U bent hier

Schildklieraandoeningen

Cluster: 
T. Endocriene klieren/voeding/metabolisme
Status: 
Actueel - 2013

M31

Schildklieraandoeningen M31 (juli 2013)

AchtergrondenNaar de tekst van de NHG-Standaard

Oorzaken van hypothyreoïdie:Naar de tekst van de NHG-Standaard

  • ziekte van Hashimoto: auto-immuunaandoening, levenslang;
  • stille thyreoïditis: tijdelijke hypothyreoïdie dan wel hyperthyreoïdie (1 tot 4 maanden), spontaan herstel;
  • iatrogeen: na radiotherapie/chirurgie, door medicamenten (lithium/amiodaron).

Oorzaken van hyperthyreoïdie:Naar de tekst van de NHG-Standaard

  • ziekte van Graves: auto-immuunaandoening, diffuus struma, TSH-receptorautoantistoffen (TSH-R-antistoffen);
  • multinodulair struma: schildklierhormoonproducerende haarden, weinig neiging tot remissie;
  • subacute thyreoïditis: virale infectie, spontaan herstel, soms hypothyreotische fase;
  • toxisch adenoom: solitaire schildklierhormoonproducerende nodus;
  • iatrogeen: door medicamenten (lithium/amiodaron), jodiumhoudende contrastmiddelen.

Richtlijnen diagnostiekNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Klachten vaak aspecifiek, vooral bij ouderen.
  • Denk aan hypothyreoïdie bij: gewichtstoename, kouwelijkheid, traagheid, obstipatie, menstruatiestoornissen, myxoedeem en bradycardie.
  • Denk aan hyperthyreoïdie bij: diarree, gewichtsverlies bij goede eetlust, menstruatiestoornissen, hartkloppingen, nervositeit en oftalmopathie.

Aanvullend onderzoek en evaluatieNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Indicaties voor TSH-bepaling, indien afwijkend ook vrije T4: klachten die wijzen op een schildklierfunctiestoornis, onbegrepen gewichtsverlies of -toename, hartfalen, atriumfibrilleren, dementie, vermoeden van familiaire hypercholesterolemie en schildklierzwelling.
  • Bij hyperthyreoïdie: aanvullend TSH-R dan wel BSE en leukocytengetal, zie stroomschema.
  • Bij vermoeden van hyperthyreoïdie door multinodulair struma: verricht echografie behalve bij een palpabele dominante nodus.

Gebruikelijke referentiewaarden:


TSH0,4- 4,0 mU/l
Vrije T9,0-24,0 pmol/l

Zie stroomschema voor evaluatie van schildklierfunctiestoornissen.

Beleid bij hypothyreoïdieNaar de tekst van de NHG-Standaard

Medicamenteuze behandelingNaar de tekst van de NHG-Standaard

Doel: patiënt is klachtenvrij en het TSH en vrije T4 zijn normaal.

Patiënten jonger dan 60 jaar zonder cardiale comorbiditeit

  • Start met 1,6 microg levothyroxine per kg lichaamsgewicht tot een maximale startdosis van 150 microg.
  • Controleer elke 6 weken met vooraf bepaling van TSH en vrije T4.
  • Verhoog de dosis elke 6 weken met 12,5 tot 25 microg totdat het doel bereikt is.

Patiënten jonger dan 60 jaar met cardiale comorbiditeit en patiënten ouder dan 60 jaar

  • Start met 12,5 tot 25 microg levothyroxine; kies bij hogere leeftijd, ernstiger cardiale comorbiditeit of langere duur hypothyreoïdie voor de lagere dosis. Verhoog de dosis elke 2 weken met 12,5 microg tot een dagdosering van 50 microg.
  • Controleer de patiënt 6 weken na de start van de behandeling op bijwerkingen.
  • Controleer vervolgens elke 6 weken met vooraf bepaling van TSH en vrije T4.
  • Verhoog de dosis elke 6 weken met 12,5 microg, totdat het doel bereikt is.

Controles en verwijzenNaar de tekst van de NHG-Standaard

Controleer na bereiken doel de patiënt en het TSH en vrije T4 elke drie maanden, vervolgens jaarlijks.

