NHG-Standaard

Otitis externa

NHG-werkgroep:
Rooijackers-Lemmes E, Van Balen FAM, Opstelten W, Wiersma Tj

Begrippen

Naar Volledige tekst ›

Otitis externa: diffuse ontsteking van de huid van de gehoorgang met pijn, jeuk, afscheiding, schilfering, roodheid of zwelling, eventueel in combinatie met gehoorverlies.

Richtlijnen diagnostiek

Naar Volledige tekst ›

Anamnese

Naar Volledige tekst ›

Vraag bij een vermoeden van otitis externa naar:

  • oorpijn;
  • jeuk in het oor;
  • vocht uit het oor;
  • gehoorverlies.

Informeer naar de duur van de klachten, eerdere episoden met (midden)oorklachten, recente verkoudheid. Vraag tevens naar een ooroperatie in het verleden, gaatje in het trommelvlies of trommelvliesbuisjes.

Vraag bij frequente recidieven of aanhoudende klachten ondanks behandeling naar mogelijk verband met zwemmen, oorpeuteren, gebruik van cosmetische producten en dragen van een hoorapparaat, geluidsdrager of gehoorbeschermende oordoppen.

Lichamelijk onderzoek

Naar Volledige tekst ›

Onderzoek eerst het klachtenvrije en vervolgens het aangedane oor.

Let op de oorschelp, littekens achter het oor en pijn bij tractie aan de oorschelp.

Inspecteer met de otoscoop:

  • de gehoorgang: zwelling, schilfering, roodheid, otorroe, vesiculae en erosies;
  • het trommelvlies: intact, ontstekingsverschijnselen.

Bij een niet te beoordelen trommelvlies: maak eerst de gehoorgang schoon.

Aanvullend onderzoek

Naar Volledige tekst ›

Neem bij aanhoudende klachten ondanks behandeling na drie weken materiaal af voor kweek op schimmels, gisten en bacteriën.

Overweeg bij een vermoeden van contactallergie verwijzing voor allergologisch onderzoek.

Evaluatie

Naar Volledige tekst ›

De anamnestische aanwezigheid van oorpijn, jeuk of vocht uit het oor in combinatie met zwelling, roodheid of schilfering van de gehoorgang, otorroe of pijn bij tractie aan de gehoorgang bij lichamelijk onderzoek wijst in de richting van otitis externa.

Denk ook aan:

  • otitis media acuta met geperforeerd trommelvlies;
  • furunkel;
  • herpes zoster oticus;
  • erysipelas;
  • corpus alienum.

Overweeg bij aanhoudende klachten ondanks adequate behandeling middenoorpathologie zoals een cholesteatoom. In zeldzame gevallen is een gehoorgangcarcinoom de oorzaak.

Richtlijnen beleid

Naar Volledige tekst ›

Voorlichting

Naar Volledige tekst ›
  • Otitis externa is een ontsteking van de huid van de gehoorgang die met behandeling doorgaans binnen één tot drie weken geneest.
  • Oorzaken zijn: blootstelling aan warm en vochtig milieu, reiniging met stokjes en oorpeuteren. De oorzaak is niet altijd duidelijk.
  • Denk bij frequente recidieven en bij aanhoudende klachten ondanks behandeling aan uitlokkende factoren als irritatie door hoorapparaat, geluidsdrager of gehoorbescherming, of aan contactallergie.

Niet-medicamenteuze adviezen

Naar Volledige tekst ›
  • Oorpeuteren en reinigen van de gehoorgang vermijden.
  • Bij frequente recidieven door zwemmen: beschermende oordopjes of oorwatjes met vaseline.
  • Voorovergebogen douchen en haarwassen en de gehoorgang nadien goed drogen.
  • Bij het vermoeden van contactallergie agens op proef vermijden en effect beoordelen. Eventueel allergologisch onderzoek.

Reiniging

Naar Volledige tekst ›

Bij debris of pus gehoorgang reinigen door uitspuiten met lauw water. Nadien drogen. Bij patiënten met (een vermoeden van) een trommelvliesperforatie, trommelvliesbuisjes, trommelvliesplastiek of na middenoorchirurgie de gehoorgang niet uitspuiten, maar reinigen met een wattendrager of een uitzuigapparaat.

Ontzwelling

Naar Volledige tekst ›

Bij een vernauwde gehoorgang de wand ontzwellen met oortampon doordrenkt met oordruppels die zowel azijnzuur als een corticosteroïd bevatten. Instrueer de patiënt de tampon nat te houden met de oordruppels. Tampon na 24 uur verwijderen. Bij uitblijvende verbetering opnieuw reinigen en tamponneren. Reinigen en tamponneren maximaal zeven dagen voortzetten.

Medicamenteuze behandeling

Naar Volledige tekst ›

Behandel met zure oordruppels met hydrocortison 1% FNA of zure oordruppels met triamcinolonacetonide 0,1% FNA in een dosering van 3 dd 3 druppels.

Kies bij trommelvliesperforatie aluminiumacetotartraat-oordruppels 1,2% FNA 3 dd 3 druppels.

Bij onvoldoende resultaat na een week de gehoorgang opnieuw reinigen en een week verder behandelen. Evenzo bij onvoldoende resultaat na twee weken. Bij uitblijven van effect na drie weken: kweek en resistentiebepaling.

Bij otitis externa met koorts en algemeen ziek zijn: lokale behandeling aanvullen met oraal flucloxacilline 3 dd 500 mg gedurende zeven dagen en zo nodig paracetamol.

Preventie van recidief

Naar Volledige tekst ›

Bij onvoldoende effect van niet-medicamenteuze maatregelen eventueel na zwemmen of ander contact met water één of enkele dagen preventief bovengenoemde oordruppels gebruiken. Bij frequente recidieven kan de patiënt bij de eerste verschijnselen deze druppels ook op eigen initiatief gebruiken.

Controles

Naar Volledige tekst ›
  • Als de klachten na een week niet verdwenen zijn.
  • Als de klachten na gebruik van een oortampon gedurende 24 uur niet verminderd zijn of de patiënt deze niet zelf kan verwijderen.

Verwijzing

Naar Volledige tekst ›
  • Als de klachten ondanks behandeling op geleide van de uitslag van kweek en resistentiebepaling na vijf tot zes weken niet zijn verdwenen.
  • Als een acceptabel behandelingsresultaat uitblijft bij frequente recidieven.
  • Bij otitis externa met pijn en zwelling van de gehoorschelp, koorts en algemeen ziek zijn bij een (oudere) patiënt met diabetes mellitus of met een verminderde weerstand.
  • Bij otitis externa met koorts en algemeen ziek zijn die ondanks orale behandeling met flucloxacilline na 48 uur niet verbetert.

Belangrijkste wijzigingen

Naar Samenvatting ›

Beoordeling in 2014 leidde tot de conclusie dat de aanbevelingen uit 2005 niet gewijzigd hoeven te worden (zie Details).

Details
Beoordeling literatuur in 2014

De noodzaak tot revisie van de NHG-Standaard Otitis externa is beoordeeld op basis van een literatuursearch naar recente internationale richtlijnen, systematische reviews en therapeutische onderzoeken. Dat leverde onder andere een tweetal recente overzichtsartikelen, 1 2  een Cochrane review 3 en een tweetal recente richtlijnen uit Engeland en Canada. 4 5 Aanvullend is ook de richtlijn van de KNO-artsen over dit onderwerp bekeken. 6

Op basis van deze literatuur bleek bijstelling van de aanbevelingen van deze richtlijn niet noodzakelijk.

