Maagklachten

Cluster: 
D. Spijsverteringsorganen
Status: 
Actueel - 2013

M36

Maagklachten M36 (januari 2013)

Richtlijnen diagnostiekNaar de tekst van de NHG-Standaard

AnamneseNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Aard klachten: zuurbranden, regurgitatie, pijn boven in de buik, opgeblazen gevoel, snelle verzadiging, misselijkheid en braken.
  • Alarmsymptomen:
    • hematemesis, melena, aanhoudend braken, stoornis of pijn bij voedselpassage, gewichtsverlies, anemie of aanwijzingen voor perforatie bij lichamelijk onderzoek;
    • plots veranderde maagklachten bij een maagbandje.
  • Ernst, duur, beloop van de klachten, relatie met defecatiepatroon en werk.
  • Herkomst uit een land met hoog Helicobacter pylori (H.p.)-risico.
  • Beïnvloedende factoren: NSAID, acetylsalicylzuur of andere relevante medicatie (zie hoofdtekst), psychosociale problematiek, intoxicaties (vooral roken, alcohol), voedselintolerantie.
  • Risicofactoren voor maag- of slokdarmcarcinoom.
  • Voorgeschiedenis van maagklachten.

Lichamelijk onderzoekNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Bij vermoeden van:
    • bloeding of veel braken: bloeddruk, pols, capillary refill;
    • melena: rectaal toucher;
    • perforatie: loslaatpijn, défense musculaire, temperatuur.
  • Bij vermoeden van andere pathologie: onderzoek van het abdomen of eventueel ander onderzoek.

Aanvullend onderzoekNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Bij vermoeden van anemie: Hb.
  • H.p.-diagnostiek (monoklonale fecestest of C-13-ademtest; ter voorbereiding: 4 weken geen antibioticum, 2 weken geen PPI en 1 dag geen H2-antagonist):
    • bij herkomst uit land met hoog H.p.-risico: voorafgaand aan starten met PPI;
    • bij persisterende of recidiverende klachten;
    • na elke H.p.-eradicatiebehandeling;
    • bij indicatie voor NSAID bij ulcus in de voorgeschiedenis en onbekende H.p.-status.
  • Laat gastroscopie verrichten:
    • bij alarmsymptomen;
    • 8 weken na het begin van behandeling van een aangetoond ulcus ventriculi;
    • bij patiënt > 40 jaar met eerstegraadsfamilielid met familiair maagcarcinoom (of 5 jaar voor de leeftijd waarop bij een eerstegraadsfamilielid jonger dan 40 jaar de diagnose is gesteld).
  • Overweeg gastroscopie:
    • na een eerste episode van maagklachten bij leeftijd > 50 jaar, vooral bij hoge leeftijd, mannelijk geslacht of risicofactoren voor maag- of oesofaguscarcinoom;
    • behoefte aan diagnostische zekerheid.
  • Wees terughoudend met gastroscopie bij leeftijd < 50 jaar zonder alarmsymptoom.

EvaluatieNaar de tekst van de NHG-Standaard

Onderscheid bij afwezigheid van alarmsymptomen (zie anamnese):

  • maagklachten bij gebruik NSAID of andere relevante medicatie;
  • eerste episode van maagklachten: klachtenduur < 2 tot 3 maanden;
  • persisterende of recidiverende maagklachten (klachtenduur > 2 tot 3 maanden of recidief < 1 jaar na eerste episode) of langdurig zuurremmergebruik (> 2 tot 3 maanden);
  • aandoening van andere organen dan de distale slokdarm, maag of duodenum.

Richtlijnen beleidNaar de tekst van de NHG-Standaard

Alarmsymptomen Naar de tekst van de NHG-Standaard

  • Bij perforatie of circulatoire instabiliteit bij hematemesis of melena: verwijs met spoed.
  • Bij hematemesis of melena zonder circulatoire instabiliteit, bij aanhoudend braken en bij plots ontstane, ernstige of snel toenemende maagklachten bij een maagbandje: overleg direct met de specialist en verwijs binnen één tot enkele uren.
  • Bij stoornis of pijn bij voedselpassage, ongewild gewichtsverlies of anemie: verwijs op korte termijn.

