NHG-Standaard

Seksuele klachten

NHG-werkgroep:
Bouma J, De Boer JJ, De Jong J, De Schepper EI, Leusink PM, Oomkes W, Stevens NT, Van der Waart ThH, Wiersma Tj.

Richtlijnen diagnostiek

Naar Volledige tekst ›

Anamnese

Naar Volledige tekst ›
  • Duur van de klachten en beloop; klachten bij iedere seksuele activiteit aanwezig of situatief?
  • Ernst van de klachten, subjectief lijden, ook van de eventuele partner.
  • Zin, opwinding, orgasme (te snel, laat, afwezig).
  • Is coïtus (nog) mogelijk?
  • Angst voor coïtus, pijn, soa, zwangerschap.
  • Wat gaat op seksueel gebied wel goed?
  • Seksuele voorkeur.
  • Schuldgevoel, belemmerende gedachten.
  • Negatieve ervaringen in het verleden, misbruik, incest.
  • Heeft de partner (ook) seksuele problemen; zijn er relatieproblemen?
  • Voorgeschiedenis, comorbiditeit, gebruik van medicatie, cardiovasculaire risicofactoren.

Stel bij specifieke klachten aanvullende vragen:

  • Bij pijnlijke, bemoeilijkte of onmogelijke coïtus
    • Pijn tijdens/na coïtus, pijn op andere momenten (tampon, vinger).
    • Lokalisatie (vulva, vagina, onderbuik).
    • Mictie/defecatieklachten, incontinentie (kan wijzen op bekkenbodemproblematiek).
    • Vaginale klachten (bijvoorbeeld jeuk, fluor, verzakking).
    • Eventuele kinderwens.
  • Bij minder zin of opwindingsproblemen
    • Voldoende seksuele stimulatie.
    • Somberheid, interesseverlies (aanwijzingen voor depressie).
  • Bij orgasmeproblemen
    • Kennis over anatomie, fysiologie en adequate stimulatie.
  • Bij vroegtijdige zaadlozing
    • Schatting gemiddelde tijd tussen penetratie en ejaculatie.
    • Controle over het moment van ejaculatie.
  • Bij erectiele disfunctie
    • Nachtelijke en/of ochtenderecties.
    • Mate van stijfheid (kort of helemaal afwezig, coïtus wel of niet mogelijk).
    • Voldoende seksuele stimulatie.
    • Pijn, vorm- of standsverandering van de penis.

Lichamelijk onderzoek

Naar Volledige tekst ›
  • Bij oppervlakkige dyspareunie: inspectie en beoordeling bekkenbodem.
  • Bij diepe dyspareunie: volledig gynaecologisch onderzoek.
  • Bij vermoeden van onderliggende lichamelijk aandoening, pijnlijke erectie, vorm- of standsverandering: onderzoek de penis (verhardingen en (para)phimosis).

Aanvullend onderzoek

Naar Volledige tekst ›
  • Op indicatie, bij vrouwen met dyspareunie: fluordiagnostiek, soa- of urineonderzoek.
  • Bepaal testosteron bij mannen alleen bij duidelijke aanwijzingen voor tekort, zoals erectiele disfunctie met verminderde zin en opwinding én extreme vermoeidheid, stemmingsveranderingen en spierzwakte (zie volledige tekst).

Evaluatie

Naar Volledige tekst ›

Maak onderscheid tussen:

  • oppervlakkige dyspareunie met (aanwijzingen voor) specifieke lichamelijke oorzaak bijvoorbeeld infectie, lichen sclerosus, eczeem, litteken, atrofie;
  • oppervlakkige dyspareunie zonder specifieke lichamelijke oorzaak;
  • vaginisme: aanhoudende problemen om penis, vinger, speculum of iets anders in de vagina te brengen. Maak onderscheid tussen primair en secundair vaginisme;
  • verminderde zin of opwindingsproblemen: weinig of geen seksuele activiteit, initiatief, verlangen, opwinding en/of fantasie, opwindingsgevoelens, zwelling of lubricatie;
  • orgasmeproblemen: aanhoudend of herhaaldelijk niet kunnen bereiken van een orgasme bij voldoende en adequate seksuele stimulatie;
  • erectiele disfunctie: voortdurend of terugkerend onvermogen een erectie te krijgen of te behouden voldoende voor seksuele activiteit. Maak onderscheid tussen een overwegend lichamelijke of overwegend psychische oorzaak;
  • vroegtijdige zaadlozing: ejaculatie die vrijwel altijd optreedt binnen één minuut na penetratie in combinatie met onvoldoende controle over ejaculatie. Maak onderscheid tussen primaire en secundaire vroegtijdige zaadlozing.

Richtlijnen beleid

Naar Volledige tekst ›

Voorlichting en advies

Naar Volledige tekst ›

In veel gevallen is niet de klacht of diagnose, maar de oorzakelijke factor bepalend voor het beleid, zoalsbeperkte kennis over seks(ualiteit), anatomie en werking geslachtsorganen; comorbiditeit, bijwerkingen van medicatie, relatieproblemen of seksueel trauma.

Beleid bij specifieke klachten

Naar Volledige tekst ›
Oppervlakkige dyspareunie zonder specifieke lichamelijke oorzaak en secundair vaginisme
Naar Volledige tekst ›
  • Geef uitleg over de vicieuze cirkel van pijn en inadequaat pijngedrag en geef een ‘pijnverbod’. Voor voldoende lubricatie is eenvoldoende lange, adequate seksuele stimulatie noodzakelijk.
  • Laat de patiënte het pijnlijke gebied tweemaal daags met een indifferente crème masseren.
  • Overweeg bij atrofie (na de menopauze) lokale oestrogenen.
  • Maak een vervolgafspraak na zes weken.
Verminderde zin, opwindings- of orgasmeproblemen
Naar Volledige tekst ›
  • Geef voorlichting en niet-medicamenteuze adviezen.
  • Bij secundaire of situationele orgasmeproblemen is het beleid gebaseerd op de oorzaak, zoals relatieproblemen, comorbiditeit of SSRI-gebruik.
Vroegtijdige zaadlozing
Naar Volledige tekst ›
  • Geef voorlichting en niet-medicamenteuze adviezen.
  • Overweeg medicatie (off-label) als advies onvoldoende effectief is. Geef dagelijks paroxetine 20 mg of sertraline 50 mg, controleer na 2 en 4-6 weken. Halveer de dosering na 2 maanden bij voldoende effectiviteit. Probeer desgewenst een on demand dosering (minder effectief).Overweeg bij weerstand tegen systemische behandeling lidocaïne-prilocaïnecrème (beide 2,5%) op intacte huid van de penis gedurende 5-10 minuten (verwijderen voor seksuele activiteit).
Erectiele disfunctie
Naar Volledige tekst ›

Indien overwegend psychische oorzaak: geef voorlichting.

Indien overwegend lichamelijke oorzaak:

  • Maak bij > 40 jaar een cardiovasculair risicoprofiel. Geef leefstijladviezen en bespreek de mogelijkheid van hulpmiddelen.
  • Medicamenteuze behandeling:
    • Na gemiddeld 30 minuten effectief; echter alleen bij seksuele opwinding en stimulatie. Werkingsduur sildenafil en vardenafil: 4 tot 5 uur, tadalafil: 36 uur.
    • Start met een dosis van 50 of 100 mg sildenafil (max. 100 mg/dag), 10 of 20 mg tadalafil of vardenafil (max. 20 mg/dag). Bijwerkingen treden vooral in het begin op.
    • Contra-indicaties: dagelijks gebruik van nitraten of angineuze klachten bij geringe inspanning.
    • Evalueer na gebruik van 4 tabletten en pas dosis eventueel aan.

Verwijzing

Naar Volledige tekst ›
  • Verwijs naar een seksuoloog bij:
    • langer bestaande of ernstige dyspareunie en langer bestaande secundair vaginisme;
    • primair vaginisme;
    • verminderde zin, opwindings- of orgasmeproblemen waarbij adviezen onvoldoende verbetering geven;
    • erectiele disfunctie waarbij adviezen en/of medicatie onvoldoende verbetering geven;
    • primaire vroegtijdige zaadlozing bij onvoldoende effectiviteit van een SSRI;
    • secundaire vroegtijdige zaadlozing waarbij niet-medicamenteuze adviezen onvoldoende effectief zijn en er mogelijk sprake is van complexe onderliggende problematiek.
  • Verwijs naar een bekkenfysiotherapeut bij dyspareunie met aanwijzingen voor bekkenbodemproblematiek.
  • Verwijs naar de gespecialiseerde GGZ bij (aanwijzingen voor) een seksueel trauma.
  • Verwijs naar een gynaecoloog bij dyspareunie indien nadere diagnostiek of behandeling is geïndiceerd.
  • Verwijs naar een uroloog bij:
    • een gemiddeld testosteron < 11 nmol/l (of evt. naar arts-seksuoloog);
    • overweging vacuümpomp, intracaverneuze injecties, intra-urethraal alprostadil of penisprothese;
    • standsafwijking van de penis die penetratie lastig of onmogelijk maakt en waarvoor de man een operatie overweegt.

Belangrijkste wijzigingen

Naar Samenvatting ›

Deze standaard vervangt de NHG-Standaard Erectiele disfunctie.

Kernboodschappen

Naar Samenvatting ›
  • Patiënten die met seksuele klachten bij de huisarts komen, kunnen een forse lijdensdruk ervaren en hebben soms problemen met het aangaan en behouden van intieme relaties.
  • De NHG-Standaard Seksuele klachten beschrijft diagnostiek en beleid bij de meestvoorkomende seksuele klachten: bij vrouwen zijn dit verminderde zin en opwindingsproblemen, dyspareunie en orgasmeproblemen; bij mannen erectieklachten en vroegtijdige zaadlozing.
  • De huisarts kan een aantal specifieke (symptoom)diagnoses stellen; maar in veel gevallen is een oorzakelijke factor (seksueel trauma, relatieproblemen) bepalend voor het beleid.
  • Voorlichting en niet-medicamenteuze adviezen staan centraal, met aandacht voor de diverse aspecten van seksueel functioneren: lichamelijk, psychisch, relationeel, sociaal-cultureel, gender.

Inleiding

Naar Samenvatting ›

Scope

Naar Samenvatting ›
  • Diagnostiek en beleid bij de meestvoorkomende seksuele klachten (zie Details):
    • bij vrouwen verminderde zin en opwindingsproblemen, dyspareunie en orgasmeproblemen
    • bij mannen erectieklachten en vroegtijdige zaadlozing
  • Adequate seksuele anamnese en op indicatie lichamelijk en aanvullend onderzoek
  • De behandeling van de patient en diens seksuele partner
Details
Domein van de Standaard

Deze standaard beperkt zich tot de meestvoorkomende seksuele klachten: bij mannen zijn dit erectiele disfunctie en vroegtijdige zaadlozing, bij vrouwen zin/opwindingsproblemen, orgasmeproblemen en pijnlijke coïtus. Hyperseksualiteit (seksverslaving), parafiele stoornissen, genderdysforie, seksueel trauma en (levenslange) aseksualiteit vallen buiten het domein van de standaard.

Ook de diagnostiek en behandeling van zin-, opwindingsproblemen en orgasmeproblemen bij mannen vallen grotendeels buiten het domein van de standaard. De diagnostiek en behandeling van deze problemen bij mannen verschilt overigens weinig van de benadering bij vrouwen; behoudens een eventuele testosteronbepaling bij de diagnostiek (zie de Details van Testosteronbepaling).

Buiten de scope

Naar Samenvatting ›
  • Andere seksuele klachten of aandoeningen, zoals hyperseksualiteit (seksverslaving), parafiele stoornissen, genderdysforie, seksueel trauma en (levenslange) aseksualiteit (zie Scope)
  • Nadere specificering, bijvoorbeeld volgens DSM-5-criteria, heeft geen consequenties voor het beleid van de huisarts

Achtergronden

Naar Samenvatting ›

Dyspareunie

Naar Samenvatting ›

Pijnlijke coïtus (ervaren door de vrouw).

Oppervlakkige dyspareunie
Naar Samenvatting ›

Pijn bij het naar binnen gaan van de penis in of rond het vestibulum of de introitus vaginae

Diepe dyspareunie
Naar Samenvatting ›

Pijn achter in de vagina of onderbuik bij doorstoten van de penis.

Provoked vestibulodynia (PVD)
Naar Samenvatting ›
  • Voorheen ‘vulvair vestibulitissyndroom’ of ‘focale vulvitis’ genoemd
  • Oppervlakkige dyspareunie, dus vulvaire, meestal branderige pijn bij aanraken van de vulva, vaak gepaard met bekkenbodemproblematiek > 3 maanden
  • Geen specifieke lichamelijke oorzaak (zie Details)
  • Dikwijls is er inadequaat pijngedrag (doorgaan met coïtus ondanks pijn)
  • PVD moet worden onderscheiden van gegeneraliseerde vulvodynie.
Details
Provoked Vestibulodynie (PVD)

Het symptomencomplex dat thans PVD wordt genoemd, werd al beschreven in leerboeken in de 19eeuw. Friedrich vestigde er in de jaren tachtig opnieuw de aandacht op met een reeks artikelen. 1 Hij stelde de naam vulvair vestibulitissyndroom (VVS) voor, bestaande uit de volgende symptomen:

  • oppervlakkige dyspareunie;
  • vestibulair erytheem;
  • pijn bij aanraken van erythemateuze foci met een natte wattenstok, de positieve touchtest.

Nadien zijn verschillende termen gebruikt; in Nederland met name ‘focale vulvitis’ en ‘focale vestibulodynie’ maar internationaal ook andere, zoals ‘pudendagra’, ‘psychosomatic vulvitis’ en ‘vulvair pain syndrome’. 2 Een enkelvoudige lichamelijke oorzaak, zoals een infectie met humaan papilloma- of een ander virus, candidiasis, bacteriële vaginose, oxalaatkristallen in de urine, contactallergie, anticonceptie of genetische factor is nooit aangetoond. Tegenwoordig wordt uitgegaan van een multifactoriële oorzaak waarbij zowel lichamelijke en psychologische als (seksueel) gedragsmatige factoren een rol spelen.

De term vulvair vestibulitissyndroom – die een ontsteking suggereert – wordt steeds vaker vervangen door de term provoked vestibulodynie (PVD). Dit is een symptoomdiagnose waarbij de vrouw langdurig of regelmatig last heeft van oppervlakkige dyspareunie terwijl bij lichamelijk onderzoek geen pathologie wordt gevonden. Soms zijn er erythemateuze plekjes die pijnlijk kunnen zijn bij aanraken. 3 4 Omdat vulvair erytheem (het tweede criterium van Friedrich) ook voorkomt bij vrouwen zonder dyspareunie en bij andere aandoeningen wordt de aan- of afwezigheid van erytheem niet meer als een criterium voor de diagnose PVD beschouwd. In deze standaard is gekozen om als tijdscriterium (arbitrair) drie maanden te hanteren.

Gegeneraliseerde vulvodynie (unprovoked vulvodynia)
Naar Samenvatting ›
  • Hierbij is de vulvaire irritatie min of meer constant aanwezig
  • Vaak na de overgang als gevolg van atrofie

Bekkenbodemproblematiek

Naar Samenvatting ›

Onvoldoende relaxatie van en controle over de bekkenbodemspieren, zich uitend in onderbuikklachten, mictie- en defecatieproblemen en seksuele klachten (zie Details)

Details
Bekkenbodemproblematiek

Verhoogde spanning van de bekkenbodemspieren rondom vagina, urethra en anus waarbij de vrouw niet goed in staat is deze te ontspannen, ook niet als dit functioneel noodzakelijk is, zoals voor mictie of defecatie, werd in het verleden omschreven als ‘bekkenbodemhypertonie’. 5 Klachten waarvan wordt verondersteld dat deze samenhangen met een dergelijke verhoogde spierspanning en weinig controle van de bekkenbodemspieren, zijn onder meer obstipatie, frequent en kleine beetjes plassen en seksuele klachten zoals dyspareunie.

De term bekkenbodemhypertonie is inmiddels verlaten, de International Continence Society (ICS) hanteert de term ‘overactieve bekkenbodemspieren’ (overactive pelvic floor muscles). 6

Er is sprake van verlaagde spanning van de bekkenbodemspieren als deze onvoldoende aanspannen als dit functioneel nodig is (underactive pelvic floor muscles). Dit kan onder meer leiden tot incontinentie of prolaps.

Bij huisartsen is de term ‘overactieve bekkenbodem’ een minder bekende term en er blijkt verwarring te kunnen ontstaan tussen de termen overactieve bekkenbodem en het overactieveblaassyndroom. In deze standaard is gekozen voor één overkoepelende term voor over- en onderactieve bekkenbodemspieren: ‘bekkenbodemproblematiek’.

Een verband tussen klachten en de rusttonus van de bekkenbodemspieren bleek uit een retrospectieve patiëntenserie van 233 patiënten (97 mannen, 141 vrouwen) die waren verwezen naar een derdelijns- gynaecologische kliniek vanwege mictie- (94%), defecatie- (83%) of seksuele klachten (65%). Bij EMG-onderzoek bleek bij 69% van de patiënten een verhoogde rusttonus van de bekkenbodem en bij 8% een te lage rusttonus aanwezig. Er is geen internationale consensus over normale of afwijkende EMG-waarden; de onderzoekers hadden deze daarom zelf gekozen. 7

Bekkenbodemproblematiek zou onder andere kunnen ontstaan door een seksueel trauma, anticipatieangst voor pijn, door eenzijdige sportbelasting (paardrijden, turnen), door inadequaat mictie- en defecatiegedrag (te lang ‘ophouden’ bij beroepen als chauffeur, docent) of door psychische stress.

Er is geen gouden standaard om bekkenbodemproblematiek vast te stellen. Aanwijzingen voor een matige controle over bekkenbodemspieren bij inspectie en een verhoogde of verlaagde tonus van deze spieren bij palpatie in combinatie met de aanwezige klachten maken bekkenbodemproblematiek waarschijnlijk.

Vaginisme

Naar Samenvatting ›

Aanhoudende problemen om een penis, vinger, speculum of iets anders in de vagina naar binnen te brengen, ondanks de uitdrukkelijke wens van de vrouw. Het onderscheid tussen vaginisme en dyspareunie is vaak niet of moeilijk te maken (zie Details).

Details
Vaginisme en dyspareunie; genitopelvienepijn-/penetratiestoornis

In de DSM-5 zijn vaginisme en dyspareunie samengenomen in één overkoepelende diagnose: genitopelvienepijn-/penetratiestoornis; onder meer omdat ze soms lastig van elkaar zijn te onderscheiden. 8 Dyspareunie kan het gevolg zijn van vaginisme als ondanks de vaginistische reactie toch coïtus plaatsvindt; omgekeerd kan het continueren van coïtus bij pijn leiden tot secundair vaginisme. In deze standaard worden beide begrippen gehanteerd omdat in de gevallen dat er een onderscheid gemaakt kan worden het beleid bij dyspareunie en primair vaginisme verschilt.

Verminderde zin of opwindingsproblemen bij de vrouw

Naar Samenvatting ›

Vermindering van seksuele activiteit, initiatief, verlangen, fantasie en opwinding, waarbij de patiënte aangeeft daar last van te hebben (zie Details).

Details
Definitie verminderde zin of opwindingsproblemen

Verminderd seksueel verlangen is het aanhoudend of recidiverend gebrek aan (of het ontbreken van) seksuele fantasieën en verlangen naar seksuele activiteit. De term ‘libido’ is inmiddels internationaal verlaten, tegenwoordig spreekt men van ‘seksueel verlangen’. In de spreekkamer wordt eigenlijk altijd gesproken over minder zin, verlangen of opwinding.

Alleenstaanden komen zelden met de klacht dat ze geen zin in seks hebben. Meestal betreft het vrouwen met een vaste relatie en gaat het om een verschil in zin tussen patiënt en de partner. Het is dan van belang ervoor te waken dat het probleem uitsluitend als het probleem van de vrouw wordt benaderd.

Orgasmeproblemen

Naar Samenvatting ›

Het aanhoudend of herhaaldelijk niet kunnen bereiken van een orgasme ondanks voldoende en adequate stimulatie in situaties waarbij de vrouw dit wel zou wensen.

Ejaculatio praecox

Naar Samenvatting ›

Vroegtijdige zaadlozing: ejaculatie die vrijwel altijd binnen 1 min. na penetratie optreedt en gepaard gaat met het gevoel onvoldoende controle te hebben over het moment van ejaculatie (zie Details)

Details
Definitie vroegtijdige zaadlozing

Vroegtijdige zaadlozing is een betrekkelijk veel voorkomende conditie; afhankelijk van de gekozen definitie worden percentages van 3% tot 20% 9 of hoger gerapporteerd. 10

Er bestaan verschillende definities, zoals:

  • Het aantal ‘fricties’: een ejaculatie na minder dan 8 tot 5 fricties.
  • Het onvermogen de ejaculatie voldoende uit te stellen om te kunnen genieten van seksueel contact, hetgeen zich manifesteert door een ejaculatie voor of kort na de start van de gemeenschap (indien een tijdslimiet vereist is voor of binnen 15 seconden) óf doordat ejaculatie plaatsvindt voordat de erectie voldoende is voor coïtus. Het is geen gevolg van langdurige seksuele inactiviteit. 11
  • Een aanhoudend of recidiverend patroon waarbij de ejaculatie tijdens seksuele activiteit met de partner optreedt binnen ongeveer 1 minuut na vaginale penetratie en voordat de man (of partner) het wenst, gedurende minimaal 6 maanden en bij 75 tot 100% van de seksuele contacten; er moet sprake zijn van lijden (DSM-5). 8
  • Ejaculatie die altijd of vrijwel altijd binnen 1 minuut optreedt na vaginale penetratie, onvermogen de ejaculatie uit te stellen bij alle of vrijwel alle penetraties en negatieve persoonlijke consequenties, zoals frustratie, zorg over of het vermijden van seksuele intimiteit (International Society for Sexual Medicine (ISSM)). 12 13

Deze definities delen een zekere tijdsduur waarbinnen de ejaculatie optreedt, die in ieder geval korter is dan gewenst en gepaard gaat met het gevoel onvoldoende controle over het moment van ejaculatie te hebben, en persoonlijk lijden als gevolg daarvan. De definities van de ISSM en DSM-5 zijn hierop gebaseerd, komen overeen en worden internationaal gevolgd. Hierin wordt voor primaire vroegtijdige zaadlozing een afkapwaarde van een intravaginale-ejaculatielatentietijd (IELT) van 1 minuut gehanteerd. De primaire vroegtijdige zaadlozing (vanaf de eerste seksuele ervaring aanwezig) berust mogelijk op een genetische predispositie. 13 Deze vorm is aanwezig bij 2 tot 3% in de algemene mannelijke bevolking. Een afkapwaarde van een minuut is goed bruikbaar voor de huisarts. De secundaire vorm ontstaat later in het leven en gaat vaak samen met erectieproblemen. De man tracht zijn erectieverlies voor te zijn door een snel orgasme. Ook psychologische factoren als negatief lichaamsbeeld, depressie, faalangst, de vrees de partner pijn te doen, gebrek aan/angst voor intimiteit en woede kunnen aanleiding geven tot een secundaire vroegtijdige zaadlozing. In een vicieuze cirkel kunnen prestatiedruk en faalangst leiden tot vroegtijdige zaadlozing, die dan weer de oorspronkelijke faalangst kan verergeren. Lichamelijke oorzaken, zoals schildklierproblemen of prostatitis, zijn zelden een oorzaak van vroegtijdige zaadlozing. Bij de secundaire vroegtijdige zaadlozing stelt de ISSM een ruimere afkapwaarde van de IELT voor: tot wel 3 minuten. 10 Naar de mening van de werkgroep is dat te ruim voor de huisartsenpraktijk en kan deze grens leiden tot overdiagnose. Daarom wordt in de standaard ook voor secundaire vroegtijdige zaadlozing 1 minuut aangehouden.

Naast de klassieke primaire en secundaire vroegtijdige zaadlozing worden nog twee types onderscheiden. 14 De ‘normaal variabele vroegtijdige zaadlozing’ is een wisselende duur van penetratie tot ejaculatie, waarbij er soms sprake is van snellere zaadlozing dan de man (of partner) wenst. Deze vorm wordt beschouwd als een normale variatie van het seksueel functioneren. Van de ‘vroegtijdig-achtige zaadlozingsdisfunctie’ is sprake bij mannen die erg gericht zijn op een lange penetratieduur (‘seksuele prestatie’) en die, als dit niet lukt, daardoor het idee hebben dat deze van te korte duur is. Bij deze beide vormen kan preoccupatie met het probleem ontstaan.

Geremde zaadlozing (ejaculatio tarda)

Een laat of uitblijvend mannelijk orgasme na een normaal verlopen seksuele opwinding kent evenals de vroegtijdige zaadlozing een primaire en een secundaire vorm. Een secundaire geremde zaadlozing kan een gevolg zijn van een bijwerking door een geneesmiddel, zoals een SSRI. Patiënten kunnen het ter sprake brengen bij subfertiliteit. Geremde zaadlozing moet onderscheiden worden van retrograde ejaculatie. 15

Erectiele disfunctie

Naar Samenvatting ›

Voortdurend of terugkerend onvermogen een erectie te krijgen of voldoende te behouden voor seksuele activiteit (zie Details).

Details
Definitie van erectiele disfunctie

Er zijn in de loop der jaren verschillende definities van erectiele disfunctie geformuleerd. De werkgroep heeft gekozen voor de definitie die door het Standards Committee of the International Society for Sexual Medicine (ISSM) wordt gehanteerd. 16 Deze definitie luidt: ‘Het voortdurend of terugkerend onvermogen een erectie te krijgen of te behouden voldoende voor seksuele activiteit’. In de DSM-5 wordt omschreven dat de erectiele disfunctie ten minste zes maanden moet bestaan in minimaal 75% van de seksuele contacten en dat er eveneens hinder of lijden aanwezig moet zijn. Aan de diagnose is de ICPC-code Y07 verbonden, die als titel heeft: ‘symptomen/klachten potentie’. De term ‘impotentie’ wordt nog veel gebruikt in de volksmond, maar is door medici inmiddels verlaten, omdat deze term niet goed te definiëren was en een negatieve bijklank had. 17 Daarom is internationaal voor de term ‘erectiele disfunctie’ gekozen.

Epidemiologie

Naar Samenvatting ›

Algemene bevolking

Naar Samenvatting ›
  • Uit vragenlijstonderzoek blijkt dat seksuele problemen in de Nederlandse bevolking veel voorkomen.
  • Van de Nederlandse mannen geeft 8% aan erectieproblemen te hebben, 10% heeft een vroegtijdige zaadlozing.
  • Van de Nederlandse vrouwen heeft 11% orgasmeproblemen, 10% opwindingsproblemen, 5% dyspareunie, 5% vaginisme en 3% verminderd seksueel verlangen (zie Details); deze problemen kunnen in combinaties aanwezig zijn.
  • Bij niet-westerse Nederlanders van 15-40 jaar is de prevalentie van seksuele disfuncties volgens vragenlijstonderzoek ongeveer even hoog als in de totale populatie Nederlanders, namelijk 19% van de mannen en 27% van de vrouwen (zie Details).
  • De prevalentie van seksuele problemen bij niet-westerse Nederlanders > 40 jaar is niet bekend.
  • Bij vrouwen die een besnijdenis hebben ondergaan, komt seksuele problematiek veelvuldiger voor (zie Details).
Details
Voorkomen van seksuele problemen in Nederland

Het aantal mensen dat bij onderzoek aangeeft seksuele klachten te hebben, is veel groter dan het aantal mensen dat zich bij de huisarts meldt. In een aselecte steekproef onder 8000 Nederlanders werd het voorkomen van seksuele problemen nagegaan. In totaal vulden 3135 mannen en 3056 vrouwen tussen de 15 en de 71 jaar online de ‘Vragenlijst voor het signaleren van Seksuele Disfuncties’ in. 18 Genoemd worden de percentages waarbij de respondenten aangaven dat de klacht minimaal regelmatig optrad. Tussen haakjes staat het percentage respondenten dat aangaf daar ook daadwerkelijk last van te hebben: bij hen was er sprake van een ‘disfunctie’. Bij de mannen gaf 9,6% (7,8%) aan erectieproblemen te hebben, 18,2% (10,0%) had een vroegtijdige zaadlozing, 7,4% (5,0%) gaf aan opwindingsproblemen te hebben. Daarentegen gaf 15,7% (2,9%) een overmatig seksueel verlangen aan. In totaal had 41,4% (19,0%) van de mannen ten minste één seksueel probleem.

Van de vrouwen had 25,4% (11,2%) orgasmeproblemen, 18% (3,0%) gaf aan verminderd seksueel verlangen te hebben, 15,1% (11,9%) had lubricatieproblemen, 13,2% (9,5%) had opwindingsproblemen. Bovendien had 4,9% (4,9%) dyspareunie en 5,2% (4,7%) vaginisme. In totaal had 48,4% (26,7%) van de vrouwen ten minste één seksueel probleem.

Bij mannen werd geen verband gevonden tussen seksuele disfunctie en opleidingsniveau, etniciteit en religie. Opwindings- en erectieproblemen werden significant vaker gerapporteerd in de groep van 55 tot 70 jaar (respectievelijk 8,2 en 13,8%; p < 0,01); vroegtijdige zaadlozing in die groep minder vaak (6,5%). Bij vrouwen bleken orgasmeproblemen vaker voor te komen bij hoger opgeleiden (12,6%) en minder vaak bij autochtonen (13,3%) dan bij allochtonen (20,0%). Disfuncties worden relatief vaker gezien in de groep van 15 tot 24 jaar (43,4%). Bij vrouwen van 40 tot 54 jaar en 55 tot 70 jaar kwamen juist minder disfuncties voor (21,8 en 22,7%).

Voorkomen van seksuele problemen in internationaal onderzoek

In een onderzoek in 29 landen verdeeld over 7 regio’s, werden 9000 vrouwen en 11.205 mannen tussen de 40 en de 80 jaar ondervraagd over seksuele problemen (The Global Study of Sexual Attitudes and Behaviors: GSSAB). 19 Gevraagd werd naar seksuele klachten gedurende ten minste 2 maanden in de afgelopen 12 maanden; vervolgens kon gespecificeerd worden of dit somsin periodes of frequent was. Hieronder worden de resultaten per aandoening besproken. Het percentage respondenten dat aangaf deze klacht te hebben wordt genoemd, tussen haakjes staat het percentage dat aangaf deze klacht frequent te hebben. Ook de resultaten uit ander onderzoek worden vermeld.

Verminderde zin

In de GSSAB bleek verminderde zin bij vrouwen te variëren tussen 25,6% (5,4%) in Noord-Europa en 43,4% (10,9%) in het Midden-Oosten. In een door de farmaceutische industrie gesponsord Amerikaans onderzoek onder 1944 vrouwen van 30 tot 70 jaar met behulp van telefonische interviews werd bij 36,2% (95%-BI 31,6 tot 40,8%) minder zin gevonden, 8,3% (95%-BI 6,1 tot 10,6%) voldeed aan de DSM-IV-criteria voor hypoactief seksueel-verlangenstoornis (HSDD). 20

Orgasmeproblemen 

In de GSSAB varieerde de prevalentie van orgasmeproblemen van 17,7% (3,5%) in Noord-Europa tot 41,2% (7,1%) in Zuidoost-Azië. In een overzichtsartikel van 11 onderzoeken uit Australië, de VS en Europa met in totaal 26.913 vrouwen werd een prevalentie van ‘orgasmeproblemen’ of anorgasmie tussen de 3,5 en 34% gevonden. Onderzoekmethodes waren telefonische of vis-à-vis interviews en/of vragenlijsten; de periode waarnaar gevraagd werd varieerde van afgelopen maand tot levenslang. De diagnose werd volgens de auteurs in slechts één onderzoek gesteld met een gevalideerd instrument; in dit onderzoek was de prevalentie 3,5%. 21

Pijnlijke coïtus 

In de GSSAB varieerde het percentage van 9,0% (2,0%) in Noord-Europa tot 35,9% (4,7%) in Zuidoost-Azië. In een overzichtsartikel wordt de prevalentie geschat tussen 14% en 34% bij jongere vrouwen en tussen 6,5% en 45% bij oudere vrouwen. 4

Erectiele disfunctie 

In de GSSAB varieerde het aantal mannen met erectieproblemen van 13,3% (2,7%) in Noord-Europa tot 28,1% (5,2%) in Zuidoost-Azië.

Vroegtijdige zaadlozing 

In de internationale richtlijn over vroegtijdige zaadlozing wordt de prevalentie afhankelijk van de gekozen definitie geschat tussen de 3 en 30%; de resultaten van de GSSAB zijn hierin meegenomen, de prevalentie was 20,7% (3,2%) in Noord-Europa tot wel 30,5% (5,4%) in Zuidoost-Azië. Als alleen het criterium IELT < 1 minuut wordt gehanteerd is de prevalentie echter slechts 1 tot 3%. 22

Vrouwenbesnijdenis

In Nederland leven ongeveer 72.000 vrouwen uit landen waar de meeste vrouwen besneden zijn (website http://www.huisarts-migrant.nl/vrouwelijke-genitale-verminking-2). De prevalentie van seksuele problemen (dyspareunie, geen zin in/angst voor seks) is in deze groep hoog. Dit is vermoedelijk niet alleen te wijten aan de genitale verminking zelf, ook psychologische, relationele en culturele factoren bepalen hoe de vrouw zich verhoudt tot haar lichaam en tot haar partner, en of ze van seksualiteit mag genieten. Bij vrouwen die besneden zijn, kan het idee bestaan dat dyspareunie en geen zin hebben in seks normaal zijn. Aangezien de clitoris in omvang groter is dan het deel dat is weggesneden, is er vaak nog wel een restfunctie, waardoor de vrouw nog wel lichamelijke opwinding en orgasme kan ervaren. 23

Vrouwen die besneden zijn weten vaak niet dat hun anatomie anders is dan bij andere vrouwen. Zij voelen zich ongemakkelijk als de arts zijn verbazing of afschuw over de besnijdenis laat blijken. 24 Het verdient aanbeveling als huisarts bij deze vrouwen wel te inspecteren hoe de vulva eruitziet en om hierover op feitelijke toon vragen te stellen. Vrouwen met seksuele klachten die mogelijk samenhangen met besnijdenis kunnen het best verwezen worden naar seksuologen of gynaecologen met ervaring op dit gebied.

Zie voor meer informatie over dit onderwerp:

Huisartsenpraktijk

Naar Samenvatting ›
  • De totale incidentie van seksuele klachten in de huisartsenpraktijk is 1 per 1000 patiënten per jaar; voor een normpraktijk betekent dit ruim 2 nieuwe patiënten per jaar (zie Details).
  • Incidenties per 1000 mannelijke patiënten per jaar (zie Epidemiologie Algemene bevolking):
    • erectieproblemen: 1
    • vroegtijdige zaadlozing: 0,1
  • Incidenties per 1000 vrouwelijke patiënten per jaar (zie Epidemiologie Algemene bevolking):
    • dyspareunie 0,3
    • verminderde zin 0,13
    • vaginisme 0,03
    • opwindings- en lubricatieproblemen 0,04
    • seksuele aversie 0,02
Details
Hoe vaak komen patiënten met seksuele problemen bij de huisarts?

Peilstations

Op grond van de gegevens in 46 huisartsenpraktijken met in totaal ongeveer 140.000 patiënten (NIVEL peilstationproject) werd het aantal seksuele klachten geïnventariseerd in de periode 2003 tot 2008. 25 Huisartsen hielden wekelijks in hun HIS bij hoeveel seksuele klachten ze hadden gezien. In totaal consulteerden 726 patiënten de huisarts met een eerste hulpvraag voor een seksueel probleem; 492 mannen en 234 vrouwen. Mannen waren gemiddeld 55 jaar oud, vrouwen 38 jaar. De meesten hadden een vaste relatie (95%).

De totale incidentie was 0,95 per 1000 patiënten per jaar; voor mannen was deze 1,32 en voor vrouwen 0,6. Voor een normpraktijk (2350 patiënten) betekent dit 2,2 nieuwe patiënten per jaar. Bij mannen ging het vooral om erectieproblemen (0,96). De incidentie van vroegtijdige zaadlozing was 0,07. Bij vrouwen was de incidentie van dyspareunie 0,3, van vaginisme 0,03, van verminderde zin 0,13, van seksuele aversie 0,02, van zowel opwindings- als lubricatieproblemen 0,04.

NIVEL-zorgregistraties

Genoemde cijfers betreffen het rapportagejaar 2012, berekend op basis van gegevens van 219 huisartsenpraktijken met 867.140 ingeschreven patiënten en 757.751 patiëntjaren. 26

  • De totale incidentie van P07 (libidoverlies/vermindering) was 0,6 per 1000 patiëntjaren. Bij vrouwen van 18 tot 44 jaar werd deze klacht vaker gecodeerd (0,7) dan bij mannen van deze leeftijd (0,4); daarentegen bij mannen van 45 tot 65 jaar vaker (1,6) dan bij vrouwen (0,4) in deze leeftijdsgroep evenals in de groep 64 tot 75 jaar (2,1/ < 0,01).
  • De totale incidentie van P08 (seksuele bevrediging verlies/vermindering) was 1,7 per 1000 patiëntjaren. Bij mannen van 18 tot 44 jaar was de incidentie 1,5 jaar en bij vrouwen in dezelfde leeftijdscategorie 0,7. Tussen de 65 en 74 jaar was dit 8,4 bij mannen en 0,3 bij vrouwen.
  • De totale incidentie van Y07 (symptomen/klachten potentie) was 2,2 (7,1) per 1000 patiëntjaren; 1,8 (4,8) in de groep 18 tot 44 jaar, stijgend tot 10,8 (40,5) bij 65- tot 74-jarigen. De prevalentie was in totaal 7,1 per 1000 patiëntjaren, bij 18 tot 44 jaar 4,8 en bij 65 tot 74 jaar 40,5.
  • De totale incidentie van X04 (pijnlijke coïtus) was 1,3 per 1000 patiëntjaren. Bij vrouwen van 18 tot 44 jaar was dit 4,6 dalend tot 0,1 > 75 jaar.

