U bent hier

Mictieklachten bij mannen

Cluster: 
U. Urinewegen
Status: 
Actueel - 2014

M42

Mictieklachten bij mannen M42 (oktober 2014)

Richtlijnen diagnostiekNaar de tekst van de NHG-Standaard

AnamneseNaar de tekst van de NHG-Standaard

Vraag naar:

  • moeilijk op gang komen van de mictie, zwakkere of onderbroken straal, moeilijk te bedwingen aandrang, minder goed uitplassen, nadruppelen, toegenomen mictiefrequentie overdag en ’s nachts, (nachtelijke) incontinentie;
  • pijn bij het plassen, pijn in het perineum, branderigheid of afscheiding, hematurie, algemene malaise, koorts, koude rillingen, flankpijn, eerdere urineweginfecties;
  • snelheid van ontstaan of verergering van klachten;
  • obstipatie.

Besteed aandacht aan:

  • eerder invasief urologisch onderzoek, urologische behandeling of verblijfskatheter;
  • relevante comorbiditeit: diabetes mellitus, neurologische ziektebeelden, een doorgemaakte soa (urethritis);
  • medicatie met invloed op de mictie: antipsychotica, antidepressiva, lithium, anti-parkinsonmiddelen, (klassieke) antihistaminica, opiaten, lisdiuretica en calciumantagonisten.

Lichamelijk en aanvullend onderzoekNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Inspectie: littekens onderbuik, phimosis, hypospadie, écoulement.
  • Palpatie en percussie blaasregio.
  • Rectaal toucher: let op anale of rectale pathologie, vorm, consistentie en drukpijnlijkheid van de prostaat en fecale impactie.
  • Onderzoek de urine op tekenen van infectie (zie NHG-Standaard Urineweginfecties).

EvaluatieNaar de tekst van de NHG-Standaard

Aspecifieke mictieklachten: klachten zoals moeilijk op gang komen van de mictie, een zwakkere straal, moeilijk te bedwingen aandrang, minder goed uitplassen, nadruppelen en toegenomen mictiefrequentie overdag en ’s nachts, die niet direct te verklaren zijn door specifieke aandoeningen.

Specifieke aandoeningen:

  • acute prostatitis: snel ontstane klachten, perineale pijn, koorts en/of koude rillingen;
  • urineweginfectie: mictieklachten, positieve nitriettest, dipslide, kweek of met afwijkend sediment;
  • urethrastrictuur: mictieklachten bij lokaal trauma, urologische ingreep of urethritis in voorgeschiedenis;
  • acute urineretentie: onvermogen tot spontaan plassen ondanks aandrang en meerdere pogingen binnen enkele uren, bij een (pijnlijk) gevulde blaas en gedempte percussie;
  • prostaatcarcinoom: prostaat met asymmetrische vorm, onregelmatige consistentie of harde nodus/noduli.

Richtlijnen beleidNaar de tekst van de NHG-Standaard

VoorlichtingNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Leg uit dat aspecifieke mictieklachten vaak voorkomen en dat de oorzaak daarvan onbekend, maar meestal onschuldig, is.
  • Benadruk dat prostaatvergroting meestal niet de oorzaak van mictieklachten is.
  • Leg uit dat prostaatkanker zelden de oorzaak van mictieklachten is.
  • Bespreek het beloop van mictieklachten: ongeveer eenderde van de mannen ervaart spontane verbetering, eenderde ondervindt geen verandering en eenderde ervaart klachtentoename.

Niet-medicamenteuze behandelingNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Bij aspecifieke mictieklachten:
    • adviseer regelmatige lichaamsbeweging en bij obstipatie adequate vocht- en vezelinname;
    • adviseer verminderde vochtinname bij frequente mictie en een hoge vochtinname (blijkens een plasdagboek);
    • overweeg bekkenbodemoefeningen en uitstellen van de mictie bij frequent plassen;
    • overweeg bij nadruppelen om de plasbuis leeg te strijken na iedere mictie, en/of bekkenbodemoefeningen.
  • Bij vooral incontinentie: overweeg bekkenbodemfysiotherapie en adviseer het gebruik van opvangmaterialen.
  • Bij vooral hinderlijke nycturie: overweeg om de vochtinname in de avond te beperken.