Kernboodschappen

Naar Samenvatting ›
  • De basis van de behandeling van otitis externa is goede reiniging van de gehoorgang.
  • Bij een sterke zwelling van de gehoorgang is ontzwelling door middel van tamponneren aangewezen.
  • In verband met de grotere effectiviteit gaat bij de behandeling de voorkeur uit naar oordruppels die zowel een zuur als een corticosteroïd bevatten.

Inleiding

Naar Samenvatting ›

Scope

Naar Samenvatting ›
  • Diagnostiek en behandeling van klachten die passen bij een diffuse ontsteking van de huid van de gehoorgang.
  • De huisarts kan otitis externa meestal zelf diagnosticeren en behandelen; slechts een klein aantal patiënten met otitis externa wordt verwezen (zie Details).
Details
Prognose

De prognose van otitis externa is goed. Onderzoek meldt genezing bij 79% van de patiënten na drie weken. 7 Volgens het Transitieproject duurt een episode in 82% van de gevallen korter dan vier weken, in 10% van de gevallen tussen vier en zes weken en in 8% van de gevallen langer dan zes weken. Verwijzing naar de tweede lijn vindt in 3% van de gevallen plaats. 8

Achtergronden

Naar Samenvatting ›

Epidemiologie

Naar Samenvatting ›
  • De incidentie van acute otitis externa in de huisartsenpraktijk is 14 per 1000 patiënten per jaar.
  • Chronische otitis externa komt veel minder vaak voor.
  • In de zomer is de incidentie het hoogst, hetgeen voornamelijk aan zwemmen wordt geweten (zie Details).
  • De prognose is doorgaans goed: > 75% van de patiënten is na 3 weken behandeling klachtenvrij.
Details
Incidentie

Otitis externa is vooral een aandoening van volwassenen; bij kinderen tot 15 jaar komt de aandoening niet vaak voor. 8 De Tweede Nationale Studie geeft voor otitis externa een incidentie van 12,5 per 1000 patiëntjaren. Bij volwassenen is er een geringe toename van de incidentie met de leeftijd. Het verschil in voorkomen bij mannen en vrouwen is gering. 9 De Continue Morbiditeits Registratie geeft een vergelijkbaar beeld. De incidentie bedraagt hier 16 per 1000, eveneens zonder noemenswaard geslachtsverschil en met een lichte stijging met de leeftijd. Men meldt wel een toename van de incidentie in de zomer. 10 Het Transitieproject tenslotte geeft een incidentie van 12,1, met eveneens een vrijwel gelijk voorkomen bij mannen en vrouwen. De gemiddelde incidentie op basis van deze registraties is circa 14 per 1000 patiëntjaren. 8

Etiologie en pathofysiologie

Naar Samenvatting ›
  • Otitis externa is een diffuse ontsteking van de huid van de gehoorgang die gepaard kan gaan met pijn, jeuk, afscheiding, schilfering, roodheid, zwelling en eventueel gehoorverlies (zie Details).
  • De etiologie en pathofysiologie zijn niet geheel duidelijk; in de literatuur is men overwegend van mening dat de ontsteking meestal ontstaat door een verstoring van het normale, zure milieu van de gehoorgang met als gevolg een verandering van de plaatselijke microbiële flora.
  • Cerumen, een lipidenproduct van de apocriene klieren en de talgklieren in de gehoorgang, is normaliter zuur en heeft een beschermende en bactericide werking.
  • Een nauwe gehoorgang geldt als predisponerende factor (zie Details).
Details
Definitie otitis externa

Men maakt doorgaans onderscheid tussen specifieke dermatologische aandoeningen (psoriasis, eczeem), specifieke infecties (erysipelas, herpes zoster, furunkel) en aspecifieke, diffuse otitis externa. Er bestaat geen eenduidige definitie van otitis externa. De definitie in de standaard is mede gekozen omdat er geen duidelijke oorzaak-gevolgrelatie bestaat tussen de gevonden micro-organismen en de ontsteking. Chronische otitis externa is in de literatuur niet eenduidig gedefinieerd.

Etiologie

Normaliter heeft cerumen een pH van 5-5,7. 11 Frequent contact met water verhoogt deze pH. Dat zwemmen gepaard gaat met een verhoogd risico op otitis externa is in diverse onderzoeken aangetoond. Vaak wordt dan Pseudomonas aeruginosa aangetroffen, die goed reageert op aanzurende therapie. 12 13 14 15 Russell et al. vonden bovendien ook dat patiënten met otitis externa frequenter onder de douche stonden en hun haar wasten. 15

Alom wordt aangenomen dat naast een vochtige warme omgeving ook apparaten die het oor afsluiten of die in het oor gedragen worden, traumata en oorpeuteren het lokale milieu in de gehoorgang verstoren en daardoor kunnen leiden tot otitis externa. Een nauwe gehoorgang wordt regelmatig genoemd als predisponerende factor. Overtuigende onderzoeksgegevens die dit staven, zijn echter niet voorhanden.

Externe factoren

Naar Samenvatting ›
  • Zeep en shampoo veroorzaken door ontvetting en hun alkalische pH een vermindering van deze natuurlijke barrière.
  • Ook veelvuldig contact met water (zwemmen) gaat gepaard met een verhoogd risico op otitis externa.
  • Daarnaast kan afsluiting van het oor, bijvoorbeeld door gehoorbescherming, het oorstukje van een hoorapparaat of een geluidsdrager, leiden tot toegenomen vochtigheid en irritatie van de gehoorgang.
  • Aangenomen wordt dat oorpeuteren en oorreiniging eveneens otitis externa kunnen veroorzaken.

Micro-organismen

Naar Samenvatting ›
  • De gehoorgangen van gezonde proefpersonen bevatten doorgaans andere micro-organismen dan de gehoorgangen van patiënten met otitis externa.
    • Bij veruit de meeste gezonden worden vrijwel uitsluitend grampositieve bacteriën gekweekt, overwegend Staphylococcus epidermidis en soms Staphylococcus aureus of Staphylococcus auricularis.
    • Bij patiënten met otitis externa worden veelvuldig Pseudomonas aeruginosa en in mindere mate S. aureus of Streptococcus pyogenes gekweekt.
  • P. aeruginosa speelt een belangrijke rol bij de toegenomen incidentie van otitis externa in warme zomers; deze bacterie is gevoelig voor aanzurende therapie.
  • Bij < 10% van de patiënten met otitis externa kweekt men een schimmel, doorgaans Aspergillus en wat minder frequent Candida albicans.
  • Bij onvoldoende vermindering van de klachten bij gebruik van antibioticabevattende oordruppels is de kans op een schimmel of gist als verwekker toegenomen tot ca. 20%.
  • Onduidelijk is of de kans op een schimmelinfectie verhoogd is bij patiënten met verminderde weerstand of met diabetes mellitus (zie Details).
Details
Pathofysiologie

In een normale gehoorgang treft men in 90% van de gevallen een grampositieve bacterie aan. In twee derde van deze gevallen betreft het een stafylokok, vooral S. auricularis en S. epidermidis. het aandeel van gramnegatieve bacteriën en schimmels is slechts enkele procenten. 16 Een ander onderzoek meldt vergelijkbare resultaten. 17