Verklaringen voor de geringe incidentie in de huisartsenpraktijk

Naar Samenvatting ›
  • Een belangrijke verklaring voor het verschil tussen de prevalentie van seksuele klachten bij vragenlijstonderzoek en de incidentie op het spreekuur is vermoedelijk de drempel om seksuele klachten bespreekbaar te maken, zowel bij patiënten als bij huisartsen (zie Details):
    • schaamte bij zowel patiënten als huisartsen
    • redenen die huisartsen daarnaast aangeven, zijn tijdgebrek en gebrek aan training
    • redenen die patiënten daarnaast aangeven, zijn gebrek aan vertrouwen in een oplossing en weerstand tegen behandelingen zoals medicatie of gesprekstherapie (beide worden meestal niet vergoed)
  • De lijdensdruk is niet altijd zo groot dat een patiënt moeite doet om een oplossing te zoeken.
  • Seksuele problemen kunnen ook ter sprake komen in het kader van andere (chronische) aandoeningen en worden dan niet altijd als afzonderlijke aandoening geregistreerd of gecodeerd.
Details
Oorzaken van het verschil tussen voorkomen van seksuele problemen en de incidentie in de huisartsenpraktijk
  • Volgens het Nederlandse vragenlijstonderzoek heeft bijna eenvijfde van de mannen en meer dan een kwart van de vrouwen een seksuele klacht of disfunctie. Dit komt min of meer overeen met de bevindingen in internationaal onderzoek in de regio Noord-Europa. De huisarts ziet daarentegen gemiddeld slechts een paar patiënten per jaar.
  • Het is mogelijk dat seksuele problemen vooral aan de huisarts gemeld worden in het kader van andere aandoeningen; zoals bij actief navragen bij diabetes mellitus of gebruik van een SSRI of bètablokker en dan niet als zodanig gecodeerd worden.
  • ICPC-codes zijn maar ten dele afgestemd op de huidige diagnostische classificatie. NIVEL-zorgregistraties rapporteert geen codes achter de punt (derde digit). Alleen de code P08 seksuele bevrediging verlies/vermindering wordt vermeld,. De codes P08.01 impotentie (hiervoor wordt ook Y07 symptomen klachten potentie gebruikt), P08.02 vaginisme, P08.03 ejaculatio praecox niet. Voor orgasmeproblemen is er geen specifieke code. Mogelijk wordt ook door de afwezigheid van adequate codes ondergecodeerd.
  • De vermoedelijk belangrijkste oorzaak is de drempel die patiënten ervaren om met hun klachten naar de huisarts te gaan. Schaamte (voor de arts, maar mogelijk ook voor de partner) speelt een rol, naast een gebrek aan vertrouwen in een oplossing en weerstand tegen behandeling zoals medicatie of (dure/tijdrovende) gesprekstherapie. Daarbij is de lijdensdruk misschien niet altijd dusdanig dat een patiënt gemotiveerd is moeite te doen om naar een oplossing te zoeken.
  • Seksualiteit is voor zowel patiënten als voor (huis)artsen soms een lastig thema om te bespreken (zie onderstaand detail).
Belemmeringen bij het bespreekbaar maken van seksuele problemen door zorgprofessionals

In een meta-analyse van kwalitatieve Britse onderzoeken naar belemmeringen bij het bespreken van seksuele problemen werden 8 onderzoeken geïncludeerd met de gegevens van 181 zorgprofessionals, van wie 57 werkzaam waren in de eerste lijn. 27 Factoren die werden geïdentificeerd waren onder meer: de vrees met erg veel lastige zaken geconfronteerd te worden, gebrek aan tijd, vergoeding of opleiding, zorg over kennis en competentie, vrees dat de patiënt zich gekrenkt voelt, persoonlijk ongemak met het onderwerp en gebrek aan bewustzijn van seksuele problemen.

Etiologie en pathofysiologie

Naar Samenvatting ›
Seksuele opwinding
Naar Samenvatting ›
  • Voor het ontstaan van seksuele opwinding zijn lichamelijke, psychische en sociale factoren van belang, in combinatie met adequate stimulatie (zie Details).
  • Eerste voorwaarde is een situatie waarin men ontvankelijk is voor seksuele stimuli of bereid is over te gaan tot seksuele activiteit
  • Tweede voorwaarde zijn adequate seksuele stimuli; dit kunnen externe prikkels zijn (visuele, tactiele of auditieve), maar ook interne (herinneringen of fantasieën);
  • Derde voorwaarde is een intact lichamelijk seksueel systeem dat de prikkels verwerkt (zie Details)
  • Vierde voorwaarde is een psychologisch proces dat zorgt voor positieve waardering van de prikkels; of een prikkel als seksueel opwindend wordt ervaren, verschilt per individu en is onder andere afhankelijk van leeftijd en geslacht.
  • Genitale opwinding komt bij de man tot uiting in erectie van de penis, bij vrouwen in zwelling van de clitoris en lubricatie van de vagina.
  • Prettige seksuele ervaringen kunnen motiveren tot herhaling van seksueel gedrag.
Details
De klassieke seksuele-responscyclus en andere modellen

De klassieke seksuele-responscurve, in 1966 ontwikkeld door Masters en Johnson en aangepast door anderen, gaat uit van verschillende fasen die elkaar altijd lineair volgen: verlangen, opwinding, plateaufase, orgasme en relaxatie (zie figuur 3). Een stoornis in een van de fases kan deze hele cyclus negatief beïnvloeden en de seksuele respons verstoren.

Inmiddels wordt het strikte onderscheid tussen de fase van seksueel verlangen en de fase van seksuele opwinding vaak losgelaten. Seksueel verlangen is de bewuste ervaring van seksuele actiebereidheid ten gevolge van seksuele stimulatie. Seksueel verlangen is het gevolg van seksuele opwinding; opwinding en verlangen versterken elkaar in een context van toenemende belonende stimulatie. Een hedendaags model dat de fases van seksueel reageren beschrijft is een circulair model aangevuld met het incentive motivation-model ((figuur 4). 28 29

Vooral vrouwen herkennen zich vaak beter in dit model dan in de klassieke responscurve. In dit model moet er een context zijn waarin men ontvankelijk is om vanuit een seksueel neutrale situatie seksuele stimuli te ontvangen of over te gaan tot seksuele activiteiten. Verder moeten er adequate seksuele stimuli zijn. Dit kunnen visuele, tactiele of auditieve prikkels zijn, maar ook herinneringen of fantasieën. Of een prikkel een seksuele betekenis heeft, verschilt per individu en is afhankelijk van ervaringen, van geslacht en van de leeftijd. Tot slot moet er een intact seksueel systeem zijn dat deze prikkels kan verwerken. Dit seksuele systeem bevat psychologische en lichamelijke processen. Wordt de seksuele opwinding als positief gewaardeerd, onder andere door emotionele en fysieke bevrediging (bijvoorbeeld intimiteit en orgasme), dan ontstaat er een leereffect. Een belonende ervaring door positieve waardering van seksuele prikkels leidt tot seksuele motivatie (incentive motivation). Verlangen en opwinding vallen dan samen en versterken elkaar. Seksueel verlangen wordt dus gewekt door de anticipatie op te verwachten fysiologische en emotionele beloningen. Door negatieve ervaringen kan een dergelijk proces worden afgeremd. De huisarts kan het circulair model gebruiken om aan patiënten uit te leggen hoe de seksuele respons werkt. De patiënt kan begrijpen in welke fase het proces verstoord raakt en daarmee zelf meer grip op de situatie krijgen.

Figuur 3 Seksuele-responscyclus

Figuur 4 Circulair model
Hormonale en neurologische factoren betrokken bij de seksuele respons

Testosteron en oestrogeen hebben zowel het centraal zenuwstelsel als de genitaliën als doelorgaan. Deze hormonen zorgen niet zelf voor seksuele opwinding maar zijn wel noodzakelijk om seksueel opgewonden te kunnen raken. Naast de cerebrale cortex die zorgt voor de verwerking van sensorische prikkels en voor bewustwording, zijn de amygdala en de hypothalamus belangrijke structuren voor de regulatie van seksualiteit. De belangrijkste stimulerende neurotransmitter daarbij is dopamine. Prolactine en serotonine werken beide remmend op het seksuele systeem. De doorbloeding van de genitalia neemt toe onder invloed van zowel het onwillekeurige (parasympathische en sympathische) als het willekeurige zenuwstelsel. Stikstofmonoxide (NO) stimuleert de productie van cyclisch guanosinemonofosfaat (cGMP), onder invloed waarvan het gladde spierweefsel in het corpus cavernosum zich ontspant zodat er meer bloed wordt aangevoerd. Bij de man worden door de vergrote druk in de corpora cavernosa de afvoerende bloedvaten dichtgedrukt tegen de harde tunica albuginea, zodat er geen bloed meer kan wegvloeien en de erectie ontstaat. Bij de vrouw treedt lubricatie van de vagina op en zwelling van de labia en de corpora cavernosa en spongiosa van de clitoris.

Orgasme
Naar Samenvatting ›
  • Het orgasme wordt gekenmerkt door contracties van bekkenbodemspieren en genitalia (bij mannen epididymis, zaadleiders en zaadblaas; bij vrouwen baarmoeder, eileiders en para-urethrale klieren) die intens worden gevoeld en gevolgd worden door een periode van ontspanning.
  • Bij mannen valt het orgasme samen met de zaadlozing.

Pathofysiologie

Naar Samenvatting ›
Oppervlakkige dyspareunie
Naar Samenvatting ›
  • Bij een minderheid van de vrouwen wordt een oorzaak gevonden, zoals een infectie (Candida , herpes), dermatose (lichen sclerosus, psoriasis inversa, eczeem), atrofie, een litteken, of anatomische afwijkingen
  • Bij de overige vrouwen met oppervlakkige dyspareunie is er geen specifieke lichamelijke oorzaak en is de dyspareunie het gevolg van penetratie bij onvoldoende opwinding, lubricatie en ontspanning.
  • Bij pijn > 3 maanden is er sprake van provoked vestibulodynia (PVD) (zie Begrippen) (zie Details).
Details
Oorzaak van Provoked Vestibulodynie (PVD)

Vrouwen met PVD hebben meer klachten van angst, depressie, seksuele problemen en relationele problemen dan vrouwen zonder PVD. 4 Ook diagnoses als fibromyalgie, chronisch vermoeidheidssyndroom en prikkelbare-darmsyndroom komen bij hen vaker voor. 30 Uit patiënt-controleonderzoek bleek dat vrouwen met vulvaire pijn vaker een voorgeschiedenis van seksueel misbruik (OR 6,5) of fysieke mishandeling (OR 4,1) hadden dan vrouwen zonder vulvaire pijn. 31 De frequente aanwezigheid van urogenitale klachten als urineweginfecties en candida vaginitis heeft de hypothese opgeworpen dat deze vrouwen een specifieke gevoeligheid van de huid van de vulva zouden hebben, mogelijk als gevolg van een ineffectief lokaal immuunsysteem. In biopten zijn nooit aanwijzingen voor een veroorzakend micro-organisme gevonden.

Onderzoek laat zien dat de vicieuze cirkel van pijn onderhouden wordt door inadequaat pijngedrag: coïtus ondanks pijn continueren. 32

Verminderde zin of opwindingsproblemen
Naar Samenvatting ›
  • Bij verminderde zin of opwindingsproblemen zijn er veelal negatieve ervaringen en remmende gedachten die belemmerend werken op de seksuele respons (zie kader Belemmeringen bij seksualiteit).
  • Factoren die van invloed zijn, zijnbijvoorbeeld:
    • relatie met de partner
    • kinderwens
    • angst voor zwangerschap of soa
    • normen en waarden vanuit opvoeding, cultuur of geloof (zie kader Belemmeringen bij seksualiteit)
  • Verschil in seksuele behoeften tussen partners hoeft niet altijd op een seksuele stoornis te berusten; functie en betekenis van seksualiteit zijn voor mannen en vrouwen nogal eens verschillend.
  • Verminderde zin of opwindingsproblemen kunnen ontstaan als de verliefdheid in een relatie voorbij is en verschillen in wensen ten aanzien van seksualiteit en intimiteit zichtbaar worden en/of het leven door kinderen en werk in beslag genomen wordt.
  • Gebrek aan aantrekkingskracht is soms al langere tijd aan de orde (andere seksuele geaardheid, gearrangeerd huwelijk).
  • Bij chronische ziekten, gebruik van medicatie, operaties, zoals ovariëctomie of andere (oncologische) behandelingen, kunnen zin en opwinding verminderen.
Vroegtijdige zaadlozing
Naar Samenvatting ›
  • Primaire vroegtijdige zaadlozing (vanaf de eerste seksuele ervaring optredend) is in de bevolking aanwezig bij 2-3% van de mannen. Mogelijk is er een genetische predispositie.
  • Secundaire primaire vroegtijdige zaadlozing ontstaat later in het leven en gaat vaak samen met erectieproblemen: de man tracht erectieverlies voor te zijn door een snel orgasme.
  • Ook psychologische factoren, zoals een negatief lichaamsbeeld, depressie, faalangst, woede en gebrek aan of angst voor intimiteit kunnen aanleiding geven tot een secundaire vroegtijdige zaadlozing. In een vicieuze cirkel kunnen prestatiedruk en faalangst leiden tot vroegtijdige zaadlozing, die dan weer de oorspronkelijke faalangst kan verergeren.
  • Een wisselende duur van penetratie tot ejaculatie, waarbij er soms een snellere zaadlozing is dan de man (of partner) wenst, wordt beschouwd als een normale variatie van het seksueel functioneren.
  • Mannen die erg gericht zijn op een (soms onrealistisch) lange penetratieduur (‘seksuele prestatie’) kunnen, als dit niet lukt, het idee hebben dat de penetratieduur te kort is.
  • Bij de twee laatstgenoemde vormen kan er preoccupatie met het probleem ontstaan, maar strikt genomen is er geen sprake van vroegtijdige zaadlozing.
  • Schildklierproblemen en prostatitis zijn zelden een oorzaak van vroegtijdige zaadlozing.
Erectiele disfunctie
Naar Samenvatting ›
  • Belangrijke factoren geassocieerd met erectiele disfunctie:
    • psychologische factoren (stress, depressie, relatieproblemen)
    • seksuologische factoren (faalangst, inadequate seksuele stimulatie)
    • lichamelijke factoren (diabetische neuropathie, hart- en vaatziekte, prostaatkankerbehandeling)
    • lokale afwijkingen aan de penis
    • neurologische aandoeningen
    • medicatie
  • De kans op erectiele disfunctie neemt toe met de leeftijd.
  • Er is ook een associatie met overgewicht, roken, fors alcoholgebruik (> 30 eenheden/week), en gebrek aan regelmatige lichaamsbeweging (zie Details).
Details
Risicofactoren erectiele disfunctie

In een Australisch cohort van mensen van 45 jaar en ouder werd aan 123.779 mannen gevraagd of ze een erectie die voldoende is voor seksuele activiteit konden krijgen en behouden; de vraag werd door 108.477 mannen beantwoord. 33 De antwoorden werden vergeleken met de verdere gegevens die van deze mannen bekend waren over economische status, leefstijlfactoren en zelfgerapporteerde chronische aandoeningen. Erectiele disfunctie bleek vaker voor te komen bij stijgende leeftijd. Bij gezonde mannen van 45 tot 49 jaar was het percentage rond de 5,8% hetgeen geleidelijk opliep tot boven de 76,2% bij mannen van 80 tot 85 jaar (opgevraagd bij de auteur). Van de 6803 mannen die voor prostaatkanker waren behandeld (6,3%) had 85% erectiele disfunctie.

Erectiele disfunctie kwam relatief vaker voor bij een lager inkomen (OR 1,85; 95%-BI 1,75 tot 1,95) of laag opleidingsniveau (geen opleiding OR 1,56; 95%-BI 1,47 tot 1,66). Erectiele disfunctie kwam vaker voor bij mannen met diabetes mellitus; de OR gecorrigeerd voor leeftijd, sociaal-economische status en andere ziektes was 2,39 (95%-BI 2,27 tot 2,51). Voor mannen die in de afgelopen maand behandeld waren voor depressie of angst was de OR 2,07 (95%-BI 1,94 tot 2,20), voor mannen met de ziekte van Parkinson 1,68 (95%-BI 1,38 tot 2,05), mannen met hartaandoeningen 1,54 (95%-BI 1,48 tot 1,61) en mannen met een beroerte in de voorgeschiedenis 1,52 (95%-BI 1,39 tot 1,66).

Overgewicht In het Australische cohortonderzoek bleek een hogere body-mass index (BMI) geassocieerd met erectiele disfunctie; ten opzichte van mannen met een normale BMI (18,5 tot 25) liep de OR op van 1,18 (95%-BI 1,13 tot 1,22) bij een BMI van 25 tot 30 kg/m2 tot een OR van 3,24 (95%-BI 2,81 tot 3,74) bij een BMI > 40 kg/m2. Ook uit andere prospectieve en dwarsdoorsnedeonderzoeken bleek een associatie tussen overgewicht en erectiele disfunctie. Het verband was aanwezig bij mannen met en zonder comorbiditeit als hypertensie, diabetes mellitus en mictieklachten. 34 35 36 Ook een cohortonderzoek in de VS (n = 513) met acht jaar follow-up liet een verband zien tussen overgewicht aan het begin van het onderzoek en het ontwikkelen van erectiele disfunctie (OR 1,96; 95%-BI 1,17 tot 3,28). Mannen die aan het begin van het onderzoek overgewicht hadden en die een lager gewicht kregen tijdens de follow-up bleven een verhoogd risico op erectiele disfunctie houden. 37 38

Lichaamsbeweging In het Australische cohortonderzoek bleek regelmatige lichaamsbeweging negatief geassocieerd met erectiele disfunctie. De OR bij 1 tot 5 sessies lichaamsbeweging per week ten opzichte van geen activiteit was 0,77 (95%-BI 0,77 tot 0,83). De OR nam geleidelijk af naar 0,47 bij > 16 sessies per week (95%-BI 0,43 tot 0,50). 33 Een groot prospectief cohortonderzoek (n = 31.724) liet zien dat bij frequente forse lichamelijke activiteit de kans op erectiele disfunctie ongeveer 30% lager was dan de kans bij mannen met weinig lichamelijke inspanning. 34

Roken In het Australische cohortonderzoek had roken een positieve correlatie met erectiele disfunctie (OR 1,55; 95%-BI 1,46 tot 1,65) ten opzichte van mannen die nooit gerookt hadden (niet-rokers). Bij minder dan 20 sigaretten per dag was de OR 1,48 (95%-BI 1,37 tot 1,59), bij 20 sigaretten per dag of meer 1,86 (95%-BI 1,69 tot 2,06). Bij mannen die vroeger hadden gerookt was de OR 1,26 (95%-BI 1,22 tot 1,31) ten opzichte van niet-rokers. 33 In een meta-analyse waarin 4 cohortonderzoeken met in totaal 25.844 mannen werden geïncludeerd werd een OR van 1,51 (95%-BI 1,34 tot 1,71) gevonden voor rokers ten opzichte niet-rokers en een OR van 1,20 (95%-BI 1,11 tot 1,30) voor mannen die vroeger hadden gerookt ten opzichte van niet-rokers. De erectiele disfunctie werd in deze onderzoeken met verschillende vragenlijsten vastgesteld, er werd voor verschillende factoren gecorrigeerd zoals leeftijd en alcoholgebruik. 39

Alcohol In het Australische cohortonderzoek bleek zowel géén als ruim alcoholgebruik met erectiele disfunctie geassocieerd; de OR was bij géén gebruik ten opzichte van 1 tot 5 eenheden per week 1,17 (95%-BI 1,11 tot 1,22). Bij meer dan 30 eenheden was de OR 1,28 (95%-BI 1,19 tot 1,38). De OR’s bij 6 tot 30 eenheden per week waren niet significant verschillend van die bij 1 tot 5 eenheden per week. 33

In het Nederlandse Krimpenonderzoek werden in het jaar 1995 alle 3924 mannen tussen de 50 en 75 jaar in Krimpen aan de IJssel gevraagd mee te doen aan een onderzoek naar risicofactoren voor erectiele disfunctie. 36 Mannen met een voorgeschiedenis van prostaat- of blaaskanker (n = 526) werden geëxcludeerd. De respons was ongeveer 50% (n = 1688). De geïncludeerde mannen vulden vragenlijsten in over onder meer de erectiefunctie en hielden 3 dagen hun mictiepatroon bij. Vervolgens werden hun bloeddruk, lengte en gewicht gemeten en een urineonderzoek gedaan. Ten slotte bezochten ze een urologische polikliniek voor bloedonderzoek, uroflowmetrie, rectaal toucher en transrectaal echo-onderzoek. De follow-up bestond uit 3 metingen na gemiddeld 2,1, 4,3 en 6,5 jaar. Uiteindelijk werden de gegevens van 975 mannen geanalyseerd; de totale follow-up was 4948 patiëntjaren. De erectiefunctie was 441 keer verslechterd (dit kon 2 keer bij dezelfde man zijn). Als voor leeftijd werd gecorrigeerd bleek een hoge body-mass index de kans op erectiele disfunctie iets te vergroten, de hazardratio (HR) was 1,06 (95%-BI 1,02 tot 1,09), evenals bij mictieklachten (HR 1,07; 95%-BI 1,03 tot 1,11), diabetes mellitus (HR 1,67; 95%-BI 1,09 tot 2,56), COPD (HR 1,46; 95%-BI 1,04 tot 2,03) en seksuele inactiviteit (HR 1,50; 95%-BI 1,15 tot 1,97).

Conclusie

Overgewicht, weinig lichaamsbeweging, roken, geen alcoholgebruik of alcoholgebruik > 30 E/week, mictieklachten, diabetes mellitus, COPD en seksuele inactiviteit zijn geassocieerd met erectiele disfunctie.

Natuurlijk beloop erectiele disfunctie

In een prospectief onderzoek in de Verenigde Staten onder 401 mannen met erectiele disfunctie van uiteenlopende ernst, bleek na tien jaar een progressie naar een ernstiger mate van erectiele disfunctie te zijn opgetreden bij 33% en een remissie naar een lichtere mate van erectiele disfunctie bij 35% (waarvan 81% totale remissie). 40 De kans op progressie nam toe met hoger lichaamsgewicht, stijgen van de leeftijd en roken, de kans op remissie met lager lichaamsgewicht en leeftijd. In een vervolgonderzoek van ditzelfde cohort (n = 367) werd na 7 jaar bij 21% van de mannen een remissie gevonden en bij 51% een progressie. 41

Conclusie

De kans op spontaan herstel van de erectiele disfunctie is in de eerste jaren ongeveer even groot als de kans op progressie. Daarna neemt de kans op progressie toe, maar er blijft kans op herstel.

Seksuele diversiteit

Naar Samenvatting ›
  • Religieuze en culturele achtergrond zijn van belang om seksueel gedrag, attitude en beleving beter te begrijpen en kunnen aanleiding zijn tot vooroordelen bij zowel huisarts als patiënt (zie Details).
  • Bij het bespreken van seksualiteit is het raadzaam cultuur en religie te betrekken zonder in stereotypering te vervallen, en niet uit te gaan van een heteroseksuele en monogame relatie (zie Details).
  • Niet iedereen die seks heeft met een persoon van hetzelfde geslacht noemt zich homoseksueel; er is een grote variatie aan seksueel gedrag.
  • Mannen en vrouwen hebben in houding en gedrag ten aanzien van seksualiteit veel overeenkomsten, maar er zijn ook verschillen.
    • Over het algemeen masturberen mannen vaker, zoeken ze meer seksuele stimuli dan vrouwen en staan ze minder negatief tegenover ‘casual seks’.
    • Vrouwen zijn meer gericht op intimiteit en de relatie, mannen meer op lichamelijkheid en opwinding.
    • Bij vrouwen vallen de genitale respons en de subjectieve seksuele opwinding minder vaak samen dan bij mannen.
    • Vrouwen zijn daardoor meer afhankelijk van de context (setting, relatie) voor optimale seksuele beleving, terwijl mannen hun opwinding vaker als spontaan beleven.
Details
Omgaan met seksualiteit bij verschillende culturele achtergronden

Het westers hulpverleningsmodel veronderstelt enige mate van gelijkwaardigheid. In sommige niet-westerse culturen wordt echter vanuit een autoritair-hiërarchisch model gedacht waarbij de patiënt de hulpverlener niet tegenspreekt. Als een patiënt uit een dergelijke cultuur steeds akkoord gaat met hetgeen de huisarts voorstelt, terwijl dat binnen diens cultuur niet toepasbaar of realiseerbaar, is de kans aanwezig dat adviezen niet worden gevolgd. 4

Om de betekenis van de culturele achtergrond voor de patiënt in het gesprek te betrekken kunnen de volgende tips behulpzaam zijn: 23

  • Wanneer de seksuele klacht als een lichamelijk symptoom beschreven wordt, kan het zinvol zijn om eerst in te gaan op de lichamelijke klacht. Sluit medische oorzaken uit en bied pas daarna een psychologische aanpak aan.
  • Stel je open en nieuwsgierig op: stel belangstelling in de culturele (seksuele) gewoontes en opvattingen en vraag of de patiënt zich hiermee al of niet verwant voelt. Interesse wordt in het algemeen meer gewaardeerd dan veronderstellingen.
  • Wees respectvol voor de normen en waarden van anderen én stel de eigen professionele deskundigheid hier tegenover: geef dezelfde informatie die ook aan een autochtone patiënt(e) wordt gegeven.
  • Vraag eerst naar feiten, daarna naar meningen en pas daarna naar gevoelens.
  • Zorg zo nodig voor een professionele tolk en gebruik om redenen van privacy geen familielid of bekende als tolk.
  • Ga na of het geslacht van de hulpverlener een rol speelt in het consult of bij een verwijzing.
  • Vraag regelmatig of de informatie over en weer goed wordt begrepen.

Zie voor meer informatie over dit onderwerp: http://www.pharos.nl/nl/kenniscentrum/gezondheid-jeugd/seksualiteit-en-…

Belemmeringen bij seksualiteit

Naar Samenvatting ›

Seksuele belemmeringen

  • Inadequate stimulatie (seksuele prikkels)
  • Beperkt seksueel (erotisch) repertoire
  • Prestatiegerichte seksuele activiteit
  • Seksuele problemen bij partner
  • Irreële verwachtingen (mythes)

Lichamelijke belemmeringen

  • Anatomische, hormonale, neurologische, cardiovasculaire aandoeningen
  • Medicatiegebruik
  • Behandeling (chirurgie, bestraling bekkengebied, chemotherapie)

Psychologische belemmeringen

  • Stress en life-events
  • Depressie, woede, angst
  • Belemmerende negatieve gedachten
  • Negatief zelf- of lichaamsbeeld
  • Negatieve seksuele ervaringen

Sociale belemmeringen

  • Relatieproblemen
  • Miscommunicatie over wensen en grenzen
  • Angst voor ongewenste zwangerschap of soa
  • Repressieve culturele of religieuze waarden en normen
  • Geen partner, geen geschikte rustige plek, angst gezien of gehoord te worden (zie Details)
Details
Bronvermelding kaders

Kader ‘Belemmeringen bij seksualiteit’ ontleend aan Leusink et al.; kader ‘Seksualiteit bespreekbaar maken’ aan Van Lunsen; beide in. 23

Richtlijnen diagnostiek

Naar Samenvatting ›
  • Bij seksuele klachten staat de anamnese centraal.
  • Lichamelijk onderzoek heeft een bescheiden plaats en aanvullend onderzoek is zelden geïndiceerd.
  • Neem op geleide van de hulpvraag van de patiënt een beperkte of een uitgebreidere anamnese af (zie kader Seksualiteit bespreekbaar maken).
  • Als de seksuele problemen zich ook of voornamelijk voordoen bij het seksueel contact met de partner, is het raadzaam deze bij de diagnostiek te betrekken.
  • (Niet-westerse) patiënten zullen niet altijd in het bijzijn van hun partner willen praten over seksueel geweld vanwege de ‘schande’ en het risico op verstoting.

Signalering van seksuele klachten

Naar Samenvatting ›

Seksuele klachten exploreren

Naar Samenvatting ›
  • Patiënten wenden zich niet vaak tot de huisarts met seksuele problemen; bij mannen beperkt de hulpvraag zich vaak tot een medicatiewens en ze vertalen ‘minder zin’ nogal eens als ‘erectieklachten’.
  • Zowel huisartsen als patiënten verwachten vaak dat de ander het gesprek over seksualiteit begint.
  • Vraag op eigen initiatief naar seksuele klachten bij:
    • onderbuikklachten;
    • urologische klachten;
    • gynaecologische klachten, zoals soa’s, recidiverende candida-infecties of subfertiliteit.
  • Probeer seksualiteit op enig moment ter sprake te brengen bij de volgende problemen (zie Details):
    • psychische problematiek (depressie)
    • (reeds bekend) seksueel misbruik of mishandeling in de voorgeschiedenis
    • chronische lichamelijke aandoeningen (diabetes mellitus, COPD, maligniteiten, hart- en vaatziekten)
    • chronisch gebruik van geneesmiddelen die in verband worden gebracht met seksuele bijwerkingen (zie Details)
    • een zieke of langdurig opgenomen partner.
  • Goede momenten om seksualiteit bespreekbaar te maken en te vragen naar seksuele klachten (zie kader Seksualiteit bespreekbaar maken):
Details
Signalering van seksuele klachten

Seksualiteit is zowel voor patiënten als voor artsen soms een lastig onderwerp. Het blijkt dat beiden van de ander verwachten dat deze het gesprek erover begint 42 (zie Details Verklaringen voor de geringe incidentie in de huisartsenpraktijk). Daardoor worden seksuele problemen vaker niet dan wel aan de orde gesteld; in de GSSAB (zie Details Algemene bevolking) bleek 19% van de vrouwen en 18% van de mannen met een seksueel probleem medisch advies te hebben gezocht. 43

Seksuele problemen kunnen de kwaliteit van leven van patiënten en hun partner negatief beïnvloeden. Ze zijn geassocieerd met stemmings- en angststoornissen en kunnen een negatief effect hebben op therapietrouw bij farmacologische interventies als de patiënt veronderstelt dat de medicatie een negatieve invloed heeft op de seksualiteit. Het aantal patiënten dat bij vragenlijstonderzoek aangeeft seksuele klachten te hebben is veel groter dan het aantal patiënten dat het spreekuur om deze reden bezoekt (zie Verklaringen voor de geringe incidentie in de huisartsenpraktijk). Proactief enkele vragen stellen over seksualiteit bij aandoeningen of omstandigheden waarbij seksuele problematiek te verwachten is, zoals urologische of gynaecologische klachten, soa en fertiliteitsvragen, vragen over anticonceptie, chronische ziekten, kanker, chronisch geneesmiddelengebruik, depressie, een zieke of langdurig opgenomen partner, kan patiënten helpen hun schroom te overwinnen.

Medicatie en seksuele klachten

In een overzichtsartikel in het Geneesmiddelenbulletin (GEBU) werden de beschikbare gegevens over negatieve invloed van (groepen) geneesmiddelen op de seksualiteit op een rij gezet. 44 De zoek- en selectiestrategie die is gebruikt staat niet vermeld. Dit detail beschrijft de belangrijkste bevindingen, met enkele aanvullingen, zoals gegevens van Lareb en uit de KNMP Kennisbank. 45

Bètablokkers: de gegevens over seksuele functiestoornissen bij bètablokkers berusten op een overzichtsartikel van 6 onderzoeken waarin 14.897 patiënten waren geïncludeerd. 46 Het betrof overwegend onderzoek waarin (ook) werd gerapporteerd over bijwerkingen van bètablokkers ter behandeling of preventie van hart- en vaatziekten. Seksuele functiestoornissen kwamen voor bij 21,6% van de patiënten die een bètablokker gebruikten tegenover 17,4% in de placebogroep, dit was geen significant verschil (RR 1,10; 95%-BI 0,96 tot 1,25). Het specifieke risico op erectiele disfunctie was wel iets verhoogd; RR 1,22 (95%-BI 1,05 tot 1,41). Daarnaast beschrijft het GEBU een Fins cohortonderzoek met 1665 mannen uit het bevolkingsregister van 55, 65 of 75 jaar die met een tussenpauze van vijf jaar twee keer een vragenlijst over geneesmiddelgebruik en erectiestoornissen invulden. 47 Alleen de gegevens van mannen die bij aanvang geen erectiele disfunctie of een lichte erectiele disfunctie hadden werden geanalyseerd; in totaal 1000 mannen. Er werd gecorrigeerd voor leeftijd, cardiovasculaire aandoeningen, gebruik van middelen bij cardiovasculaire aandoeningen en andere factoren die van invloed waren op erectiestoornissen. Er was geen verhoogd risico op erectiele disfunctie bij mannen die selectieve bètablokkers gebruikten ten opzichte van mannen die deze medicatie niet gebruikten: RR 1,0; 95%-BI 0,7 tot 1,5). Voor niet-selectieve bètablokkers was het RR 1,7 (95%-BI 0,9 tot 3,2).

(Thiazide)diuretica: het GEBU beschrijft de resultaten van 4 onderzoeken met thiazidediuretica. In een RCT naar het effect van thiazidediuretica vergeleken met placebo op de seksuele functie bij 176 mannen met hypertensie werd na twee maanden follow-up een afname van seksueel verlangen en een toename van erectie- en ejaculatiestoornissen gevonden in de groep die diuretica gebruikte. 48 In een RCT naar de effectiviteit van chloortalidon bij mannen met hypertensie (n = 557) hadden degenen die chloortalidon gebruikten na 24 maanden follow-up vaker erectiestoornissen dan mannen uit de placebogroep (17,1% versus 8,1%; p = 0,025). Na 48 maanden was het verschil niet meer significant door toename van het percentage erectiestoornissen in de placebogroep (16,9% versus 11,9%). 49 In een derde onderzoek met 697 patiënten van wie 56% man, waarin eveneens de effecten van verschillende diëten (normaal dieet, natriumarm en kaliumrijk dieet, of dieet gericht op gewichtsverlies) werden onderzocht, kregen mannen die een lage dosis chloortalidon en een normaal dieet gebruikten significant vaker een erectiestoornis dan mannen met placebo en een normaal dieet (28% versus 3%, p = 0,009). 50

Bij vrouwen werd in dit onderzoek geen nadelig effect gevonden op de seksuele functie; al wordt deze niet nader omschreven. In het reeds onder bètablokkers genoemde Finse cohortonderzoek werd geen verhoogd risico op erectiele disfunctie gevonden bij mannen die diuretica gebruikten ten opzichte van mannen die geen diuretica gebruikten (RR 1,3; 95%-BI 0,7 tot 2,4).

Overige antihypertensiva: in het Finse cohortonderzoek was het RR op erectiele disfunctie hoger bij calciumantagonisten 1,6 (95%-BI 1,0 tot 2,4) en bij AT-II-antagonisten 2,2 (95%-BI 1,0 tot 4,7) ten opzichte van mannen die deze medicatie niet gebruikten, maar niet bij gebruik van ACE-remmers (RR 0,9; 95%-BI 0,6 tot 1,6).