Medicamenteuze behandelingNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Leg uit dat de invloed van medicatie op klachten beperkt is.
  • Beperk behandeling tot patiënten met hinderlijke klachten die onvoldoende baat hebben bij de adviezen en niet geopereerd willen of kunnen worden.
  • Kies bij hinderlijke aspecifieke mictieklachten voor alfuzosine 10 mg 1 maal daags ’s avonds of tamsulosine 0,4 mg 1 maal daags ’s ochtends.
  • Overweeg bij hinderlijke urge-incontinentie een anticholinergicum, zoals tolterodine met vertraagde afgifte 4 mg 1 maal daags, of oxybutininepleister eens per 3 tot 4 dagen; schrijf bij voorkeur geen anticholinergicum voor aan mannen ouder dan 65 jaar.

Controles en verwijzingNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Bij verandering of toename van klachten.
  • Bij patiënten met medicatie:
    • controleer na 2 weken (eventueel telefonisch) op bijwerkingen;
    • evalueer na 6 weken het effect van medicatie en stop deze bij geen verbetering;
    • adviseer na 3 tot 6 maanden de medicatie te stoppen om na te gaan of de klachten weer toenemen;
    • gebruik voor de evaluatie eventueel een plasdagboek.
  • Verwijs voor mogelijke invasieve behandeling bij:
    • wens patiënt wegens ervaren hinder of uitblijven effect medicamenteuze behandeling;
    • recidiverende acute urineretentie;
    • (vermoeden van) urethrastrictuur.

Richtlijnen acute urineretentie

  • Plaats transurethrale katheter, direct gevolgd door urineonderzoek op een urineweginfectie.
  • Gebruik een afsluiting van de katheter (flip-flow) en instrueer de patiënt bij aandrang of op vaste tijden de blaas te legen door het kraantje te openen.
  • Overweeg staken van medicatie die mogelijk retentie heeft veroorzaakt.
  • Start alfuzosine (10 mg 1 maal daags ’s avonds) of tamsulosine (0,4 mg 1 maal daags ’s ochtends).
  • Verwijder katheter na 48 tot 72 uur, bij voorkeur in de vroege ochtend.
  • Bij recidief retentie: plaats nieuwe katheter en verwijs naar uroloog.

Richtlijnen prostaatcarcinoom

Besteed bij verzoek van patiënt om vroegdiagnostiek (PSA-test) aandacht aan het volgende:

  • bij PSA-test kan een klinisch relevante kanker gevonden worden met een mogelijk gunstige vroegtijdige behandeling, maar de kans op een tumor die klinisch nooit relevant zal worden is drie tot vier keer zo groot;
  • mictieklachten zijn geen aanwijzing voor prostaatcarcinoom;
  • bij mannen met een levensverwachting < 10 jaar heeft prostaatkankerbehandeling geen invloed op overleving of kwaliteit van leven, een extra reden om van vroegdiagnostiek af te zien.

Verwijs voor ondersteuning bij het maken van een keuze naar: www.thuisarts.nl/prostaatonderzoek.

Vroegdiagnostiek na uitleg

  • Verricht rectaal toucher en verwijs bij vermoeden van prostaatcarcinoom.
  • Laat PSA-waarde bepalen; houd rekening met verhoging van PSA door prostatitis en verlaging door gebruik 5-alfareductaseremmers.

Evaluatie

  • PSA < 1 en leeftijd > 60 jaar: zeer klein risico dat ooit een klinisch relevante prostaatkanker zal ontstaan.
  • PSA < 3: waarde is normaal en verder onderzoek en controle zijn niet nodig.
  • PSA > 3: verwijs naar uroloog, bij afwezigheid van aanwijzingen voor recente prostatitis. Het risico op kanker is vergroot; toepassing van de Prostaatwijzer door uroloog bepaalt grootte risico en noodzaak voor prostaatbiopsie.

Bij vermoeden prostaatcarcinoom bij rectaal toucher

  • PSA-bepaling niet geadviseerd.
  • Verwijs patiënt bij levensverwachting > 10 jaar, of bij aanwijzingen voor metastasering.
  • Overweeg afwachtend beleid bij levensverwachting < 10 jaar en afwezigheid aanwijzingen voor metastasering.

Bij (vermoeden van) botmetastasen

Verricht rectaal toucher:

  • bij aanwijzingen voor prostaatcarcinoom: verwijs naar uroloog;
  • bij afwezigheid van aanwijzingen voor prostaatcarcinoom: bepaal PSA om te differentiëren tussen prostaatcarcinoom (dan verwijzing naar uroloog) en andere oorzaken (dan verwijzing naar oncoloog).