In kweken van materiaal afgenomen bij patiënten met otitis externa is dit beeld aanzienlijk gewijzigd. In een Noors onderzoek onder 226 patiënten die overwegend afkomstig waren uit de eerstelijnspopulatie, vond men S. aureusP. aeruginosa en S. pyogenes bij respectievelijk 34, 22 en 9% van de patiënten, terwijl in 9% van de gevallen een schimmel werd aangetroffen. Bij ruim 10% liet de kweek geen groei zien of werd alleen normale flora aangetroffen. 18 Ander onderzoek onder 139 patiënten uit de eerste lijn met voor een deel chronische otitis externa meldt eveneens P. aeruginosa en S. aureus als de meest voorkomende verwekkers. 19 In een onderzoek onder 67 patiënten met otitis externa in een universiteitskliniek werd bij 64% van de patiënten Pseudomonas gekweekt, bij 25% S. aureus en bij 13% een streptokok. Het percentage patiënten bij wie een schimmel kon worden gekweekt was in dit onderzoek 5. Deze percentages komen volgens de onderzoekers min of meer overeen met die welke worden gevonden in de – overwegend oudere – literatuur. Het relatief hoge percentage patiënten in deze geselecteerde populatie met een pseudomonasinfectie hangt mogelijk samen met het feit dat deze bacterie minder gevoelig is voor de meest gebruikte antibiotica. 20 Ook in een Amerikaans onderzoek naar de verwekkers van acute otitis externa bij 2039 patiënten kwam Pseudomonas als de belangrijkste verwekker naar voren. Deze bacterie wordt aangetroffen bij 38% van de patiënten. Andere bacteriën die men frequent aantreft zijn S. epidermidis (9%) en S. aureus (8%). Aspergillus en Candida konden slechts worden geïsoleerd uit 2% van de aangedane gehoorgangen. 21

Concluderend blijkt acute otitis externa een overwegend bacteriële aandoening en spelen schimmels een ondergeschikte rol.

Veel leerboeken en overzichtsartikelen vermelden dat door gebruik van oordruppels gericht tegen bacteriën de kans op het ontstaan van een mycose toeneemt. Dit is in overeenstemming met de bevindingen van Hawke et al., die meldden dat het aandeel van schimmelinfecties bij acute otitis externa 3% bedraagt en bij chronische otitis externa 17%. 19 Ander onderzoek meldt zelfs dat het aandeel van schimmelinfecties bij chronische otitis externa na voorafgaand gebruik van oordruppels met een antibioticum 24% bedraagt. In een omvangrijk onderzoek op basis van 12.000 kweken afgenomen uit geïnfecteerde oren in de tweede lijn kwam men weliswaar tot de conclusie dat het aandeel van patiënten met een schimmelinfectie stabiel is en ook na voorafgaand gebruik van oordruppels laag (8,7%) blijft, maar deze conclusie is voor discussie vatbaar, omdat de samenstelling van de onderzoekspopulatie, in het bijzonder het aandeel van patiënten met otitis externa, onduidelijk is. Het exacte percentage schimmelinfecties bij reeds met antibioticabevattende oordruppels behandelde otitis externa is op basis van dit onderzoek dan ook niet te berekenen. 22

Voor de bewering dat de kans op een schimmelinfectie bij mensen met een verminderde weerstand, zoals ouderen en patiënten met diabetes, eveneens groter is, is in de literatuur geen onderbouwing gevonden.

Andere oorzaken

Naar Samenvatting ›
  • Houd rekening met aspecifieke en allergische oorzaken zoals atopie en contactallergie wanneer bij een patiënt met otitis externa geen pathologisch micro-organisme kan worden aangetoond (zie Details).
  • Bij niet-genezende otitis externa kan er sprake zijn van contactallergie, in het bijzonder wanneer de patiënt langdurig lokaal oordruppels gebruikt (zie Details).
  • Ook dermatosen als psoriasis en (seborroïsch) eczeem kunnen bij het ontstaan van otitis externa een rol spelen.
Details
Aspecifieke en allergische oorzaken

In een patiëntcontroleonderzoek onder 100 patiënten met een eerste episode van otitis externa en 150 op basis van leeftijd en geslacht gematchte controlepersonen kwam men onder andere tot de bevinding dat bij de patiënten met otitis externa driemaal zo vaak atopische aandoeningen voorkwamen. 15 In de literatuur noemt men als oorzaken dikwijls contactallergie veroorzaakt door oordruppels, in het bijzonder druppels die antibiotica bevatten, contactallergie tegen bestanddelen van hoorapparaten en huidaandoeningen als psoriasis, eczeem en acne. 23 24 De bijdrage van aspecifieke en allergische oorzaken verklaart tevens een deel van de therapeutische werking van corticosteroïdbevattende oordruppels.

Oorzaken contactallergie

Bij patiënten met otitis externa die langer dan drie maanden bestaat, blijken plakproeven in ongeveer de helft van de gevallen positief te zijn. 25 26 27 28 29 De meest voorkomende allergenen zijn neomycine en framycetine (of neomycine B). Contactallergie is ook mogelijk bij het gebruik van corticosteroïden. Daarnaast kunnen bestanddelen van het hoorapparaat een rol spelen bij het ontstaan van contactallergie. 30

Richtlijnen diagnostiek

Naar Samenvatting ›

Anamnese

Naar Samenvatting ›
  • Vraag bij een vermoeden van otitis externa naar:
    • oorpijn
    • jeuk in het oor
    • vocht uit het oor
    • gehoorverlies
    • duur van de klachten
    • eerdere episoden met (midden)oorklachten
    • recente verkoudheid
    • ooroperatie in het verleden, gaatje in het trommelvlies of trommelvliesbuisjes (zie Details)
  • Informeer bij otitis externa die frequent recidiveert of ondanks behandeling > 3 weken aanhoudt tevens naar:
    • een mogelijk verband met zwemmen
    • irritatie door oorpeuteren (lucifers) of andere vormen van oorreiniging
    • gebruik van cosmetische producten zoals zeep, shampoo of haarspray
    • hoorapparaat, geluidsdrager of gehoorbeschermende oordoppen
    • de aanwezigheid van psoriasis of (seborroïsch) eczeem
Details
Klachten bij otitis externa

Pijn is veruit de meest frequent voorkomende klacht; deze klacht wordt genoemd door circa 40% van de patiënten. Minder vaak voorkomende klachten bij otitis externa zijn jeuk, afscheiding uit het oor en een verstopt gevoel. 31 32 8

Lichamelijk onderzoek

Naar Samenvatting ›
  • Onderzoek bij eenzijdige klachten eerst het klachtenvrije oor en vervolgens het aangedane oor (zie Details). Besteed daarbij aandacht aan:
    • de oorschelp;
    • littekens achter het oor die wijzen op middenoorchirurgie;
    • pijn bij tractie aan de oorschelp.
  • Inspecteer met de otoscoop de gehoorgang op:
    • zwelling
    • schilfering
    • roodheid
    • otorroe
    • vesiculae
    • erosies
  • Inspecteer met de otoscoop het trommelvlies:
    • intact
    • ontstekingsverschijnselen
  • Reinig eerst de gehoorgang als het trommelvlies niet te beoordelen is door debris of pus (zie Richtlijnen beleid).
Details
Infectiepreventie