Lipidenverlagende middelen: uit het hierboven beschreven Finse cohortonderzoek bleek geen correlatie met een erectiestoornis (RR 0,9; 95%-BI 0,5 tot 1,6). Bij Lareb zijn verschillende meldingen gedaan van seksuele disfunctie bij statinegebruik. Verminderd seksueel verlangen wordt ook beschreven in de KNMP Kennisbank. 45

Selectieve serotonine-heropnameremmers (SSRI’s): SSRI’s worden in verband gebracht met erectiele disfunctie, verminderd verlangen en vertraagde ejaculatie of anorgasmie. Het GEBU beschrijft met betrekking tot SSRI’s een Europees dwarsdoorsnedeonderzoek dat de prevalentie van seksuele disfunctie bij SSRI-gebruik schat op 46% bij mannen en 52% bij vrouwen. De percentages liepen uiteen van 37% in Duitsland tot 79% in Spanje; in Nederland 73%. 51 Er is een Cochrane-review beschikbaar waarin seksuele disfuncties (niet nader gespecificeerd) als secundaire uitkomstmaat werden nagegaan bij patiënten met een depressie bij wie tevens comorbiditeit (diabetes, astma) aanwezig was. 52 Daartoe werden 7 onderzoeken naar de effectiviteit en de bijwerkingen van SSRI’s bij in totaal 691 patiënten geïncludeerd. Seksuele disfuncties kwamen in deze groep vaker voor bij SSRI’s dan bij placebo (11,0 versus 5,8%, OR 2,17; 95%-BI 1,18 tot 4,01). In een andere meta-analyse werden percentages seksuele klachten (verminderde zin, opwinding en orgasmestoornissen) bij fluoxetine, paroxetine, citalopram, venlafaxine en sertraline boven de 70% gevonden tegenover 14% bij placebo. 53

Lareb heeft 19 meldingen ontvangen van patiënten die twee maanden tot drie jaar gestopt waren met een SSRI en rapporteerden dat ze blijvende seksuele klachten hielden. Het is echter discutabel of de klachten een direct gevolg van SSRI-gebruik waren. Ook als dit zo was is het absolute risico laag: ongeveer 500.000 patiënten per jaar gebruiken een SSRI . 54 Bij gebruik van citalopram was in het jaar 2007 vijfmaal priapisme bij Lareb gemeld. 55

Tricyclische antidepressiva (TCA’s): in het GEBU wordt een meta-analyse beschreven waarbij de bijwerkingen van TCA’s met die van SSRI’s zijn vergeleken. Van de in totaal 978 patiënten met een SSRI hadden 93 een (niet nader gespecificeerde) seksuele bijwerking (7,4%) tegenover 66 van de 885 patiënten met een TCA (5,9%). Dit verschil was niet significant. Een aanvullende literatuursearch leverde een Cochrane-review op waarin 39 placebogecontroleerde RCT’s naar de effectiviteit van amitriptyline bij depressie werden geïncludeerd. 56 Slechts 1 RCT maakte melding van erectiele disfunctie bij 4 van de 50 patiënten (13 mannen) in de amitriptylinegroep tegenover geen enkel geval van erectiele disfunctie bij 50 patiënten (15 mannen) in de placebogroep (OR 9,77; 95%-BI 0,51 tot 186,5). In twee andere RCT’s werd melding gemaakt van niet nader gespecificeerde seksuele bijwerkingen, deze kwamen voor bij 38 patiënten van de in totaal 242 amitriptylinegebuikers tegenover 2 van de 200 patiënten in de placebogroep (OR 16,6; 95%-BI 4,54 tot 60,6). De gemiddelde dosis in deze drie afzonderlijke RCT’s was 104 tot 133 mg, de follow-up 4 tot 8 weken.

De KNMP Kennisbank vermeldt dat vertraagde zaadlozing, anorgasmie en verminderde erectie bij 30% van de patiënten die een TCA gebruikt voorkomen, in het bijzonder bij clomipramine. Deze bijwerkingen worden mede veroorzaakt door de anticholinerge werking van TCA’s. 45

Mirtazapine: in het GEBU wordt een Cochrane-review beschreven van 4 onderzoeken met 907 patiënten waarin mirtazapine minder seksuele bijwerkingen bleek te geven dan SSRI’s (OR 0,31; 95%-BI 0,13 tot 0,74); maar niet minder dan amitriptyline.

Antipsychotica: hierover vermeldt het GEBU een systematische review naar de seksuele bijwerkingen van antipsychotica waarin 34 artikelen met verschillende designs werden ingesloten, waaronder 9 RCT’s. 57 De patiënten werden in de meeste geïncludeerde onderzoeken behandeld voor schizofrenie, in enkele onderzoeken voor angst of stemmingsstoornissen. Er werden significante verschillen gevonden tussen prolactineverhogende en niet-prolactineverhogende antipsychotica. Niet-prolactineverhogende antipsychotica (olanzapine, risperidone, haloperidol, clozapine en thioridazine) waren geassocieerd met 16 tot 27% seksuele bijwerkingen, gemeten met verschillende vragenlijsten; bij prolactineverhogende antispsychotica (quetiapine, ziprasidone, perfenazine en aripiprazol) was dit 40 tot 60%. In dit overzicht werden ook gesponsorde onderzoeken opgenomen en de follow-up was meestal slechts 6 tot 8 weken. Een vergelijking van antipsychotica met placebo kon, ondanks enkele geïncludeerde placebogecontroleerde RCT’s volgens de auteurs niet worden gemaakt. In één geïncludeerde RCT was de follow-up 1,5 jaar, hierin werden 1493 patiënten met schizofrenie (72% man) die al enkele jaren antipsychotica gebruikten gerandomiseerd naar olanzapine (n = 336), perfenazine (n = 261), quetiapine (n = 337), risperidon (n = 341) en het niet in Nederland geregistreerde ziprasidon (n = 185). Na anderhalf jaar follow-up kwamen zin-, opwindings- of orgasmeproblemen voor bij 19 tot 27% van de gebruikers. Het onderlinge verschil was niet significant. Omdat een placebogroep ontbrak, is niet aan te geven in hoeverre de gevonden percentages konden worden toegeschreven aan de antipsychotica.

Seksuele stoornissen door antipsychotica kunnen optreden met een latentietijd van enkele uren tot maanden. Het risico is hoger bij een hogere dosis. Dosisverlaging kan de klachten verminderen. 45

Middelen bij ADHD: in zeer zeldzame gevallen (n = 2) is spontane ejaculatie gemeld bij methylfenidaat en atomoxetine (hetzelfde is 1 maal gemeld bij venlafaxine). 58 Methylfenidaat en atomoxetine kunnen in zeldzame gevallen priapisme geven. 59 45

Alfa-blokkers: in een meta-analyse naar het risico op erectiele disfunctie bij gebruik van alfablokkers uit een richtlijn van het National Institute for Health and Care Excellence (NICE) werden 8 onderzoeken met in totaal 4437 mannen geïncludeerd. 60 Het risico op erectiele disfunctie bij gebruik van alfuzosine, doxazosine, tamsulosine en terasozine vergeleken met placebo was verhoogd (3,0 versus 2,2%; RR 1,00 tot 2,07). Uit een meta-analyse naar de kans op een ejaculatiestoornis in dezelfde richtlijn werden 12 onderzoeken met 10.204 patiënten geïncludeerd. Het bleek dat 2,2% van gebruikers van een alfablokker een ejaculatiestoornis had, in de placebogroep was dat 0,7% (RR 2,98; 95%-BI 1,20 tot 7,40). De kwaliteit van de evidence werd door de reviewers als laag beoordeeld vanwege onnauwkeurigheid, inconsistentie en beperkingen in onderzoeksopzet: de wijze van randomisatie en geblindeerde toewijzing werd veelal niet vermeld.

5-alfa-reductaseremmers: in dezelfde NICE-richtlijn werd op grond van 9 onderzoeken met 17.248 patiënten gevonden dat het risico op zin/opwindingsproblemen groter was bij gebruik van 5-alfareductaseremmers dan bij placebo (4,6 versus 2,6%; RR 1,87; 95%-BI 1,58 tot 2,21). Uit 8 onderzoeken met 17.066 patiënten bleek ook het risico op ejaculatiestoornissen verhoogd (2,4 versus 0,7%; RR 3,39; 95%-BI 2,48 tot 4,63) evenals op erectiele disfunctie (11 onderzoeken met 17.875 patiënten): 7,1 versus 3,8%; RR 1,96; 95%-BI 1,71 tot 2,25). De kwaliteit werd als hoog beoordeeld.

In de KNMP Kennisbank worden bij spironolacton zeer vaak seksuele problemen vermeld. 45

Anticonceptiva: in een overzichtsartikel van 30 oudere RCT’s en observationele onderzoeken waren de bevindingen ten aanzien van toe- of afname van seksueel verlangen tegenstrijdig. Mede door de methodologische beperkingen konden geen conclusies worden getrokken. 61 Bij Lareb zijn meldingen van verminderd seksueel verlangen bij verschillende anticonceptiva gedaan. De KNMP Kennisbank vermeldt afname van het seksueel verlangen bij minder dan 1% van de gebruiksters van de anticonceptiepil. 45 Bij cyproteronacetaat zouden seksuele bijwerkingen vaker voorkomen, in het bijzonder bij gebruik van een hogere dosering dan de anticonceptieve dosering.

Gonadorelineagonisten die onder meer in combinatie met anti-androgenen worden gebruikt bij prostaatcarcinoom worden op grond van gegevens uit RCT’s in verband gebracht met erectiele disfunctie.

Dopamineagonisten: bij Lareb zijn een toegenomen seksueel verlangen en seksuele ontremming bij gebruik van dopamineagonisten gemeld. Hier zijn verschillende goed gedocumenteerde casussen van bekend en ook in de literatuur beschreven. Deze bijwerkingen zijn tevens opgenomen in de productinformatie

Overige middelen: van anti-androgeen werkende middelen, zoals cimetidine, digoxine en cyproteron, zijn seksuele bijwerkingen bij Lareb gemeld en/of en in de literatuur beschreven. 45 Daarnaast zijn er meldingen bij anti-epileptica; met name gabapentine, maar ook carbamazepine, fenytoïne en topiramaat. Verder zijn er meldingen van seksuele bijwerkingen bij itraconazol, lithium, methotrexaat, omeprazol, proteaseremmers en tamoxifen.

Conclusie

het bewijs dat geneesmiddelen seksuele bijwerkingen geven is voor de meeste middelen beperkt. SSRI’s geven regelmatig seksuele bijwerkingen. Ook voor chloortalidon, TCA’s, antipsychotica, alfablokkers, 5-alfa-reductaseremmers en spironolacton is er enig bewijs. Het absolute risico is echter laag en moet niet worden overschat.

Aanbeveling

over het algemeen kan men terughoudend zijn bij het toeschrijven van seksuele klachten of disfuncties aan bijwerkingen van geneesmiddelen. Overweeg bij een (sterk) vermoeden van een seksuele bijwerking de dosis te verlagen of stap over op een ander middel; zo nodig na overleg met andere behandelaar(s). In de praktijk zal een medicatieaanpassing niet altijd eenvoudig zijn en moet samen met de patiënt worden afgewogen wat de voor- en nadelen zijn van diens medicatie. Een vermoeden van seksuele bijwerkingen kan voor patiënten een reden zijn de voorgeschreven medicatie niet of niet goed te gebruiken; het is raadzaam hier alert op te zijn en daarnaar te vragen.

Seksualiteit bespreekbaar maken

Naar Samenvatting ›

De volgende formuleringen kunnen behulpzaam zijn bij het bespreekbaar maken van seksuele problematiek:

  • ‘Bij deze aandoening/klachten hebben sommige patiënten ook seksuele klachten. Herkent u dat?’
  • ‘Mag ik u iets vragen over seksualiteit/het vrijen/uw relatie?’
  • ‘Bent u seksueel actief/in hoeverre speelt seksualiteit in uw leven een rol?’
  • ‘Heeft uw aandoening/behandeling/situatie geleid tot verandering van seksualiteit/het vrijen/uw relatie?’
  • ‘In hoeverre heeft u daar last van?’
  • ‘Wilt u hier hulp voor?’ (zie Belemmeringen bij seksualiteit)
Details
Bronvermelding kaders

Kader ‘Belemmeringen bij seksualiteit’ ontleend aan Leusink et al.; kader ‘Seksualiteit bespreekbaar maken’ aan Van Lunsen; beide in. 23

Anamnese

Naar Samenvatting ›
  • Informeer naar duur en beloop van de klachten (altijd aanwezig geweest of later ontstaan).
  • Vraag of de klachten bij elke seksuele activiteit aanwezig zijn of alleen in bepaalde situaties (alleen met partner of ook bij masturbatie, kijken naar erotisch materiaal, eventueel andere partner).
  • Informeer naar de ernst van de klachten en naar de hinder, ook bij de eventuele partner.
  • Informeer naar zin, opwinding, orgasme (te snel, laat, afwezig).
  • Vraag of coïtus (nog) mogelijk is.
  • Vraag wat er op seksueel gebied wel goed gaat.
  • Informeer naar seksuele voorkeur (hetero- of homoseksueel, homoseksualiteit in een heterorelatie, andere voorkeur).
  • Informeer naar angst voor coïtus, pijn, soa, zwangerschap.
  • Informeer naar schuldgevoel, belemmerende gedachten.
  • Vraag naar negatieve ervaringen in het verleden, misbruik, incest.
  • Vraag of de partner (ook) seksuele problemen heeft.
  • Informeer naar relatieproblemen.
  • Vraag naar voorgeschiedenis, comorbiditeit, fertiliteitsproblemen, gebruik van medicatie, cardiovasculaire risicofactoren

Aanvullende vragen bij vrouwen met specifieke klachten

Naar Samenvatting ›
Bij pijnlijke, bemoeilijkte of onmogelijke coïtus
Naar Samenvatting ›
  • Vraag naar het moment van pijn (tijdens de coïtus of daarna).
  • Informeer of de pijn ook buiten de seks (tampon, vinger) of alleen in specifieke situaties optreedt.
  • Vraag wat de patiënt doet bij pijn (doorgaan of stoppen, andere manier).
  • Vraag naar de lokalisatie (vulva, introïtus, diep vaginaal, onderbuik).
  • Informeer naar mictie- of defecatieklachten, incontinentie (kan wijzen op bekkenbodemproblematiek).
  • Informeer naar (andere) vaginale klachten (jeuk, fluor, prolaps, littekens, bijvoorbeeld ten gevolge van een bevalling).
  • Vraag naar een eventuele kinderwens.
Bij verminderde zin of opwindingsproblemen
Naar Samenvatting ›
  • Vraag of er voldoende seksuele stimulatie is.
  • Informeer naar somberheid of interesseverlies (aanwijzingen voor een depressie).
Bij orgasmeproblemen
Naar Samenvatting ›
  • Ga na welke kennis de vrouw heeft over anatomie, fysiologie en adequate stimulatie (voor een orgasme is stimulatie van de clitoris nodig, coïtus alleen leidt bij vrouwen zelden tot orgasme)
  • Ga bij secundaire of situationele orgasmeproblemen na of deze vooral het gevolg zijn van verminderde zin of opwindingsproblemen, relatieproblemen, comorbiditeit of SSRI-gebruik.

Aanvullende vragen bij mannen met specifieke klachten

Naar Samenvatting ›
Bij vroegtijdige zaadlozing
Naar Samenvatting ›
  • Vraag of de patiënt het gevoel heeft onvoldoende controle te hebben over het moment van ejaculatie.
  • Vraag of de patiënt een schatting kan geven van de gemiddelde tijd tussen het moment van penetratie en ejaculatie.
Bij erectiele disfunctie
Naar Samenvatting ›
  • Vraag naar nachtelijke en/of ochtenderecties.
  • Vraag naar de mate van stijfheid bij coïtus of masturbatie (kort of helemaal afwezig, coïtus wel of niet mogelijk).
  • Informeer naar voldoende seksuele stimulatie.
  • Vraag naar pijn, vorm- of standsverandering van de penis.

Lichamelijk onderzoek

Naar Samenvatting ›

Bij vrouwen

Naar Samenvatting ›
  • Bij verminderde zin, opwindingsproblemen of orgasmeproblemen is gynaecologisch onderzoek niet geïndiceerd; soms kan dit echter bijdragen aan het bespreekbaar maken van het probleem.
  • Bij klachten van oppervlakkige vulvaire of vaginale pijn tijdens of na seksuele activiteit:
  • Diepe dyspareunie is een indicatie voor een volledig gynaecologisch onderzoek inclusief speculumonderzoek en vaginaal toucher), waarbij vooral gelet wordt op aanwijzingen voor lichamelijke oorzaken, zoals endometriose en uterus myomatosus.
Inspectie en bekkenbodemonderzoek bij oppervlakkige dyspareunie
Naar Samenvatting ›
  • Zorg voor voldoende tijd en rust, geef de vrouw eventueel een handspiegel om mee te kijken.
  • Leg uit dat u geen onderzoek met een speculum gaat doen en geen (diep) vaginaal toucher.
  • Leg uit dat patiënte op elk moment kan aangeven het onderzoek te willen stoppen.
  • Geef desgewenst uitleg over de normale anatomie, fysiologie en werking van de bekkenbodem, gebruik zo nodig een spiegel of een afbeelding, model of filmpje (zie Thuisarts.nl).
  • Gynaecologische inspectie en het bekkenbodemonderzoek bestaan uit de volgende stappen:
    • inspecteer de uitwendige genitalia en onderzoek de bekkenbodem om lichamelijke oorzaken uit te sluiten (lichen sclerosus of planus, candidiasis, psoriasis inversa, eczeem, traumata, prolaps, herpes, condylomata, fluor, littekens, atrofie)
    • vraag de vrouw de plaats van de pijn aan te wijzen; raak eventueel het pijnlijke gebied in het vestibulum met een wattenstokje aan en laat patiënte aangeven of ze de pijn herkent (zie Details)
    • beoordeel de bekkenbodem: is controle mogelijk bij aanspannen, ontspannen en persen? (zie Bekkenbodemproblematiek)
    • ga na of aanspannen op één getoucheerde vinger mogelijk is; als de vrouw niet in staat is om de juiste spieren aan te spannen of niet in staat is deze spieren vervolgens weer te ontspannen is er mogelijk onvoldoende controle en/of inadequate bekkenbodemspanning.
Details
Lichamelijk onderzoek bij dyspareunie

In een groep van 146 vrouwen met dyspareunie werd de betrouwbaarheid van de Friedrich-criteria voor de diagnose vulvair vestibulitissyndroom (PVD) nagegaan 62 (zie Details Provoked vestibulodynia (PVD)). Het eerste Friedrich-criterium (oppervlakkige dyspareunie) is een anamnestisch gegeven en was in dit onderzoek het inclusiecriterium. De vrouwen werden op 2 verschillende dagen onderzocht door twee gynaecologen. Bij 126 vrouwen stelden beide gynaecologen de diagnose vulvair vestibulitissyndroom; bij 11 vrouwen stelden beiden een andere diagnose en bij 9 vrouwen kwamen de diagnoses van de gynaecologen niet overeen. De plaats en intensiteit van pijn in de vulva bij aanraken bleek redelijk te correleren tussen de gynaecologen, zowel op de eerste als op de tweede onderzoeksdag (Spearmans rank voor de meeste pijnlocaties in de vulva of labia tussen 0,4 tot 0,6). De aanwezigheid van erytheem bleek niet te correleren tussen de gynaecologen (r 0,06 op de eerste en –0,04 op de tweede onderzoeksdag). Evenmin bleek een duidelijke correlatie tussen het constateren van erytheem door dezelfde gynaecoloog op de eerste en tweede onderzoeksdag (r = 0,11 respectievelijk 0,23; p < 0,02).

Het objectiveren van de pijn door aanraken van de pijnlijke gebieden met een droge of juist natte wattentip (de ‘touch-test’) zoals in de Friedrich-criteria vermeld wordt, heeft waarschijnlijk enige diagnostische waarde, maar is voor de diagnose niet noodzakelijk; aanraken met een wattenstok heeft geen evident voordeel boven aanraken met een vinger of aan laten wijzen door de patiënt. De aanwezigheid van erytheem (het tweede criterium van Friedrich) wordt niet meer als een criterium voor de diagnose PVD beschouwd (zie Provoked vestibulodynia (PVD)).

Conclusie

het lichamelijk onderzoek is bruikbaar voor het lokaliseren van de pijnlijke plaatsen en voor het uitsluiten van andere aandoeningen.

Bij mannen

Naar Samenvatting ›
  • Lichamelijk onderzoek draagt zelden bij aan het vinden van de oorzaak van erectieklachten (zie Details) of vroegtijdige zaadlozing.
  • Een eventuele onderliggende lichamelijke aandoening kan worden gezocht indien de anamnese deze doet vermoeden.
  • Onderzoek bij klachten van een pijnlijke erectie de penis op verhardingen en (para)fimose.
  • Vorm- en standsveranderingen zijn bij lichamelijk onderzoek niet altijd zichtbaar; adviseer bij aanwijzingen hiervoor de patiënt foto’s van zijn erecte penis mee te nemen (zie Details).
Details
Lichamelijk seksuologisch onderzoek bij erectiele disfunctie

Soms zal de patiënt, ook al zijn er anamnestisch geen aanknopingspunten, toch aandringen op een lichamelijk onderzoek. De huisarts kan dan een summier lichamelijk onderzoek uitvoeren, nadat de patiënt van tevoren is uitgelegd dat er geen afwijkingen te verwachten zijn en dat het onderzoek slechts gedaan wordt ter geruststelling. 63

Bij de diagnostiek van erectieproblemen is palpatie van de perifere arteriën niet zinvol, aangezien vaatschade aan deze relatief grote arteriën pas in een laat stadium tot een stenose leidt. Neurologisch onderzoek wordt afgeraden, omdat erectiele disfunctie geen vroeg symptoom is van een neurologische aandoening. Het opwekken van de in dit verband vaak genoemde reflexen (cremaster-, bulbocavernosus- en anusreflex) blijkt niet betrouwbaar, de sensitiviteit en specificiteit van deze onderzoeken is gering.

Vorm en standsafwijkingen van de penis

De ziekte van Peyronie, een plaatselijke verdikking in het kapsel van het zwellichaam van de penis, is in 1743 beschreven door de Parijse chirurg François de la Peyronie. De verdikking, gemiddeld > 1,5 cm in doorsnede, ontstaat door plaquevorming en verkalking in de tunica albuginea van het corpus cavernosum. Hierdoor treedt verkromming en scheefstand van de penis op bij een erectie, deze kan dan pijnlijk zijn. De verkromming treedt vaak naar dorsaal en lateraal op. Het verharde weefsel kan zich uitstrekken tot in de corpora cavernosa en soms is in het geheel geen erectie meer mogelijk. Longitudinaal bevolkingsonderzoek van 1950 tot 1984 in de Verenigde Staten heeft de incidentie aldaar bepaald op ongeveer 0,03% en de prevalentie op 0,4%. 64 In Duitsland is echter een hogere prevalentie berekend van 3,2%. 65 De ziekte treedt vooral op bij mannen tussen 40 en 60 jaar. 66 67 Ongeveer 30% van de patiënten met de ziekte van Peyronie ontwikkelt ook contracturen in de hand (ziekte van Dupuytren) of de voet.

De oorzaak is na ruim 270 jaar nog steeds onbekend. Genetische of auto-immuunfactoren kunnen een rol spelen. Een andere theorie is dat recidiverende microtraumata van de penis bij seksuele activiteiten kunnen leiden tot fibrinedeposities en ontstekingsreacties. Spontane genezing komt voor, onderzoekers melden percentages van 5 tot 40%. 68 69 In een prospectief onderzoek bij 246 mannen met de ziekte van Peyronie werd geconcludeerd dat na twaalf maanden follow-up 89% van de mannen geen pijnklachten meer had. De penisverkromming was verbeterd bij 12%, stabiel bij 40% en verslechterd bij 48%. 70

Er zijn aanwijzingen dat de prognose beter is indien de patiënt, ondanks de pijn en kromstand, wel seksueel actief blijft (eventueel ondersteund door PDE-5-remmers en pijnstillers). Verwijzing naar de uroloog heeft pas zin bij klachten die langer dan twaalf maanden duren. Een uroloog zal overgaan tot een operatieve standcorrectie van de penis indien het proces langer dan een jaar bestaat, stabiel is (geen pijn meer geeft) en tot ernstige problemen met de coïtus leidt. Als gevolg van de operatie kunnen verkorting van de penis en gevoelsstoornissen optreden. Om de operatiestrategie te kunnen bepalen is het van belang dat de man zelf foto’s maakt van zijn maximaal erecte penis, in twee richtingen in staande houding en deze meeneemt naar het eerste consult.

Aanvullend onderzoek

Naar Samenvatting ›

Bij vrouwen

Naar Samenvatting ›
  • Aanvullend onderzoek is bij seksuele problemen doorgaans niet geïndiceerd (zie Details). 
  • Vraag laboratoriumonderzoek van fluor, urine of bloed bij dyspareunie alleen aan op indicatie (fluorklachten, mictieklachten, vermoeden van een soa) (zie NHG-Standaard Het soa-consult). 
  • Bij gezonde pre- en postmenopauzale vrouwen met zin-, opwindings- en orgasmeproblemen is bepaling van het testosteron niet geïndiceerd. 
Details
Aanvullend onderzoek bij vrouwen

Klachten van verminderde zin en opwinding kunnen het gevolg zijn van een testosterondeficiëntie; maar meestal zijn daar op grond van comorbiditeit en voorgeschiedenis al aanwijzingen voor (ziekte van Turner, ovariëctomie, prolactinoom, hypofyseaandoeningen). Omdat vrouwen fysiologisch lage testosteronspiegels hebben, is het meten daarvan lastig. De meest gevoelige methoden zijn kostbaar en arbeidsintensief en daarom niet geschikt voor de huisartsenpraktijk. Daarnaast ontbreken goede referentiewaarden voor (vrij) testosteron bij vrouwen en wordt betwijfeld of de testosteronspiegel een betrouwbare maat is voor de androgene hormonale activiteit. Om deze redenen wordt afgeraden om routinematig testosteronspiegels te bepalen voor het vaststellen van testosterontekort bij vrouwen. 4

Bij mannen

Naar Samenvatting ›
  • Laboratoriumonderzoek is niet geïndiceerd 
  • Erectiele disfunctie is een laat symptoom van diabetes mellitus en hypothyreoïdie, routinematige bepaling van nuchter glucose en TSH wordt niet aanbevolen (zie Details). 
  • Overweeg een cardiovasculair risicoprofiel te maken (zie Beleid). 
Details
Aanvullend onderzoek bij mannen

Aangezien erectiele disfunctie een laat symptoom is van diabetes mellitus en hypothyreoïdie, wordt routinematig onderzoek van nuchtere glucose en TSH niet aanbevolen. Deze worden alleen bepaald als de anamnese of lichamelijk onderzoek hiervoor aanwijzingen geeft (zie de NHG-Standaarden Diabetes mellitus type 2 en Schildklieraandoeningen). De incidentie van een prolactinoom is dermate laag dat routinematige bepaling van prolactinespiegels niet aangewezen is.

De bekende postzegelproef (’s avonds postzegels op de penis plakken en ’s ochtends nagaan of de geperforeerde lijn is gescheurd) wordt als obsoleet beschouwd omdat deze test vaak fout-positieve uitslagen geeft. Het geperforeerde bandje knapt door andere oorzaken en de test valt ook positief uit bij erecties van korte duur. Tegenwoordig adviseert men om de patiënt thuis met behulp van erotische films en tactiele (masturbatie/glijmiddel/vibrator) stimulatie te laten onderzoeken of hij nog een erectie kan krijgen. Indien de erectie aanwezig is bij masturbatie en spontaan in de ochtend, wijst dit op een erectiele disfunctie met een overwegend psychische oorzaak. Bij achterwege blijven van een erectie mag echter niet direct geconcludeerd worden dat er sprake is van erectiele disfunctie met een overwegend lichamelijke oorzaak.

Bij vroegtijdige zaadlozing is een lichamelijke aandoening als acute prostatitis of schildklierlijden slechts zelden een oorzaak. Routinematig laboratoriumonderzoek is niet zinvol. 71

Testosteronbepaling
Naar Samenvatting ›
  • Bij ouder wordende mannen is routinematige testosteronbepaling niet zinvol; daling van de testosteronspiegel bij oudere mannen is fysiologisch en de relatie tussen testosteronspiegel en seksuele klachten is onduidelijk (zie Details).
  • Bij erectiele disfunctie is testosteronbepaling uitsluitend geïndiceerd:
    • als verminderde zin en verminderde opwinding op de voorgrond staan
    • en er duidelijke aanwijzingen zijn voor een testosterontekort (‘hypogonadisme’), zoals extreme moeheid, prikkelbaarheid, geheugenstoornissen, stemmingsveranderingen en spierzwakte (zie Details)
  • Aanwijzingen voor een mogelijk testosterontekort bij lichamelijk onderzoek:
    • gering volume van de testes (< 15 ml)
    • weinig lichaamsbeharing
    • geringe spiermassa
    • toename van visceraal vet
    • slechte algemene gezondheid, adipositas en/of diabetes mellitus
  • Afname van de test:
    • bepaal het testosteron voor 10:00 uur ’s ochtends
    • herhaal dit bij een waarde < 11 nmol/l met een tussenpoos van ten minste enkele weken
    • neem de gemiddelde waarde van de twee metingen (zie Details).
  • Overweeg bij een gemiddeld testosteron < 11 nmol/l te verwijzen naar een uroloog of arts-seksuoloog voor nadere diagnostiek en eventuele testosteronsuppletie (zie Details).
Details
Rol van testosteron bij seksuele klachten bij mannen

Testosteron is een anabool steroïd met als doelorganen bot, spier, brein, huid, prostaat en genitaliën. Het wordt zowel bij mannen als vrouwen geproduceerd door de genitaliën en de bijnier, bij vrouwen in een tien tot twintig keer lagere concentratie. Normaal liggen de serumwaarden bij mannen van totaal testosteron tussen 12 en 40 nmol/l. Vanaf het 35e levensjaar neemt het testosteron bij gezonde mannen af; een man van 75 jaar heeft nog ongeveer 70% van het testosteron van iemand van 25 jaar. Echter, bij 325 mannen (> 40 jaar) met een zeer goede gezondheid werd geen verband gevonden tussen leeftijd en testosteron, maar wel tussen testosteron en obesitas of in het verleden hebben gerookt. 72 Dit werpt de hypothese op dat niet zozeer het ouder worden zelf, maar de cumulatieve leeftijdgerelateerde comorbiditeit de oorzaak is van de testosterondaling bij het ouder worden.

Een laag testosteron kan ook voorkomen in het kader van chromosomale aandoeningen, zoals het syndroom van Klinefelter, een hypofysetumor (prolactinoom), of bij congenitaal of verworven hypopituïtarisme.

Relatie tussen testosteronspiegel en seksuele klachten: bij een cross-sectioneel onderzoek onder 161 Belgische mannen van 74 tot 89 jaar uit de algemene populatie was het gemiddeld testosteron 13,9 nmol/l; 88% van de mannen had seksuele klachten, gemeten met de AMS-vragenlijst (Aging Males’ Symptoms). 73 Er was geen relatie tussen totale, vrije of biologisch beschikbare testosteron en de seksuele klachten (Spearmans correlatiecoëfficiënt (r) respectievelijk 0,04; 0,03; 0,04). In een ander onderzoek onder 141 mannen van 35 tot 85 jaar werd eveneens geen verband gevonden tussen testosteron en seksuele symptomen gemeten met de AMS. 74

Recent onderzoek werpt nieuw licht op het verband tussen seksuele klachten en een daling van het testosteron bij oudere mannen. 75 Analyse van testosteron, seksuele activiteit, erectiefunctie en seksueel verlangen bij 1226 mannen (> 70 jaar) gedurende 2 jaar toonde een verband tussen seksuele activiteit en testosteron, maar niet met de erectiefunctie. Het is niet duidelijk of de testosterondaling een oorzaak of een gevolg is van vermindering van de seksuele activiteit.

Relatie tussen testosteronspiegel en diabetes mellitus: in een meta-analyse van 20 cross-sectionele onderzoeken met in totaal 3825 mannen werd gevonden dat mannen met diabetes mellitus een gemiddeld lager testosteron hebben dan mannen zonder diabetes mellitus (gepoold gemiddeld 2,66 nmol/l lager; 95%-BI –3,45 tot –1,86 nmol/l). 76 Ook hier is niet bekend of een laag testosteron een oorzaak is of een gevolg van diabetes mellitus. 77 78

Leeftijd bleek in een prospectief cohortonderzoek een minder grote invloed op het totale en vrije testosteron te hebben dan de buikomtrek. 79

In een recent onderzoek onder 115 mannen met diabetes mellitus type 2, 93 met diabetes mellitus type 1 en 121 controlepatiënten werd een verband gevonden tussen obesitas, leeftijd en testosteron bij diabetes mellitus, maar slechts een zwak verband tussen testosteron en seksuele klachten (gemeten met de IIEF): bij diabetes mellitus type 2 (r = 0,19; 95%-BI 0,01 tot 0,37); bij diabetes mellitus type 1 was er geen verband. 80

Conclusie 

Bij ouder wordende mannen en bij mannen met diabetes mellitus komt testosterondaling zeer veel voor. Er is echter geen duidelijk verband tussen testosteronspiegel en seksuele klachten, daarom is routinematige bepaling van de testosteronspiegel bij alle mannen met erectiele disfunctie niet aangewezen, alléén bij duidelijke aanwijzingen voor testosterontekort (zie onderstaand detail).

Testosterontekort bij mannen

Bij mannen met moeheid, prikkelbaarheid, geheugenstoornissen, stemmingsveranderingen, gebrek aan energie en motivatie, spierzwakte, verminderd seksueel verlangen (‘libidoverlies’), verminderde seksuele activiteit en erectiele disfunctie kan men denken aan testosterontekort, ook wel laat hypogonadisme genoemd (‘late-onset hypogonadism’, LOH). Bij lichamelijk onderzoek kunnen een gering volume van de testes (< 15 ml), weinig lichaamsbeharing, geringe spiermassa en toename van visceraal vet worden gevonden. De diagnose wordt gesteld bij een combinatie van symptomen en een testosterontekort. In de tweede lijn wordt geschat dat 5% van de mannen met LOH in Nederland behandeld wordt met testosteron. 81

Laboratoriumbepaling testosteron

Slechts 2% van het totale testosteron bevindt zich vrij in de circulatie: het vrije testosteron. Ongeveer 60% is sterk gebonden aan SHBG (sex hormone binding globulin) en ongeveer 38% is in lichte mate gebonden aan albumine. Slechts het vrije testosteron en het aan albumine gebonden testosteron zijn biologisch beschikbaar ten behoeve van de doelorganen. Het biologisch beschikbare testosteron of vrije testosteron is moeilijk in het laboratorium te bepalen en daarom wordt meestal alleen het totale testosteron bepaald. Desgewenst kan het vrije testosteron worden berekend op basis van totaal testosteron, SHBG en albumine. 82 In de huisartsenpraktijk volstaat het meten van het totale testosteron. Sommige laboratoria hanteren afwijkende referentiewaarden omdat zij andere meetmethoden gebruiken, de variatie in meetwaarden ligt rond de 20%. 83

De testosteronspiegel kent een circadiaans ritme met de hoogste waarde in de ochtend. Daarom wordt aangeraden de bepaling ’s ochtends voor 10 uur te laten plaatsvinden. Verder is de hoogte afhankelijk van zaadlozingen: kort na een zaadlozing en bij regelmatige zaadlozingen is de testosteronspiegel hoger. De spiegel wordt lager bij medicatie (opiaten, corticosteroïden, anti-epileptica) en chronische ziektes zoals hiv, COPD, diabetes of kanker. Bij een waarde lager dan 11 nmol/l wordt een tweede meting binnen enkele weken aangeraden om bestaande fluctuaties te middelen. De waarde waarbij moet worden verwezen is arbitrair. Een internationale consultatiegroep (met afgevaardigden van zeventien comités) heeft consensus bereikt dat LOH mogelijk aanwezig is bij een herhaalde waarde voor totaal testosteron van minder dan 12 nmol/l, en zeer waarschijnlijk bij een herhaalde waarde van < 8 nmol/l. 84 In de vorige versie van deze standaard (NHG-Standaard Erectiele disfunctie) werd daarom een verwijswaarde van 12 nmol/l aangehouden.

Om het aantal onnodige verwijzingen te beperken, is in overleg met een vertegenwoordiger van de Nederlandse Vereniging voor Urologie een verwijswaarde van gemiddeld 11 nmol/l afgesproken.

Seksuoloog NVVS

De term seksuoloog is niet beschermd. Waar in deze standaard ‘seksuoloog’ staat wordt een seksuoloog bedoeld die geregistreerd is bij de Nederlandse Vereniging Voor Seksuologie (NVVS) (www.nvvs.info). Een seksuoloog geeft bij de behandeling van seksuele klachten onder meer informatie en advies, maakt gebruik van opdrachten of oefeningen en van cognitief gedragstherapeutische technieken. Enkele van deze oefeningen worden beschreven op: http://www.seksueledisfuncties.nl.

Verwijzen bij laag testosterontekort

Verwijzen bij een te laag testosteron wordt geadviseerd omdat centrale oorzaken van het testosterontekort (zoals een hypofysetumor) dienen te worden uitgesloten. Bij testosteronsuppletie dient het PSA te worden gevolgd en wordt veelal aangeraden om ook het Hb te volgen (zie onderstaand detail). Het volgen van de testosteronspiegel om de behandeling te monitoren wordt niet aangeraden, omdat de spiegel sterk kan variëren zonder dat dit klinische betekenis heeft. In veel regio’s ligt verwijzing naar een uroloog voor de hand. In sommige regio’s kan ook naar een endocrinoloog of arts-seksuoloog worden verwezen. Een arts-seksuoloog dient dan competent te zijn in het doen van aanvullende diagnostiek en het geven van testosteronsuppletie. Desgewenst kan de huisarts een ingestelde behandeling overnemen.

Testosteronbehandeling bij erectiele disfunctie

Achtergrond

In sommige gevallen ligt aan erectiele disfunctie een verlaagde testosteronspiegel ten grondslag. In dit geval zou testosteron voorgeschreven kunnen worden. De vraag is of dit effectief is en of er bijwerkingen zijn.

Uitgangsvraag

Is behandeling met testosteron (I) effectief bij mannen met erectiele disfunctie en een lage testosteronspiegel (P)?

Cruciale uitkomstmaten
  • afname last van erectiele disfunctie;
  • tevredenheid gemeenschap;
  • tevredenheid seksleven;
  • verbetering erectie;
  • kwaliteit van leven;
  • tevredenheid over behandeling.

