. 100 mg/dag), 10 of 20 mg tadalafil of vardenafil (max. 20 mg/dag). Bijwerkingen treden vooral in het begin op.
    • Contra-indicaties: dagelijks gebruik van nitraten of angineuze klachten bij geringe inspanning.
    • Evalueer na gebruik van 4 tabletten en pas dosis eventueel aan.

Verwijzing Naar de tekst van de NHG-Standaard

  • Verwijs naar een seksuoloog bij:
    • langer bestaande of ernstige dyspareunie en langer bestaande secundair vaginisme;
    • primair vaginisme;
    • verminderde zin, opwindings- of orgasmeproblemen waarbij adviezen onvoldoende verbetering geven;
    • erectiele disfunctie waarbij adviezen en/of medicatie onvoldoende verbetering geven;
    • primaire vroegtijdige zaadlozing bij onvoldoende effectiviteit van een SSRI;
    • secundaire vroegtijdige zaadlozing waarbij niet-medicamenteuze adviezen onvoldoende effectief zijn en er mogelijk sprake is van complexe onderliggende problematiek.
  • Verwijs naar een bekkenfysiotherapeut bij dyspareunie met aanwijzingen voor bekkenbodemproblematiek.
  • Verwijs naar de gespecialiseerde GGZ bij (aanwijzingen voor) een seksueel trauma.
  • Verwijs naar een gynaecoloog bij dyspareunie indien nadere diagnostiek of behandeling is geïndiceerd.
    • Verwijs naar een uroloog bij:
      • een gemiddeld testosteron < 11 nmol/l (of evt. naar arts-seksuoloog);
      • overweging vacuümpomp, intracaverneuze injecties, intra-urethraal alprostadil of penisprothese;
      • standsafwijking van de penis die penetratie lastig of onmogelijk maakt en waarvoor de man een operatie overweegt.