Vergelijking van beide gehoorgangen geeft meer informatie over de mate van pathologie. Eerst het niet-aangedane oor onderzoeken is hygiënischer. Vanzelfsprekend moet instrumentarium dat in het ontstoken oor is gebruikt, als besmet worden beschouwd en worden schoongemaakt vóór gebruik bij andere patiënten. De normale voorschriften moeten gevolgd worden: metalen instrumenten steriliseren na huishoudelijk schoonmaken. Het gebruik van disposables is aan te raden. Na gebruik van instrumentarium in een niet-ontstoken oor is huishoudelijk schoonmaken voldoende. 33

Aanvullend onderzoek

Naar Samenvatting ›
  • Neem materiaal af voor een kweek op schimmels, gisten en bacteriën indien de klachten > 3 weken aanhouden ondanks adequate therapie (zie Richtlijnen beleid).
  • Beoordeling van een KOH-preparaat van materiaal uit de gehoorgang wordt in de huisartsenpraktijk niet meer aanbevolen (zie Details).
  • Overweeg bij een vermoeden van contactallergie oordruppels te stoppen en de patiënt te verwijzen voor allergologisch onderzoek.
Details
KOH-preparaat

De waarde van de beoordeling van een KOH-preparaat in de huisartspraktijk is niet onderzocht. Uit onderzoek naar het voorkomen van bacteriën en schimmels bij otitis externa blijkt dat de kans op aanwezigheid van een schimmel ook bij een langere duur van de aandoening of na voorafgaande behandeling met antibiotica relatief gering is (zie ook Micro-organismen). Voorts wijst men er in de literatuur op dat een mycose ook een commensaal kan zijn, zodat men niet kan varen op het vinden van enkele schimmeldraden. Doorgaans is men dan ook van mening dat voor het stellen van de diagnose mycotische otitis zowel KOH-preparaat als kweek sterk positief moeten zijn. 34 35 De waarde van het maken van een KOH-preparaat bij otitis externa is dan ook beperkt. Alles overziend wordt het maken van deze preparaten in de huisartsenpraktijk niet meer aanbevolen.

Otitis externa

Naar Samenvatting ›

Denk aan otitis externa (zie Details) bij:

  • Ten minste 1 van de volgende klachten:
    • oorpijn
    • jeuk
    • otorroe
  • In combinatie met ten minste 1 van de volgende bevindingen:
    • zwelling
    • roodheid of schilfering van de gehoorgang
    • otorroe
    • pijn bij tractie aan de oorschelp
Details
Criteria voor diagnose

De criteria voor de diagnose otitis externa zijn geformuleerd op basis van de literatuur. 36 31 Een furunkel ontstaat in het buitenste kraakbenige deel van de gehoorgang, vooral na krabben en peuteren. 36 Bij herpes zoster oticus zijn in de gehoorgang of in de kom van de oorschelp dicht bij de ingang kenmerkende blaasjes of korstjes aanwezig. Tevens zijn op de homolaterale helft van het gehemelte en het wangslijmvlies soms blaasjes of erosies te vinden. 37 Een acuut beginnende infectie van de oorschelp en omgeving die gepaard gaat met hoge koorts, koude rillingen en algemene malaise wijst op erysipelas. Otitis externa kan hierbij een predisponerende factor zijn.

In de literatuur besteedt men veel aandacht aan otitis externa necroticans. Hierbij ontstaat zwelling van de tragus, concha of weke delen rond het oor, in combinatie met hevige pijn, purulente otorroe, diepe necrose en algemeen ziek zijn; de oorzaak is een pseudomonasinfectie. De aandoening is echter zeldzaam. 38 39

Bij otitis externa die ondanks behandeling langer dan zes weken duurt, moet een cholesteatoom worden overwogen. Een cholesteatoom bevindt zich meestal in het achter-bovenkwadrant of in de pars flaccida en kan persisterende otorroe veroorzaken.

Differentiaaldiagnose

Naar Samenvatting ›
  • Bij otitis media acuta met geperforeerd trommelvlies is er meestal een (recente) luchtweginfectie, gaat de pijn vooraf aan de otorroe en is tractie aan de oorschelp niet pijnlijk.
  • Bij otorroe kan het onderscheid tussen otitis externa en otitis media lastig zijn. Bovendien kan otitis externa secundair zijn aan otitis media (zie Details).
  • Bij een furunkel is in het begin van de gehoorgang een zeer pijnlijke, lokale zwelling zichtbaar.
  • Bij herpes zoster oticus zijn er naast pijn en roodheid kenmerkende vesiculae dan wel korstjes.
  • Bij erysipelas is er naast pijn, zwelling en roodheid van de oorschelp meestal sprake van koorts en algemeen ziek zijn.
  • Corpus alienum
  • Overweeg middenoorpathologie zoals een cholesteatoom indien de klachten > 6 weken aanhouden ondanks adequate behandeling (zie Richtlijnen beleid).
  • In zeldzame gevallen is een gehoorgangcarcinoom de oorzaak van een persisterende otitis externa.
Details
Secundaire otitis externa

Vijf procent van de patiënten met otitis media met een perforatie van het trommelvlies heeft tevens otitis externa. 8 Hoe vaak bij otitis externa ook otitis media acuta wordt aangetroffen, is niet bekend.

Richtlijnen beleid

Naar Samenvatting ›

Voorlichting en advies

Naar Samenvatting ›

Voorlichting

Naar Samenvatting ›
  • Leg uit dat otitis externa een ontsteking van de huid van de gehoorgang is die met adequate behandeling doorgaans binnen 1-3 weken geneest.
  • Vertel dat de oorzaak niet altijd duidelijk is.
  • Leg uit dat otitis externa kan ontstaan door blootstelling aan een warm en vochtig milieu (zoals bij baden en zwemmen), door reiniging met (watten)stokjes of lucifers en door oorpeuteren.
  • Geef aan dat de volgende factoren een rol kunnen spelen bij otitis externa die recidiveert of langer aanhoudt ondanks behandeling:
    • irritatie door een hoorapparaat, geluidsdrager of gehoorbeschermer
    • irritatie door zeep of shampoo
    • contactallergie voor bijvoorbeeld oordruppels, een hoorapparaat of haarspray
    • de aanwezigheid van een andere huidaandoening

Adviezen

Naar Samenvatting ›
  • Adviseer de patiënt oorpeuteren en reinigen van de gehoorgang te vermijden.
  • Adviseer het gebruik van beschermende oordopjes of eventueel oorwatjes met vaseline wanneer de otitis externa frequent recidiveert en duidelijk verband houdt met zwemmen.
  • Geef de volgende adviezen bij douchen en haarwassen:
    • neem een voorovergebogen houding aan, zodat de oorschelp de gehoorgang afschermt
    • droog erna de oorschelp en het begin van de gehoorgang goed af (zie Details)
  • Adviseer bij het vermoeden van een contactallergie de patiënt het vermoedelijke agens te vermijden en na enige tijd te beoordelen of dit effect heeft (verwijs de patiënt eventueel voor allergologisch onderzoek).
  • Leg uit dat een audicien een eventueel aanwezig hoorapparaat kan aanpassen om de beluchting van de gehoorgang te verbeteren.
  • Adviseer bij een vermoeden van contactallergie het gebruik van oordruppels te stoppen.
Details
Recidief otitis externa en zwemmen

Over de preventie van recidief otitis externa die verband lijkt te houden met zwemmen, vindt men in de literatuur uiteenlopende aanbevelingen. De meest voorkomende niet-medicamenteuze aanbevelingen betreffen drogen na contact met water met behulp van een föhn en/of een 70%-alcoholoplossing. 40 41 42 Over de effectiviteit van deze maatregelen is geen onderzoek aangetroffen. Bovendien bestond er in de werkgroep twijfel over de haalbaarheid van föhnen, terwijl de alcoholoplossing een brandend gevoel kan veroorzaken. Besloten is dan ook deze maatregelen niet aan te bevelen en te volstaan met gebruik van oordopjes tijdens het zwemmen in combinatie met goed afdrogen nadien. In de literatuur is wel gesuggereerd dat het gebruik van impermeabele oordopjes tijdens zwemmen otitis externa geheel zou kunnen voorkomen, maar bewijs voor die suggestie is niet aangevoerd, zodat de realiteitswaarde ervan moet worden betwijfeld. 23 Zie ook Preventie van recidief.