Om deze vraag te beantwoorden is gebruikgemaakt van een meta-analyse van goede kwaliteit (AMSTAR 8/11). 85 Andere meta-analyses kwamen tot vergelijkbare conclusies. 86 87 Artikelen over testosteronsuppletie bij depressieve patiënten met erectiele disfunctie zijn buiten beschouwing gelaten, evenals RCT’s en meta-analyses naar andere uitkomstmaten, zoals het effect op lipiden en de bloedsuikerspiegel.

Er werden twee meta-analyses gevonden over bijwerkingen. 88 89

Resultaten

Beschrijving onderzoek 

In de meta-analyse naar de effectiviteit van testosteron werden 29 RCT’s met 1930 mannen geïncludeerd waarin testosteron met placebo werd vergeleken. 85 In 5 RCT’s werden mannen met normale testosteronspiegels geïncludeerd, in 19 RCT’s werden mannen met een verlaagde testosteronspiegel (< 12 nmol/l of < 8 nmol/l) geïncludeerd en 5 RCT’s includeerden een gemengde populatie. De behandeling bestond uit testosterontabletten, injecties of pleisters in verschillende doseringen. De follow-up varieerde van 3 tot 240 weken, gemiddeld 27 weken. De erectiefunctie werd met verschillende methodes nagegaan, waaronder de IIEF.

Kwaliteit van bewijs 

de kwaliteit van de geïncludeerde RCT’s was laag (verlaagd wegens beperking in opzet en uitvoering: in enkele RCT’s werd niet adequaat geblindeerd, werd de uitval niet adequaat gerapporteerd of ontbrak een intention-to-treat-analyse), er zijn aanwijzingen voor publicatiebias.

Effectiviteit 

Bij pooling van de resultaten bleek de erectiefunctie te verbeteren bij mannen met een testosteron < 12 nmol/l; gepoold gemiddeld verschil SMD 1,3; 95%-BI 0,7 tot 2,0), bij onderzoeken met mannen met een normaal testosteron of bij een combinatie van normaal en verlaagd testosteron werd geen verbetering gevonden. De relatie tussen de gerapporteerde SMD en IIEF-score is niet geheel duidelijk, maar correspondeert vermoedelijk met een verbetering van enkele punten. In onderzoeken die door de farmaceutische industrie werden gesponsord (14 RCT’s, n = 1585) bleek een groter effect (SMD 1,4; 95%-BI 0,65 tot 2,2) dan in niet-gesponsord onderzoek (15 RCT’s, n = 545; SMD 0,3; 95%-BI 0,1 tot 0,5). In 5 RCT’s waarbij een combinatie van PDE-5-remmers en testosteron werd vergeleken met PDE-5-remmers met placebo werd geen verschil in IIEF-15-score gevonden.

Conclusie 

Er is onzekerheid (lage kwaliteit van bewijs) dat testosteronsuppletie bij mannen met erectiele disfunctie en een laag testosteron effectief is. Het bewijs beperkt zich tot de erectiefunctie; het effect op seksueel verlangen en seksuele tevredenheid is minder duidelijk. Bij mannen met een normaal testosteron werd geen effect gevonden.

Bijwerkingen 

in een meta-analyse van goede kwaliteit (Amstar 9/11) werden de bijwerkingen van behandeling met testosteron geëvalueerd. 88 Er werden 51 gecontroleerde onderzoeken met in totaal ongeveer 2700 mannen geïncludeerd, een groot deel van de onderzoeken was niet gerandomiseerd. De mannen kregen om uiteenlopende redenen (o.a. hiv, laag testosteron/testosterontekort, obesitas) testosteron voorgeschreven. De leeftijd en de (co)morbiditeit van patiënten verschilden sterk tussen de onderzoeken, evenals dosering en toedieningsvorm. De follow-up liep uiteen van 3 maanden tot 3 jaar. Ook de methodologische kwaliteit van de onderzoeken verschilde sterk.

De gepoolde resultaten lieten geen grotere totale sterfte bij testosteronbehandeling zien (5 onderzoeken, RR 1,12; 95%-BI 0,70 tot 1,81); de kans op een myocardinfarct was evenmin verhoogd (RR 0,91; 95%-BI 0,29 tot 2,82; 7 onderzoeken), evenals de kans op diabetes mellitus (RR 0,67; 95%-BI 0,12 tot 3,67, 3 onderzoeken) en prostaatkanker (RR 0,70; 95%-BI 0,28 tot 2,28, 5 onderzoeken). De kans op erytrocytose, een stijging van het Hb of de hematocriet, was wel groter met testosteronbehandeling (RR 3,15; 95%-BI 1,56 tot 6,35, 13 onderzoeken). Het HDL was gemiddeld lager bij testosteronbehandeling (–0,49 mg/dl; 95%-BI –0,85 tot –0,13; 17 onderzoeken). Subgroepanalyses lieten zien dat toediening door middel van intramusculaire injectie en hogere doseringen een grotere toename van het Hb, de hematocriet, het PSA, het LDL-cholesterol, het totaal cholesterol en de bloeddruk gaven. Een eerdere meta-analyse van 19 RCT’s met in totaal 651 mannen kwam tot vergelijkbare bevindingen, al was daar de kans op prostaatgerelateerde problemen (het totaal van prostaatbiopten, prostaatkanker, verhoogde PSA, verhoogde IPSS-score (vragenlijst naar mictieklachten) en urineretentie groter bij testosterongebruik dan bij placebo (OR 1,78; 95%-BI 1,07 tot 2,95). Afzonderlijk gaven deze uitkomsten geen verhoogd risico. Ook in deze meta-analyse was de kans op een hogere hematocriet groter (OR 3,69; 95%-BI 1,82 tot 7,51) en werd geen grotere kans op cardiovasculaire aandoeningen of sterfte gevonden. 89 In een meta-analyse van 27 RCT’s met in totaal 2994 mannen werd het aantal cardiovasculaire incidenten bij testosteronbehandeling vergeleken met placebo. 90 De indicaties voor behandeling met testosteron waren ook in deze meta-analyse divers; evenals de initiële testosteronspiegel, de dosering en toedieningsmethode. Het risico op een cardiovasculair incident was groter bij testosteronbehandeling dan bij placebo: 115 in de groep die met testosteron werd behandeld (n = 1733) en 65 in de groep met placebo (n = 1261; OR 1,54; 95%-BI 1,09 tot 2,18). Als bij de analyse alleen niet-gesponsord onderzoek werd geïncludeerd (14 onderzoeken, n = 1343) was de OR 2,06 (95%-BI 1,34 tot 3,17).

Conclusie

Er zijn aanwijzingen dat testosteronbehandeling erytrocytose en prostaatproblemen geeft en een grotere kans op cardiovasculaire incidenten; er zijn aanwijzingen voor een dosis-effectrelatie met Hb, Ht, PSA, LDL, totaal cholesterol en bloeddruk. Er zijn geen duidelijke aanwijzingen voor een grotere kans op diabetes mellitus of prostaatkanker.

Van bewijs naar aanbeveling

Bij ouder wordende mannen is een daling van de testosteronspiegel fysiologisch (zie bovenstaand detail Rol van testosteron bij seksuele klachten bij mannen). De relatie tussen testosteronspiegel en seksuele klachten is bij gezonde oudere mannen onduidelijk en testosteronbepaling is niet zinvol. Testosteronbepaling is uitsluitend geïndiceerd bij mannen met erectiele disfunctie waarbij verminderde zin en opwinding op de voorgrond staan en als er bovendien duidelijke aanwijzingen zijn voor testosterontekort, zoals: extreme moeheid, stemmingsveranderingen en spierzwakte.

De effectiviteit van testosteronsuppletie bij erectiele disfunctie is minder groot dan die van behandeling met PDE-5-remmers. Als erectieklachten op de voorgrond staan heeft een PDE-5-remmer de voorkeur. Mannen met een lage testosteronspiegel die hier onvoldoende baat bij hebben, kunnen in aanmerking komen voor testosteronsuppletie.

Aanbeveling 

als bij een patiënt met erectiele disfunctie en aanwijzingen voor testosterontekort een gemiddeld testosteron van < 11 nmol/l is gemeten kan hij worden verwezen naar een terzake deskundig arts-seksuoloog of uroloog voor nadere diagnostiek en testosteronsuppletie.

Oorzakelijke factoren

Naar Samenvatting ›

In veel gevallen is niet zozeer de klacht of diagnose maar de oorzakelijke factor bepalend voor het beleid:

  • beperkte kennis van seksualiteit, anatomie en werking van de geslachtsorganen
  • comorbiditeit
  • bijwerkingen van medicatie
  • relatieproblemen
  • seksueel trauma

Diagnose

Naar Samenvatting ›
  • Stel vast of de klachten primair (vanaf de eerste seksuele ervaring) of secundair (later ontstaan) zijn.
  • Onderscheid tevens of de klachten gegeneraliseerd (in alle omstandigheden aanwezig) of situationeel (alleen in bepaalde omstandigheden) zijn; situationele klachten hebben meestal geen lichamelijke maar een psychische oorzaak, of zijn het gevolg van relatieproblemen.
Bij vrouwen
Naar Samenvatting ›
  • Oppervlakkige dyspareunie met aanwijzingen voor een specifieke lichamelijke oorzaak
  • Oppervlakkige dyspareunie zonder specifieke lichamelijke oorzaak (vulvair erytheem kan hierbij aanwezig zijn)
  • PVD: aanhoudende of herhaalde oppervlakkige dyspareunie gedurende ≥ 3 maanden
  • Vaginisme: aanhoudende problemen om een penis, vinger, speculum of iets anders in de vagina naar binnen te brengen, ondanks de uitdrukkelijke wens van de vrouw.
  • Verminderde zin of opwindingsproblemen: tekort aan of afwezigheid van seksuele activiteit, initiatief, verlangen, opwinding of fantasie, opwindingsgevoelens, zwelling of lubricatie, waarbij patiënte aangeeft daar last van te hebben.
  • Orgasmeproblemen: aanhoudend of herhaaldelijk niet kunnen bereiken van een orgasme bij voldoende en adequate seksuele stimulatie in situaties waarbij dit wel wordt gewenst.
Bij mannen
Naar Samenvatting ›
  • Erectiele disfunctie: voortdurend of terugkerend onvermogen een erectie te krijgen of voldoende te behouden voor seksuele activiteit:
    • maak onderscheid tussen een overwegend lichamelijke of overwegend psychische oorzaak
    • als de erectiele disfunctie situatief is (bijvoorbeeld niet bij masturbatie optreedt) en er nachtelijke of ochtenderecties aanwezig zijn, is de oorzaak overwegend psychisch.
    • bij diabetes mellitus, een voorgeschiedenis van hart en vaatziektes, of een geleidelijke achteruitgang op gevorderde leeftijd is de oorzaak vaak overwegend lichamelijk
  • Vroegtijdige zaadlozing: ejaculatie treedt vrijwel altijd op < 1 min. na penetratie en gaat gepaard met het gevoel onvoldoende controle over het moment van ejaculatie te hebben.

Richtlijnen beleid

Naar Samenvatting ›

Voorlichting en advies

Naar Samenvatting ›

Bespreek de volgende oorzakelijke factoren als de seksuele klachten daarmee verband lijken te houden.

Kennis van seksualiteit, anatomie en werking van de geslachtsorganen

Naar Samenvatting ›
Stimulatie van de clitoris
Naar Samenvatting ›
  • Patiënten (zowel mannen als vrouwen) zijn nogal eens onbekend met de vrouwelijke anatomie en kennen de locatie, vorm en grootte van de clitoris niet.
  • Vrouwen kunnen meestal alleen een orgasme krijgen door stimulatie van de clitoris en niet door coïtus alleen.
  • Indien gewenst is een orgasme tijdens de coïtus vaak mogelijk door de clitoris zelf te stimuleren of dit door de partner te laten doen.
  • Seksuele opwinding is nodig voor voldoende lubricatie en zwelling van labia, clitoris en vaginawand zodat de coïtus plezierig en zonder pijn kan verlopen.
Mythen en vooroordelen
Naar Samenvatting ›

Bespreek ideeën of vooronderstellingen over ‘normaal’ seksueel functioneren en irreële gevoelens, opvattingen en verwachtingen omtrent seksualiteit als deze tijdens het consult naar voren komen, bijvoorbeeld:

  • seks moet altijd spontaan zijn
  • seks zonder coïtus is geen echte seks
  • een man heeft altijd zin
  • hoe langer een man de coïtus volhoudt, hoe beter zijn ‘prestatie’ is
  • seks moet tweemaal per week
  • een gelijktijdig orgasme is noodzakelijk
  • een man moet meermalen achtereen coïtus kunnen hebben
  • masturberen doe je niet als je een vaste relatie hebt
Pijn en vermijding
Naar Samenvatting ›
  • Het anticiperen op falende erectie, pijn of andere problemen bij de coïtus veroorzaakt angst, schaamte of schuldgevoel, waardoor seksuele prikkeling of toenadering wordt vermeden.
  • De seksuele opwinding wordt niet meer actief opgezocht en vermindert; zo ontstaat een ‘vicieuze cirkel van faalangst’ die het seksuele probleem in stand houdt.
  • Bij PVD wordt vaak een vicieuze cirkel in stand gehouden wanneer de vrouw ondanks (verwachting van) pijn coïtus blijft hebben; bekkenbodemoveractiviteit en onvoldoende lubricatie blijven daardoor pijn genereren en de alertheid en angst voor pijn nemen toe.
Figuur 1 Vicieuze cirkel bij vermijding

Figuur 2 Vicieuze cirkel bij dyspareunie

Seksualiteit bij het ouder worden

Naar Samenvatting ›
Fysiologische aspecten
Naar Samenvatting ›
  • Bij gezonde mannen is vermindering van de mate en/of duur van de erectie onderdeel van het normale, fysiologische verouderingsproces, vergelijkbaar met het afnemen van de algehele fysieke prestaties, maar dit sluit niet uit dat de patiënt veel hinder kan ervaren van een verminderde erectiefunctie en behandeling wenst.
  • Visuele prikkels alleen zijn op latere leeftijd meestal niet meer toereikend; vooral directe tactiele stimulatie van de penis is noodzakelijk om een erectie te bewerkstelligen.
  • (Ook) op oudere leeftijd is vaak directe stimulatie van de penis nodig omdat een erectie niet altijd vanzelf komt.
  • Ook bij vrouwen zijn er bij het ouder worden vaak wat langduriger en directer stimuli nodig voor een optimale genitale respons.
  • Na de menopauze wordt het epitheel van de vagina dunner en minder elastisch doordat de hoeveelheid oestrogeen afneemt; ook de vaginale doorbloeding en vochtigheid nemen af, deze nemen echter toe door erotische prikkeling (zie Details).Voldoende lange, adequate seksuele stimulatie verhoogt de vaginale doorbloeding, waarna de lubricatie veelal voldoende is voor plezierige en pijnloze coïtus (zie NHG-Standaard De overgang).
  • (Oudere) mannen met lichte erectiele disfunctie kunnen snel willen overgaan tot coïtus uit angst de erectie te verliezen; door nog onvoldoende lubricatie bij de vrouw kan de coïtus dan pijnlijk worden. Goede afstemming door open communicatie en wederzijdse niet-coïtale vormen van seks kan de timing voor een pijnloze en plezierige coïtus bevorderen.
Details
Invloed van postmenopauzale vaginale atrofie op lubricatie

Uit verschillende onderzoeken blijkt dat de seksuele activiteit van vrouwen met de leeftijd afneemt; dit geldt zowel voor seks met een partner als voor masturbatie. 91 Belangrijke redenen om geen seks te hebben is het wegvallen van de partner of seksuele problemen bij de partner. 92 93 Daarnaast zijn de voorafgaande seksualiteitsbeleving, evenals de algehele gezondheid geassocieerd met seksueel functioneren op latere leeftijd. 94 Van de vrouwen is 50 tot 70% postmenopauzaal seksueel actief. 95 Ofschoon alle postmenopauzale vrouwen in enige mate vaginale atrofie hebben, heeft slechts 20 tot 30% van deze vrouwen klachten van vaginale droogheid en dyspareunie. Dit suggereert dat het verband tussen oestrogeenspiegels en seksuele problematiek niet groot is, maar dat lagere oestrogeenspiegels postmenopauzale vrouwen kwetsbaarder maken voor bij deze levensfase passende seksuele problematiek. 94 In een vergelijkend onderzoek tussen 42 postmenopauzale en 8 premenopauzale vrouwen werd het verband tussen seksualiteit en hormonen onderzocht via vragenlijsten, hormoonspiegels en psychofysiologische metingen (verandering van vaginale doorbloeding als maat voor seksuele opwinding). Bij postmenopauzale vrouwen werd in een niet erotisch gestimuleerde situatie weliswaar een significant lagere vaginale doorbloeding gevonden, maar dit verschil verdween na erotische prikkeling. Een toename in vaginale doorbloeding geeft een verhoogde lubricatie. De conclusie van de onderzoekers luidt dat alleen de basale vaginale doorbloeding als gevolg van de lagere oestrogeenspiegels afneemt. Bij vrouwen die na de menopauze last krijgen van dyspareunie en vaginale droogheid tijdens het vrijen, is dat waarschijnlijk toe te schrijven aan te weinig opwinding. 96

Conclusie

Voor voldoende seksuele lubricatie in de postmenopauze is een voldoende lange, adequate seksuele stimulatie noodzakelijk.

Psychische en relationele aspecten
Naar Samenvatting ›
  • De seksualiteitsbeleving kan veranderen bij het ouder worden, bijvoorbeeld door afnemende gezondheid of door verlies van de partner.
  • Hoewel de lichamelijke seksuele respons trager is naarmate men ouder wordt, zegt dat niets over de zin in seks en het vermogen om te vrijen, noch over de mate van bevrediging (zie Details).
  • Wel verschuift de betekenis van seksualiteit bij het ouder worden: coïtus raakt meer op de achtergrond en wordt vaak vervangen door strelen en (wederzijdse) masturbatie.
  • Maak bespreekbaar dat seksualiteit en intimiteit ook mogelijk zijn zonder coïtus en moedig de partners aan hierover met elkaar in gesprek te gaan.
Details
Ouderen en seksualiteit

Seksualiteit lijkt voor de huidige generatie ouderen belangrijker geworden dan voor de generaties voor hen, omdat ze langer leven, langer gezond blijven en ook beter opgeleid zijn en mede daardoor beter dan voorgaande generaties geïnformeerd zijn over dit onderwerp. De 70-jarigen van nu hebben de seksuele revolutie meegemaakt en groeiden op met de anticonceptiepil. Deze generatie heeft al lang geleden ontdekt dat seks een bron kan zijn van plezier en ontspanning en een bevestiging kan zijn van de eigen identiteit en van de intimiteit met de partner. 97 Uit Zweeds onderzoek komt naar voren dat de 70-jarigen van nu seksueel actiever zijn dan de generaties voor hen. 98 Ook binnen de ouderenpopulatie is er, net als binnen alle andere leeftijdscategorieën, een grote diversiteit in relatievormen en seksualiteit. Door lichamelijke of externe omstandigheden kan een oudere gehinderd worden in seksuele activiteit, maar leeftijd op zich hoeft de seksuele behoefte niet in de weg te staan. Op latere leeftijd (55 tot 75 jaar) wordt voor een grote groep ouderen intimiteit langzamerhand een belangrijker motivatie dan lust. 99 De prevalentie van erectiele disfunctie stijgt weliswaar met het toenemen van de leeftijd, maar de hinder die ervan ervaren wordt neemt af. 100

Uit onderzoek blijkt dat ouderen nog steeds seksueel actief zijn maar dat naarmate de leeftijd vordert het aantal seksueel inactieve mensen toeneemt. 93 Van de Nederlanders tussen de 55 en 64 jaar gaf 87% van de mannen en 69% van de vrouwen aan in het afgelopen half jaar seks te hebben gehad. 99 Onder de 65- tot 70-jarigen was dit respectievelijk 82% en 54%.

Comorbiditeit

Naar Samenvatting ›
Operaties in de voorgeschiedenis
Naar Samenvatting ›
  • Tracht de volgende aspecten bespreekbaar te maken tussen de partners:
  • Een mutilerende operatie (borstamputatie, stoma, urogenitale operatie) kan het zelfvertrouwen of het zelfbeeld aantasten.
  • De seksuele functie kan door anatomische schade zijn verminderd, of de seksuele activiteit kan pijnlijk zijn.
  • De patiënt vindt zichzelf niet meer aantrekkelijk of denkt dat de partner dat niet meer vindt.
  • Verwijs eventueel naar een seksuoloog (zie Details).
Details
Folders over kanker, chronische ziekte en seksualiteit

Het KWF heeft een folder uitgegeven over kanker en seksualiteit. 101 http://www.kwf.nl/SiteCollectionDocuments/brochure-Kanker-en-seksualite…

Stabiele angina pectoris, myocardinfarct
Naar Samenvatting ›
  • Seksuele activiteiten hoeven niet te worden ontraden, mits de patiënt géén pijn op de borst krijgt bij activiteiten (wandelen, bed opmaken, tuinieren of twee trappen oplopen) die evenveel inspanning kosten als seksuele activiteiten (zie Details) (zie NHG-Standaard Stabiele angina pectoris).
  • Seksuele activiteiten moeten worden ontraden of aangepast in de volgende situaties:
    • stabiele angina pectoris met klachten bij geringe inspanning
    • hartfalen met dyspneu in rust of bij geringe inspanning
    • ernstige aritmie
    • < 2 weken geleden doorgemaakt myocardinfarct of beroerte.
Details
Acuut myocardinfarct en angst voor seksuele activiteit

Het relatieve risico op een myocardinfarct is groter na seksuele activiteit (RR = 2,70; 95%-BI 1,48 tot 4,91). 102 De toename van het absolute risico bij 1 uur fysieke of seksuele activiteit per week was ongeveer 2 tot 3 per 10.000 persoonsjaren voor myocardinfarct en 1 per 10.000 persoonsjaren voor acute hartdood, maar slechts 0,9% van het totaal aantal myocardinfarcten komt voor na de coïtus. 103

Bij patiënten met angina pectoris leidt pijn op de borst tijdens seksuele activiteit nogal eens tot angst voor een acuut myocardinfarct en dientengevolge tot vermijding van seks, zowel bij patiënt als de partner. De huisarts kan goede voorlichting geven over het zeer geringe risico op een myocardinfarct indien de patiënt vergelijkbare activiteiten zonder pijn op de borst kan volhouden. Seksuele activiteiten hoeven niet te worden ontraden indien de patiënt géén pijn op de borst krijgt bij activiteiten (stevig wandelen, bed opmaken, tuinieren, vloer schrobben) die evenveel inspanning kosten als seksuele activiteiten. Deze waarden correleerden met de inspanningen tijdens een inspannings-ECG. 104

Seksuele activiteiten dienen wél te worden ontraden in de volgende situaties: stabiele angina pectoris met klachten bij geringe inspanning; hartfalen met dyspneu in rust of bij geringe inspanning; een systolische bloeddruk > 180 mmHg; ernstige aritmie. Mannen in deze situaties met erectiele disfunctie komen ook niet in aanmerking voor PDE-5-remmers.

Conclusie

het hebben van seksuele activiteit is veilig bij patiënten met cardiovasculaire aandoeningen in de voorgeschiedenis, behalve bij bovenstaande situaties. De kans op het krijgen van een myocardinfarct na seksuele activiteit is zeer klein.

Neurologische aandoeningen
Naar Samenvatting ›
  • Langzaam progressieve neurologische aandoeningen zoals MS, ALS en de ziekte van Parkinson hebben invloed op de sensibiliteit, motoriek en de emotionele en cognitieve vermogens.
  • Seksuele veranderingen kunnen daarvan een gevolg zijn, maar zijn niet altijd voorspelbaar.
  • Maak het onderwerp bespreekbaar en geef praktische adviezen:
Psychische problemen
Naar Samenvatting ›
  • Seksuele klachten kunnen zowel oorzaak als gevolg zijn van psychische problemen en deze in stand houden.
  • Kies bij gelijktijdig voorkomen van psychische en seksuele problemen in samenspraak met de patiënt in eerste instantie voor behandeling van de psychische problemen, of behandel psychische en seksuele problemen gelijktijdig; stem een eventuele verwijzing hierop af.
  • Let bij het voorschrijven van psychofarmaca op seksuele bijwerkingen (zie Bijwerkingen van medicatie).

Bijwerkingen van medicatie

Naar Samenvatting ›
  • Wees over het algemeen terughoudend met het toeschrijven van seksuele klachten of disfuncties aan geneesmiddelen.
    • SSRI’s kunnen seksuele bijwerkingen hebben zoals vertraagd orgasme of verminderd seksueel verlangen.
    • Er is enig bewijs voor seksuele bijwerkingen van thiazidediuretica, antipsychotica, 5-alfa-reductaseremmers en spironolacton (onder andere negatieve invloed op de erectie of seksueel verlangen).
    • Levodopa/carbidopa en dopamineagonisten (pramipexol, ropinirol), meestal gebruikt ter behandeling van de ziekte van Parkinson, kunnen leiden tot dwangmatige belangstelling voor seks (hyperseksualiteit).
  • Een vermoeden van seksuele bijwerkingen kan voor patiënten reden zijn de voorgeschreven medicatie niet of niet goed te gebruiken; het is raadzaam hierop alert te zijn en ernaar te vragen.
  • Weeg samen met de patiënt de voor- en nadelen van de gebruikte medicatie tegen elkaar af; in de praktijk is medicatie niet altijd eenvoudig aan te passen.
  • Overweeg dosisverlaging bij een (sterk) vermoeden dat de seksuele klacht het gevolg is van medicatie, of stap over op een ander middel (zo nodig na overleg met een andere behandelaar).
  • Soms blijven de klachten bestaan na het staken of aanpassen van de medicatie, bijvoorbeeld doordat de patiënt onzeker is geworden over diens seksueel functioneren.

Partner

Naar Samenvatting ›
  • Als de seksuele problemen zich ook of voornamelijk voordoen bij het seksueel contact met de partner is het raadzaam deze bij de behandeling te betrekken.
  • Ook als de partner zelf niet het idee heeft bij te dragen aan de oorzaak van de klachten van de patiënt, of deze zelf niet als een probleem ervaart, kan deze bijdragen aan verbetering: meer of een andere vorm van stimulatie, tijdig onderbreken, afstemming van wensen en grenzen.
  • In sommige gevallen is erectiele disfunctie of vroegtijdige zaadlozing een gevolg van dyspareunie of vaginisme bij de partner en hebben beiden een seksueel probleem.
  • Ga bij verminderde zin of opwindingsproblemen na of het niet vooral gaat om een verschil in zin (zie Verminderde zin of opwindingsproblemen).
  • Moedig de partners aan om samen een oplossing te zoeken en waak ervoor partij te kiezen voor een van beiden.
  • Bij het bespreken van geweld binnen de relatie is het vaak juist wenselijk als de partner niet aanwezig is.

Relatieproblemen

Naar Samenvatting ›
  • Seksuele klachten en relatieproblemen komen vaak samen voor.
  • Oorzaak en gevolg worden vooral in heteroseksuele relaties nogal eens verschillend geïnterpreteerd.
  • Vooral vrouwen menen dan dat de seks pas kan verbeteren als de relatie verbetert; mannen menen nogal eens dat de relatie verbetert zodra de seks verbetert.
  • Als het seksuele probleem op de voorgrond staat, geef dan zelf adviezen of verwijs naar een seksuoloog.
  • Als de seksuele klachten een gevolg lijken te zijn of sterk verband houden met ernstiger relatieproblemen, stel dan verwijzing naar een relatietherapeut voor; het seksuele probleem behoeft dan veelal op een later moment alsnog aandacht.

Thuisarts

Naar Samenvatting ›

Verwijs naar de informatie over seksuele klachten op Thuisarts.nl. De informatie op Thuisarts.nl is gebaseerd op deze NHG-Standaard.

Oppervlakkige dyspareunie met (aanwijzingen voor) een specifieke oorzaak

Naar Samenvatting ›
  • Behandel in eerste instantie de onderliggende aandoening, zoals candida vaginalis of lichen sclerosus (zie NHG-Standaard Fluor vaginalis en NHG-Standaard Lichen sclerosus).
  • Verwijs bij onduidelijke vulvaire afwijkingen die wijzen op een lichamelijke aandoening naar een gynaecoloog of naar een vulvapoli waar meerdere specialismen beschikbaar zijn (gynaecoloog, dermatoloog, seksuoloog/psycholoog).

Oppervlakkige dyspareunie zonder specifieke oorzaak/PVD

Naar Samenvatting ›

Pijn

Naar Samenvatting ›
  • Geef uitleg over de vicieuze cirkel van onvoldoende opwinding en lubricatie, pijn, inadequaat pijngedrag en de rol van onplezierige seks (zie Pijn en vermijding).
  • Geef een ‘pijnverbod’ tot aan de volgende afspraak om deze cirkel te doorbreken, dus geen handelingen te verrichten die pijn zouden kunnen geven (‘pijnvrij vrijen’). In de praktijk betekent dit vaak een coïtusverbod en aanmoediging tot niet-coïtale vormen van seks.
  • Adviseer bij lokale pijn het pijnlijke gebied eventueel tweemaal daags te masseren met een indifferente crème (vaselinecetomacrogolcrème, vaselinelanettecrème of vaseline/paraffine ana) ter bescherming van de huid en om te wennen aan aanraking.
  • Alle crèmes en zalven (ook indifferente) kunnen de betrouwbaarheid van condooms verminderen.
  • Geef liever geen lidocaïnecrème.

Bekkenbodem

Naar Samenvatting ›
  • Verwijs bij uitblijven van verbetering ondanks behandeling of bij ernstige klachten naar een seksuoloog.
  • In therapieresistente gevallen is een chirurgische ingreep, waarbij de pijnlijke gebieden worden verwijderd, een laatste optie zijn (zie Details). Chirurgisch ingrijpen is beslist niet geïndiceerd zolang niet alle stappen van een seksuologische behandeling zijn geprobeerd.
Details
Van bewijs naar aanbeveling

Bij patiënten met PVD kan de huisarts uitleg geven over ontspanning, zin, opwinding, inadequaat pijngedrag en lubricatie om de vicieuze cirkel te doorbreken. Medicamenteuze behandeling is niet effectief en wordt ontraden, evenals zelfmedicatie; eventueel kan een indifferente crème worden voorgeschreven om de huid mee te masseren. Dit dient ter bescherming van de huid en om te wennen aan aanraking.

Op grond van ervaring en de pathofysiologie van PVD wordt bekkenbodemfysiotherapie geadviseerd door een bekkenfysiotherapeut die hiervoor een opleiding heeft gevolgd (www.nvfb.fysionet.nl). De effectiviteit van bekkenbodemfysiotherapie is niet overtuigend vastgesteld. Door oefeningen, zelfexploratie en zo nodig biofeedback wordt aan controle over de bekkenbodem en desensitisatie gewerkt en wordt getracht de angst voor de pijn te verminderen door de vicieuze pijn- en-vermijdingscirkel te doorbreken.

Hoewel de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie en andere vormen van psychotherapie of seksuologische therapie voor dyspareunie niet overtuigend is vastgesteld, wordt bij uitblijven van verbetering of bij ernstige klachten verwijzing naar een seksuoloog geadviseerd.

Een seksuoloog zal de klachten behandelen door gelijktijdige aandacht voor de lichamelijke, psychoseksuele en contextuele aspecten van de problematiek en de patiënt en haar partner begeleiden bij het (her)vinden van plezierige seksuele activiteit en/of acceptatie van beperkingen. 105

Chirurgische behandeling is irreversibel en moet worden gezien als een laatste optie. Een verwijzing naar een gynaecoloog voor een chirurgische ingreep voordat andere behandelingen zijn geprobeerd wordt beslist niet geadviseerd.

Aanbeveling

  • Geef uitleg over de vicieuze cirkel van pijn, inadequaat pijngedrag en de rol van (on)plezierige seks (zie de paragraaf Pijn en vermijding). Geef om deze cirkel te doorbreken een ‘pijnverbod’ tot aan de volgende afspraak. Dit betekent dat geen handelingen worden verricht die pijn zouden kunnen geven (‘pijnvrij vrijen’). In de praktijk betekent dit vaak een coïtusverbod en aanmoediging van niet-coïtale vormen van seks.
  • Leg uit dat opwinding en een volledige genitale respons (zwelling en lubricatie) noodzakelijke voorwaarden zijn voor een pijnloze en plezierige penetratie.
  • Eventueel kan bij lokale pijn het pijnlijke gebied tweemaal daags met een indifferente crème (lanettecrème, cetomacrogolcrème) worden gemasseerd. Dit dient ter bescherming van de huid en om te wennen aan aanraking. Gebruik van lidocaïnecrème wordt afgeraden.
  • Verwijs bij aanwijzingen voor bekkenbodemproblematiek naar een bekkenfysiotherapeut. Leg uit dat een overactieve bekkenbodem bij vrouwen tot frictie en pijn kan leiden bij coïtus en op deze manieren de seksuele problemen in stand houdt. Een bekkenfysiotherapeut kan de patiënte leren controle te krijgen over de bekkenbodem.
  • Maak een vervolgafspraak na 6 weken om het resultaat van het pijnverbod en eventuele vragen of belemmeringen te bespreken. Herhaal deze vervolgafspraak eventueel enkele keren.
  • Verwijs bij uitblijven van verbetering (> 6 maanden) of bij ernstige klachten naar een seksuoloog.
  • In therapieresistente gevallen kan een chirurgische ingreep, waarbij de pijnlijke gebieden worden verwijderd, een laatste optie zijn. Dit wordt beslist niet geadviseerd voordat alle stappen van een seksuologische behandeling zijn geprobeerd.
Samenvatting van het bewijs
Uitgangsvraag

Welke medicamenteuze, niet-medicamenteuze of chirurgische behandeling (I) is effectief (O) bij dyspareunie/pijnlijke coïtus/PVD (P)?

Cruciale uitkomstmaten (score van 7, 8 of 9 volgens GRADE)

  • afname last van dyspareunie/PVD;
  • tevredenheid over seksleven;
  • afname vermijdingsgedrag;
  • tevredenheid over gemeenschap;
  • seks-gerelateerde stress, angst voor seks;
  • tevredenheid over de behandeling;
  • kwaliteit van leven.

Bij het beantwoorden van de vraag is gebruikgemaakt van 2 systematische reviews. 106 107

    Resultaten

    Beschrijving onderzoeken 

    In een systematische review van matige kwaliteit (AMSTAR 5/11) werden 55 onderzoeken geïncludeerd waarbij 28 verschillende interventies voor PVD of gegeneraliseerde vulvodynie werden geëvalueerd. 106 Het totaal aantal patiënten was 3235 en de follow-up varieerde van 4 weken tot 14 jaar. De meeste onderzoeken waren patiëntenseries waarbij een effect werd gerapporteerd na de behandeling ten opzichte van de situatie voor de behandeling; er waren 7 RCT’s, waarvan 5 niet geblindeerd. In een andere systematische review, van lage kwaliteit (AMSTAR 3/11), werden 38 deels dezelfde onderzoeken geïncludeerd met in totaal 1612 patiënten met PVD die in de meeste gevallen was vastgesteld op grond van de Friedrich-criteria: oppervlakkige dyspareunie, vestibulair erytheem, pijn bij aanraken. 1 107

    De primaire uitkomst was in de meeste onderzoeken zelfgerapporteerde dyspareunie.

    1 Niet-medicamenteuze behandeling

    1a (Cognitieve) gedragstherapie

    Kwaliteit van bewijs

    De kwaliteit van het onderzoek was laag; er was veelal niet gerandomiseerd en niet geblindeerd; wel werd pijn en seksuele functie voor en na de behandeling gemeten.

    Effectiviteit: In de review van Andrews werd geconcludeerd dat er onvoldoende bewijs is voor de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie. Volgens de review van Landry werd in 6 onderzoeken de effectiviteit van gedragstherapie nagegaan waarbij in de meeste onderzoeken pijn de belangrijkste uitkomstmaat was. Meestal bestond de interventie uit biofeedbacktraining, soms in combinatie met cognitieve therapie. Hierbij worden succespercentages van 35 tot 83% vermeld.

    1b Bekkenbodemfysiotherapie

    Kwaliteit van bewijs 

    de kwaliteit van het onderzoek was zeer laag, het betrof alleen patiëntenseries.

    Effectiviteit 

    Er zijn enkele ongecontroleerde onderzoeken waarin bekkenbodemfysiotherapie, soms als onderdeel van een multidisciplinaire interventie, effectief werd gevonden. 106

    2 Medicamenteuze behandeling

    2a Lidocaïnecrème en botuline-injecties

    Kwaliteit van bewijs 

    In de review van Andrews worden 2 RCT’s van hoge kwaliteit met respectievelijk 133 (lidocaïnecrème versus placebo) en 64 vrouwen (botuline-injecties versus placebo) beschreven; andere geïncludeerde onderzoeken waren van lage of zeer lage kwaliteit. 106

    Effectiviteit 

    Uit de RCT’s bleek geen verschil in effectiviteit (pijnscore op een vragenlijst) tussen lidocaïnecreme of botuline-injecties en placebo.

    2b Andere medicamenteuze behandelingen

    In beide reviews werden onderzoeken geïncludeerd waarin het effect werd nagegaan van corticosteroïdinjecties, zenuwblokkade, interferoninjecties, capsaïcine-injecties; lokale behandeling met capsaïcine, ketoconazol, steroïden, gabapentine, en montelukast en orale behandeling met calciumcitraat.

