Polymyalgia rheumatica en arteriitis temporalis

Cluster: 
L. Bewegingsapparaat
Status: 
Actueel - 2010

M92

Polymyalgia rheumatica en arteriitis temporalis M92 (februari 2010)

Richtlijnen diagnostiekNaar de tekst van de NHG-Standaard

AnamneseNaar de tekst van de NHG-Standaard

Vraag bij vermoeden van PMR naar:

  • pijn in nek, schouder- en/of heupgordel, ochtendstijfheid, ernst, invloed op het dagelijks leven;
  • duur van de klachten.

Vraag naar klachten die kunnen wijzen op arteriitis temporalis:

  • nieuw ontstane hoofdpijn, enkel- of dubbelzijdig;
  • pijn bij het kauwen, pijn bij haren kammen;
  • visusproblemen: gedeeltelijk of totaal gezichtsveldverlies, snel ontstane visusdaling, één- of dubbelzijdig, voorbijgaand of permanent, dubbelzien.

Besteed voor andere oorzaken van de klachten dan PMR of arteriitis temporalis aandacht aan:

  • aanwezigheid van gezwollen gewrichten of peesscheden (RA);
  • temperatuur (infectie);
  • malaise, verlies van eetlust, gewichtsverlies, rugpijn, hoesten (maligniteit, hypothyreoïdie);
  • beloop van de klachten (infectie, maligniteit, aspecifieke klachten van het bewegingsapparaat);
  • gebruik van statines, spierzwakte (myopathie).

Lichamelijk onderzoekNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • actief bewegingsonderzoek van nek, schouders, heupen: let op pijn en beperkingen. Overweeg myopathie bij de aanwezigheid van krachtverlies;
  • gevoeligheid gewrichtskapsels van knie, pols en vinger- en handgewrichtjes, zwellingen ter plaatse gewrichten vinger/hand: overweeg RA;
  • pijn of zwelling bij palpatie arteria temporalis, aanwezigheid pulsaties arteria temporalis.

Verricht afhankelijk van de bevindingen bij de anamnese en het lichamelijk onderzoek uitgebreider lichamelijk onderzoek, gericht op andere oorzaken.

Aanvullend onderzoekNaar de tekst van de NHG-Standaard

Bepaal de BSE en verricht bij een verhoogde BSE verder aanvullend bloedonderzoek:

  • bloedbeeld (infectieziekten, maligniteit);
  • TSH;
  • totaal eiwit en eiwitspectrum (multipel myeloom);
  • CK (myopathie door statines, poly-/dermatomyositis).

Anamnese en lichamelijk onderzoek kunnen een indicatie geven voor verder aanvullend onderzoek.

EvaluatieNaar de tekst van de NHG-Standaard

Sluit veelvoorkomende aandoeningen uit die zich op vergelijkbare wijze kunnen presenteren als PMR:

  • reumatoïde artritis (voor diagnostische kenmerken zie NHG-Standaard Artritis);
  • hypothyreoïdie.

Overweeg daarnaast of andere aandoeningen het beeld kunnen verklaren: infectieziekte, maligniteit, tendino-artrogene nek en schouder- of heupklachten, myopathie, aspecifieke klachten van het bewegingsapparaat (zie tekst standaard).

Stel, wanneer de klachten redelijkerwijs niet door een andere oorzaak kunnen worden verklaard, de diagnose PMR bij patiënten ouder dan vijftig jaar met:

  • bilaterale pijn in nek en schouder- en/of heupgordel met daardoor bewegingsbeperking, én
  • klachten die gerekend van moment van eerste klachten langer dan vier weken bestaan, én
  • ochtendstijfheid > 60 min, én
  • BSE > 40 mm/uur.

Richtlijnen beleidNaar de tekst van de NHG-Standaard

VoorlichtingNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Aandoening met onbekende oorzaak, behandeling bestaat uit glucocorticoïden gedurende een tot twee jaar.
  • Regelmatige controles zijn nodig, glucocorticoïden mogen nooit ineens worden gestaakt.
  • Neem contact op bij koorts of bij verschijnselen van arteriitis temporalis: niet-bekende hoofdpijn, of acute visusdaling, blindheid (eenzijdig en soms kortdurend) of dubbelzien.

Medicamenteuze behandelingNaar de tekst van de NHG-Standaard

Behandel PMR met prednis(ol)on, dosering volgens de tabel.


Tabel  Dosering prednis(ol)on

Moment vanafstart behandelingdosering prednis(ol)on
Week 0 – 41 maal daags 15 mg
Week 4 – 81 maal daags 12,5 mg
Week 8 – 121 maal daags 10 mg
Vanaf week 12Op geleide van klachten zeer geleidelijke vermindering van de dosering. Zie voorbeeldschema afbouw prednis(ol)on
TerugvalVerhoog bij het terugkeren van de klachten of het oplopen van de BSE de dagdosering naar het niveau waarop de klachten afwezig of acceptabel waren en probeer na vier weken de dosering opnieuw te verlagen.

ControlesNaar de tekst van de NHG-Standaard

Verricht een controle na een en na vier weken en een tot vier weken na iedere dosisverandering.

  • Beoordeel ten opzichte van de vorige controle:
    • de klachten: pijn, stijfheid en bewegingsbeperking;
    • nieuwe klachten of symptomen, passend bij een alternatieve diagnose;
    • gebruik medicatie: bijwerkingen, inname adequaat.
  • Bepaal de BSE vier weken na de start van de behandeling en controleer dit steeds een tot vier weken na iedere dosisverandering. Heroverweeg de diagnose en stel het afbouwschema bij als de BSE oploopt.
  • Bepaal de nuchtere glucose voorafgaand aan de start van de behandeling en na drie tot zeven dagen.
  • Controleer in het begin van de behandeling de bloeddruk regelmatig.

Verwijzing of consultatieNaar de tekst van de NHG-Standaard

Verwijs bij:

  • acute visusdaling, (geheel of gedeeltelijk) gezichtsveldverlies of dubbelzien met spoed naar de oogarts;
  • vermoeden van arteriitis temporalis naar een reumatoloog/internist binnen 24 uur;
  • ernstige bijwerkingen van of contra-indicaties voor langdurig gebruik van glucocorticoïden naar de reumatoloog/internist voor een eventuele behandeling met methotrexaat.

Verwijs naar of consulteer een reumatoloog/internist:

  • bij uitblijven van klinische verbetering na een week behandeling;
  • als er na vier weken geen duidelijke klinische verbetering is én de BSE niet daalt;
  • bij regelmatige terugval (meer dan twee maal per jaar);
  • als het niet mogelijk is de glucocorticoïddosering te verminderen;
  • bij twijfel aan de diagnose.