Niet-medicamenteuze behandeling

Naar Samenvatting ›
  • De basis van het beleid is reiniging van de gehoorgang, gevolgd door behandeling met oordruppels die zuur en een corticosteroïd bevatten.
  • Na reiniging volgt herbeoordeling van de gehoorgang en het trommelvlies.

Reiniging

Naar Samenvatting ›
  • Zorg voor goede belichting en houd beide handen vrij om te kunnen werken; gebruik een voorhoofdlamp of -spiegel.
  • Reinig de gehoorgang, mits er niet te veel zwelling is, door voorzichtig uitspuiten met lauw water (zie Details).
  • Strek de gehoorgang door de oorschelp naar boven en naar achteren te trekken.
  • Richt de straal op de achterwand van de gehoorgang om directe druk op het trommelvlies te vermijden.
  • Droog de gehoorgang na het uitspuiten met een wattenpluimpje op een (metalen) wattendrager.
  • Bij contra-indicaties voor uitspuiten: maak de gehoorgang voorzichtig schoon met een wattendrager of een uitzuigapparaat.
Details
Belang van reinigen gehoorgang

De literatuur is eenduidig over het belang van reinigen. Mogelijk is reinigen alleen al voldoende om genezing te bewerkstelligen. Een relatief oud onderzoek meldt dat bij regelmatige reiniging en het toedienen van een placebo de klachten na gemiddeld drie weken zijn verdwenen. Door lokale therapie nemen de klachten (jeuk, otorroe) echter significant sneller af. 43 Daarnaast blijkt dat medicamenteuze therapie alleen in een schone gehoorgang effectief is. 44 40 41 42

Reinigen kan doorgaans plaatsvinden door het uitspuiten van de gehoorgang met lauwwarm leidingwater van ongeveer 37 0C.

KNO-artsen beschouwen de aanwezigheid van een trommelvliesperforatie of trommelvliesbuisjes als een contra-indicatie voor uitspuiten, omdat versleping van materiaal otitis media kan veroorzaken. Hetzelfde geldt voor een status na middenoorchirurgie of trommelvliesplastiek, omdat door een verandering van de anatomie van de gehoorgang, het trommelvlies of de trommelholte bij uitspuiten een beschadiging kan ontstaan. Over de vraag of een status na trommelvliesbuisjes waarbij het trommelvlies zich weer heeft gesloten ook geldt als contra-indicatie zijn de meningen niet eensluidend.

Bij patiënten bij wie uitspuiten gecontraïndiceerd is, maakt men gebruik van wattendragers of uitzuigapparatuur: een afzuigcanule, een slang, een opvangflesje en een waterstraalpompje of een elektrische pomp. Uitzuigen moet voorzichtig en à vue met een goede belichting gebeuren. Er is kans op beschadiging van de gehoorganghuid, het geluid kan hinderlijk zijn en de koude luchtstroom kan een calorische prikkeling geven van het labyrint. 45

Contra-indicaties voor uitspuiten
Naar Samenvatting ›
  • Contra-indicaties voor uitspuiten zijn:
    • (vermoede) trommelvliesperforatie, vooral bij otorroe
    • trommelvliesbuisjes
    • trommelvliesplastiek
    • status na middenoorchirurgie
  • Verminderd zicht op het trommelvlies door zwelling van de wand van de gehoorgang geldt niet als contra-indicatie.
  • Verminderde weerstand geldt niet als absolute contra-indicatie voor uitspuiten (zie Details).
Details
Uitspuiten en verminderde weerstand

Volgens sommigen zou uitspuiten eveneens gecontra-indiceerd zijn bij patiënten met een verminderde weerstand vanwege een kleine kans op het ontstaan van otitis externa necroticans. Dit is een zeer zeldzame door P. aeruginosa veroorzaakte aandoening die kan leiden tot uitval van hersenzenuwen en die door snelle uitbreiding fataal kan verlopen. De aandoening komt voornamelijk voor bij oudere patiënten met een verminderde weerstand of met diabetes mellitus. Het blijkt dat de aandoening nogal eens wordt voorafgegaan door reiniging van de gehoorgang met een oorspuit waarbij een trauma is veroorzaakt. De aandoening vereist agressieve behandeling met antibiotica. 39 38 46 47 48 49 Er is echter geen bewijs dat vermijden van uitspuiten bij patiënten met een verminderde weerstand er echt toe doet.

Tamponneren

Naar Samenvatting ›
  • Overweeg ontzwelling als de gehoorgang vernauwd is door zwelling van de wand (zie Details).
  • Gebruik een oortampon of een lintgaas van 5-10 mm breed.
  • Strek de gehoorgang door de oorschelp naar boven en naar achteren te trekken.
  • Breng vervolgens de oortampon of het lintgaas in; gebruik een bajonetpincet om het strookje lintgaas op 5-10 mm van het uiteinde beet te pakken.
  • Vul hierna de gehoorgang op met gaas; vermijd druk op het trommelvlies of aanduwen, want dat is pijnlijk.
  • Doordrenk de tampon na het inbrengen met oordruppels die zowel azijnzuur als een corticosteroïd bevatten (zie Medicamenteuze behandeling); bij gebruik van een lintgaas kan dit ook vóór het inbrengen gebeuren.
  • Instrueer de patiënt de tampon nat te houden met de oordruppels.
  • Verwijder de tampon na ca. 24 uur; laat de patiënt dit eventueel zelf doen.
  • Laat de patiënt oordruppels gedurende 7 dagen gebruiken indien de klachten afnemen (zie Medicamenteuze behandeling).
  • Reinig en tamponneer het oor opnieuw indien de klachten niet afnemen; herhaal dit tot verbetering optreedt, maar niet langer dan 7 dagen.
Details
Ontzwelling door gebruik oortampon

In vrijwel alle beschouwingen over de behandeling van otitis externa adviseert men bij sterke zwelling van de wand van de gehoorgang het gebruik van een oortampon of een lintgaas gedrenkt in een zure oordruppel, al of niet aangevuld met een corticosteroïd. 40 41 42 Het doel lijkt niet zozeer de ontzwelling als zodanig, maar veel meer dat men op deze wijze beter kan garanderen dat het medicament overal in de gehoorgang doordringt. Deze procedure werd in veel onderzoek gevolgd, waaronder de trial van Van Balen et al. 7

Er is geen overtuigend bewijs dat deze werkwijze bij vernauwing van de gehoorgang door zwelling van de wand noodzakelijk is, omdat vergelijkend onderzoek naar de behandeling waarbij men al of niet gebruikmaakt van tampon of gaas ontbreekt.