    Kwaliteit van bewijs 

    De kwaliteit was zeer laag: meestal niet gecontroleerd, niet gerandomiseerd of niet geblindeerd, geen vooraf vastgestelde uitkomstmaten en lage patiëntenaantallen. In 2 onderzoeken met een placebogroep werd een duidelijk placebo-effect gedetecteerd.

    Effectiviteit 

    De kwaliteit van het onderzoek was dusdanig laag dat de reviewers geen uitspraken doen over de effectiviteit.

    3 Chirurgische behandeling

    Er bestaan verschillende chirurgische ingrepen zoals de Woodruff-perineumplastiek en de (gemodificeerde) vestibulectomie, die voornamelijk verschillen in lengte en plaats van incisie(s) en uitgebreidheid van het weggenomen gebied. Het vestibulumepitheel en hymen worden weggenomen en de vaginawand wordt opgeschoven. In de meeste onderzoeken naar de effectiviteit van chirurgische behandeling van PVD werd het effect van vestibulectomie nagegaan, in enkele betrof het een perineumplastiek.

    Kwaliteit van bewijs 

    De kwaliteit van de onderzoeken was laag of zeer laag door beperkingen in studieopzet en uitvoering, en door onnauwkeurigheid. De onderzoeken waren veelal retrospectief, slechts 3 ervan waren gerandomiseerd. De meeste hadden geen controlegroep, uitkomstmaten waren niet vooraf gedefinieerd, ook de effectbeoordeling was niet geblindeerd. Slechts de helft gaf een baseline pijnscore, de andere helft alleen een pijnscore na de behandeling.

    Effectiviteit 

    In de review van Andrews werd ten minste enige verbetering van 31 tot 100% (mediaan 79%) gevonden op grond van 1138 chirurgisch behandelde patiënten afkomstig uit 18 patiëntenseries en 118 patiënten afkomstig uit 3 RCT’s. Het absolute effect wordt door de auteurs geschat op 30% in de veronderstelling dat het placebo-effect van chirurgie grotendeels verantwoordelijk is voor het effect. Er is onvoldoende bewijs om aan te nemen dat één van de chirurgische technieken de beste is. In de review van Landry wordt op grond van 14 onderzoeken (voornamelijk patiëntenseries) met een follow-up van 6 maanden tot 10 jaar geconcludeerd dat chirurgie effectief is; het succespercentage varieerde van 61 tot 94%. Chirurgie kan gepaard gaan met milde, maar ook met ernstiger complicaties, zoals toename van de pijnklachten en verminderde lubricatie.

    Conclusie

    Er is zekerheid (hoge kwaliteit van bewijs) dat lidocaïnecrèmes en botuline-injecties niet effectief zijn bij de behandeling van PVD. Er is veel onzekerheid (zeer lage kwaliteit van bewijs) over de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie bij PVD; de resultaten op grond van de reviews zijn niet eenduidig. Er is eveneens veel onzekerheid (zeer lage kwaliteit van bewijs) over de effectiviteit van bekkenbodemfysiotherapie, alle vormen van medicamenteuze behandeling en chirurgie bij de behandeling van PVD.

    Controles

    Naar Samenvatting ›
    • Maak een vervolgafspraak na 6 weken om het resultaat van het pijnverbod, het herstel van zin, opwinding en plezier en eventuele vragen of belemmeringen te bespreken. 
    • Herhaal deze vervolgafspraak eventueel enkele keren. 

    Verwijzing

    Naar Samenvatting ›
    • Verwijs bij uitblijven van verbetering ondanks behandeling of bij ernstige klachten naar een seksuoloog. 
    • In therapieresistente gevallen is een chirurgische ingreep, waarbij de pijnlijke gebieden worden verwijderd, een laatste optie zijn (zie Bekkenbodem). Chirurgisch ingrijpen is beslist niet geïndiceerd zolang niet alle stappen van een seksuologische behandeling zijn geprobeerd. 

    Dyspareunie na de menopauze

    Naar Samenvatting ›
    • Leg uit dat dyspareunie na de menopauze een gevolg kan zijn van onvoldoende lubricatie; deze komt wat langzamer op gang door vaginale atrofie.
    • Leg uit dat in de postmenopauze een voldoende lange, adequate seksuele stimulatie noodzakelijk is voor voldoende lubricatie (zie Seksualiteit bij het ouder worden) (zie Fysiologische aspecten).
    • Postmenopauzale vrouwen met dyspareunie als gevolg van atrofie kunnen tevens worden behandeld met lokale oestrogenen (zie NHG-standaard De overgang).
    Details
    Invloed van postmenopauzale vaginale atrofie op lubricatie

    Uit verschillende onderzoeken blijkt dat de seksuele activiteit van vrouwen met de leeftijd afneemt; dit geldt zowel voor seks met een partner als voor masturbatie. 91 Belangrijke redenen om geen seks te hebben is het wegvallen van de partner of seksuele problemen bij de partner. 92 93 Daarnaast zijn de voorafgaande seksualiteitsbeleving, evenals de algehele gezondheid geassocieerd met seksueel functioneren op latere leeftijd. 94 Van de vrouwen is 50 tot 70% postmenopauzaal seksueel actief. 95 Ofschoon alle postmenopauzale vrouwen in enige mate vaginale atrofie hebben, heeft slechts 20 tot 30% van deze vrouwen klachten van vaginale droogheid en dyspareunie. Dit suggereert dat het verband tussen oestrogeenspiegels en seksuele problematiek niet groot is, maar dat lagere oestrogeenspiegels postmenopauzale vrouwen kwetsbaarder maken voor bij deze levensfase passende seksuele problematiek. 94 In een vergelijkend onderzoek tussen 42 postmenopauzale en 8 premenopauzale vrouwen werd het verband tussen seksualiteit en hormonen onderzocht via vragenlijsten, hormoonspiegels en psychofysiologische metingen (verandering van vaginale doorbloeding als maat voor seksuele opwinding). Bij postmenopauzale vrouwen werd in een niet erotisch gestimuleerde situatie weliswaar een significant lagere vaginale doorbloeding gevonden, maar dit verschil verdween na erotische prikkeling. Een toename in vaginale doorbloeding geeft een verhoogde lubricatie. De conclusie van de onderzoekers luidt dat alleen de basale vaginale doorbloeding als gevolg van de lagere oestrogeenspiegels afneemt. Bij vrouwen die na de menopauze last krijgen van dyspareunie en vaginale droogheid tijdens het vrijen, is dat waarschijnlijk toe te schrijven aan te weinig opwinding. 96

    Conclusie

    voor voldoende seksuele lubricatie in de postmenopauze is een voldoende lange, adequate seksuele stimulatie noodzakelijk.

    Glijmiddelen

    Naar Samenvatting ›
    • Adviseer een glijmiddel te gebruiken bij onvoldoende lubricatie ondanks voldoende stimulatie en opwinding.
    • Bij gebrek aan opwinding, lubricatie en ontspanning is een glijmiddel meestal niet of niet voldoende effectief.
    • Adviseer alleen glijmiddelen op water- of siliconenbasis te gebruiken.
    • Glijmiddelen op siliconenbasis en glijmiddelen op oliebasis werken (veel) langer dan glijmiddelen op waterbasis, maar kunnen latex beschadigen en de betrouwbaarheid van condooms verminderen.
    • Alle crèmes en zalven (ook indifferente) kunnen de betrouwbaarheid van condooms verminderen.

    Vaginisme

    Naar Samenvatting ›
    Details
    Van bewijs naar aanbeveling

    Er is enig bewijs voor de effectiviteit van begeleide exposure. Voor de effectiviteit van andere psychologische interventies is geen bewijs. Bij patiënten met vaginisme die gemotiveerd zijn om behandeld te worden kan gedragstherapie worden geadviseerd. De behandeling bestaat uit een beperkt aantal sessies en de kosten zijn daardoor overzichtelijk. Bewijs voor de effectiviteit van medicamenteuze behandeling ontbreekt en deze wordt dan ook niet geadviseerd.

    Aanbeveling

    in gevallen waarbij de huisarts primair vaginisme vaststelt kan direct worden verwezen voor behandeling met exposure onder begeleiding van een seksuoloog.

    Samenvatting van het bewijs
    Uitgangsvraag

    Is gedragstherapie (I) effectief (O) bij vaginisme (P)?

    Cruciale uitkomstmaten

    • afname last van vaginisme/dyspareunie;
    • tevredenheid over seksleven;
    • afname vermijdingsgedrag;
    • tevredenheid over gemeenschap;
    • seks-gerelateerde stress, angst voor seks;
    • tevredenheid over de behandeling;
    • kwaliteit van leven.

    Bij het beantwoorden van de vraag is gebruikgemaakt van een Cochrane-review en een RCT:

    • interventions for vaginismus (Cochrane-review); 108
    • RCT. 109
    Resultaten

    Beschrijving onderzoeken

    In een Cochrane-review van goede kwaliteit (AMSTAR 10/11) werden 5 RCT’s geïncludeerd met in totaal 282 vrouwen met vaginisme volgens ICD- of DSM-IV-criteria. 108 De primaire uitkomstmaat was geslaagde coïtus of gynaecologisch onderzoek. Secundaire uitkomstmaten waren een verandering op een aantal vragenlijsten over vaginisme, of meer algemene seksuele functie en het angstniveau, tevredenheid over de gemeenschap, tevredenheid met de behandeling, kwaliteit van leven en het recidiefpercentage.

    De interventie die in alle geïncludeerde onderzoeken werd toegepast was systematische desensitisatie door begeleide exposure. Dit is een vorm van gedragstherapie waarbij ontspanningsoefeningen gecombineerd worden met de insertie van een dilatator of vingers in de vagina. Er werden geen onderzoeken met medicatie gevonden. De duur van de follow-up wordt niet vermeld.

    In een onderzoek dat na de Cochrane-review verscheen, werden 70 vrouwen met primair vaginisme gerandomiseerd in een interventiegroep (n = 35) of een controlegroep bestaande uit patiënten op een wachtlijst. 109 De interventie bestond uit (maximaal) 3 keer, gedurende 2 uur begeleide exposure in een ziekenhuissetting, onder begeleiding van een vrouwelijke therapeut.

    Kwaliteit van bewijs 

    De onderzoeken in de Cochrane-review verschilden dusdanig in opzet en uitvoering dat pooling van de resultaten niet mogelijk was. De kwaliteit was zeer laag door beperkingen in studieopzet en uitvoering (inadequate randomisatie, incomplete datarapportage, selectieve uitkomstrapportage), onnauwkeurigheid (brede betrouwbaarheidsintervallen) en inconsistentie (heterogeniteit van de geïncludeerde onderzoeken). De kwaliteit van de RCT 109 was hoger dan die van de onderzoeken in de Cochrane-review.

    Effectiviteit

    In de Cochrane-review werd vanwege gebrek aan kwaliteit van de geïncludeerde onderzoeken geconcludeerd dat er geen bewezen effect is van systematische desensitisatie ten opzichte van een controlegroep. In de RCT van Ter Kuile hadden in de interventiegroep 31 koppels gemeenschap na gemiddeld 2 sessies (89%; 95%-BI 72 tot 96%), in de controlegroep geen (p < 0,001). 109 In de 6 weken daaropvolgend waren dit in de interventiegroep 29 koppels (83%) in de controlegroep 4 (11%). Ook de scores op vragenlijsten over pijn, seks-gerelateerde stress en angst voor coïtus verbeterden in de interventiegroep.

    Conclusie

    Er zijn aanwijzingen dat behandeling van vaginisme met gedragstherapie onder begeleiding van een therapeut effectief is. De gedragstherapeutische interventie die in het onderzoek van Ter Kuile werd gebruikt was ‘begeleide exposure’; deze behandeling is (nog) niet op veel plaatsen beschikbaar.

    Zwangerschap en bevalling

    Naar Samenvatting ›
    • Geef instructies voor zelfinseminatie indien de kinderwens prioriteit heeft boven de wens tot coïtus.
    • Leg uit dat vaginisme geen indicatie is voor een keizersnede; de partus kan begeleid worden in de eerste lijn.
    • Leg uit dat vaginisme niet spontaan verdwijnt door de partus.

    Verminderde zin of opwindingsproblemen

    Naar Samenvatting ›
    • Geef patiënten met verminderde zin of opwindingsproblemen uitleg over de factoren die van invloed kunnen zijn op de seksuele beleving en het verlangen:
      • relatieproblemen
      • verandering van gezinssamenstelling (naast de rol van seksuele partner ook die van ouder vervullen)
      • stress ten gevolge van werk of financiële problemen
      • de verliefdheid is voorbij en verschillen ten aanzien van seksualiteit en intimiteit worden zichtbaar
      • het leven wordt in beslag genomen door kinderen en werk
      • gebrek aan aantrekkingskracht is soms al langere tijd aan de orde (andere seksuele geaardheid, gearrangeerd huwelijk)
    • Bij chronische ziekten, gebruik van medicatie, operaties, zoals ovariëctomie of andere (oncologische) behandelingen, kunnen zin en opwinding verminderen.
    • Moedig partners aan het gesprek hierover aan te gaan, ieders wensen en grenzen te bespreken en zo nodig de seksuele activiteit te plannen.
    • Geef daarnaast ook uitleg over het belang van voldoende tijd voor elkaar en voor seksuele activiteiten die beide partners als prettig en seksueel opwindend ervaren; coïtus hoeft niet altijd het doel te zijn.

    Anticonceptie

    Naar Samenvatting ›
    • Het is niet aangetoond dat hormonale anticonceptie negatieve invloed heeft op seksueel verlangen (zie NHG-Standaard Anticonceptie).
    • Overweeg bij anamnestische aanwijzingen voor een verband tussen anticonceptie en verminderd verlangen de anticonceptie te staken of te vervangen door een andere methode (alleen progesteron) en na 3 maanden opnieuw te introduceren.

    Medicamenteuze behandeling

    Naar Samenvatting ›

    Testosteron(pleisters), PDE-5-remmers en andere middelen zijn bij gezonde vrouwen niet geïndiceerd vanwege de onvoldoende vastgestelde effectiviteit en mogelijk schadelijke gevolgen op langere termijn (zie Details).

    Details
    Van bewijs naar aanbeveling

    PDE-5-remmers zouden een relatief goedkope, eenvoudige en veilige behandeling kunnen zijn bij verminderde zin of opwindingstoornissen. De effectiviteit is echter niet bewezen, het is onvoldoende duidelijk of er specifieke patiëntengroepen zijn waarbij PDE-5-remmers effectief zouden kunnen zijn. PDE-5-remmers zijn niet geregistreerd voor deze indicatie. De werkgroep is van mening dat PDE-5-remmers geen plaats hebben bij behandeling door de huisarts van verminderde zin of opwinding.

    Aanbeveling

    PDE-5-remmers worden niet geadviseerd bij de behandeling van vrouwen met verminderde zin of opwinding.

    Samenvatting van het bewijs
    Achtergrond

    Dit detail beperkt zich tot de bespreking van de in Nederland beschikbare PDE-5-remmers die een positieve invloed zouden kunnen hebben op de seksuele opwinding bij vrouwen. PDE-5-remmers zijn niet geregistreerd bij vrouwen voor behandeling van seksuele klachten. Er is onderzoek naar verschillende andere middelen: fibanserine, bremelanotide en testosteronpleisters. Deze middelen zijn niet in Nederland geregistreerd; bij de testosteronpleisters onder meer vanwege twijfels over de veiligheid bij langdurig gebruik voor wat betreft het cardiovasculair risico en de kans op mammacarcinoom. 110

    Uitgangsvraag

    Zijn PDE-5-remmers (I) vergeleken met placebo (C) effectief bij de behandeling van verminderde zin of opwindingstoornissen?

    Cruciale uitkomstmaten

    • subjectief idee over hoeveelheid/mate van ‘zin’;
    • tevredenheid over seksleven;
    • tevredenheid over behandeling;
    • sexual distress, angst voor seks;
    • kwaliteit van leven.

    Bij de beantwoording van deze vraag is gebruikgemaakt van 4 RCT’s uit een overzichtsartikel. 111

    Resultaten

    Beschrijving onderzoeken

    In een overzichtsartikel naar de effectiviteit van sildenafil bij seksuele disfunctie bij vrouwen worden 12 onderzoeken met in totaal 1357 vrouwen besproken. Vier onderzoeken waren verricht in specifieke populaties (vrouwen met diabetes mellitus type 1, een dwarslaesie, antidepressivagebruik en multipele sclerose). 111 Twee onderzoeken waren niet gerandomiseerd, één had geen patiëntrelevante uitkomstmaat en één bestudeerde een eenmalige gift. De vier resterende onderzoeken waren dubbelblinde RCT’s en kenden patiënt-relevante uitkomsten gemeten met vragenlijsten en/of een logboek van seksuele activiteit. Deze laatstgenoemde vier RCT’s worden hier nader besproken.

    • In een cross-over RCT kregen 53 premenopauzale vrouwen (22 tot 28 jaar) met opwindingsklachten gedurende 4 weken 25 mg sildenafil, 50 mg sildenafil en placebo in verschillende volgorde. 112 De totale onderzoeksduur was 12 weken. Uitkomstmaten waren opwinding, orgasme, plezier, frequentie van gemeenschap en seksuele fantasie.
    • In een tweede RCT werden 781 vrouwen met een opwindingsstoornis gerandomiseerd. Van deze groep vrouwen waren er 204 postmenopauzaal; spontaan of na ovariëctomie. De vrouwen kregen 12 weken 10 tot 100 mg sildenafil of placebo. 113 Uitkomstmaten waren het antwoord op de vraag of de behandeling de fysieke reactie verbeterde tijdens coïtus, en de vraag of de mogelijkheid om coïtus te hebben verbeterde.
    • In een derde RCT werden 202 postmenopauzale vrouwen met een opwindingsstoornis, soms in combinatie met een verminderd verlangen, gerandomiseerd en behandeld met 50 mg sildenafil of placebo gedurende 12 weken. 114 De meeste vrouwen (88%) werden ook behandeld met hormonale suppletietherapie. Uitkomstmaten waren verbetering van genitale respons en seksuele bevrediging.
    • In een vierde RCT werden 22 postmenopauzale vrouwen met anorgasmie gerandomiseerd; 11 kregen sildenafil 50 mg gedurende 15 dagen, de andere 11 kregen een placebo. 115 Uitkomsten waren onder meer de antwoorden op vragen over seksuele bevrediging, of de vrouw masturbeerde, lubricatie en gevoeligheid van de clitoris.

    Kwaliteit van bewijs

    De diagnose en de wijze waarop deze gesteld werd verschilden tussen de onderzoeken. De herkomst van de geïncludeerde patiënten werd summier of niet beschreven; ze lijken niet representatief voor een eerstelijnspopulatie. Ook de vragenlijsten verschilden fors. De kwaliteit van het bewijs is laag vanwege inconsistentie (heterogeniteit in uitkomsten) en indirectheid (populatie niet representatief voor de eerste lijn).

    Effectiviteit

    • Alle uitkomsten verbeterden ten opzichte van placebo (p < 0,05). De effectiviteit van 25 mg en 50 mg sildenafil verschilde niet.
    • Bij zowel de pre- als de postmenopauzale vrouwen werd geen significant verschil in uitkomsten tussen de sildenafilgroep en de placebogroep gevonden.
    • Verbetering van de genitale respons werd vaker gemeld in de sildenafilgroep (OR 2,14; 95%-BI 1,14 tot 4,03); ook de bevrediging was groter (OR 2,24; 95%-BI 1,16 tot 4,32). Bij nadere analyse van de groep met en zonder verminderd verlangen bleek dat de verbeteringen alleen aanwezig waren in de groep zonder verminderd verlangen.
    • De seksuele bevrediging in de interventiegroep verbeterde (p < 0,05); evenals het aantal vrouwen dat masturbeerde en aangaf dat de lubricatie en de gevoeligheid van de clitoris waren verbeterd (p < 0,05).

    Bijwerkingen

    In de beschreven RCT’s wordt melding gemaakt van hoofdpijn en opvliegers, en in mindere mate van rinitis, misselijkheid, dyspepsie en visusklachten. Deze bijwerkingen werden vaker gemeld in de sildenafilgroepen dan in de placebogroepen en komen overeen met de bijwerkingen die gemeld worden door mannen die sildenafil gebruiken.

    Conclusie

    Er is onzekerheid (lage kwaliteit van bewijs) over de effectiviteit van sildenafil bij de behandeling van verminderde zin of opwindingsstoornissen; ze lijken effectief bij vrouwen mét een opwindingsstoornis maar zónder verminderd verlangen. Mogelijk is er enig effect op de lichamelijke seksuele respons (lubricatie, gevoeligheid); het effect op zin en opwinding is minder duidelijk.

    Controle en verwijzing

    Naar Samenvatting ›
    • Een deel van de patiënten met verminderde zin is voldoende geholpen met voorlichting en niet-medicamenteuze adviezen.
    • Bespreek met de patiënt (en diens partner) de klachten desgewenst elke 4-6 weken totdat deze geen verdere hulp meer nodig heeft.
    • Overweeg in overleg met de patiënt zo nodig verwijzing naar een seksuoloog (zie Details).
    Details
    Van bewijs naar aanbeveling

    Ondanks de zeer lage kwaliteit van het bewijs is de werkgroep van mening dat verwijzing naar een seksuoloog is aangewezen bij vrouwen met zin of opwindingsproblemen die gemotiveerd zijn voor behandeling.

    De behandeling richt zich op het helpen van de patiënte bij het aanwenden van (nieuwe) seksuele stimuli die de opwinding en zin stimuleren en op het versterken van de plezierige kanten van seks.

    Aanbeveling

    Bij verminderde zin- of opwindingsproblemen kan in overleg met de patiënte worden verwezen naar een seksuoloog.

    Samenvatting van het bewijs
    Achtergrond

    Verminderde zin of opwindingsproblemen hebben vooral te maken met inadequate erotische stimulatie, een negatief zelfbeeld of relatieproblemen, waardoor opwinding en zin niet goed op gang kunnen komen. Soms is het als gevolg van een lichamelijke aandoening minder goed mogelijk om seksueel opgewonden te raken. De behandeling richt zich op het helpen van de patiënte bij het aanwenden van (nieuwe) seksuele stimuli die de opwinding en zin stimuleren en op het versterken van de leuke kanten van seks. 4

    Uitgangsvraag

    zijn psychologische interventies (I) effectief (O) bij de behandeling van verminderde zin en/of opwindingstoornissen (P)?

    Cruciale uitkomstmaten

    • subjectief idee over hoeveelheid/mate van ‘zin’;
    • tevredenheid over seksleven;
    • tevredenheid over behandeling;
    • sexual distress, angst voor seks;
    • kwaliteit van leven.

    Bij de beantwoording van deze vraag is gebruik gemaakt van:

    • Meta-analyse. 116
    Resultaten

    Beschrijving onderzoeken

    In een meta-analyse van goede kwaliteit (AMSTAR 8/11) werden 34 onderzoeken naar het effect van psychologische interventies bij seksuele klachten geïncludeerd. 116 In 3 geïncludeerde onderzoeken werden verschillende interventies voor opwindingsstoornissen (hypoactief-seksueelverlangenstoornis; HSDD) vergeleken met een controlegroep op een wachtlijst. De uitkomsten werden onderzocht met verschillende vragenlijsten waarbij onderscheid werd gemaakt tussen symptoomreductie en seksuele tevredenheid.

    Kwaliteit van bewijs

    De kwaliteit van het bewijs in de meta-analyse was zeer laag vanwege tekortkomingen in methodologische kwaliteit (wijze van blindering en van analyse niet vermeld, niet-representatieve steekproef), inconsistentie (heterogeniteit tussen de onderzoeken) en onnauwkeurigheid (brede betrouwbaarheidsintervallen).

    Effectiviteit

    Seksuele vaardigheidstraining bleek effectief symptomen te verminderen; het gepoold gemiddeld verschil (standard mean difference, SMD) was 1,03 (95%-BI 0,34 tot 1,71). Ook cognitieve gedragstherapie gaf een verbetering (SMD 1,07; 95%-BI 0,57 tot 1,57;) evenals relatietherapie (SMD 0,63; 95%-BI 0,06 tot 1,21). De seksuele tevredenheid verbeterde alleen bij seksuele vaardigheidstraining (SMD 0,88; 95%-BI 0,21 tot 1,55) en cognitieve gedragstherapie (SMD 0,62; 95%-BI 0,14 tot 1,10).

    Conclusie

    Er is veel onzekerheid (zeer lage kwaliteit van bewijs) over de effectiviteit van psychologische interventies bij de behandeling van verminderde zin en/of opwindingstoornissen.

    Orgasmeproblemen

    Naar Samenvatting ›
    • Geef voorlichting over de noodzaak van stimulatie van de clitoris.
    • Leg uit dat seksuele opwinding essentieel is, bijvoorbeeld door fantaseren, door opwindende activiteiten of door erotisch materiaal te bekijken.
    • Leg bij SSRI-gebruik uit welke bijwerkingen kunnen optreden (zie Bijwerkingen van medicatie); in veel gevallen is dit voldoende.
    • Medicamenteuze behandeling wordt niet geadviseerd.
    • Probeer relatieproblemen bespreekbaar te maken en moedig de partners aan om een oplossing te zoeken, al of niet met ondersteuning van een relatietherapeut.
    • Overweeg verwijzing naar een seksuoloog bij langer bestaande primaire orgasmeproblemen ondanks voldoende zin en stimulatie (zie Details).
    Details
    Van bewijs naar aanbeveling

    Bij orgasmeproblemen is uitleg over anatomie, het belang van zin, opwinding en stimulatie van de clitoris als eerste aangewezen. Als dit niet voldoende verbetering geeft zijn er aanwijzingen dat psychologische interventies (beperkt) effectief zijn. Ondanks het ontbreken van bewijs van voldoende kwaliteit is de werkgroep van mening dat patiënten met primaire anorgasmie naar een seksuoloog kunnen worden verwezen. De wens van de patiënten en de kosten van de behandeling worden bij de overwegingen betrokken; seksuologische therapie wordt meestal niet vergoed.

    Aanbevelingen

    • Ga bij patiënten met situationele orgasmeproblemen na of er een duidelijke oorzaak voor de orgasmeproblemen is aan te wijzen. Voorlichting over de adequate stimulatie van de clitoris al of niet tijdens coïtus is in sommige gevallen voldoende.
    • Bij patiënten met langer bestaande primaire orgasmeproblemen ondanks voldoende zin en stimulatie wordt de mogelijkheid van verwijzing naar een seksuoloog besproken.
    • Ga bij secundaire orgasmeproblemen na of deze vooral het gevolg is van zin- of opwindingsproblemen en comorbiditeit (let op SSRI-gebruik). Ook relatieproblemen kunnen een rol spelen; het betreft dan merendeels een zin- of opwindingsprobleem. De huisarts kan deze zelf bespreekbaar proberen te maken en de partners aanmoedigen om hiervoor een oplossing te zoeken; al of niet met ondersteuning van een psycholoog of relatietherapeut.
    Samenvatting van het bewijs
    Achtergrond

    De meest toegepaste vorm van psychologische behandeling van orgasmeproblemen van vrouwen is cognitieve gedragstherapie (CGT). Anorgasmie wordt beschouwd als een onvolledig leerproces en de behandeling is gebaseerd op de aanname dat dit leerproces alsnog kan worden doorlopen. Het opzoeken van seksuele prikkels wordt in de behandeling aangemoedigd. Geleide masturbatietraining is een vorm van CGT die wordt toegepast bij primaire orgasmeproblemen. Het bestaat uit oefeningen gericht op lichaamsbewustzijn en lichaamsacceptatie. Tevens wordt aandacht besteed aan interfererende gedachten over wat ‘hoort’ en ‘niet hoort’ en de remmende invloed van een negatief zelf- en lichaamsbeeld. Daarna worden de vrouwen aangemoedigd om te ontdekken welke gebieden van hun lichaam plezierig aanvoelen. Dan volgen adviezen over het gebruik van seksuele fantasie en concrete masturbatieadviezen. 4

    Uitgangsvraag

    zijn psychologische interventies (I) effectief (O) bij de behandeling van orgasmeproblemen (P)?

    Cruciale uitkomstmaten

    • tevredenheid over ‘orgasmes’;
    • tevredenheid over seksleven;
    • tevredenheid over de behandeling;
    • kwaliteit van leven;
    • afname vermijdingsgedrag;
    • sexual distress, angst voor seks.

    Bij de beantwoording van deze vraag is gebruikgemaakt van een meta-analyse van goede kwaliteit (AMSTAR 8/11). 116

      Resultaten

      Beschrijving onderzoeken

      In de meta-analyse werden 6 onderzoeken met in totaal 217 vrouwen met orgasmeproblemen geïncludeerd waarin verschillende (combinaties van) interventies (zoals geleide masturbatietraining, communicatievaardigheidstraining, zelfhulp en systematische desensitisatie) bij vrouwen werden vergeleken met een controlegroep op een wachtlijst. De uitkomsten werden onderzocht met uiteenlopende vragenlijsten. Uitkomsten waren ernst van de klachten en seksuele bevrediging, beide gemeten met verschillende vragenlijsten. De duur van de behandeling liep uiteen van 5 tot 15 weken. De duur van de follow-up werd niet gerapporteerd.

      Kwaliteit van bewijs

      De kwaliteit van bewijs op grond van de meta-analyse is zeer laag vanwege beperkingen in de onderzoeksopzet (wijze van blindering en van analyse niet vermeld), inconsistentie (groot verschil in interventies en uitkomstmaten) en onnauwkeurigheid (brede betrouwbaarheidsintervallen).

      Effectiviteit

      Bij pooling van de resultaten bleken psychologische interventies de klachten te doen verminderen ten opzichte van de controlegroep (gestandaardiseerd gemiddeld verschil op de vragenlijstscore 0,46 (95%-BI 0,07 tot 0,86) Uitsplitsing naar type interventie liet zien dat alleen bij seksuele vaardigheidstraining (zoals geleide masturbatietraining) de ernst van de symptomen effectief verminderde en de seksuele tevredenheid verbeterde. 116 Het gepoold gestandaardiseerd gemiddeld verschil op de vragenlijstscore was respectievelijk 1,01 (95%-BI 0,34 tot 1,67) en 0,92 (95%-BI 0,26 tot 1,57). Andere interventies, zoals relatietherapie, seksuologische therapie en systematische desensitisatie, bleken niet effectief.

        Conclusie

        Er is veel onzekerheid (zeer lage kwaliteit van bewijs) over het bestaan van klinisch relevante voordelen van geleide masturbatietraining bij orgasmeproblemen. Er is eveneens veel onzekerheid over de klinisch relevante voordelen van andere psychotherapeutische interventies.

          Beleid bij vroegtijdige zaadlozing

          Naar Samenvatting ›

          Behandel bij een combinatie van vroegtijdige zaadlozing en erectiele disfunctie eerst de erectiele disfunctie.

          Voorlichting en advies

          Naar Samenvatting ›
          • Leg uit dat een wisselende duur van penetratie tot ejaculatie > 1-2 min. binnen de normale variatie valt; de mediane duur tot de ejaculatie vanaf start van de gemeenschap is 5-6 min., maar dit moet geen na te streven waarde zijn, de variatie is groot (zie Details):
            • vroegtijdige zaadlozing komt bij jonge mannen veel voor
            • bij meer seksuele ervaring neemt de penetratieduur meestal wat toe
            • in het latere leven neemt de penetratieduur weer wat af
            • in het begin van een relatie is de penetratieduur door spanning en verliefdheid soms wat korter dan later in de relatie
          • Bespreek met ‘prestatiegerichte’ mannen dat vrouwen zelden een orgasme krijgen door coïtus alleen; de wens om langere gemeenschap te hebben kan soms met deze uitleg worden bijgesteld.
          • Bespreek bij secundaire vroegtijdige zaadlozing de mogelijke rol van faalangst, seksuele problemen of relatieproblemen.
          Details
          Penetratieduur; de intravaginale ejaculatielatentietijd (IELT) in verschillende leeftijdsgroepen

          Bij 500 mannen uit de algemene populatie in 5 verschillende landen werd de IELT gemeten. 117 De mediane IELT was 5,4 minuten (range 0,6 tot 44,1). In de leeftijd 18 tot 30 jaar (n = 152) bleek de mediane IELT 6,5 minuut. In de leeftijd van 31 tot 50 jaar (n = 225) was dat 5,4 minuut en boven de 50 jaar (n = 114) was het 4,3 minuut. Het verschil tussen deze leeftijdsgroepen was statistisch significant.

          Conclusie

          De IELT neemt bij het ouder worden iets af.

          Niet-medicamenteuze behandeling

          Naar Samenvatting ›
          • Geef uitleg over het leren herkennen en uitstellen van het ‘point of no return’ en adviseer de coïtus (of de frictie) tijdelijk te onderbreken (zie Details).
          • Adviseer dit te oefenen tijdens masturbatie: bij vermoeden van het begin van de ejaculatie stoppen met stimuleren van de penis, even wachten, daarna het stimuleren hervatten.
          • Geef als mogelijke oplossing een snelle eerste zaadlozing en daarna doorgaan met de seksuele activiteit (veel mannen zullen dit zelf al hebben geprobeerd); bij een tweede erectie heeft de man in de regel meer controle over de ejaculatie, nadeel is dat het gevoel van controle zich niet goed kan ontwikkelen en dat op latere leeftijd een tweede erectie niet altijd snel genoeg tot stand komt.
          • Soms kan condoomgebruik de penetratieduur verlengen.
          • Adviseer de wijze van seksueel contact te variëren, geregeld de genitale stimulatie te onderbreken en meer aandacht te besteden aan ontspanning in het seksueel contact; leg hierbij uit dat zorg over het moment van de zaadlozing juist een vroegtijdige zaadlozing kan veroorzaken.
          • Overweeg bij mannen met secundaire vroegtijdige zaadlozing seksuologische behandeling of relatietherapie om langdurig medicatiegebruik te voorkomen.
          Details
          Van bewijs naar aanbeveling

          Bij de behandeling van vroegtijdige zaadlozing zijn de mate van lijdensdruk en de voorkeur van de patiënt bepalend. De huisarts kan zelf eenvoudige adviezen geven. Er zijn aanwijzingen dat psychologische interventies effectief zijn; het effect lijkt groot te zijn, maar de kwaliteit van het bewijs is zeer laag. Als de patiënt gemotiveerd is voor behandeling zal de huisarts een keuze maken tussen psychologische interventie en medicatie. De psychologische interventies zouden een definitieve oplossing van het probleem kunnen bewerkstelligen en zijn om die reden het proberen waard. Medicamenteuze therapie is effectief maar langdurig en niet zonder bijwerkingen. De effectiviteit van een combinatie is mogelijk iets groter dan die van medicatie of psychologische interventies alleen.

          Aanbeveling

          Eenvoudige adviezen die behulpzaam kunnen zijn:

          • Geef uitleg over het leren herkennen en uitstellen van het ‘point of no return’ en vraag de coïtus (of de frictie) tijdelijk te onderbreken. Adviseer dit te oefenen tijdens masturbatie: bij vermoeden van het begin van de ejaculatie stoppen met stimuleren van de penis, even wachten, daarna het stimuleren hervatten.
          • Varieer de wijze van seksueel contact om geregeld de genitale stimulatie te onderbreken en meer aandacht aan ontspanning in het seksueel contact te kunnen besteden. Leg hierbij uit dat zorg over het moment van de zaadlozing juist een vroegtijdige zaadlozing kan veroorzaken.
          • Een (snelle) eerste zaadlozing en daarna doorgaan met seksuele activiteit zullen veel mannen zelf al hebben geprobeerd en het kan een oplossing zijn. Bij de tweede erectie is er in de regel meer controle over de ejaculatie. Nadeel is dat het gevoel van controle zich niet goed kan ontwikkelen en dat op latere leeftijd een tweede erectie niet altijd snel genoeg tot stand komt.
          • Leg uit dat vroegtijdige zaadlozing bij jonge mannen veel voorkomt; door meer seksuele ervaring neemt de penetratieduur meestal wat toe, al neemt deze in de loop van het latere leven juist wat af (zie Voorlichting en advies bij vroegtijdige zaadlozing) Ook is de penetratieduur in het begin van een relatie door spanning en verliefdheid soms wat korter dan in het vervolg van de relatie.
          • Soms kan condoomgebruik de penetratieduur verlengen.
          • De mediane duur tot de ejaculatie vanaf start van de gemeenschap is 5 tot 6 minuten. Leg uit dat dit niet een na te streven gemiddelde of minimale waarde is; er is veel variatie.
          • Bij gemotiveerde patiënten kan verwijzing naar een seksuoloog worden overwogen.
          • Eventueel kan psychologische interventie met medicatie worden gecombineerd en na enige tijd worden getracht de medicatie af te bouwen of te staken.
          Samenvatting van het bewijs
          Achtergrond

          Niet-medicamenteuze behandeling van vroegtijdige zaadlozing, met als doel de man meer controle te geven over het moment waarop een orgasme plaatsvindt, zou effectief kunnen zijn bij de behandeling van vroegtijdige zaadlozing.

          Uitgangsvragen

          Wat is de effectiviteit van psychologische interventie bij de behandeling van vroegtijdige zaadlozing? Is psychologische interventie effectiever dan medicatie?

          Cruciale uitkomstmaten (score van 7, 8 of 9 volgens GRADE):

          • subjectieve afname last van vroegtijdige zaadlozing;
          • tevredenheid seksleven;
          • subjectief betere controlebeleving;
          • tevredenheid gemeenschap;
          • kwaliteit van leven;
          • tevredenheid over behandeling;
          • bijwerkingen medicatie.