Verwijs patiënten bij:

  • een centrale oorzaak;
  • ernstige cardiale problemen, in het bijzonder hartfalen en angina pectoris (NYHA klasse III-IV).

Behandel in overleg met de internist:

  • bij verschijnselen van ernstige langdurig onbehandelde hypothyreoïdie;
  • bij een moeilijk instelbare diabetes mellitus type 1.

Beleid bij hyperthyreoïdieNaar de tekst van de NHG-Standaard

Verwijs naar de internist-endocrinoloog, tenzij de huisarts zelf behandelt. Zie voor medicamenteuze behandeling de hoofdtekst van de standaard.

VerwijzenNaar de tekst van de NHG-Standaard

Verwijs in ieder geval patiënten met:

  • spoed bij vermoeden van een thyreotoxische storm;
  • oftalmopathie;
  • de ziekte van Graves en een palpabele nodus;
  • een kinderwens;
  • een secundaire oorzaak van de schildklierfunctiestoornis, zie stroomschema;
  • cardiale problemen, in het bijzonder alle patiënten met hartfalen, atriumfibrilleren en angina pectoris;
  • een toxisch adenoom of dominante nodus bij een multinodulair struma;
  • wens voor een behandeling met radioactief jodium of voor een chirurgische behandeling;
  • gebruik van amiodaron.

(Klik afbeelding om te vergroten)

Schildklieraandoeningen tijdens zwangerschap en post-partumperiodeNaar de tekst van de NHG-Standaard

AchtergrondNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Bij hypothyreoïdie is er een verhoogde behoefte aan levothyroxine gedurende de zwangerschap.
  • Bij hyperthyreoïdie is er een verhoogd risico op zwangerschapscomplicaties.
  • Post-partumthyreoïditis geneest spontaan en kan zowel een hyper- als een hypothyreoïdie veroorzaken.

BeleidNaar de tekst van de NHG-Standaard

Hypothyreoïdie

  • Bepaal TSH-R-antistoffen bij aanvang van de zwangerschap.
  • Verhoog direct de dosis levothyroxine met 25% bij aanvang zwangerschap, ook bij een verwijzing.
  • Afwezigheid TSH-R-antistoffen: controleer TSH en vrije T4 elke 4 weken, streefwaarde TSH 1 tot 2 mU/l.
  • Verhoog de dosering levothyroxine verder op geleide vanTSH en vrije-T4-spiegel.
  • Verlaag de dosis direct na bevalling naar de dosis van voor de zwangerschap, controleer TSH en vrije T4 na 6 weken.
  • Aanwezigheid TSH-R-antistoffen: verwijs naar de internist-endocrinoloog.

Hyperthyreoïdie

  • Bepaal bij euthyreote patiënten met de ziekte van Graves in de voorgeschiedenis TSH, vrije T4 en TSH-R-antistoffen.
  • Verwijs naar de internist-endocrinoloog bij hyperthyreoïdie of bij aanwezigheid TSH-R-antistoffen.

Post-partumthyreoïditis

  • Bepaal TSH, indien afwijkend ook vrije T4, bij symptomen die wijzen op hypo- of hyperthyreoïdie.
  • Bij hyperthyreoïdie: bepaal TSH-R-antistoffen om de ziekte van Graves uit te sluiten.
  • Overweeg symptoom behandeling bij hinderlijke klachten (met metoprolol).
  • Controleer de TSH en vrije T4 elke 6 weken totdat deze 2 keer achtereen normaal zijn.
  • Indien > 6 maand afwijkend TSH: overweeg andere diagnose.

Diagnostiek en beleid bij palpabele afwijkingenNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Palpeer de schildklierzwelling en verricht op indicatie echografie (zie hoofdtekst).

Palpabele afwijkingBeleid
solitaire nodusverwijzing naar de internist
diffuus strumabehandeling bij klachten
multinodulair struma zonder dominante nodusbehandeling bij klachten
multinodulair struma met dominante noduli (> 1 cm)verwijzing naar de internist