In twee relatief kleine onderzoeken vergeleek men het effect van eenmalige applicatie van een zalf (eventueel op gaas) met regelmatige verwisseling van gaas door een arts. Beide onderzoeken lieten geen verschil in effectiviteit van de onderzochte behandelmethoden zien. 50 51 De effectiviteit van zalfapplicatie zonder gebruik van een tampon verdient evenwel een betere onderbouwing alvorens deze kan worden aanbevolen. Bovendien is het door de onderzoekers gesuggereerde voordeel van zalf voor de patiënt in werkelijkheid gering, omdat hij een oortampon of gaas ook zelf kan verwijderen.

Medicamenteuze behandeling

Naar Samenvatting ›

Oordruppels

Naar Samenvatting ›
  • Middelen van 1e keus zijn oordruppels die zowel zuur als een corticosteroïd bevatten (zie Details):
    • hydrocortison 1% FNA, 3 dd 3 druppels gedurende 7 dagen
    • triamcinolonacetonide 0,1% FNA, 3 dd 3 druppels gedurende 7 dagen
  • Gebruik dezelfde oordruppels bij het nathouden van een in de gehoorgang ingebrachte tampon (zie Tamponneren).
  • Wijk bij een trommelvliesperforatie uit naar aluminiumacetotartraat 1,2% FNA; deze oordruppels zijn minder ototoxisch (zie Details).
  • Bij onvoldoende resultaat van de oordruppels na 7 dagen:
    • reinig de gehoorgang opnieuw en continueer de oordruppels nogmaals 7 dagen
    • herhaal deze procedure nogmaals bij onvoldoende resultaat na deze 2e week.
  • Bij onvoldoende verbetering na 3 weken:
    • neem materiaal af voor kweek en resistentiebepaling (zie Aanvullend onderzoek)
    • behandel de patiënt verder op geleide van de uitslag (zie Details).
Details
Oordruppels

Aanzurende lokale therapie werkt antibacterieel, in het bijzonder tegen Pseudomonas, en herstelt de natuurlijke weerstand van de huid van de gehoorgang. 30 52 Uit vergelijkend onderzoek viel echter lange tijd niet op te maken of een van de oordruppelsoorten superieur is ten opzichte van de andere wat betreft genezingspercentages. De onderzoeken verschilden daartoe te sterk wat betreft onderzoeksopzet, gehanteerde criteria voor herstel en onderzochte medicatie. 53 54 55

De meeste overzichtsartikelen beschouwen het gebruik van zure oordruppels als de hoeksteen van de medicamenteuze behandeling van otitis externa, eventueel met toevoeging van een corticosteroïd. 40 56 23  In 2003 zijn echter onderzoeksgegevens beschikbaar gekomen waaruit blijkt dat het gebruik van zure druppels die tevens een corticosteroïd bevatten de genezing versnelt en bovendien leidt tot een hoger genezingspercentage en minder recidieven.

Het betreft een gerandomiseerd dubbelblind onderzoek met 213 patiënten, van wie 71 werden behandeld met 3 dd 3 druppels azijnzuur in propyleenglycol, 63 met hetzelfde middel waaraan 0,1% triamcinolonacetonide was toegevoegd, en 79 patiënten met een oplossing van 0,66 mg dexamethasonnatriumfosfaat, 5 mg neomycinesulfaat en 10.000 IU polymyxine-B-sulfaat per milliliter. Bij forse zwelling van de wand van de gehoorgang maakte men gedurende de eerste dagen van de behandeling tevens gebruik van een oortampon om te garanderen dat het geneesmiddel overal zijn werking kon uitoefenen. De gemiddelde genezingsduur bedroeg 8,0 dagen (95%-BI 7,0-9,0) in de azijnzuurgroep, 7,0 dagen (95%-BI 5,8-8,3) in de groep die werd behendald met azijnzuur met corticosteroïd, en 6,0 dagen (95%-BI 5,1-6,9) in de groep die een corticosteroïd met antibiotica kreeg. Het genezingspercentage voor alle groepen samen was 40 na één week, 72 na twee weken en 79 na drie weken, waarbij het genezingspercentage in de azijnzuurgroep na twee en drie weken significant achterbleef bij dat in de andere twee groepen. Van de patiënten die na drie weken klachtenvrij waren kreeg 29% in de drie weken daarop opnieuw klachten. Het percentage recidieven was groter en de klachten heviger in de alleen met azijnzuur behandelde groep.

De auteurs concluderen dat oordruppels die een corticosteroïd en azijnzuur bevatten even effectief zijn als oordruppels die een corticosteroïd en antibiotica bevatten en dat de effectiviteit van druppels met uitsluitend azijnzuur daarbij achterblijft, Zij stellen bovendien dat het aspecifieke effect van verlaging van de pH even effectief is als het theoretisch specifiekere antibacteriële effect van antibiotica als beide behandelingen worden gecombineerd met een lokaal corticosteroïd. 7 Mede doordat antibiotica relatief vaak aanleiding geven tot sensibilisatie en daarnaast soms ototoxisch zijn, zijn in deze standaard derhalve oordruppels die zowel zuur als een steroïd bevatten middelen van eerste keus.

Ototoxiteit bij niet-intact trommelvlies

Bij een niet-intact trommelvlies acht men toediening van de meeste oordruppels gecontraïndiceerd, omdat er een kans bestaat op ototoxiciteit. Het betreft vooral antibiotica (in het bijzonder de aminoglycosiden (neomycine, framycetine, gentamicine, streptomycine en kanamycine)), maar ook van clioquinol en azijnzuur, en van vehicula als propyleenglycol of alcohol is ototoxiciteit gemeld.

Bij de literatuurgegevens over ototoxiciteit zijn wel enkele kanttekeningen te plaatsen. De gegevens zijn vooral gebaseerd op dierexperimenteel onderzoek. Gegevens afkomstig uit onderzoek bij mensen zijn schaars en blijken dikwijls te berusten op onderzoeken met kleine aantallen patiënten die vaak otitis media acuta of otorroe hadden. Bovendien werden de oordruppels regelmatig in het middenoor toegepast. Ook is het de vraag of oordruppels die zonder druk in de gehoorgang worden ingebracht, het middenoor wel kunnen bereiken door de perforatie. Zeker bij de wat kleinere perforaties zou de oppervlaktespanning dit kunnen verhinderen. Schade bij gebruik van zure oordruppels met hydrocortison of triamcinolonacetonide bij mensen met een trommelvliesperforatie is dan ook mogelijk slechts theoretisch. Toch heeft de werkgroep besloten zich aan te sluiten bij de heersende consensus over dit onderwerp. 56 57 58

Overigens heeft de Nederlandse Vereniging voor Keel- Neus- Oorheelkunde over het gebruik van oordruppels bij otitis media in combinatie met een trommelvliesperforatie en in operatieholten een wat liberaler standpunt geformuleerd. 59 Omdat otitis media kan leiden tot gehoorbeschadiging en dit risico groter wordt geacht dan de in de praktijk kleine kans op ototoxiciteit, vindt men het gebruik van de meeste soorten oordruppels in deze situatie verdedigbaar. Bovendien zou het gezwollen slijmvlies van het middenoor in deze gevallen een zekere bescherming bieden tegen ototoxiciteit. Vooralsnog is echter niet duidelijk in hoeverre dit standpunt zich ook laat extrapoleren naar patiënten met otitis externa.