          De in onderzoek veelgebruikte intravaginale ejaculatielatentietijd (IELT) scoorde 6/9 (belangrijk).

          Bij de beantwoording van deze uitgangsvraag is gebruikgemaakt van een Cochrane-review van goede kwaliteit (Amstar 9/11). 9

            Resultaten

            Beschrijving onderzoeken 

            In deze review werd de effectiviteit van verschillende psychologische interventies voor de behandeling van vroegtijdige zaadlozing nagegaan en onderling vergeleken. Er werden 4 RCT’s geïncludeerd met in totaal 253 patiënten met vroegtijdige zaadlozing. De diagnose was gesteld op grond van ISSM, DSM-III- of -IV-R-criteria (zie noot 6). Primaire uitkomstmaten waren: toegenomen IELT, subjectieve verbetering van controle over de ejaculatie en verbetering van tevredenheid over de gemeenschap.

            Psychologische interventies vergeleken met een controlegroep

            In een onderzoek dat in de Cochrane-review wordt beschreven werden paren waarbij de man een IELT < 2 minuten had gerandomiseerd (n = 36); 9 paren kregen ‘functioneel-seksuologische behandeling’ bestaande uit een scala aan oefeningen en technieken om controle te krijgen over de ejaculatie zonder de gemeenschap te onderbreken. Negen andere paren kregen de ‘conventionele’ gedragstherapie met de ‘squeeze’-techniek, waarbij de gemeenschap wordt onderbroken en compressie op de glans penis wordt gegeven; en de stop-startmethode, waarbij de gemeenschap meermalen tijdelijk wordt onderbroken. De controlegroep bestond uit 18 paren op een wachtlijst. Uitkomsten waren de IELT en de tevredenheid over het seksleven en over de duur van de gemeenschap.

            Psychologische interventies vergeleken met medicatie

            In drie onderzoeken die in de Cochrane-review worden beschreven werd gedragstherapie of een andere psychologische interventie gecombineerd met – of vergeleken met – een SSRI, een tricyclisch antidepressivum of sildenafil.

            • In het eerste onderzoek werden gedragstherapie (n = 31), citalopram (n = 32) en een combinatie (n = 32) met elkaar vergeleken. Uitkomst was de IELT.
            • In een tweede RCT werden 90 patiënten met vroegtijdige zaadlozing in 2 groepen gerandomiseerd. Eén groep kreeg gedragstherapie én chloorpromazine 25 mg 2 maal daags, gedurende 6 weken (n = 45); de andere groep alleen chloorpromazine (n = 45). De gedragstherapie duurde 30 minuten en werd 2 maal per week gegeven. De uitkomsten waren de score op de Chinese Index of Sexual Function en de IELT.
            • In een derde RCT werden 31 mannen behandeld in periodes van 4 weken met clomipramine, sertraline, paroxetine, sildenafil of de stop-starttechniek. Tussen de behandelperiodes was een uitwasperiode van 2 weken. De uitkomst was de IELT en de seksuele tevredenheid.

            Kwaliteit van bewijs

            De kwaliteit is zeer laag door beperkingen in studieopzet en uitvoering (onduidelijkheid over blindering in 2 onderzoeken, selectieve rapportage in 2 onderzoeken, geen statistische toetsing van effect van behandeling ten opzichte van de controlegroep), indirectheid (gebruik van gecombineerde interventies) en inconsistentie (grote mate van heterogeniteit tussen de onderzoeken). Door heterogeniteit van de interventies en uitkomstmaten was pooling van de resultaten niet mogelijk.

            Effectiviteit

            Psychologische interventies vergeleken met een controlegroep

            De IELT nam in de functioneel-seksuologische behandelde groep toe van gemiddeld 43 (SD 30) naar 468 (SD 225) seconden, met gedragstherapie van 57 (SD 44) naar 472 (SD 226) seconden. In de controlegroep was de IELT bij de start van het onderzoek 63 (SD 49) seconden en aan het eind 60 (SD 41) seconden. De seksuele tevredenheid van zowel de mannen als de partners nam zowel in de functioneel seksuologische behandelde groep als in de gedragstherapiegroep toe ten opzichte van de wachtlijstgroep. 118

            Psychologische interventies vergeleken met medicatie
            • In alle drie de onderzoeksgroepen nam de IELT significant toe ten opzichte van de uitgangssituatie. Citalopram alleen gaf een grotere verlenging van de IELT dan gedragstherapie alleen, de combinatie was beter dan citalopram alleen.
            • De Cochrane-review vermeldt dat 1 maand na de behandeling 83% van de patiënten in de combinatiegroep een toename van de IELT had versus 30% in de groep met alleen chloorpromazine (p < 0,01). In de abstract van het artikel wordt een toename van de IELT in de combinatiegroep (van 0,7 +/– 0,3 naar 5,9 +/– 0,6 minuut) vermeld; in de groep met alleen chloorpromazine (0,7 +/– 0,2 naar 4,8 +/– 0,5 minuut, p < 0,01).
            • In de derde RCT nam de mediane IELT in alle behandelgroepen toe ten opzichte van het begin van de behandeling; van 1 minuut naar 3 tot 4 minuten bij de antidepressiva. Sildenafil gaf een mediane IELT van 15 minuten, maar alleen paroxetine gaf meer statistisch significante verlenging van de IELT dan de stop-starttechniek (p = 0,04) en meer seksuele tevredenheid (p = 0,025).
            Conclusie

            Er is veel onzekerheid (zeer lage kwaliteit van bewijs) over het bestaan van klinisch relevante voordelen van psychotherapeutische/seksuologische interventies bij vroegtijdige zaadlozing voor zowel IELT als seksuele tevredenheid. Er is veel onzekerheid over de vraag of psychologische interventie effectiever of minder effectief is dan medicatie.

            Medicamenteuze behandeling

            Naar Samenvatting ›
            • Overweeg medicamenteuze behandeling als adviezen en niet-medicamenteuze behandeling onvoldoende effectief zijn en de patiënt veel last heeft van de klachten (zie Details).
            • Bij duidelijk primaire vroegtijdige zaadlozing is medicamenteuze behandeling veelal de enige effectieve behandeling.
            • Behandel secundaire vroegtijdige zaadlozing alleen met medicatie als de patiënt niet gemotiveerd is voor seksuologische behandeling of als deze onvoldoende effect heeft gehad.
            • Bij secundaire vroegtijdige zaadlozing kan een psychologische interventie eventueel worden gecombineerd met medicatie; tracht dan na enige tijd de medicatie te verminderen of te staken.
            Details
            Medicatie bij de behandeling van vroegtijdige zaadlozing

            Achtergrond

            Een vertraagd orgasme of anorgasmie is een bijwerking van verschillende geneesmiddelen, zoals SSRI’s. Bij vroegtijdige zaadlozing kan deze bijwerking therapeutisch worden ingezet. Het is de vraag of alle SSRI’s daarvoor even geschikt zijn en of een dagelijkse inname effectiever is dan ‘on demand’-gebruik waar sommige patiënten mogelijk de voorkeur aan geven. Dapoxetine is de enige SSRI die op dit moment geregistreerd is voor ‘on demand’-behandeling van vroegtijdige zaadlozing. Ook tramadol wordt gepropageerd als middel dat bij vroegtijdige zaadlozing gebruikt zou kunnen worden, net als PDE-5-remmers en lokale verdovende middelen, zoals prilocaïne-lidocaïnegel.

            Uitgangsvraag 

            Zijn SSRI’s, tramadol, PDE-remmers en lokaal verdovende middelen effectief bij vroegtijdige zaadlozing?

            Cruciale uitkomstmaten

            • subjectieve afname last van vroegtijdige zaadlozing;
            • tevredenheid seksleven;
            • subjectief betere controlebeleving;
            • tevredenheid gemeenschap;
            • kwaliteit van leven;
            • tevredenheid over behandeling;
            • bijwerkingen medicatie.

            De in onderzoek veelgebruikte intravaginale ejaculatielatentietijd (IELT) scoorde 6/9 (belangrijk).

            Beschrijving onderzoeken

            1 (Off label) SSRI’s

            Bij de beantwoording van de vraag of SSRI’s effectief zijn, de onderlinge vergelijking en het te verkiezen medicatieschema (dagelijks of ‘on demand’) is gebruikgemaakt van een meta-analyse van goede kwaliteit (AMSTAR-score 8/11) waarbij 79 onderzoeken (n = 3034) werden geïncludeerd. 119 Na het verschijnen van deze meta-analyse zijn er nog enkele RCT’s verschenen waarin SSRI’s met elkaar, placebo of een ander middel worden vergeleken. Deze worden hier niet besproken, omdat de resultaten in lijn zijn met de uitkomsten van de meta-analyse.

            1a SSRI’s: dagelijks gebruik

            In totaal werden 35 onderzoeken met een dagelijks gedoseerde SSRI (en één serotonerg tricyclisch antidepressivum: clomipramine) geanalyseerd. In de meeste onderzoeken werd de uitkomst achteraf gemeten met vragenlijsten. De follow-up varieerde van 1 tot 68 weken.

            Kwaliteit van bewijs

            De kwaliteit van het bewijs was laag (verlaagd vanwege ernstige beperkingen in methodologie). Acht onderzoeken waren van betere kwaliteit: prospectief, dubbelblind en de IELT werd gemeten met een stopwatch. De kwaliteit van deze evidence was hoog.

            Effectiviteit 

            Pooling van de resultaten toonde dat alle onderzochte middelen bij dagelijks gebruik de IELT verlengden ten opzichte van placebo (p < 0,001); paroxetine het meest: 1492% verlenging (95%-BI 918 tot 2425%), gevolgd door sertraline 790% (95%-BI 532 tot 1137%), clomipramine 512% (95%-BI 234 tot 1122%), fluoxetine 295% (95%-BI 172 tot 506%) versus placebo 45% (95%-BI 27 tot 87%). Paroxetine was effectiever dan de andere middelen, clomipramine, fluoxetine en sertraline waren ongeveer even effectief. Vermeldenswaard is dat de SSRI’s in verschillende doseringen werden voorgeschreven, maar dat geen duidelijke dosis-effectrelatie werd gevonden.

            Ook in de onderzoeken van hoge kwaliteit bleek paroxetine het meest effectief, alleen was het effect kleiner (IELT-toename paroxetine 783% (95%-BI 499 tot 1228%, bij clomipramine (360%, 95%-BI 201 tot 644%) en bij sertraline 313% (95%-BI 161 tot 608%). In deze onderzoeken was de dosering van paroxetine 20 mg en van sertraline 50 mg, van clomipramine 25 of 50 mg.

            Conclusie 

            Er is veel zekerheid (hoge kwaliteit van bewijs) dat dagelijks gebruik van een SSRI effectiever is dan placebo bij vroegtijdige zaadlozing.

            1b ‘On demand’-gebruik SSRI’s

            Kwaliteit van bewijs 

            De kwaliteit van het bewijs is zeer laag vanwege beperkingen in methodologie (gebrek aan blindering), inconsistentie (heterogeniteit van de uitkomstmaten), onnauwkeurigheid (onderzoeken met weinig patiënten).

            Effectiviteit 

            Paroxetine en sertraline bleken ook bij ‘on demand’-gebruik (enkele uren voor geplande seksuele activiteit) de IELT significant te verlengen ten opzichte van placebo. De toename bij paroxetine was 929% (95%-BI 398 tot 2166%), bij sertraline 553% (95%-BI 210 tot 1457%).

            Conclusie 

            Er is veel onzekerheid (zeer lage kwaliteit van bewijs) dat ‘on demand’-gebruik van een SSRI effectiever is dan placebo bij vroegtijdige zaadlozing.

            2 Dapoxetine

            Beschrijving onderzoek

            Dapoxetine is de enige SSRI die in Nederland uitsluitend is geregistreerd voor de ‘on demand’-behandeling van vroegtijdige zaadlozing. Om de effectiviteit na te gaan is gebruikgemaakt van een gepoolde analyse van 5 RCT’s; deze was van lage kwaliteit, onder andere omdat een systematisch literatuuronderzoek ontbrak alsmede een beoordeling van de kwaliteit van de geïncludeerde onderzoeken. 120 In deze analyse werden 5 RCT’s met in totaal 6081 mannen met vroegtijdige zaadlozing volgens DSM-IV-R-criteria geïncludeerd. Dapoxetine 30 mg en 60 mg werd 1 tot 3 uur voor seksueel contact gebruikt; de follow-up was 9 tot 24 weken. Uitkomstmaten waren de IELT, de veranderingsscore op een 7-puntsschaal voor een vraag naar verbetering of verslechtering van de klachten, en de score op Premature Ejaculation Profile (PEP). Deze bestaat uit vragen over de controle over ejaculatie, tevredenheid over het seksueel contact, persoonlijk lijden en problemen met de partner die verband houden met de ejaculatie.

            In een later gepubliceerde meta-analyse van goede kwaliteit (AMSTAR 9/11), gepubliceerd en gereviewd in een open procedure, werden 8, deels dezelfde onderzoeken met in totaal 6954 patiënten met vroegtijdige zaadlozing, geïncludeerd. 121 Patiënten kregen in 7 onderzoeken dapoxetine ‘on demand’ of een placebo, in één onderzoek werd gewerkt met een vaste dagelijkse dosering. De dosering was 30 tot 60 mg, maar in de analyse is de groep die 60 mg kreeg buiten beschouwing gelaten. De IELT was de primaire uitkomstmaat.

            Kwaliteit van bewijs

            De kwaliteit van het bewijs is laag: de meeste onderzoeken hadden methodologische tekortkomingen (onduidelijk of patiënten en effectbeoordelaar geblindeerd werden, geen ‘intention to treat’-analyse, mogelijk incomplete of selectieve rapportage van de uitkomsten door hoge uitval). Bijna alle onderzoeken waren gesponsord. 121

            Effectiviteit 

            In de analyse van McMahon was de gemiddelde IELT aan het begin van het onderzoek 0,9 (SD 0,49) minuten; na 12 weken was dit bij gebruik van placebo 1,9 minuut (SD 2,43), bij dapoxetine 30 mg 3,1 minuut (SD 1,02) en 60 mg 3,6 minuten (SD 3,85). Ook op de andere uitkomstmaten was een duidelijke verbetering bij gebruik van placebo; en een statistisch significante verbetering van dapoxetine ten opzichte van placebo (p < 0,001 voor alle uitkomsten).

            De meta-analyse van Feys wees echter uit dat de effectiviteit in het enige voldoende geblindeerde onderzoek niet significant was toegenomen; de toename van IELT bij dapoxetinegebruik ten opzichte van placebo was 42 seconden (95%-BI –4 tot 76 seconden). In de onderzoeken waarbij onduidelijk was of er adequaat was geblindeerd, was de IELT in de placebogroep 1,7 minuut (95%-BI 0,5 tot 2,9) en in de dapoxetinegroep 2,3 minuut (95%-BI 1,4 tot 3,2). Dit verschil was niet significant (p = 0,44). Ook vragen naar gevoel van controle en lijdensdruk bleken niet significant te verschillen tussen dapoxetine en placebo.

            Bijwerkingen 

            Gebruik van dapoxetine gaf meer bijwerkingen dan placebo (respectievelijk 56 en 35% bij McMahon en 46 en 28% bij Feys). De meestvoorkomende bijwerkingen, die vaker bij dapoxetine voorkwamen, waren: misselijkheid (RR 5,9; 95%-BI 4,31 tot 8,18), duizeligheid (RR 3,17; 95%-BI 2,25 tot 4,47) en diarree (RR 3,18; 95%-BI 2,06 tot 4,92). 121

            Conclusie 

            Er is onzekerheid (lage kwaliteit van bewijs) of ‘on demand’-gebruik van dapoxetine (in vergelijking met placebo) een klinisch relevante verlenging geeft van de IELT bij patiënten met vroegtijdige zaadlozing.

            3 Tramadol

            Beschrijving onderzoek

            Om de effectiviteit van tramadol na te gaan is gebruikgemaakt van een meta-analyse van goede kwaliteit (Amstar 8/11). 122 In deze meta-analyse werden 5 RCT’s geïncludeerd met in totaal 715 mannen met vroegtijdige zaadlozing; gedefinieerd als een IELT ≤ 1 minuut in 2 RCT’s en ≤ 2 minuten in 3 RCT’s. De interventiegroepen kregen ‘on demand’ (2 uur voor de seksuele activiteit) 25, 50 of 62 mg tramadol. In 4 RCT’s kregen de controlegroepen een placebo; in een onderzoek werd gedragstherapie met en zonder tramadol vergeleken. De follow-up was 8 tot 12 weken. Uitkomsten waren de IELT, tevredenheid over het seksueel contact, controle over de ejaculatie, persoonlijk lijden, problemen met de partner die verband houden met de ejaculatie en bijwerkingen.

            Kwaliteit van bewijs 

            De kwaliteit van deze evidence was matig (verlaagd vanwege beperkingen in de studieopzet en uitvoering (wijze van randomisatie niet vermeld, wijze van blindering niet vermeld, geen ‘intention to treat’-analyse).

            Effectiviteit 

            De gepoolde IELT aan het eind van de onderzoeken bleek langer in de tramadolgroepen (gestandaardiseerd gemiddeld verschil 3,51; 95%-BI 2,14 tot 4,88); ook als de kleinere onderzoeken werden weggelaten in de analyse (gestandaardiseerd gemiddeld verschil 2,66; 95%-BI 2,44 tot 2,88). De meeste onderzoeken lieten op de overige uitkomsten een verbetering zien bij de tramadolgebruikers, maar pooling van deze resultaten was niet mogelijk. Van de tramadolgebruikers had 16,9% bijwerkingen, zoals misselijkheid, braken, dyspepsie, hoofdpijn, duizeligheid en slaperigheid versus 5,1% in de placebogroep (RR 3,55; 95%-BI 1,34 tot 9,40). Er zijn geen gegevens over langdurig gebruik en het risico op verslaving.

            Twee andere meta-analyses van mindere kwaliteit waarbij grotendeels dezelfde onderzoeken werden geïncludeerd (Amstar 2/11 123 ) en (Amstar 5/11) 124 kwamen tot vergelijkbare conclusies.

            Conclusie 

            er is zekerheid (matige kwaliteit van bewijs) dat tramadol effectief is bij vroegtijdige zaadlozing.

            4 PDE-5-remmers

            Beschrijving onderzoek 

            Om de effectiviteit van PDE-5 remmers bij vroegtijdige zaadlozing na te gaan is gebruikgemaakt van een meta-analyse van redelijke kwaliteit (Amstar 6/11). 125 Er werden 14 onderzoeken geïncludeerd met in totaal 1187 mannen met vroegtijdige zaadlozing, vrijwel steeds vastgesteld met DSM-IV-criteria en/of een IELT ≤ 1 tot 3 minuten. In 9 onderzoeken werden alleen mannen geïncludeerd bij wie de vroegtijdige zaadlozing levenslang aanwezig was. De interventie bestond in 8 onderzoeken uit sildenafil 50 mg. In 2 onderzoeken werden sildenafildoseringen van 25 tot 100 mg gebruikt, in 4 onderzoeken werd (ook) vardenafil 10 mg gebruikt en in 1 onderzoek ook tadalafil 20 mg. In 6 onderzoeken was er een placebogroep, in 8 onderzoeken werd met een SSRI, gedragstherapie of een combinatie van interventies vergeleken. Duur van de follow-up wordt niet vermeld.

            Kwaliteit van bewijs 

            Deze evidence is van zeer lage kwaliteit (verlaagd vanwege beperkingen in onderzoeksopzet en uitvoering; 4 onderzoeken waren niet gerandomiseerd, 8 waren niet dubbelblind), inconsistentie (grote verschillen in resultaten) en imprecisie (brede betrouwbaarheidsintervallen).

            Effectiviteit 

            Uit pooling van de resultaten van 4 onderzoeken waarin monotherapie met een PDE-5-remmer werd vergeleken met placebo bleken PDE-5-remmers de IELT te verlengen; het gestandaardiseerd gemiddeld verschil was 0,76 (95%-BI 0,17 tot 1,35). De combinatie van PDE-5-remmers en SSRI’s was effectiever in het verlengen van de IELT dan SSRI’s alleen (4 onderzoeken, gestandaardiseerd gemiddeld verschil 4,80; 95%-BI 1,17 tot 8,43). Uitkomsten over seksuele tevredenheid werden niet gepoold.

            Conclusie

            Er is zeer veel onzekerheid (zeer lage kwaliteit van bewijs) dat PDE-5-remmers effectief zijn bij vroegtijdige zaadlozing.

            5 Lokale anesthetica

            Beschrijving onderzoeken 

            Om de effectiviteit van lokale anesthetica na te gaan is gebruikgemaakt van een meta-analyse van redelijke kwaliteit (Amstar 6/11). 126 In deze review werden 7 onderzoeken geïncludeerd met in totaal 954 mannen met vroegtijdige zaadlozing, vastgesteld op grond van DSM-IV- of ISSM-criteria, of een IELT ≤ 1 tot 3 minuten. Van hen kregen 566 mannen een lokaal anestheticum, 388 kregen placebocrème. De duur van de follow-up wordt niet vermeld.

            Kwaliteit van bewijs 

            De kwaliteit van deze evidence is laag, vanwege inconsistentie (heterogeniteit in de uitkomsten) en onnauwkeurigheid (brede betrouwbaarheidsintervallen).

            Effectiviteit 

            Pooling van de resultaten van 2 van de geïncludeerde onderzoeken met in totaal 69 mannen toonde niet duidelijk aan dat lidocaïne/prilocaïnecrème de IELT verlengde (gestandaardiseerd gemiddeld verschil: 6,29; 95%-BI –0,03 tot 12,61) (groot effect, niet statistisch significant). Lidocaïne/prilocaïnespray, die overigens niet in Nederland verkrijgbaar is, was wel effectief (n = 402, gestandaardiseerd gemiddeld verschil 0,43; 95%-BI 0,17 tot 0,68, klein effect, wel significant). Bijwerkingen werden bij lokale middelen vaker gerapporteerd dan bij placebo: gepoold OR 3,30 (95%-BI 1,71 tot 6,36).

            Conclusie 

            Er is onzekerheid (lage kwaliteit van bewijs) dat lokale anesthetica effectief zijn bij vroegtijdige zaadlozing.

            Van bewijs naar aanbeveling

            Bij de keuze voor het voorschrijven van medicatie bij vroegtijdige zaadlozing spelen de lijdensdruk en de wens van de patiënt een rol, de grootte van het effect alsmede de (inschatting van de) noodzaak de medicatie langdurig te moeten gebruiken en het daarmee samengaande risico op bijwerkingen. Er zijn geen onderzoeken naar de nadelen van langdurig gebruik gevonden. Gegevens over zeldzame, ernstige bijwerkingen, zoals verhoogd suïciderisico bij SSRI-gebruik of de kans op verslaving bij tramadolgebruik ontbreken door de lage patiëntenaantallen. Indien gekozen wordt voor (tijdelijke) medicatie is dagelijks gebruik van paroxetine effectief en dat geldt vermoedelijk ook voor ‘on demand’-gebruik. Met paroxetine en sertraline is veel ervaring in de eerste lijn opgedaan, al is dit bij een andere indicatie. De huisarts is bekend met de bijwerkingen van paroxetine en sertraline en de middelen zijn niet duur (tabel 1).

            Dapoxetine heeft een korte halfwaardetijd maar geen evidente voordelen boven andere SSRI’s. Met dapoxetine is geen ervaring in de eerste lijn en de langetermijneffecten zijn niet goed bekend. De huisarts kent de bijwerkingen van dapoxetine niet en het is fors duurder.

            Bij contra-indicaties voor SSRI’s kan ook tramadol of een PDE-5-remmer worden overwogen. De effectiviteit van deze middelen is echter minder duidelijk bewezen. Geen van deze middelen is voor vroegtijdige zaadlozing geregistreerd. Tramadol geeft regelmatig bijwerkingen, zoals misselijkheid, duizeligheid, en er is een risico op afhankelijkheid. PDE-5-remmers zijn duurder dan SSRI’s maar kunnen worden overwogen als er tevens erectiele disfunctie is met een overwegend lichamelijke oorzaak.

            Verdovende gel die op de penis wordt aangebracht heeft als voordeel dat een systemisch effect afwezig is en als nadeel dat de partner hinder kan ondervinden. Lidocaïne/prilocaïnecrème en lidocaïnegel zijn in Nederland niet voor de indicatie vroegtijdige zaadlozing geregistreerd; de effectiviteit is niet duidelijk aangetoond. Lidocaïne/prilocaïnecrème bevat olie, deze kan condooms aantasten en de betrouwbaarheid verminderen.

            Aanbeveling

            bij vroegtijdige zaadlozing waarbij medicamenteuze behandeling wordt gewenst kan een SSRI worden voorgeschreven waarbij de voorkeur uitgaat naar continu gebruik van paroxetine of eventueel sertraline, waarna desgewenst ‘on demand’-gebruik kan worden geprobeerd. Bij contra-indicaties voor SSRI’s kan ook tramadol of een PDE-5-remmer een alternatief zijn. PDE-5-remmers komen in aanmerking als er tevens erectiele disfunctie is met een overwegend lichamelijke oorzaak. Bij weerstand tegen systemische behandeling kan prilocaïne-lidocaïnegel worden voorgeschreven.

            Tabel 1 Prijspeil 23 juli 2015 (www.medicijnkosten.nl)
            paroxetine 20 mg 5 stuks < 1 euro; 30 stuks 1 euro
            sertraline 50 of 100 mg 5 stuks < 1 euro; 30 stuks 1 euro
            dapoxetine 30 mg 5 stuks 30 euro
            dapoxetine 60 mg 5 stuks 38 euro
            Selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’s)
            Naar Samenvatting ›
            • Geef geen SSRI aan mannen < 25 jaar (zie Niet-medicamenteuze behandeling).
            • Toepassing van SSRI’s bij vroegtijdige zaadlozing is off-label
            • Bespreek de bijwerkingen met de patiënt, leg uit dat de bijsluiter deze indicatie niet vermeldt en dat de apotheek mogelijk andere informatie geeft (zie Medicamenteuze behandeling).
            • Leg uit dat SSRI’s de duur van penetratie tot zaadlozing verlengen, maar dat de klachten meestal terugkeren na staken van het middel.
            • Leg uit dat SSRI’s bij vroegtijdige zaadlozing sneller werken dan bij een depressie (waarvoor ze meestal voorgeschreven worden).
            • Geef paroxetine, 20 mg 1 dd (off-label)
              • controleer na 2 weken of de patiënt de medicatie goed verdraagt
              • controleer na 4-6 weken of de paroxetine het gewenste effect heeft
              • verlaag de dosis bij voldoende effectiviteit na 2 maanden naar 10 mg
              • een alternatief voor paroxetine is sertraline, 50 mg 1 dd (off label).
            • Probeer desgewenst een SSRI na 2 maanden ‘on demand’ te gebruiken, de effectiviteit is dan echter meestal minder groot:
              • adviseer de SSRI 3-4 uur voor de seksuele activiteit in te nemen
              • herhaal de medicatie als na de instelfase de gewenste dosering is gevonden
              • controle is niet nodig
              • dapoxetine is als enige SSRI geregistreerd voor de ‘on demand’-behandeling van vroegtijdige zaadlozing, er is echter weinig ervaring in de eerste lijn en de langetermijneffecten en bijwerkingen zijn niet goed bekend
              • de effectiviteit van dapoxetine is beperkt en het is fors duurder dan andere SSRI’s
            • Overweeg bij contra-indicaties voor een SSRI eventueel tramadol, een PDE-5-remmer of lidocaïne-prilocaïnecrème (alle off-label bij vroegtijdige zaadlozing).
            Tramadol
            Naar Samenvatting ›
            • Toepassing van tramadol bij vroegtijdige zaadlozing is off-label.
            • Er is enig bewijs dat tramadol leidt tot een vertraagde ejaculatie, maar de klinische relevantie van dat effect is niet geheel helder.
            • Er is nauwelijks ervaring voor deze indicatie, bijwerkingen (zoals misselijkheid) worden geregeld gemeld en er is kans op afhankelijkheid (zie Medicamenteuze behandeling bij vroegtijdige zaadlozing).
            PDE-5-remmers
            Naar Samenvatting ›
            • Toepassing van PDE-5-remmers bij vroegtijdige zaadlozing is off-label.
            • PDE-5-remmers hebben een beperkt effect en komen bij vroegtijdige zaadlozing in aanmerking als er tevens erectiele disfunctie is met een overwegend lichamelijke oorzaak (zie Medicamenteuze behandeling).
            Lidocaïne-prilocaïnecrème
            Naar Samenvatting ›
            • Toepassing van lidocaïne-prilocaïnecrème bij vroegtijdige zaadlozing is off-label.
            • Lidocaïne-prilocaïnecrème (beide 2,5%) komt met name in aanmerking bij weerstand tegen systemische behandeling (zie Medicamenteuze behandeling).
            • De crème wordt op de penis aangebracht en moet 5-10 min. inwerken.
            • Voordat gestart wordt met de seksuele activiteit moet de crème worden verwijderd omdat de partner door de verdovende werking hinder kan ondervinden.
            • Eventueel kan na het verwijderen van de crème een condoom worden gebruikt; de crème kan latex beschadigen en de betrouwbaarheid van het condoom verminderen.
            • Lidocaïne-prilocaïnecrème mag niet gebruikt worden op beschadigde huid.

            Verwijzing

            Naar Samenvatting ›
            • Overweeg verwijzing naar een seksuoloog voor cognitieve gedragstherapie bij mannen die ondanks voorlichting irreële verwachtingen houden.
            • Verwijs bij comorbide urologische problemen naar een uroloog.

            Beleid bij erectiele disfunctie

            Naar Samenvatting ›

            Niet-medicamenteuze behandeling

            Naar Samenvatting ›
            Beleid bij een overwegend psychische oorzaak
            Naar Samenvatting ›
            • Probeer bij een overwegend psychische oorzaak seksualiteit tussen de partners bespreekbaar te maken en geef uitleg over vermijding (zie Pijn en vermijding).
            • Adviseer de patiënt zijn aandacht te richten op de op dat moment ervaren opwindende prikkels en sensaties, in plaats van te denken aan wat er nog komen moet en wat daarbij allemaal mis kan gaan.
            • Geef aan dat het zinvol is om dat patroon te doorbreken door gedurende enige tijd (enkele weken) te stoppen met seksuele gewoonten die tot teleurstelling leiden.
            • Moedig de patiënt en zijn partner aan om zich te richten op de dingen die wel goed gaan.
            • Stimuleer niet-coïtale vormen van seks.
            Cardiovasculair risicomanagement en leefstijladviezen
            Naar Samenvatting ›
            • Maak een cardiovasculair risicoprofiel bij mannen > 40 jaar met sterke aanwijzingen voor erectiele disfunctie met een overwegend lichamelijke oorzaak en anamnestisch cardiovasculaire risicofactoren (zie Details).
            • Geef leefstijladviezen (zie NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement):
              • niet roken
              • voldoende lichaamsbeweging
              • goede voeding
              • BMI ≤ 25 kg/m2
              • matig alcoholgebruik
            • Leg uit dat deze adviezen kunnen leiden tot enige verbetering van de erectie, maar dat niet aan te geven is óf en in welke mate dit effect zal optreden (zie Details).
            Details
            Erectiele disfunctie als marker voor cardiovasculaire aandoeningen

            Uitgangsvraag

            Is erectiele disfunctie een (onafhankelijke) risicofactor voor cardiovasculaire aandoeningen?

            Aan het ontstaan van cardiovasculaire aandoeningen en erectiestoornissen met een lichamelijke oorzaak liggen deels dezelfde pathofysiologische mechanismen ten grondslag. Erectiele disfunctie zou dus een (eerste) teken kunnen zijn van cardiovasculair lijden. In een meta-analyse waarbij 10 merendeels prospectieve cohortonderzoeken met in totaal 92.757 patiënten werden geïncludeerd werd nagegaan of erectiele disfunctie cardiovasculaire incidenten zou kunnen voorspellen. 127 De geïncludeerde populaties verschilden tussen de onderzoeken: in sommige onderzoeken werden alleen patiënten geïncludeerd met diabetes mellitus of hartfalen, of met bekend of juist afwezig coronarialijden. De meeste geïncludeerde mannen kwamen uit de algemene populatie. Het percentage mannen met erectiele disfunctie varieerde in de onderzoeken van 11 tot 89%. De wijze waarop erectiele disfunctie werd vastgesteld verschilde eveneens, in drie geïncludeerde onderzoeken was dat op grond van een ICD-9-code in het dossier. In het merendeel van de onderzoeken werden vragenlijsten gebruikt of werd er één vraag gesteld waarop met ja of nee kon worden geantwoord.

            Ook de cardiovasculaire uitkomsten die werden onderzocht verschilden, in de meeste onderzoeken waren dit het aantal cardiovasculaire incidenten, zoals myocardinfarcten, herseninfarcten en sterfte. De gemiddelde follow-up was 6,1 jaar (range 1 tot 15 jaar). Het gepoolde RR op een cardiovasculair incident bij mannen met erectiele disfunctie ten opzichte van mannen zonder erectiele disfunctie was 1,44 (95%-BI 1,27 tot 1,63); dit was een uitkomst in 13 onderzoeken, n = 91.831, met in totaal 5005 cardiovasculaire incidenten en een follow-up van in totaal 471.636 patiëntjaren. Het RR op een myocardinfarct was 1,62 (95%-BI 1,34 tot 1,96; 4 onderzoeken, n = 35.523), dat op een CVA 1,39 (95%-BI 1,23 tot 1,57; 6 onderzoeken, n = 27.689) en van de cardiovasculaire sterfte (4 onderzoeken, n = 34.761) RR 1,19 (95%-BI 0,97 tot 1,46).

            Om na te gaan of erectiele disfunctie het risico op een cardiovasculair incident onafhankelijk van andere risicofactoren verhoogt, werden 6 onderzoeken waarin gecorrigeerd was voor leeftijd, roken, diabetes mellitus, cholesterol en hypertensie (of bloeddruk) separaat geanalyseerd. Het gepoolde RR was 1,41 (95%-BI 1,16 tot 1,71). Een funnel plot wees op de afwezigheid van kleine onderzoeken met negatieve bevindingen.

            Eerdere meta-analyses waarin grotendeels dezelfde onderzoeken werden geïncludeerd kwamen tot vergelijkbare conclusies. 128 129

            Conclusie

            Erectiele disfunctie is geassocieerd met een licht verhoogd cardiovasculair risico, en is mogelijk een (eerste) uiting van cardiovasculaire schade.

            Aanbeveling

            De huisarts zal bij mannen ouder dan 50 jaar die roken sowieso al een cardiovasculair risicoprofiel opstellen conform de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement. Bij mannen boven de 40 jaar met sterke aanwijzingen voor erectiele disfunctie met een overwegend lichamelijke oorzaak bij wie anamnestisch cardiovasculaire risicofactoren aanwezig zijn, wordt geadviseerd een risicoprofiel te maken.

            De International Index of Erectile Function (IIEF) vragenlijst

            De IIEF-15 is een vragenlijst die bestaat uit 15 vragen naar de seksuele functie over de voorgaande 4 weken bij een man. Er kan worden geantwoord op een 5-puntenschaal: bijna nooit of nooit t/m bijna altijd of altijd; heel erg moeilijk t/m niet moeilijk; 1 tot 2 pogingen t/m 11 keer of meer, enzovoort). Bij 10 vragen is tevens een ‘nuloptie’ aanwezig (niet seksueel actief geweest, niet geprobeerd geslachtsgemeenschap te hebben, geen geslachtsgemeenschap gehad). De eerste 5 vragen, de ‘IIEF-5’ gaan over de erectiefunctie. Deze score wordt vaak als uitkomstmaat gebruikt in onderzoek naar erectiele disfunctie. 130 In de IIEF wordt niet gevraagd naar de mate van ‘lijdensdruk’. De score geeft dus niet aan of er sprake is van een ‘disfunctie’ conform de DSM-5-criteria.

            Effect van leefstijlinterventies bij erectiele disfunctie

            Achtergrond

            Cardiovasculaire risicofactoren zijn geassocieerd met een grotere kans op erectiele disfunctie (zie Erectiele disfunctie) en erectiele disfunctie is geassocieerd met een verhoogd cardiovasculair risico (zie bovenstaand detail). Erectiele disfunctie met een overwegend lichamelijke oorzaak kan worden beschouwd als een uiting van cardiovasculair lijden. Leefstijlinterventies zijn effectief bij primaire en secundaire preventie van cardiovasculaire aandoeningen (zie NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement). De vraag is of leefstijlinterventies effectief zijn bij de behandeling van erectiele disfunctie met een overwegend lichamelijke oorzaak.

            Uitgangsvraag

            Kunnen leefstijlinterventies (I) de erectiefunctie (O) verbeteren bij erectiele disfunctie (P)?

            Cruciale uitkomstmaten

            • afname last van erectiele disfunctie;
            • tevredenheid gemeenschap;
            • tevredenheid seksleven;
            • verbetering erectie;
            • kwaliteit van leven;
            • tevredenheid over behandeling.

            Bij de beantwoording van deze vraag is gebruikgemaakt van een meta-analyse, een cohortonderzoek en een RCT.

            Leefstijlinterventies 131

            Roken 132 133

            Resultaten

            Beschrijving onderzoeken
            Leefstijlinterventies 

            In een meta-analyse van redelijke kwaliteit (AMSTAR 7/11) naar het effect van leefstijlinterventies op erectiele disfunctie werden 4 RCT’s geïncludeerd met in totaal 597 patiënten. 131 Onderzoeken werden alleen geïncludeerd indien het effect werd gemeten met de IIEF-5-vragenlijst. De leefstijlinterventies tussen de geïncludeerde RCT’s verschilden: in één interventie was dit gewichtsverlies, in één een mediterraan dieet, in één een bewegingsprogramma en één combineerde verschillende interventies. De follow-up varieerde van 8 weken tot 24 maanden.

            Roken 

            In een prospectief onderzoek werden 346 rokers met erectiele disfunctie zonder DM, hypertensie of hypercholesterolemie behandeld met nicotinevervangende therapie gedurende 2 maanden. 132

            In een ander onderzoek werden 719 rokers met erectiele disfunctie gerandomiseerd in 2 interventiegroepen (n = 249 en 252), en een controlegroep (n = 218). 133 Deelnemers waren geworven via massamedia of verwezen door artsen. De interventiegroepen kregen een korte voorlichting over stoppen met roken en 2 weken nicotinepleisters of -kauwgum. Eén interventiegroep kreeg na 1 en na 4 weken een kortdurend motiverend gesprek, de andere groep niet. De controlegroep kreeg alleen een advies te stoppen met roken. Na 6 maanden werd de deelnemers gevraagd of ze gestopt waren met roken en werd een IIEF-5 afgenomen.

            Kwaliteit van bewijs
            Leefstijlinterventies 

            De kwaliteit van de onderzoeken werd door de reviewers als matig tot goed beoordeeld. 131 Blindering van de interventie is bij leefstijlinterventies niet goed mogelijk, omdat bovendien de uitkomst met zelfrapportage werd gemeten (IIEF-5-score) is de kans op vertekening door het placebo-effect groot.

            Roken

            Het onderzoek over roken van Pourmand kende geen gerandomiseerde experimentele opzet. De rapportage kent gebreken: de interventie wordt zeer summier beschreven.

            De RCT 133 kent eveneens methodologische beperkingen (wijze randomiseren onvermeld, geen blindering van de patiënt, onduidelijk hoe de uitkomst is gemeten). De interventie was van beperkte omvang, het is twijfelachtig of deze als adequaat mag worden beschouwd (enkele korte gesprekken, korte duur gratis nicotinevervangende therapie). De kwaliteit van het bewijs is daarom laag.

            Effectiviteit
            Leefstijl 

            Pooling van de resultaten liet een verbetering van de erectiefunctie zien (toename IIEF-5-score), het gewogen gemiddeld verschil was 2,40 (95%-BI 1,19 tot 3,61).

            Roken

            In de patiëntenserie waren na 1 jaar 118 patiënten gestopt met roken; 30 van hen (25%) had een verbetering van ten minste 4 punten op de IIEF-5 t.o.v. de initiële score, 3 hadden een verslechtering (2,5%). Bij de 163 mannen die nog rookten was er bij niemand een verbetering, bij 11 was er een verslechtering (6,8%). 132

            In het onderzoek van Chan waren in de interventiegroepen meer mensen gestopt met roken dan in de controlegroep (23% versus 12,8%; RR 1,79; 95%-BI 1,22 tot 2,62). Bij 77 van de 143 (53,8%) ex-rokers was de erectiefunctie verbeterd, tegenover 162 van de 576 mannen die niet waren gestopt (28,1%; RR 2,10; 95%-BI 1,64 tot 2,70), onafhankelijk van deelname aan de interventie of controlegroep. Hoe groot de verbetering was wordt niet vermeld. Ook bleek het stoppen met roken slechts in de helft van de gevallen te kunnen worden geobjectiveerd met behulp van urineonderzoek en een CO-ademtest.

            Conclusie

            • Er is zekerheid (matige kwaliteit van bewijs) dat leefstijl-interventies effectief zijn bij erectiele disfunctie; het effect is kleiner dan klinisch relevant wordt geacht.
            • Er is onzekerheid (lage kwaliteit van bewijs) dat het advies te stoppen met roken effectief is bij de behandeling van erectiele disfunctie.

            Van bewijs naar aanbeveling

            Leefstijladviezen of interventies kunnen erectiele disfunctie enigszins doen verbeteren. Overgewicht, weinig lichaamsbeweging, roken, geen alcoholgebruik of alcoholgebruik > 30E/week zijn geassocieerd met een verhoogde kans op erectiele disfunctie (zie Erectiele disfunctie). Mede omdat een gezonde leefstijl ook een gunstige invloed heeft op de algehele cardiovasculaire gezondheid wordt geadviseerd hier aandacht aan te besteden.

            Aanbeveling

            geef patiënten met erectiele disfunctie leefstijladviezen volgens de NHG-Standaard CVRM: niet roken, genoeg lichaamsbeweging, gezonde voeding, streven naar een BMI ≤ 25 kg/m2 en matig alcoholgebruik. Het is van belang de patiënt te melden dat er enige invloed kan zijn op de erectie, maar dat niet aan te geven is of en in welke mate dit optreedt.

            Hulpmiddelen
            Naar Samenvatting ›
            • Bij een voorkeur van de patiënt of contra-indicaties voor PDE-5-remmers kan een hulpmiddel worden ingezet (zie Details):
              • hulpmiddelen die de prikkeling intensiveren (vibrerende hulpmiddelen)
              • elastische penisring
              • vacuümpomp met elastisch constrictiebandje
            • Deze hulpmiddelen zijn verkrijgbaar bij (internet)winkels, ze worden niet vergoed door de ziektekostenverzekering.
            • Een penisring is vooral effectief bij erecties die initieel wel goed zijn maar te snel weer verdwijnen; de huisarts kan deze zelf adviseren.
            • Voor een vacuümpomp is het veelal zinvol te verwijzen naar een uroloog.
            Details
            Hulpmiddelen bij erectiele disfunctie

            Middelen die de prikkeling intensiveren: de kans op een erectie wordt vergroot door seksuele stimulatie, zowel tactiel (glijmiddel, vibrator) als visueel of auditief (erotische films).

            Elastische penisring: deze ring wordt om de basis van de penis gelegd nadat een erectie is verkregen. Het bloed wordt hierdoor vastgehouden in de corpora cavernosa en dit voorkomt dat de penis te snel verslapt. De ring mag maximaal dertig minuten blijven zitten.

            Vacuümpomp met elastisch constrictiebandje: dit is een veilige methode om de bloedtoevoer naar de penis te bevorderen. De penis wordt in een cilinder geplaatst die verbonden is met een vacuümpomp. Als het pompje lucht wegzuigt uit de cilinder, wordt door de onderdruk bloed in de penis gezogen. Na vijf à zes minuten ontstaat een erectie, vervolgens legt men een elastisch constrictiebandje rond de basis van de penis om de erectie vast te houden. Het bandje mag maximaal dertig minuten blijven zitten. Nadelen zijn: de penis wordt wel groter maar niet volledig stijf, waardoor penetratie moeizaam kan verlopen; de penis voelt koud aan; de ejaculatie wordt bemoeilijkt; er kunnen hematomen ontstaan. De vacuümpomp is geschikt voor mannen met erectiele disfunctie met een contra-indicatie voor orale medicatie, maar niet geschikt voor mannen met een stollingsstoornis of die anticoagulantia gebruiken. 134 135

            Seksuologische behandeling
            Naar Samenvatting ›
            • Verwijs patiënten bij wie erectiele disfunctie een overwegend psychische oorzaak heeft naar een seksuoloog indien voorlichting en advies niet tot verbetering leiden (zie Details).
            • Verwijs patiënten bij wie de erectiele disfunctie een overwegend lichamelijke oorzaak heeft naar een seksuoloog:
              • als PDE-5-remmers gecontra-indiceerd zijn, niet goed verdragen worden of niet het gewenste effect hebben
              • als er tevens relatieproblemen zijn
              • bij een duidelijke wens van de patiënt
            Details
            Van bewijs naar aanbeveling

            Psychologische interventies lijken vooral aangewezen bij mannen met erectiele disfunctie met een overwegend psychische oorzaak, hoewel de onderzoekspopulaties in de meta-analyses niet tot deze groep beperkt was. De kosten voor psychotherapeutische interventies, zowel financieel als qua tijdsinvestering, moeten gezien het beperkte bewijs bij de overweging al of niet te verwijzen betrokken worden. Deze kosten zijn minder bezwaarlijk als verwacht kan worden dat het effect van de behandeling langdurig aanhoudt. Gezien de beperkte duur van de follow-up in het meeste onderzoek is niet duidelijk of dit het geval is, maar hier kan aan gedacht worden als de klachten een duidelijke aanleiding hebben (overlijden partner, nieuwe relatie, trauma).

            Bij erectiele disfunctie met een overwegend lichamelijke oorzaak kan de waarde van psychotherapeutische interventie bestaan uit het leren accepteren van het probleem, het bespreekbaar maken van seksualiteit binnen de relatie en het (her)waarderen en stimuleren van niet-coïtale vormen van seks.

            Aanbeveling

            patiënten met erectiele disfunctie met een overwegend psychische oorzaak die gemotiveerd zijn voor psychologische benadering kunnen worden verwezen naar een seksuoloog. Patiënten met erectiele disfunctie met een overwegend lichamelijke oorzaak kunnen misschien enige baat hebben bij verwijzing (acceptatie, niet-coïtale vormen van seks) als PDE-5-remmers gecontra-indiceerd zijn, niet goed verdragen worden of bij een duidelijke wens van de patiënt.

            Samenvatting van het bewijs
            Achtergrond

            Seksuele klachten of disfuncties kunnen door lichamelijke, psychische of sociale problemen worden veroorzaakt. Gesprekstherapie zou daarom effectief kunnen zijn bij patiënten met erectiele disfunctie met een overwegend psychische of lichamelijke oorzaak.

            Uitgangsvraag

            wat is de effectiviteit van psychotherapeutische/seksuologische interventies (I) bij de behandeling van erectiele disfunctie?

            Cruciale uitkomstmaten

            • afname last van erectiele disfunctie;
            • tevredenheid gemeenschap;
            • tevredenheid seksleven;
            • verbetering erectie;
            • kwaliteit van leven;
            • tevredenheid over behandeling.

            Bij de beantwoording van deze vraag is gebruikgemaakt van drie meta-analyses. 136 137 116

            Resultaten

            Beschrijving onderzoeken

            In een Cochrane-review van goede kwaliteit (AMSTAR 8/11) werden 11 RCT’s met in totaal 398 mannen met erectiele disfunctie geïncludeerd. 136 In de meeste onderzoeken hadden de mannen erectiele disfunctie met een overwegend psychische oorzaak; de diagnose werd gesteld op grond van DSM-, ICD- of andere criteria. Van de mannen kregen er 141 psychotherapie, 109 een PDE-5-remmer, 68 een combinatie van psychotherapie en een PDE-5-remmer en 20 een vacuümpompbehandeling, terwijl 59 fungeerden als controles die op een wachtlijst stonden en geen behandeling kregen. De psychotherapie bestond uit rationeel-emotieve therapie (RET), groepspsychotherapie, systematische desensitisatie, psycho-educatie of therapie volgens Masters en Johnson. De follow-up liep uiteen van 4 weken tot 12 maanden. In alle besproken onderzoeken werd het effect van de behandeling gemeten met gevalideerde vragenlijsten.

            In een tweede meta-analyse naar psychotherapeutische interventies bij erectiele disfunctie werden 13 RCT’s met in totaal 795 mannen geïncludeerd. 137 Patiënten hadden overwegend erectiele disfunctie met een psychische oorzaak. De interventies varieerden van een eenmalige workshop psycho-educatie tot 6 maanden psychotherapie. Patiënten in de controlegroepen stonden op een wachtlijst of kregen medicatie, zoals sildenafil of placebo.

            In een derde meta-analyse werden 7 onderzoeken naar het effect van psychotherapeutische interventies op erectiele disfunctie vergeleken met een controlegroep (op een wachtlijst) geïncludeerd, met in totaal 410 mannen, merendeels met erectiele disfunctie. Twee van deze onderzoeken includeerden ook andere seksuele disfuncties. 116

            Kwaliteit van bewijs

            de kwaliteit van het bewijs in de Cochrane-review was laag vanwege methodologische beperkingen. Negen onderzoeken waren gerandomiseerd en twee quasi-gerandomiseerd. Slechts in 3 van de 9 gerandomiseerde onderzoeken werd een adequate toewijzing aan de onderzoeksgroepen beschreven. In 4 RCT’s was de effectbeoordelaar geblindeerd. Slechts één RCT bevatte een ‘intention to treat’-analyse en de uitkomstrapportage was niet altijd adequaat. Tevens werd de kwaliteit verlaagd vanwege onnauwkeurigheid (brede betrouwbaarheidsintervallen). In de andere meta-analyses (Berner en Frühauf) was de kwaliteit van vrijwel alle RCT’s laag vanwege methodologische beperkingen (geen adequate toewijzing aan de onderzoeksgroepen, geen adequate analyse, geen vermelding of gerandomiseerd is en op welke wijze, niet-representatieve onderzoekspopulatie).

            Effectiviteit

            De combinatie van groepspsychotherapie en PDE-5-remmers gaf vermindering van de erectiele disfunctie ten opzichte van de wachtlijstcontrolegroep zowel direct na de behandeling (RR 0,40; 95%-BI 0,17 tot 0,98; 5 onderzoeken, n = 100) als na 6 maanden (RR 0,43; 95%-BI 0,26 tot 0,72; 2 onderzoeken, n = 37). 136

            Groepstherapie in combinatie met sildenafil was effectiever dan sildenafil alleen (0,46 95%-BI 0,24 tot 0,88; 2 onderzoeken, n = 71).

            De resultaten in de meta-analyse van Berner werden niet gepoold; desondanks concluderen de reviewers op grond van de gevonden effectiviteit in het merendeel van de geïncludeerde onderzoeken dat psychotherapeutische interventies effectief zijn.

            In de meta-analyse van Frühauf werd geen effect van psychologische interventie op symptomen gevonden ten opzichte van een wachtlijstcontrolegroep (gestandaardiseerd gemiddeld verschil SMD 0,53; 95%-BI –0,08 tot 1,14; p = 0,078), evenmin op seksuele tevredenheid (SMD 0,38; 95%-BI –0,17 tot 0,94; p = 0,143).

            Conclusie

            Er is onzekerheid (lage kwaliteit van bewijs) over de vraag of psychotherapeutische interventies effectief zijn bij erectiele disfunctie.

            Medicamenteuze behandeling

            Naar Samenvatting ›
            PDE-5-remmers: voorlichting en informatie
            Naar Samenvatting ›
            • Overweeg een PDE-5-remmer wanneer de erectiele disfunctie een overwegend lichamelijke oorzaak heeft (zie Details).
            • Overweeg bij erectiele disfunctie met een overwegend psychische oorzaak kortdurend een PDE-5-remmer om een negatieve vicieuze cirkel die heeft geleid tot faalangst te helpen doorbreken (zie Details).
            • Geef goede voorlichting, begeleiding en betrek zo mogelijk de partner bij de behandeling.
            • Laat bij de keuze tussen sildenafil, vardenafil of tadalafil in overleg met de patiënt de werkingsduur, de kans op (cardiovasculaire) bijwerkingen en de prijs meewegen.
            • Sildenafil, vardenafil en tadalafil ontlopen elkaar nauwelijks qua effectiviteit en veiligheid; er is veel ervaring mee
              • sildenafil en vardenafil werken 4-5 uur, tadalafil werkt 36 uur maar is duurder; de werking treedt in na gemiddeld 30 min. (zie Details).
              • laat sildenafil en vardenafil bij voorkeur op een lege maag innemen (de absorptie wordt vertraagd door vetrijk voedsel)
              • de middelen zijn pas effectief bij seksuele opwinding en stimulatie
              • de werkzaamheid is soms pas optimaal na 4-6 maal gebruik (zie Details).
              • bijwerkingen (hoofdpijn, misselijkheid, blozen, verstopte neus, duizeligheid) treden vooral in het begin op, maar verminderen of verdwijnen meestal na het gebruik van enkele tabletten.
              • bij gebruik van tadalafil kunnen de bijwerkingen door de langere werkingsduur langer aanhouden.
            • PDE-5-remmers mogen niet gecombineerd worden met ‘poppers’ (amylnitriet) (zie Details).
            • Wees alert bij gelijktijdig gebruik van nitraten (zie PDE-5-remmers bij cardiovasculaire aandoeningen).
            Details
            PDE-5-remmers bij erectiele disfunctie

            Achtergrond

            PDE-5-remmers remmen het cGMP, waardoor de arteriële bloeddoorstroming toeneemt en de gladde spiercellen verslappen. Hierdoor ontstaat de erectie gemakkelijker en houdt deze langer aan. Voor de werking van PDE-5-remmers zijn een voldoende intacte zenuwvoorziening van de penis, voldoende seksueel verlangen en stimulatie nodig. Bijwerkingen worden in het begin vaak gezien, maar nemen na enkele keren gebruik af. 138 In Nederland zijn sildenafil, vardenafil en tadalfil al geruime tijd verkrijgbaar. Met avanafil is in Nederland weinig ervaring. Het middel biedt geen evidente voordelen boven de andere middelen waarmee meer ervaring bestaat. Om deze redenen wordt avanafil niet geadviseerd en hier verder niet besproken.

            Uitgangsvraag

            Zijn PDE-5-remmers (I) effectief, en onderling vergelijkbaar in effectiviteit en veiligheid (I) bij patiënten met erectiele disfunctie (P)?

            Cruciale uitkomstmaten
            • afname last van erectiele disfunctie;
            • tevredenheid gemeenschap;
            • tevredenheid seksleven;
            • verbetering erectie;
            • kwaliteit van leven;
            • tevredenheid over behandeling.

            Bij de beantwoording van deze vraag is gebruikgemaakt van een netwerkmeta-analyse van goede kwaliteit (Amstar 8/11). 139

            Resultaten

            Beschrijving onderzoeken

            In deze netwerkmeta-analyse werden PDE-5-remmers met placebo en onderling vergeleken wat betreft effectiviteit en veiligheid. 139 Er werden 118 RCT’s met in totaal 31.195 patiënten geïncludeerd. Alleen onderzoeken met patiënten uit de algemene populatie werden geïncludeerd, dus onderzoeken in specifieke populaties (DM, hypertensie) werden geëxcludeerd. De (gemiddelde) follow-up van de onderzoeken wordt niet vermeld. Onderzoeken werden geïncludeerd indien de uitkomsten werden gemeten met een aantal van te voren benoemde vragenlijsten waaronder de IIEF-EF. Dit zijn 6 van de 15 vragen van de IIEF (zie Details Cardiovasculair risicomanagement en leefstijladviezen). De score kan variëren van 0 tot 30. De PDE-5-remmers werden met directe vergelijkingen met placebo vergeleken en met indirecte vergelijkingen onderling.

            Kwaliteit van bewijs

            De kwaliteit van de onderzoeken liep uiteen van laag tot hoog. Er was bij verschillende vergelijkingen en uitkomstmaten kans op vertekening, inconsistentie, indirectheid en imprecisie van de resultaten. Funnel plots wezen op een laag risico op publicatiebias.

            Effectiviteit PDE-5-remmers versus placebo

            De IIEF-EF score bij sildenafilgebruikers (12 onderzoeken, n = 3404) verbeterde gemiddeld 6,0 punten (gepoold gemiddeld verschil; 95%-BI 5,4 tot 6,7) vergeleken met placebo, bij tadalafil (8 onderzoeken, n = 1877) was dat 8,1 (95%-BI 7,2 tot 9,0) en bij vardenafil (6 onderzoeken, n = 1151) 7,1 (95%-BI 5,6 tot 9,0). Het gepoolde RR van het percentage mannen dat aangaf dat de erectie was verbeterd bij sildenafilgebruik (27 onderzoeken, n = 6206) was vergeleken met placebo 2,5 (95%-BI 2,3 tot 2,8); van tadalafil (17 onderzoeken, n = 4043) 2,6 (95%-BI 2,3 tot 3,1) en van vardenafil (17 onderzoeken, n = 6039) 2,9 (95%-BI 2,5 tot 3,0). De kwaliteit van deze evidence werd als hoog beoordeeld. Ook het percentage patiënten dat in staat was de penis in de vagina van de partner te brengen en bij wie de erectie lang genoeg duurde voor een geslaagde gemeenschap was bij gebruik van een PDE-5-remmer hoger dan bij gebruik van placebo (kwaliteit van bewijs matig-hoog).

            Onderlinge effectiviteit PDE-5-remmers

            Bij indirecte vergelijking van de PDE-5-remmers onderling bleek tadalafil iets effectiever dan sildenafil; het gemiddeld verschil in IIEF-EF-score was 1,5 (95%-BI 0,5 tot 2,5). Vardenafil was niet effectiever dan sildenafil (gemiddeld verschil 1,1; 95%-BI –0,1 tot 2,3). Tadalafil was niet effectiever dan vardenafil (gemiddeld verschil –0,4; 95%-BI –1,6 tot 0,8). Uit het antwoord op de vraag of de erectie was verbeterd, bleek geen verschil in onderlinge effectiviteit (RR’s rond de 1,0) (kwaliteit van bewijs matig).

            Bijwerkingen en veiligheid

            Alle PDE-5-remmers gaven vaker bijwerkingen dan placebo, zoals flushes, hoofdpijn, dyspepsie, rugpijn, myalgie, duizeligheid en rinitis. Onderlinge vergelijking liet weinig verschil in bijwerkingsprofiel zien, alleen tadalafil gaf meer myalgie dan sildenafil (RR 4,69; 95%-BI 1,39 tot 14,21). Alleen vardenafil gaf een significant grotere kans op ‘ernstige’ bijwerkingen (niet nader gedefinieerd) dan placebo (RR 2,94; 1,09 tot 8,18). Voor sildenafil was dit RR 2,05 (95%-BI 0,80 tot 4,83) en voor tadalafil 2,46 (95%-BI 0,91 tot 6,23).

            Conclusie

            Er is veel zekerheid (hoge kwaliteit van bewijs) dat PDE-5-remmers effectief zijn bij de behandeling van erectiele disfunctie. Bij onderlinge vergelijking is er evidence van matige kwaliteit waaruit blijkt dat tadalafil iets effectiever is dan sildenafil. Het bijwerkingenprofiel van de middelen is vergelijkbaar.

            Van bewijs naar aanbeveling

            Omdat de middelen niet vergoed worden en sildenafil en vardenafil in een normale dosering goedkoper zijn dan tadalafil zou de voorkeur uit kunnen gaan naar het voorschrijven van sildenafil of vardenafil. De werkingsduur moet echter bij het maken van een keuze betrokken worden; als een patiënt minder koppeling wenst tussen tijdstip van inname en het moment van seksueel contact biedt tadalafil voordeel. Bijwerkingen kunnen bij gebruik van tadalafil langer aanhouden.

            Aanbeveling

            Bij de keuze tussen sildenafil, vardenafil of tadalafil worden in overleg met de patiënt de werkingsduur, de kans op (cardiovasculaire) bijwerkingen en de prijs meegewogen (tabel 2).

              tadalafil vardenafil sildenafil
            sterkte dosering dosering in mg prijs in euro dosering in mg prijs in euro dosering in mg prijs in euro
            laag* 5 13 5 12 25 17
            normaal 10 61 10 24 50 19
            hoog 20 61 20 48 100 24
            * Dosering bij ouderen, lever of nierfunctiestoornissen: zie hoofdtekst en Farmacotherapeutisch Kompas; zie tevens de Details van PDE-5-remmers: dosering en controles 
            Tabel 2 Prijspeil per 5 stuks, prijspeil 23 juli 2015 (www.medicijnkosten.nl)

             

            Verhoogde kans op melanoom bij PDE-5-remmers?

            De melanoomcelproliferatie wordt onder meer geregeld door het BRAF-eiwit. Ongeveer de helft van alle melanomen heeft een BRAF-mutatie. Zowel BRAF als PDE-5-remmers remmen het PDE5A-enzym. Vermindering van de expressie van dit enzym vergroot het vermogen van melanomen om invasief te groeien en te metastaseren. Op grond van dit pathofysiologisch mechanisme zouden PDE-5-remmers het risico op huidkanker kunnen vergoten.

            In een cohort van 25.848 mannen werkzaam in de gezondheidszorg, met een gemiddelde leeftijd van 64,8 jaar (SD 8,8) werd het risico op huidkanker bij sildenafilgebruik onderzocht. 140 In het jaar 2000 werd hen gevraagd of ze sildenafil voor erectiele disfunctie gebruikten of ooit hadden gebruikt. Tot 2010 werd om de twee jaar gevraagd of er huidkanker was geconstateerd. Indien dit het geval was en het een melanoom of plaveiselcelcarcinoom betrof, werden pathologiegegevens opgevraagd, bij een basaalcelcarcinoom deden de onderzoekers dit niet. In 2000 hadden 1378 (5,3%) mannen recent sildenafil voor erectiele disfunctie gebruikt, 1618 (6,3%) had het ooit gebruikt. Sildenafilgebruikers waren ouder dan niet-gebruikers, hadden een iets hogere BMI en vaker zonverbrandingen maar waren minder aan de zon blootgesteld geweest. Tot 2010 werden in totaal 142 melanomen (14 bij sildenafilgebruikers, 128 bij niet-gebruikers), 580 plaveiselcelcarcinomen (32/548) en 3030 basaalcelcarcinomen (192/2838) gedocumenteerd. Het risico op een melanoom was groter zowel bij mannen die in 2000 recentelijk, als bij mannen die ooit sildenafil hadden gebruikt: de multivariaat gecorrigeerde hazardratio (HR) was 1,84 (95%-BI 1,04 tot 3,22) respectievelijk 1,92 (95%-BI 1,14 tot 3,22). Het risico op plaveiselcelcarcinoom (HR 0,84; 95%-BI 0,59 tot 1,20) was niet vergroot, dat op basaalcelcarinoom evenmin (HR 1,08; 95%-BI 0,93 tot 1,25).

            Dit onderzoek was in grote mate afhankelijk van zelfrapportage, ook voor factoren waarvoor gecorrigeerd werd (o.a. aantal moedervlekken, aantal zonverbrandingen, zonexpositie, roken). Een andere belangrijke beperking van het onderzoek is dat gegevens over frequentie, dosering en gebruik van sildenafil na het jaar 2000 ontbraken. Het bestaan van een dosis-effectrelatie kon dus niet worden nagegaan. Tadalafil en vardenafil waren in 2000 nog niet geregistreerd en zijn niet onderzocht.

            Lareb meldt tot op heden nog geen meldingen te hebben ontvangen van melanoom als een vermoede bijwerking van sildenafil of een andere PDE-5-remmer. Ook in de bijwerkingendatabank van de WHO (> 130 aangesloten landen, > 8.700.000 meldingen) is het aantal meldingen van melanoom in samenhang met het gebruik van PDE-5-remmers beperkt. Bij sildenafil is 4 keer ‘maligne melanoom’ en 1 keer ‘gemetastaseerd maligne melanoom’ gemeld. Bij tadalafil is één keer ‘recidief van het melanoom’ gemeld. Bij vardenafil en avanafil zijn geen meldingen van melanoom bekend. Het aantal meldingen zegt echter niets over de kans op het optreden of krijgen van een bijwerking. Sommige geneesmiddelen worden op veel grotere schaal gebruikt dan andere. Op basis van de gegevens afkomstig uit de spontane rapportage kunnen dan ook geen conclusies worden getrokken.

            Conclusie

            Er zijn enige aanwijzingen voor een licht verhoogd risico op melanoom bij gebruik van sildenafil. Het absolute risico is klein. Van andere PDE-5-remmers is omtrent dit risico weinig bekend.

            Kortdurende behandeling van psychogene erectiele disfunctie met PDE-5-remmers

            In een patiëntenserie (n = 65, uitval 37%) bleek dat 66% van de mannen met een erectiele disfunctie met een psychische oorzaak zes weken na het staken van een sildenafilbehandeling van zes weken nog steeds goede erecties had. Een positieve voorspeller daarbij was met name het toegenomen seksuele zelfvertrouwen. 141

            Conclusie

            Er zijn aanwijzingen dat medicatie als kortdurende ondersteuning bij de behandeling van erectiele disfunctie met een overwegend psychische oorzaak effectief kan zijn.

            Gebruik van poppers in combinatie met PDE-5-remmers

            De zogenaamde ‘poppers’ (amylnitriet, butylnitriet, cyclohexylnitriet of alkylnitriet) die als ‘partydrug’ gebruikt worden ter verbetering van de seksuele prikkelbaarheid en de seksuele prestaties, kunnen gevaarlijke hypotensie geven als ze gelijktijdig met PDE-5-remmers gebruikt worden.

            Medicamenteuze behandeling: goede instructie medicatiegebruik verhoogt de effectiviteit

            Diverse onderzoeken hebben laten zien dat onvoldoende effect van sildenafil dikwijls berust op suboptimaal gebruik van het middel: de patiënt heeft nog geen maximale dosis geprobeerd, heeft sildenafil gebruikt op een volle maag of was met seksuele activiteit begonnen direct na inname van de pil. Met instructies over de wijze van gebruik kan het succespercentage met 30 tot 40% verbeteren. 142 143 144 Niet alle mannen zien na een enkele erectiepil al een verbetering van hun erectie; sommige moeten de pil een aantal keren gebruikt hebben om voldoende zelfvertrouwen te kweken. In een retrospectief onderzoek werd aangetoond dat een PDE-5-remmer 6 tot 8 maal gebruikt moest worden voordat een significante verbetering van de erectie optrad. 145

            Conclusie 

            bij het voorschrijven van een PDE-5remmer wordt de effectiviteit vergroot door goede voorlichting, begeleiding en herhaling van de instructies in de follow-up.

            PDE-5-remmers: dosering en controles
            Naar Samenvatting ›
            • Startdosering:
              • sildenafil tablet, 50 of 100 mg 1 dd
              • tadalafil tablet, 10 of 20 mg 1 dd
              • vardenafil tablet, 10 of 20 mg 1 dd
            • Adviseer PDE-5-remmers niet > 1 dd te gebruiken (zie Details).
            • Herhaal de informatie over PDE-5-remmers bij elke controleafspraak.
            • Evalueer na 4 × gebruik of het effect voldoende is en de patiënt tevreden is:
              • ga bij onvoldoende effect na of de medicatie op de juiste wijze is gebruikt en of er voldoende zin, opwinding en seksuele stimulatie was
              • overweeg halvering van de dosis bij voldoende werkzaamheid of bij bijwerkingen
              • verhoog de dosering bij onvoldoende werkzaamheid tot de maximale dosering (sildenafil 100 mg, tadalafil en vardenafil 20 mg) als de startdosis lager was
            • Als de juiste dosering is gevonden, kan de medicatie zonder controle herhaald worden.
            Details
            Dagelijks gebruik van tadalafil 5 mg

            Tadalafil 5 mg is geregistreerd voor dagelijks gebruik. Deze dosering kan, mits er geen contra-indicaties zijn, eventueel kortdurend, gebruikt worden bij mannen die erg onzeker zijn en bij wie de spanning door dagelijks gebruik vermindert. Ook bij mannen die tadalafil 10 mg meer dan 2 maal per week gebruiken kan dagelijks gebruik van 5 mg worden overwogen.

            PDE-5-remmers bij nier- en leverstoornissen
            Naar Samenvatting ›
            • Halveer de doseringen bij lichte tot matige leverfunctiestoornissen.
            • Een eGFR < 30 ml/min is een contra-indicatie voor het gebruik van tadalafil.
            • De dosering sildenafil en vardenafil hoeft niet aangepast te worden bij verminderde nierfunctie.
            PDE-5-remmers bij cardiovasculaire aandoeningen
            Naar Samenvatting ›
            • Patiënten met stabiele angina pectoris of hartfalen die activiteiten van vergelijkbare intensiteit als seksuele activiteit zonder pijn op de borst kunnen volbrengen (zie Stabiele angina pectoris, myocardinfarct) kunnen veilig een PDE-5-remmer gebruiken.
            • Schrijf geen PDE-5-remmers voor aan patiënten die:
              • dagelijks nitraten gebruiken of angineuze klachten hebben bij geringe inspanning
              • recentelijk een myocardinfarct of beroerte hebben doorgemaakt
              • instabiele angina pectoris hebben
              • hypotensie hebben (< 90/50 mmHg)
              • < 24 uur geleden nitraten hebben ingenomen voor een aanval van angina pectoris (zie Details)
            • Instrueer patiënten dat ze géén nitraat moeten innemen maar direct contact moeten opnemen met de huisarts als na inname van een PDE-5-remmer pijn op de borst ontstaat die > 5 min. aanhoudt.
            • Stuur patiënten die PDE-remmers toch gecombineerd hebben met nitraten met spoed naar het ziekenhuis; zij verblijven daar tot ≥ 24 uur na de laatste dosis sildenafil of vardenafil of ≥ 48 uur na de laatste dosis tadalafil voor observatie en hemodynamische controle.
            Details
            Contra-indicaties voor PDE-5-remmers bij ischemische cardiovasculaire aandoeningen

            De belangrijkste contra-indicaties voor gebruik van PDE-5-remmers zijn: instabiele angina pectoris, een minder dan zes maanden geleden doorgemaakt myocardinfarct of CVA, hypotensie (< 90/50 mmHg) en het gelijktijdig gebruik van nitraten. Doordat zij de afbraak van cGMP remmen, potentiëren PDE-5-remmers het vasodilaterend effect van nitraten en stikstofoxidehoudende medicatie, waardoor hypotensie kan ontstaan. 146 In een placebogecontroleerd onderzoek met tadalafil (n = 150) werd geconcludeerd dat bij gebruik van tadalafil het hypotensieve effect van sublinguale nitroglycerine wel 24 uur aanhield ten opzichte van placebo en nitroglycerine; na 48 uur werd geen interactie meer waargenomen. 147 Een review van multinationale onderzoeken, uitgevoerd door een consensuspanel van de Second Princeton Consensus Conference, kwam tot dezelfde conclusie. 148

            Conclusie

            Mits de juiste contra-indicaties in acht worden genomen, kan de huisarts bij patiënten met erectiele disfunctie en cardiovasculaire aandoeningen veilig starten met PDE-5-remmers. De lange werkingsduur van tadalafil is een nadeel als behandeling met nitraten nodig blijkt.

            Testosteronsuppletie
            Naar Samenvatting ›
            • Bij erectiele disfunctie met een testosterontekort is testosteronsuppletie minder effectief dan een PDE-5-remmer.
            • Verwijs de patiënt bij aanwijzingen voor testosterontekort en een gemiddeld testosteron < 11 nmol/l naar een ter zake kundige uroloog of arts-seksuoloog voor nadere diagnostiek en eventuele testosteronsuppletie (zie Testosteronbepaling).

            Consultatie en verwijzing

            Naar Samenvatting ›

            Seksuoloog

            Naar Samenvatting ›
            • Verwijs vrouwen met langer bestaande of ernstige oppervlakkige dyspareunie (al of niet met secundair vaginisme)
            • Verwijs vrouwen met primair vaginisme
            • Verwijs vrouwen met verminderde zin of opwinding, bij wie de adviezen van de huisarts onvoldoende verbetering hebben gegeven
            • Verwijs vrouwen met orgasmeproblemen, bij wie de adviezen van de huisarts onvoldoende verbetering hebben gegeven
            • Verwijs mannen met erectiele disfunctie, bij wie de adviezen van de huisarts en/of behandeling met PDE-5-remmers onvoldoende verbetering hebben gegeven
            • Verwijs mannen met primaire vroegtijdige zaadlozing bij onvoldoende effectiviteit van een SSRI
            • Verwijs mannen met secundaire vroegtijdige zaadlozing bij wie niet-medicamenteuze adviezen onvoldoende effectief zijn en mogelijk sprake is van complexe onderliggende problematiek

            Bekkenfysiotherapeut

            Naar Samenvatting ›

            Verwijs vrouwen met dyspareunie met aanwijzingen voor bekkenbodemproblematiek

            Gespecialiseerde ggz

            Naar Samenvatting ›

            Verwijs patiënten met (aanwijzingen voor) seksueel trauma naar psychiater, gespecialiseerd GZ-psycholoog of psychotherapeut

            Verwijs naar gynaecoloog

            Naar Samenvatting ›
            • Verwijs vrouwen met dyspareunie bij wie nadere diagnostiek geïndiceerd is (soms is er de mogelijkheid te verwijzen naar een vulvapoli).
            • Verwijs vrouwen met diepe dyspareunie ter behandeling van de oorzaak (endometriose, uterus myomatosus, ovariumtumor).