Onderzoek naar mogelijke ototoxiciteit van aluminiumacetotartraat-oordruppels heeft niet plaatsgevonden. Wel is dit een van de weinige middelen waarin als vehiculum geen propyleenglycol wordt gebruikt. Bij gebruik van aluminiumacetotartraat-oordruppels 1,2% FNA is de kans op ototoxiciteit bij mensen met een trommelvliesperforatie, naar men aanneemt, zeer gering.

Behandeling op geleide van uitslag kweek en resistentiebepaling

Na behandeling met oordruppels die zowel zuur als een corticosteroïd bevatten, is van ongerichte behandeling met antibioticabevattende oordruppels geen meerwaarde te verwachten. 52 7 Derhalve wordt geadviseerd na falen van de behandeling met eerstekeusmiddelen verder te behandelen op geleide van de uitslag van de kweek en resistentiebepaling.

Zalf of crème

Naar Samenvatting ›

Het gebruik van zalf of crème wordt niet aanbevolen: deze preparaten hebben geen aangetoonde meerwaarde ten opzichte van oordruppels en er is weinig ervaring mee.

Orale antibiotica

Naar Samenvatting ›
  • Indicatie: otitis externa met koorts en algemeen ziek zijn en pijn, zwelling of roodheid van de oorschelp of de weke delen rond het oor (zie Details).
  • Geef als aanvulling op de oordruppels flucloxacilline, 3 dd 500 mg oraal gedurende 7 dagen en paracetamol zo nodig.
  • Schrijf aan (oudere) patiënten met diabetes of een verminderde weerstand geen antibiotica voor, maar verwijs deze patiënten naar de kno-arts.
Details
Verwijzing

Pseudomonas wordt door lokaal aanzurende therapie bestreden en S. aureus door oraal flucloxacilline. Indien dit niet leidt tot verbetering, is verwijzing noodzakelijk. 60

Preventie van recidief

Naar Samenvatting ›
  • Bij onvoldoende effect van niet-medicamenteuze voorzorgsmaatregelen kan de patiënt na zwemmen of ander contact met water zure oordruppels gebruiken met hydrocortison 1% FNA of triamcinolonacetonide 0,1% FNA, 3 dd 3 druppels gedurende ≥ 1 dag.
  • Bij frequent recidiverende otitis externa kan de patiënt deze druppels op eigen initiatief gebruiken bij de eerste klachten, zo nodig een aantal dagen tot de klachten verdwenen zijn (zie Details).
Details
Preventief gebruik oordruppels

Als de in de paragraaf Niet-medicamenteuze behandeling genoemde maatregelen onvoldoende soelaas bieden, kan men kiezen voor preventief gebruik van oordruppels. Deze aanbeveling is op diverse plaatsen in de literatuur terug te vinden. 40 41 42 Hoewel het preventieve effect van oordruppels na zwemmen niet bewezen is, 10  lijkt deze maatregel de moeite van het proberen waard.

Controles

Naar Samenvatting ›

Vraag de patiënt terug te komen voor controle:

  • als de klachten na 7 dagen niet verdwenen zijn.
  • als de klachten na 24 uur tamponnering niet verminderd zijn
  • als de patiënt niet in staat is de tampon zelf te verwijderen

Consultatie en verwijzing

Naar Samenvatting ›

Kno-arts

Naar Samenvatting ›
  • Verwijs de patiënt als de klachten ondanks behandeling op geleide van de uitslag van de kweek en resistentiebepaling na 5-6 weken niet zijn verdwenen
  • Verwijs de patiënt als een acceptabel behandelingsresultaat uitblijft bij frequent recidiverende otitis externa
  • Verwijs bij otitis externa met pijn en zwelling van de oorschelp, koorts en algemeen ziek zijn:
    • (oudere) patiënten met diabetes mellitus
    • patiënten met een verminderde weerstand
  • Verwijs de patiënt als er sprake is van otitis externa met koorts en algemeen ziek zijn die ondanks orale behandeling met flucloxacilline na 48 uur niet verbetert.
Meatoplastiek
Naar Samenvatting ›

In zeer zeldzame gevallen, als de hinder zeer hardnekkig is bij een nauwe gehoorgang, is een meatoplastiek mogelijk, waarbij de ingang van de gehoorgang ruimer wordt gemaakt (zie Details).

Details
Meatoplastiek

Chronische otitis externa kan leiden tot stenose van de gehoorgang, hetgeen op zijn beurt de genezing belemmert. Het doel van een operatie is een goed geventileerde gehoorgang te construeren. De operatie wordt niet vaak uitgevoerd; de beschreven resultaten blijken evenwel goed. 61 62

Allergoloog

Naar Samenvatting ›

Verwijs de patiënt bij een vermoeden van contactallergie voor allergologisch onderzoek.

Audicien

Naar Samenvatting ›

Een audicien kan een hoorapparaat aanpassen om de beluchting van de gehoorgang te verbeteren.