            Uroloog

            Naar Samenvatting ›
            • Verwijs mannen met een gemiddeld testosteron < 11 nmol/l (evt. naar arts-seksuoloog).
            • Verwijs mannen die geen PDE-5-remmers willen of kunnen gebruiken en een vacuümpomp willen proberen.
            • Verwijs mannen die een standsafwijking van de penis hebben waardoor penetratie lastig of onmogelijk is en die een operatie overwegen (zie Bij mannen).
            • Verwijs mannen met erectieproblemen met een overwegend lichamelijke oorzaak bij wie PDE-5-remmers niet effectief zijn en die verdere behandeling overwegen (intracaverneuze injecties, intra-urethraal alprostadil, penisprothese) (zie Details).
            Details
            Vorm en standsafwijkingen van de penis

            De ziekte van Peyronie, een plaatselijke verdikking in het kapsel van het zwellichaam van de penis, is in 1743 beschreven door de Parijse chirurg François de la Peyronie. De verdikking, gemiddeld > 1,5 cm in doorsnede, ontstaat door plaquevorming en verkalking in de tunica albuginea van het corpus cavernosum. Hierdoor treedt verkromming en scheefstand van de penis op bij een erectie, deze kan dan pijnlijk zijn. De verkromming treedt vaak naar dorsaal en lateraal op. Het verharde weefsel kan zich uitstrekken tot in de corpora cavernosa en soms is in het geheel geen erectie meer mogelijk. Longitudinaal bevolkingsonderzoek van 1950 tot 1984 in de Verenigde Staten heeft de incidentie aldaar bepaald op ongeveer 0,03% en de prevalentie op 0,4%. 64 In Duitsland is echter een hogere prevalentie berekend van 3,2%. 65 De ziekte treedt vooral op bij mannen tussen 40 en 60 jaar. 66 67 Ongeveer 30% van de patiënten met de ziekte van Peyronie ontwikkelt ook contracturen in de hand (ziekte van Dupuytren) of de voet.

            De oorzaak is na ruim 270 jaar nog steeds onbekend. Genetische of auto-immuunfactoren kunnen een rol spelen. Een andere theorie is dat recidiverende microtraumata van de penis bij seksuele activiteiten kunnen leiden tot fibrinedeposities en ontstekingsreacties. Spontane genezing komt voor, onderzoekers melden percentages van 5 tot 40%. 68 69 In een prospectief onderzoek bij 246 mannen met de ziekte van Peyronie werd geconcludeerd dat na twaalf maanden follow-up 89% van de mannen geen pijnklachten meer had. De penisverkromming was verbeterd bij 12%, stabiel bij 40% en verslechterd bij 48%. 70

            Er zijn aanwijzingen dat de prognose beter is indien de patiënt, ondanks de pijn en kromstand, wel seksueel actief blijft (eventueel ondersteund door PDE-5-remmers en pijnstillers). Verwijzing naar de uroloog heeft pas zin bij klachten die langer dan twaalf maanden duren. Een uroloog zal overgaan tot een operatieve standcorrectie van de penis indien het proces langer dan een jaar bestaat, stabiel is (geen pijn meer geeft) en tot ernstige problemen met de coïtus leidt. Als gevolg van de operatie kunnen verkorting van de penis en gevoelsstoornissen optreden. Om de operatiestrategie te kunnen bepalen is het van belang dat de man zelf foto’s maakt van zijn maximaal erecte penis, in twee richtingen in staande houding en deze meeneemt naar het eerste consult.

            Medicamenteuze behandeling: intra-urethrale stift of intracaverneuze injectie

            Behandeling met een intra-urethrale stift met alprostadil of een intracaverneuze injectie met fentolamine/papaverine is geïndiceerd bij mannen met erectiele disfunctie die niet goed reageren op, of een contra-indicatie hebben voor orale medicatie. De genoemde middelen hebben als voordeel dat ze lokaal werken en dat er dus geen contra-indicatie is voor nitraatgebruik. Nadeel is dat priapisme vaker als bijwerking optreedt dan bij orale medicatie.

            Intra-urethrale stift alprostadil: de effectiviteit van alprostadil is nogal wisselend. In een RCT (n = 485) bleek het middel effectief bij 65% van de patiënten, ten opzichte van placebo bij 19% (p < 0,001). 149 In een klinisch onderzoek op een urologische polikliniek in de VS (n = 115) bleek daarentegen een effectiviteit van slechts 30%. 150 In een andere RCT (n = 142) ondervond 60% (p < 0,001) van de patiënten een verbeterde effectiviteit na twaalf weken, bij een startdosis van 500 microg. 151

            Intracaverneuze injectie: als middel voor intracaverneuze injecties is alleen fentolamine/papaverine verkrijgbaar. Van de auto-injectiebehandelingen wordt 38% vroegtijdig beëindigd wegens onvoldoende effect, bijwerkingen, lastige toedieningswijze en/of problemen met de partner. 152 Intracaverneuze injecties leiden in 7,8% van de gevallen tot pijnlijke langdurige erecties en priapisme. 153 154

            Conclusie

            Bij de wens tot behandeling met een intra-urethrale stift met alprostadil of intracaverneuze injecties met fentolamine/papaverine wordt verwezen naar een terzake kundige uroloog, huisarts of arts-seksuoloog.

            Multidisciplinaire centra

            Naar Samenvatting ›
            • Overweeg patiënten met seksuele klachten te verwijzen naar een multidisciplinair samenwerkingsverband waar bijvoorbeeld bekkenfysiotherapeuten, seksuologen en psychologen werkzaam zijn (centrum seksuele gezondheid, poli seksuologie, bekkenbodemteam).
            • Overweeg vrouwen met dyspareunie te verwijzen naar een vulvapoli waar naast gynaecologen ook andere specialismen werkzaam zijn (dermatoloog, seksuoloog, psycholoog).

            Referenties

            1. Friedrich EG, Jr. Vulvar vestibulitis syndrome. J Reprod Med 1987;32:110-4.
            2. De Jong J, Ramakers MJ, Van Lunsen HW. Het vulvair vestibulitis syndroom, een review. De dynamiek van een pijnlijk syndroom. Tijdschrift voor Seksuologie 1998;22:52-61.
            3. Haefner HK. Report of the International Society for the Study of Vulvovaginal Disease terminology and classification of vulvodynia. J Low Genit Tract Dis 2007;11:48-9.
            4. Van Lankveld JJ, Granot M, Weijmar Schultz WC, Binik YM, Wesselmann U, Pukall CF, et al. Women’s sexual pain disorders. J Sex Med 2010;7:615-31.
            5. Ramakers MJ, Van Lunsen HW. Vulvodynie met als oorzaak vulvair vestibulitissyndroom. Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141:2100-5.
            6. Haylen BT, De Ridder D, Freeman RM, Swift SE, Berghmans B, Lee J, et al. An International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. Int Urogynecol J 2010;21:5-26.
            7. Voorham-Van der Zalm PJ, Lycklama ANGA, Elzevier HW, Putter H, Pelger RC. ‘Diagnostic investigation of the pelvic floor’: a helpful tool in the approach in patients with complaints of micturition, defecation, and/or sexual dysfunction. J Sex Med 2008;5:864-71.
            8. APA. Handboek voor de classificatie van psychische stoornissen DSM-5. Nederlandse vertaling van Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition. Amsterdam: American Psychiatric Association/Boom, 2014.
            9. Melnik T, Althof S, Atallah AN, Puga ME, Glina S, Riera R. Psychosocial interventions for premature ejaculation. Cochrane Database Syst Rev 2011:CD008195.
            10. Althof SE, McMahon CG, Waldinger MD, Serefoglu EC, Shindel AW, Adaikan PG, et al. An update of the international society of sexual medicine’s guidelines for the diagnosis and treatment of premature ejaculation (pe). J Sex Med 2014;11:1392-422.
            11. WHO. International Classification of Diseases (ICD) (2010). Ga naar bron: WHO. International Classification of Diseases (ICD) (2010).
            12. McMahon CG, Althof SE, Waldinger MD, Porst H, Dean J, Sharlip ID, et al. An evidence-based definition of lifelong premature ejaculation: report of the International Society for Sexual Medicine (ISSM) ad hoc committee for the definition of premature ejaculation. J Sex Med 2008;5:1590-606.
            13. Serefoglu EC, Mcmahon CG, Waldinger MD, Althof SE, Shindel A, Adaikan G, et al. An evidence-based unified definition of lifelong and acquired premature ejaculation: report of the second international society for sexual medicine ad hoc committee for the definition of premature ejaculation. Sex Med 2014;2:41-59.
            14. Waldinger MD, Schweitzer DH. Changing paradigms from a historical DSM-III and DSM-IV view toward an evidence-based definition of premature ejaculation. Part II – proposals for DSM V and ICD-11. J Sex Med 2006;3:693-705.
            15. Waldinger MD, Van Lankveld J. Orgasmestoornissen bij mannen. In: Van Lankveld J, Ter Kuile M, Leusink P. Seksuele disfuncties: Diagnostiek en behandeling. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2010:157-73.
            16. Seftel AD. Diagnosis of erectile dysfunction. In: Porst H, Buvat J, editors. Standard practice in sexual medicine. Oxford: Blackwell, 2006:59-74. Ga naar bron: Seftel AD. Diagnosis of erectile dysfunction. In: Porst H, Buvat J, editors. Standard practice in sexual medicine. Oxford: Blackwell, 2006:59-74.
            17. NIH. Consensus conference. Impotence. NIH consensus development panel on impotence. JAMA 1993;270:83-90.
            18. Kedde H. Seksuele disfuncties in Nederland: prevalentie en samenhangende factoren. Tijdschrift voor Seksuologie 2012;36:98-108.
            19. Laumann EO, Nicolosi A, Glasser DB, Paik A, Gingell C, Moreira E, et al. Sexual problems among women and men aged 40-80 y: prevalence and correlates identified in the Global Study of Sexual Attitudes and Behaviors. Int J Impot Res 2005;17:39-57.
            20. West SL, D’Aloisio AA, Agans RP, Kalsbeek WD, Borisov NN, Thorp JM. Prevalence of low sexual desire and hypoactive sexual desire disorder in a nationally representative sample of US women. Arch Intern Med 2008;168:1441-9.
            21. Graham CA. The DSM diagnostic criteria for female orgasmic disorder. Arch Sex Behav 2010;39:256-70.
            22. Althof SE, Abdo CH, Dean J, Hackett G, Mccabe M, Mcmahon CG, et al. International Society for Sexual Medicine’s guidelines for the diagnosis and treatment of premature ejaculation. J Sex Med 2010;7:2947-69.
            23. Leusink P, Ramakers MJ. Handboek seksuele gezondheid. Assen: Van Gorcum, 2014.
            24. Vloeberghs E, Knipscheer J, Van der Kwaak A, Naleie Z, Van den Muijsenbergh M. Versluierde pijn: Psychische, sociale en relationele gevolgen van meisjesbesnijdenis onder migrantenvrouwen in nederland (2011). Ga naar bron: Vloeberghs E, Knipscheer J, Van der Kwaak A, Naleie Z, Van den Muijsenbergh M. Versluierde pijn: Psychische, sociale en relationele gevolgen van meisjesbesnijdenis onder migrantenvrouwen in nederland (2011).
            25. Kedde H, Donker GA, Leusink P. Incidentie van seksuele functieproblemen. Huisarts Wet 2013;56:62-5.
            26. NIVEL. Wie heeft welke gezondheidsproblemen? Incidenties en prevalenties (2013). Ga naar bron: NIVEL. Wie heeft welke gezondheidsproblemen? Incidenties en prevalenties (2013).
            27. Dyer K, Das Nair R. Why don’t healthcare professionals talk about sex? A systematic review of recent qualitative studies conducted in the United kingdom. J Sex Med 2013;10:2658-70.
            28. Basson R. Using a different model for female sexual response to address women’s problematic low sexual desire. J Sex Marital Ther 2001;27:395-403.
            29. Singer B, Toates FM. Sexual motivation. J Sex Res 1987;23:481-501.
            30. Arnold LD, Bachmann GA, Rosen R, Rhoads GG. Assessment of vulvodynia symptoms in a sample of US women: a prevalence survey with a nested case control study. Am J Obstet Gynecol 2007;196:128.e1-6.
            31. Harlow BL, Stewart EG. Adult-onset vulvodynia in relation to childhood violence victimization. Am J Epidemiol 2005;161:871-80.
            32. Smith KB, Pukall CF. Sexual function, relationship adjustment, and the relational impact of pain in male partners of women with provoked vulvar pain. J Sex Med 2014;11:1283-93.
            33. Weber M, Smith D, Patel M, De Souza P, Sitas F, Banks E. Risk factors for erectile dysfunction in a cohort of 108 477 Australian men. MJA 2013;199:107-11.
            34. Bacon CG, Mittleman MA, Kawachi I, Giovannucci E, Glasser DB, Rimm EB. Sexual function in men older than 50 years of age: results from the health professionals follow-up study. Ann Intern Med 2003;139:161-8.
            35. Nicolosi A, Glasser DB, Moreira ED, Villa M. Prevalence of erectile dysfunction and associated factors among men without concomitant diseases: a population study. Int J Impot Res 2003;15:253-7.
            36. Schouten BW, Bohnen AM, Dohle GR, Groeneveld FP, Willemsen S, Thomas S, et al. Risk factors for deterioration of erectile function: the Krimpen study. Int J Androl 2007;32:166-75.
            37. Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG, Krane RJ, Mckinlay JB. Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study. J Urol 1994;151:54-61.
            38. Feldman HA, Johannes CB, Derby CA, Kleinman KP, Mohr BA, Araujo AB, et al. Erectile dysfunction and coronary risk factors: prospective results from the Massachusetts male aging study. Prev Med 2000;30:328-38.
            39. Cao S, Yin X, Wang Y, Zhou H, Song F, Lu Z. Smoking and risk of erectile dysfunction: systematic review of observational studies with meta-analysis. PLoS One 2013;8:e60443.
            40. Travison TG, Shabsigh R, Araujo AB, Kupelian V, O’Donnell AB, McKinlay JB. The natural progression and remission of erectile dysfunction: results from the Massachusetts Male Aging Study. J Urol 2007;177:241-6.
            41. Travison TG, Sand MS, Rosen RC, Shabsigh R, Eardley I, McKinlay JB. The natural progression and regression of erectile dysfunction: follow-up results from the MMAS and MALES studies. J Sex Med 2011;8:1917-24.
            42. Althof SE, Rosen RC, Perelman MA, Rubio-Aurioles E. Standard operating procedures for taking a sexual history. J Sex Med 2013;10:26-35.
            43. Moreira EDJ, Brock G, Glasser DB, Nicolosi A, Laumann EO, Paik A, et al. Help-seeking behaviour for sexual problems: the global study of sexual attitudes and behaviors. Int J Clin Pract 2005;59:6-16.
            44. Gebu. Geneesmiddelengeïnduceerde seksuele functiestoornissen (2013). Ga naar bron: Gebu. Geneesmiddelengeïnduceerde seksuele functiestoornissen (2013).
            45. KNMP. Informatorium medicamentorum (2015). Ga naar bron: KNMP. Informatorium medicamentorum (2015).
            46. Ko DT, Hebert PR, Coffey CS, Sedrakyan A, Curtis JP, Krumholz HM. Beta-blocker therapy and symptoms of depression, fatigue, and sexual dysfunction. Jama 2002;288:351-7.
            47. Shiri R, Koskimaki J, Hakkinen J, Auvinen A, Tammela TL, Hakama M. Cardiovascular drug use and the incidence of erectile dysfunction. Int J Impot Res 2007;19:208-12.
            48. Chang SW, Fine R, Siegel D, Chesney M, Black D, Hulley SB. The impact of diuretic therapy on reported sexual function. Arch Intern Med 1991;151:2402-8.
            49. Grimm RH, Jr., Grandits GA, Prineas RJ, Mcdonald RH, Lewis CE, Flack JM, et al. Long-term effects on sexual function of five antihypertensive drugs and nutritional hygienic treatment in hypertensive men and women. Treatment of Mild Hypertension Study (TOMHS). Hypertension 1997;29:8-14.
            50. Wassertheil-Smoller S, Blaufox MD, Oberman A, Davis BR, Swencionis C, Knerr MO, et al. Effect of antihypertensives on sexual function and quality of life: the TAIM Study. Ann Intern Med 1991;114:613-20.
            51. Williams VS, Edin HM, Hogue SL, Fehnel SE, Baldwin DS. Prevalence and impact of antidepressant-associated sexual dysfunction in three European countries: replication in a cross-sectional patient survey. J Psychopharmacol 2010;24:489-96.
            52. Rayner L, Price A, Evans A, Valsraj K, Higginson IJ, Hotopf M. Antidepressants for depression in physically ill people. Cochrane Database Syst Rev 2010:Cd007503.
            53. Serretti A, Chiesa A. Treatment-emergent sexual dysfunction related to antidepressants: A meta-analysis. J Clin Psychopharmacol 2009;29:259-66.
            54. Ekhart GC, Van Puijenbroek EP. Blijvende seksuele functiestoornissen na staken van een SSRI? Tijdschr Psychiatr 2014;56:336-40.
            55. Lareb. Citalopram and priapism (2007). Ga naar bron: Lareb. Citalopram and priapism (2007).
            56. Leucht C, Huhn M, Leucht S. Amitriptyline versus placebo for major depressive disorder. Cochrane Database Syst Rev 2012;12:CD009138.
            57. Serretti A, Chiesa A. A meta-analysis of sexual dysfunction in psychiatric patients taking antipsychotics. Int Clin Psychopharmacol 2011;26:130-40.
            58. Oosterhuis I, Heijting L, Van Puijenbroek E. Spontaneous ejaculation with the use of noradrenergic reuptake inhibitors. Eur J Clin Pharmacol 2012;68:1461-2.
            59. Bijl D. Methylfenidaat, atomoxetine en priapisme (2014). Ga naar bron: Bijl D. Methylfenidaat, atomoxetine en priapisme (2014).
            60. NICE. The management of lower urinary tract symptoms in men. full guideline 3 (2010). Ga naar bron: NICE. The management of lower urinary tract symptoms in men. full guideline 3 (2010).
            61. Davis AR, Castano PM. Oral contraceptives and libido in women. Annu Rev Sex Res 2004;15:297-320.
            62. Bergeron S, Binik YM, Khalife S, Pagidas K, Glazer HI. Vulvar vestibulitis syndrome: reliability of diagnosis and evaluation of current diagnostic criteria. Obstet Gynecol 2001;98:45-51.
            63. Gijs L, Gianotten W, Vanwesenbeeck I, Weijenborg P. Seksuologie, leerboek. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2004.
            64. Lindsay MB, Schain DM, Grambsch P, Benson RC, Beard CM, Kurland LT. The incidence of Peyronie’s disease in Rochester, Minnesota, 1950 through 1984. J Urol 1991;146:1007-9.
            65. Schwarzer U, Sommer F, Klotz T, Braun M, Reifenrath B, Engelmann U. The prevalence of Peyronie’s disease: results of a large survey. BJU Int 2001;88:727-30.
            66. Nehra A. Peyronie’s disease. In: Porst H, Buvat J, Adaikan G, Alexander J, Althof E, editors. Standard practice in sexual medicine. Malden (MA) Blackwell, 2006.
            67. NKUDIC. Peyronie’s disease. Nih-publication 06-3902 (2014). Ga naar bron: NKUDIC. Peyronie’s disease. Nih-publication 06-3902 (2014).
            68. Hauck EW, Weidner W. Francois de la Peyronie and the disease named after him. Lancet 2001;357:2049-51.
            69. Hellstrom WJ. History, epidemiology, and clinical presentation of Peyronie’s disease. Int J Impot Res 2003;15 Suppl 5:S91-S2.
            70. Mulhall J, Althof SE, Brock GB, Goldstein I, Junemann KP, Kirby M. Erectile dysfunction: monitoring response to treatment in clinical practice – recommendations of an international study panel. J Sex Med 2007;4:448-64.
            71. Leusink P, Waldinger M, Laan E, Van Lankveld J, Meuleman E, Reisman C, et al. Richtlijn vroegtijdige zaadlozing (2012). Tijdschrift voor Seksuologie 2012;36:48-57.
            72. Sartorius G, Spasevska S, Idan A, Turner L, Forbes E, Zamojska A, et al. Serum testosterone, dihydrotestosterone and estradiol concentrations in older men self-reporting very good health: the healthy man study. Clin Endocrinol (Oxf) 2012;77(5):755-763.
            73. T’sjoen G, Goemaere S, De Meyere M, Kaufman JM. Perception of males’ aging symptoms, health and well-being in elderly community-dwelling men is not related to circulating androgen levels. Psychoneuroendocrinology 2004;29:201-14.
            74. Miwa Y, Kaneda T, Yokoyama O. Correlation between the Aging Males’ Symptoms Scale and sex steroids, gonadotropins, dehydroepiandrosterone sulfate, and growth hormone levels in ambulatory men. J Sex Med 2006;3:723-6.
            75. Hsu B, Cumming RG, Blyth FM, Naganathan V, Le Couteur DG, Seibel MJ, et al. The longitudinal relationship of sexual function and androgen status in older men: The concord health and ageing in men project. J Clin Endocrinol Metab 2015;100:1350-8.
            76. Ding EL, Song Y, Malik VS, Liu S. Sex differences of endogenous sex hormones and risk of type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2006;295:1288-99.
            77. Araujo AB, Dixon JM, Suarez EA, Murad MH, Guey LT, Wittert GA. Clinical review: Endogenous testosterone and mortality in men: a systematic review and meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab 2011;96:3007-19.
            78. Grossman M. Testosterone and glucose metabolism in men: current concept and controversies. J Endocrinol 2014:R37-R55.
            79. Hall SA, Esche GR, Araujo AB, Travison TG, Clark RV, Williams RE, et al. Correlates of low testosterone and symptomatic androgen deficiency in a population-based sample. J Clin Endocrinol Metab 2008;93:3870-7.
            80. Biswas M, Hampton D, Newcombe RG, Rees DA. Total and free testosterone concentrations are strongly influenced by age and central obesity in men with type 1 and type 2 diabetes but correlate weakly with symptoms of androgen deficiency and diabetes-related quality of life. Clin Endocrinol (Oxf) 2012;76:665-73.
            81. Nieuwenhuijzen Kruseman AC. Laat hypogonadisme (‘late-onset hypogonadism’) bij mannen: onzekere ziekte-entiteit en reserves bij de behandeling met testosteron. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:1925-8.
            82. Ross HA. Gemeten en berekend vrij testosteron (2007). Ga naar bron: Ross HA. Gemeten en berekend vrij testosteron (2007).
            83. Wang C, Catlin DH, Demers LM, Starcevic B, Swerdloff RS. Measurement of total serum testosterone in adult men: comparison of current laboratory methods versus liquid chromatography-tandem mass spectrometry. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:534-43.
            84. Morales A, Buvat J, Gooren LJ, Guay AT, Kaufman JM, Tan HM, et al. Endocrine aspects of sexual dysfunction in men. J Sex Med 2004;1:69-81.
            85. Corona G, Isidori AM, Buvat J, Aversa A, Rastrelli G, Hackett G, et al. Testosterone supplementation and sexual function: a meta-analysis study. J Sex Med 2014;11:1577-92.
            86. Bolona ER, Uraga MV, Haddad RM, Tracz MJ, Sideras K, Kennedy CC, et al. Testosterone use in men with sexual dysfunction: a systematic review and meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. Mayo Clin Proc 2007;82:20-8.
            87. Isidori AM, Giannetta E, Gianfrilli D, Greco EA, Bonifacio V, Aversa A, et al. Effects of testosterone on sexual function in men: results of a meta-analysis. Clin Endocrinol (Oxf) 2005;63:381-94.
            88. Fernandez-Balsells MM, Murad MH, Lane M, Lampropulos JF, Albuquerque F, Mullan RJ, et al. Clinical review 1: Adverse effects of testosterone therapy in adult men: a systematic review and meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab 2010;95:2560-75.
            89. Calof OM, Singh AB, Lee ML, Kenny AM, Urban RJ, Tenover JL, et al. Adverse events associated with testosterone replacement in middle-aged and older men: a meta-analysis of randomized, placebo-controlled trials. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2005;60:1451-7.
            90. Xu L, Freeman G, Cowling BJ, Schooling CM. Testosterone therapy and cardiovascular events among men: A systematic review and meta-analysis of placebo-controlled randomized trials. BMC Med 2013;11:108.
            91. Schick V, Herbenick D, Reece M, Sanders SA, Dodge B, Middlestadt SE, et al. Sexual behaviors, condom use, and sexual health of Americans over 50: implications for sexual health promotion for older adults. J Sex Med 2010;7 Suppl 5:315-29.
            92. Delamater J, Karraker A. Sexual functioning in older adults. Curr Psychiatry Rep 2009;11:6-11.
            93. Lindau ST, Gavrilova N. Sex, health, and years of sexually active life gained due to good health: evidence from two US population based cross sectional surveys of ageing. BMJ 2010;340:c810.
            94. Van Lunsen RH, Laan E. Genital vascular responsiveness and sexual feelings in midlife women: psychophysiologic, brain, and genital imaging studies. Menopause 2004;11:741-8.
            95. Avis NE, Brockwell S, Randolph JF, Jr., Shen S, Cain VS, Ory M, et al. Longitudinal changes in sexual functioning as women transition through menopause: results from the Study of Women’s Health Across the Nation. Menopause 2009;16:442-52.
            96. Laan E, Van Lunsen RH. Hormones and sexuality in postmenopausal women: a psychophysiological study. J Psychosom Obstet Gynaecol 1997;18:126-33.
            97. Stevens N. Ouderen en seksualiteit. In: Leusink P, Ramakers MJ, editors. Handboek seksuele gezondheid. Probleemgeoriënteerd denken en handelen. Assen: Van Gorcum, 2014:261-6.
            98. Beckman N, Waern M, Gustafson D, Skoog I. Secular trends in self reported sexual activity and satisfaction in Swedish 70 year olds: cross sectional survey of four populations, 1971-2001. BMJ 2008;337:a279.
            99. De Graaf H. Van alle leeftijden. De seksuele levensloop van conceptie tot overlijden. Utrecht: Rutgers WPF; 2013.
            100. Bakker R, De Graaf H, De Haas S, Kedde H, Kruijer H, Wijsen C. Seksuele gezondheid in Nederland. Utrecht: Rutgers Nisso Groep, 2009.
            101. KWF. Kanker en seksualiteit (2015). Ga naar bron: KWF. Kanker en seksualiteit (2015).
            102. Dahabreh IJ, Paulus JK. Association of episodic physical and sexual activity with triggering of acute cardiac events: systematic review and meta-analysis. JAMA. 2011;305(12):1225-1233.
            103. Muller JE, Mittleman MA, Maclure M, Sherwood JB, Tofler GH. Triggering myocardial infarction by sexual activity. Low absolute risk and prevention by regular physical exertion. Determinants of Myocardial Infarction Onset Study Investigators. JAMA 1996;275:1405-9.
            104. Drory Y, Shapira I, Fisman EZ, Pines A. Myocardial ischemia during sexual activity in patients with coronary artery disease. Am J Cardiol 1995;75:835-7.
            105. Van Lunsen RHW, Laan ETM, Brauer M. The cultural context of sexual pleasure and problems: Psychotherapy with diverse clients.. In: Hall K, Graham C, editors. Sex, pleasure and dyspareunia in liberal northern europe. New York: Routledge 2012:356-70.
            106. Andrews JC. Vulvodynia interventions – systematic review and evidence grading. Obstet Gynecol Surv 2011;66:299-315.
            107. Landry T, Bergeron S, Dupuis MJ, Desrochers G. The treatment of provoked vestibulodynia: a critical review. Clin J Pain 2008;24:155-71.
            108. Melnik T, Hawton K, Mcguire H. Interventions for vaginismus. Cochrane Database Syst Rev 2012;12:CD001760.
            109. Ter Kuile MM, Melles R, De Groot HE, Tuijnman-Raasveld CC, Van Lankveld JJ. Therapist-aided exposure for women with lifelong vaginismus: a randomized waiting-list control trial of efficacy. J Consult Clin Psychol 2013;81:1127-36.
            110. Bijl D. Testosteronpleister (Intrinsa), behandeling van verminderd seksueel verlangen bij vrouwen (2009). Ga naar bron: Bijl D. Testosteronpleister (Intrinsa), behandeling van verminderd seksueel verlangen bij vrouwen (2009).
            111. Brown DA, Kyle JA, Ferrill MJ. Assessing the clinical efficacy of sildenafil for the treatment of female sexual dysfunction. Ann Pharmacother 2009;43:1275-85.
            112. Caruso S, Intelisano G, Lupo L, Agnello C. Premenopausal women affected by sexual arousal disorder treated with sildenafil: a double-blind, cross-over, placebo-controlled study. BJOG 2001;108:623-8.
            113. Basson R, Mcinnes R, Smith MD, Hodgson G, Koppiker N. Efficacy and safety of sildenafil citrate in women with sexual dysfunction associated with female sexual arousal disorder. J Womens Health Gend Based Med 2002;11:367-77.
            114. Berman JR, Berman LA, Toler SM, Gill J, Haughie S. Safety and efficacy of sildenafil citrate for the treatment of female sexual arousal disorder: a double-blind, placebo controlled study. J Urol 2003;170:2333-8.
            115. Cavalcanti AL, Bagnoli VR, Fonseca AM, Pastore RA, Cardoso EB, Paixao JS, et al. Effect of sildenafil on clitoral blood flow and sexual response in postmenopausal women with orgasmic dysfunction. Int J Gynaecol Obstet 2008;102:115-9.
            116. Frühauf S, Gerger H, Schmidt HM, Munder T, Barth J. Efficacy of psychological interventions for sexual dysfunction: a systematic review and meta-analysis. Arch Sex Behav 2013;42:915-33.
            117. Waldinger MD, Quinn P, Dilleen M, Mundayat R, Schweitzer DH, Boolell M. A multinational population survey of intravaginal ejaculation latency time. J Sex Med 2005;2:492-7.
            118. Abdel-Hamid IA, El Naggar EA, El Gilany AH. Assessment of as needed use of pharmacotherapy and the pause-squeeze technique in premature ejaculation. Int J Impot Res. 2001;13(1):41-45.
            119. Waldinger MD, Zwinderman AH, Schweitzer DH, Olivier B. Relevance of methodological design for the interpretation of efficacy of drug treatment of premature ejaculation: a systematic review and meta-analysis. Int J Impot Res 2004;16:369-81.
            120. McMahon CG, Althof SE, Kaufman JM, Buvat J, Levine SB, Aquilina JW, et al. Efficacy and safety of dapoxetine for the treatment of premature ejaculation: integrated analysis of results from five phase 3 trials. J Sex Med 2011;8:524-39.
            121. Feys F, Devroey D. Dapoxetine for premature ejaculation: a harmful placebo? ResearchGate 2014. 07/2014. doi:10.13140/2.1.3428.4169
            122. Yang L, Qian S, Liu H, Liu L, Pu C, Han P, et al. Role of tramadol in premature ejaculation: a systematic review and meta-analysis. Urol Int 2013;91:197-205.
            123. Wong BL, Malde S. The use of tramadol ‘on-demand’ for premature ejaculation: a systematic review. Urology 2013;81:98-103.
            124. Wu T, Yue X, Duan X, Luo D, Cheng Y, Tian Y, et al. Efficacy and safety of tramadol for premature ejaculation: a systematic review and meta-analysis. Urology 2012;80:618-24.
            125. Asimakopoulos AD, Miano R, Finazzi AE, Vespasiani G, Spera E. Does current scientific and clinical evidence support the use of phosphodiesterase type 5 inhibitors for the treatment of premature ejaculation? A systematic review and meta-analysis. J Sex Med 2012;9:2404-16.
            126. Xia JD, Han YF, Zhou LH, Chen Y, Dai YT. Efficacy and safety of local anaesthetics for premature ejaculation: a systematic review and meta-analysis. Asian J Androl 2013;15:497-502.
            127. Vlachopoulos CV, Terentes-Printzios DG, Ioakeimidis NK, Aznaouridis KA, Stefanadis CI. Prediction of cardiovascular events and all-cause mortality with erectile dysfunction: a systematic review and meta-analysis of cohort studies. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2013;6:99-109.
            128. Dong JY, Zhang YH, Qin LQ. Erectile dysfunction and risk of cardiovascular disease: meta-analysis of prospective cohort studies. J Am Coll Cardiol 2011;58:1378-85.
            129. Guo W, Liao C, Zou Y, Li F, Li T, Zhou Q, et al. Erectile dysfunction and risk of clinical cardiovascular events: a meta-analysis of seven cohort studies. J Sex Med 2010;7:2805-16.
            130. Rosen RC, Riley A, Wagner G, Osterloh IH, Kirkpatrick J, Mishra A. International index of erectile function (iief) (1997). Nederlandse vertaling en aanpassingen: J.J.D.M. van Lankveld. Ga naar bron: Rosen RC, Riley A, Wagner G, Osterloh IH, Kirkpatrick J, Mishra A. International index of erectile function (iief) (1997). Nederlandse vertaling en aanpassingen: J.J.D.M. van Lankveld.
            131. Gupta BP, Murad MH, Clifton MM, Prokop L, Nehra A, Kopecky SL. The effect of lifestyle modification and cardiovascular risk factor reduction on erectile dysfunction: a systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med 2011;171:1797-803.
            132. Pourmand G, Alidaee MR, Rasuli S, Maleki A, Mehrsai A. Do cigarette smokers with erectile dysfunction benefit from stopping? A prospective study. BJU Int 2004;94:1310-3.
            133. Chan SS, Leung DY, Abdullah AS, Lo SS, Yip AW, Kok WM, et al. Smoking-cessation and adherence intervention among Chinese patients with erectile dysfunction. Am J Prev Med 2010;39:251-8.
            134. Meuleman E, Wiersma T, Meinhardt W, Haensel S. NVU-Richtlijn diagnostiek en behandeling van erectiele disfunctie. Utrecht: NVU, 2001.
            135. Ralph D, Mcnicholas T. UK management guidelines for erectile dysfunction. BMJ 2000;321:499-503
            136. Melnik T, Soares BG, Nasselo AG. Psychosocial interventions for erectile dysfunction. Cochrane Database Syst Rev 2007:CD004825.
            137. Berner M, Gunzler C. Efficacy of psychosocial interventions in men and women with sexual dysfunctions – a systematic review of controlled clinical trials: part 1-the efficacy of psychosocial interventions for male sexual dysfunction. J Sex Med 2012;9:3089-107.
            138. Carson CC. Cardiac safety in clinical trials of phosphodiesterase 5 inhibitors. Am J Cardiol 2005;96:37M-41M.
            139. Yuan J, Zhang R, Yang Z, Lee J, Liu Y, Tian J, et al. Comparative effectiveness and safety of oral phosphodiesterase type 5 inhibitors for erectile dysfunction: a systematic review and network meta-analysis. Eur Urol 2013;63:902-12.
            140. Li WQ, Qureshi AA, Robinson KC, Han J. Sildenafil use and increased risk of incident melanoma in US men: a prospective cohort study. JAMA Intern Med 2014.
            141. Van Lankveld JJ, Van den Hout MA, Spigt MG, Van Koeveringe GA. Cognitive changes predict continued recovery of erectile functioning versus relapse after discontinuation of sildenafil treatment for male erectile dysfunction. Psychosom Med 2003;65:709-18.
            142. Atiemo HO, Szostak MJ, Sklar GN. Salvage of sildenafil failures referred from primary care physicians. J Urol 2003;170:2356-8.
            143. Gruenwald I, Shenfeld O, Chen J, Raviv G, Richter S, Cohen A, et al. Positive effect of counseling and dose adjustment in patients with erectile dysfunction who failed treatment with sildenafil. Eur Urol 2006;50:134-40.
            144. Hatzichristou D, Moysidis K, Apostolidis A, Bekos A, Tzortzis V, Hatzimouratidis K, et al. Sildenafil failures may be due to inadequate patient instructions and follow-up: a study on 100 non-responders. Eur Urol 2005;47:518-22.
            145. McCullough AR, Barada JH, Fawzy A, Guay AT, Hatzichristou D. Achieving treatment optimization with sildenafil citrate (Viagra) in patients with erectile dysfunction. Urology 2002;60:28-38.
            146. Fazio L, Brock G. Erectile dysfunction: management update. CMAJ 2004;170:1429-37.
            147. Kloner RA, Hutter AM, Emmick JT, Mitchell MI, Denne J, Jackson G. Time course of the interaction between tadalafil and nitrates. J Am Coll Cardiol 2003;42:1855-60.
            148. Jackson G, Rosen RC, Kloner RA, Kostis JB. The second Princeton consensus on sexual dysfunction and cardiac risk: new guidelines for sexual medicine. J Sex Med 2006;3:28-36.
            149. Padma-Nathan H, Hellstrom WJ, Kaiser FE, Labasky RF, Lue TF, Nolten WE, et al. Treatment of men with erectile dysfunction with transurethral alprostadil. Medicated Urethral System for Erection (MUSE) Study Group. N Engl J Med. 1997;336(1):1-7.
            150. Fulgham PF, Cochran JS, Denman JL, Feagins BA, Gross MB, Kadesky KT, et al. Disappointing initial results with transurethral alprostadil for erectile dysfunction in a urology practice setting. J Urol 1998;160(6 Pt 1):2041-2046.
            151. Ekman P, Sjögren L, Englund G, Persson BE. Optimizing the therapeutic approach of transurethral alprostadil. BJU Int 2000;86:68-74.
            152. De Boer BJ, Nijeholt AA, Kleinjans HA. Intracaverneuze auto-injectietherapie met papaverine-fentolamine via een auto-injectiepen bij patiënten met een erectiestoornis: vergelijkbare resultaten bij huisarts en uroloog. Ned Tijdschr Geneeskd. 2001;145(16):783-787.
            153. Porst H, Buvat J, Adaikan G, Alexander J, Althof E. Standard practice in sexual medicine. Malden, MA: Blackwell Publishing, 2006.
            154. Commissie voor Farmaceutische Hulp. Farmacotherapeutisch Kompas 2007. Amstelveen: College voor zorgverzekeringen, 2007.
            155. Rosen RC, Allen KR, Ni X, Araujo AB. Minimal clinically important differences in the erectile function domain of the International Index of Erectile Function scale. Eur Urol 2011;60:1010-6.