Referenties

  1. Schaefer P, Baugh RF. Acute otitis externa: an update. Am Fam Physician 2012;86:1055-61.
  2. McWilliams CJ, Smith CH, Goldman RD. Acute otitis externa in children. Can Fam Physician 2012;58:1222-4.
  3. Kaushik V, Malik T, Saeed SR. Interventions for acute otitis externa. Cochrane Database Syst Rev 2010;CD004740.
  4. Clinical Knowledge Summaries (CKS). Otitis externa z.j. Ga naar bron: Clinical Knowledge Summaries (CKS). Otitis externa z.j.
  5. Hui CP. Acute otitis externa. Paediatr Child Health 2013;18:96-101.
  6. Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied. Richtlijn Otitis externa. Ga naar bron: Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied. Richtlijn Otitis externa.
  7. Van Balen FA, Smit WM, Zuithoff NP, Verheij TJ. Clinical efficacy of three common treatments in acute otitis externa in primary care: randomised controlled trial. BMJ 2003;327:1201-5.
  8. Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H. Van klacht naar diagnose: episodegegevens uit de huisartspraktijk. Bussum: Coutinho, 1998.
  9. Van der Linden MW, Westert GP, De Bakker DH, Schellevis FG. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk: klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk. Utrecht/Bilthoven: NIVEL/RIVM, 2004.
  10. Van de Lisdonk EH, Van den Bosch WJHM, Lagro-Janssen ALM, redactie. Ziekten in de huisartspraktijk. 4 ed. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2003.
  11. Bongers V, Nauta P, Huizing EH. Kunstoorsmeer en de toepassing ervan na chronische otitis externa. Ned Tijdschr Geneeskd 1990;134:1540-1.
  12. Van Asperen IA, De Rover CM, Schijven JF, Oetomo SB, Schellekens JF, Van Leeuwen NJ, et al. Risk of otitis externa after swimming in recreational fresh water lakes containing Pseudomonas aeruginosa. BMJ 1995;311:1407-10.
  13. Calderon R, Mood EW. A epidemiological assessment of water quality and ‘swimmer's ear’. Arch Environ Health 1982;37:300-5.
  14. Springer GL, Shapiro ED. Fresh water swimming as a risk factor for otitis externa: a case-control study. Arch Environ Health 1985;40:202-6.
  15. Russell JD, Donnelly M, McShane DP, Alun-Jones T, Walsh M. What causes acute otitis externa? J Laryngol Otol 1993;107:898-901.
  16. Stroman DW, Roland PS, Dohar J, Burt W. Microbiology of normal external auditory canal. Laryngoscope 2001;111:2054-9.
  17. Dibb WL. The normal microbial flora of the outer ear canal in healthy Norwegian individuals. NIPH Ann 1990;13:11-6.
  18. Dibb WL. Microbial aetiology of otitis externa. J Infect 1991;22:233-9.
  19. Hawke M, Wong J, Krajden S. Clinical and microbiological features of otitis externa. J Otolaryngol 1984;13:289-95.
  20. Feidt H, Federspil P. Eigene Untersuchungen über das aktuelle Spectrum der pathogenen Keime bei der Otitis externa und der chronischen Mittelohrentzündung. Laryngorhinootologie 1989;68:401-6.
  21. Roland PS, Stroman DW. Microbiology of acute otitis externa. Laryngoscope 2002;112:1166-77.
  22. Mugliston T, O'Donoghue G. Otomycosis – a continuing problem. J Laryngol Otol 1985;99:327-33.
  23. Bojrab DI, Bruderly T, Abdulrazzak Y. Otitis externa. Otolaryngol Clin North Am 1996;29:761-82.
  24. Shea CR. Dermatologic diseases of the external auditory canal. Otolaryngol Clin North Am 1996;29:783-94.
  25. Smith IM, Keay DG, Buxton PK. Contact hypersensitivity in patients with chronic otitis externa. Clin Otolaryngol 1990;15:155-8.
  26. Cockerill D. Allergies to ear moulds. A study of reactions encountered by hearing aid users to some ear mould materials. Br J Audiol 1987;21:143-5.
  27. Lembo G, Nappa P, Balato N, Pucci V, Ayala F. Contact sensitivity in otitis externa. Contact Dermatitis 1988;19:64-5.
  28. Pigatto PD, Bigardi A, Legori A, Altomare G, Troiano L. Allergic contact dermatitis prevalence in patients with otitis externa. Acta Derm Venereol 1991;71:162-5.
  29. Sood S, Strachan DR, Tsikoudas A, Stables GI. Allergic otitis externa. Clin Otolaryngol 2002;27:233-6.
  30. Poublon RML. De medicamenteuze behandeling van otitis externa. Geneesmiddelenbull 1989;23:32-4.
  31. Hordijk GJ. Oorpijn, jeuk en afscheiding als symptomen van een ziek oor. Ned Tijdschr Geneeskd 1987;131:725-7.
  32. Rooyackers-Lemmens E, Van de Lisdonk EH, Van den Hoogen H, Van der Velden J. Otitis externa: klachten en medicamenteus beleid. Huisarts Wet 1993a;36:212-3.
  33. Werkgroep infectiepreventie. Infectiepreventie in de huisartsenpraktijk (2004). geraadpleegd op 21-02-2005. Ga naar bron: Werkgroep infectiepreventie. Infectiepreventie in de huisartsenpraktijk (2004). geraadpleegd op 21-02-2005.
  34. Del Palacio A, Cuetara MS, Lopez-Suso MJ, Amor E, Garau M. Randomized prospective comparative study: short-term treatment with ciclopiroxolamine (cream and solution) versus boric acid in the treatment of otomycosis. Mycoses 2002;45:317-28.
  35. Gugnani HC, Okafor BC, Nzelibe F, Njoku-Obi AN. Etiological agents of otomycosis in Nigeria. Mycoses 1989;32:224-9.
  36. Hall D. Differential diagnosis of otitis media and externa. Br J Gen Pract 1992;42:494.
  37. Hirsch BE. Infections of the external ear. Am J Otolaryngol 1992;13:145-55.
  38. Cohen D, Friedman P. The diagnostic criteria of malignant external otitis. J Laryngol Otol 1987;101:216-21.
  39. Mills R. Malignant otitis externa. BMJ (Clin Res Ed) 1986;292:429-30.
  40. Sander R. Otitis externa: a practical guide to treatment and prevention. Am Fam Physician 2001;63:927-2.
  41. Brook I. Treatment of otitis externa in children. Paediatr Drugs 1999;1:283-9.
  42. Boustred N. Practical guide to otitis externa. Aust Fam Physician 1999;28:217-21.
  43. Freedman R. Versus placebo in treatment of acute otitis externa. Ear Nose Throat J 1978;57:198-204.
  44. Dekker PJ. Alternative method of application of topical preparations in otitis externa. J Laryngol Otol 1991;105:842-3.
  45. Black B. Cleaning the ear. Aust Fam Physician 1986;15:1354-7.
  46. Rubin J, Yu VL, Kamerer DB, Wagener M. Aural irrigation with water: a potential pathogenic mechanism for inducing malignant external otitis? Ann Otol Rhinol Laryngol 1990;99:117-9.
  47. Teunissen E, Van den Broek P. Necrotiserende otitis externa of maligne otitis externa. Ned Tijdschr Geneeskd 1990;134:793-4.
  48. Bhandary S, Karki P, Sinha BK. Malignant otitis externa: a review. Pac Health Dialog 2002;9:64-7.
  49. Rubin Grandis J, Branstetter BF, Yu VL. The changing face of malignant (necrotising) external otitis: clinical, radiological, and anatomic correlations. Lancet Infect Dis 2004;4:34-9.
  50. Wilde AD, England J, Jones AS. An alternative to regular dressings for otitis externa and chronic supperative otitis media? J Laryngol Otol 1995;109:101-3.
  51. Pond F, McCarty D, O'Leary S. Randomized trial on the treatment of oedematous acute otitis externa using ear wicks or ribbon gauze: clinical outcome and cost. J Laryngol Otol 2002;116:415-9.
  52. Van de Lisdonk EH, Tiersma WP, Giessen P. Geneest otitis externa met aluminiumacetotartraatoordruppels? Huisarts Wet 1993;36:334-7.
  53. Slack RW. A study of three preparations in the treatment of otitis externa. J Laryngol Otol 1987;101:533-5.
  54. Clayton MI, Osborne JE, Rutherford D, Rivron RP. A double-blind, randomized, prospective trial of a topical antiseptic versus a topical antibiotic in the treatment of otorrhoea. Clin Otolaryngol 1990;15:7-10.
  55. Rooyackers-Lemmens E, Van de Lisdonk EH, Giessen P. Acidifying therapy, best choice in otitis externa? Huisarts Wet 1993b;36(Suppl):31-5.
  56. Mylanus EAM, Natsch S, Mulder JJS, Meis JFGM. De keuze van oordruppels voor chronische otorroe. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:1261-6.
  57. Palomar Garcia V, Abdulghani Martinez F, Bodet Agusti E, Andreu Mencia L, Palomar Asenjo V. Drug-induced otoxicity: current status. Acta Otolaryngol 2001;121:569-72.
  58. Commissie Farmaceutische Hulp. Farmacotherapeutisch Kompas. Amstelveen: College voor zorgverzekeringen, 2004.
  59. Mylanus EAM, Feenstra L, Van der Hulst RJAM. Gebruik van oordruppels bij otitis media met trommelvliesperforatie en in operatieholtes. Ned Tijdschr KNO-Heelkunde 2004;10:31-6.
  60. Pickard RE. Caution indicated in prescribing ciprofloxacin. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1990;116:742.
  61. Goodman WS, Middleton WC. The management of chronic external otitis. J Otolaryngol 1984;13:183-6.
  62. Hunsaker DH. Conchomeatoplasty for chronic otitis externa. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1988;114:395-8.