Klachten door gebruik NSAID (of andere relevante medicatie)Naar de tekst van de NHG-Standaard

  • Zonder juiste indicatie NSAID: stop/vervang het NSAID, geef 2 weken een PPI en bouw daarna af.
  • Bij juiste indicatie NSAID:
    • geef 2 weken een PPI (stop eventueel misoprostol);
    • continueer PPI bij indicatie voor maagbescherming, bouw PPI anders af;
    • bij ulcus ventriculi in verleden: controleer H.p.-status.
  • Controleer op gebruik van andere medicatie die maagklachten kan geven.

Eerste episode maagklachtenNaar de tekst van de NHG-Standaard

Voorlichting en niet-medicamenteuze behandeling

  • Mijd voedingsmiddelen die klachten veroorzaken; bespreek indien relevant stoppen met roken en afvallen.
  • Bespreek psychosociale aspecten.
  • Bespreek een slaaphouding met hoofdeinde omhoog.

Medicamenteuze behandeling

  • Geef een antacidum. Vervang dit bij onvoldoende effect na 2 tot 4 weken door een H2-receptorantagonist, zoals ranitidine, 1 dd 300 mg (innemen voor het slapen) of 2 dd 150 mg.
  • Vervang dit bij onvoldoende effect na 2 tot 4 weken door een standaarddosis PPI, zoals omeprazol 1 dd 20 mg, 30 minuten voor de maaltijd. Geef bij onvoldoende effect na 2 tot 4 weken 2 dd 20 mg. Verdubbel bij onvoldoende effect na 2 tot 4 weken eventueel naar 2 dd 40 mg.
  • Bij controle: evalueer het effect, signaleer verandering van klachtenpatroon, heroverweeg de diagnose; probeer zuurremmende medicatie af te bouwen bij voldoende effect.

Persisterende of recidiverende klachten / zuurremmergebruik (> 2-3 maanden) Naar de tekst van de NHG-Standaard

Bij afwezigheid van alarmsymptomen of NSAID-gebruik en bij handhaven van de diagnose maagklachten: verricht H.p.-diagnostiek.

Bij H.p.-positieve uitslag:

  • 2 dd PPI met 2 dd 1000 mg amoxicilline én 2 dd 500 mg claritromycine, 7 dagen;
  • bij penicillineallergie: vervang amoxicilline door metronidazol 2 dd 500 mg;
  • geef aansluitend 4 weken een PPI (1 dd) en probeer daarna af te bouwen;
  • herhaal H.p.-test na elke eradicatiebehandeling, 2 weken na stoppen PPI;
  • tweede eradicatiebehandeling: vervang claritromycine door metronidazol 2 dd 500 mg.

Bij H.p.-negatieve uitslag:

  • continueer zuurremming en probeer na 8 weken de medicatie af te bouwen;
  • bij terugkeer van klachten na afbouw zuurremming: overweeg een gastroscopie, vooral bij patiënten > 50 jaar, of start weer zuurremming (zie eerste episode);
  • bespreek bij chronisch gebruik een afbouwpoging (en herhaal dit zo nodig).

Verwijzing / beleid na gastroscopieNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Bij alarmsymptomen: naar MDL-arts of chirurg.
  • Bij relevante gastroscopische afwijkingen: naar MDL-arts.
  • Bij vermoeden van therapieresistente gastro-oesofageale refluxziekte: naar MDL-arts.
  • Bij maagklachten gerelateerd aan beroep: naar de bedrijfsarts.
  • Beleid na gastroscopie op verzoek van de huisarts: zie hoofdtekst.

Chronisch gebruik zuurremmers

  • Indicaties voor chronisch PPI-gebruik: maagbescherming, zollinger-ellisonsyndroom, barrettoesofagus, oesofagitis met endoscopische graad C of D.
  • Mogelijke nadelen van chronisch PPI-gebruik: osteoporotische fracturen, respiratoire en gastro-intestinale infecties (in mindere mate ook bij H2-receptorantagonisten).
  • Beoordeel jaarlijks de indicatie van chronisch gebruik van zuurremmer.
    • Adviseer afbouwen bij controleer de H.p.-status en eradiceer indien H.p.-test positief;
    • bouw af in 3 weken: halveer eerst de dosis, daarna om de dag;
    • bij reboundklachten (bij ongeveer 50%): geef een antacidum.afwezigheid indicatie daarvoor:
  • Bij mislukken afbouwen: ‘zo nodig gebruik’ met het minst sterke zuurremmende middel.

Maagbescherming

  • Stop of vervang NSAID indien mogelijk.
  • Bij noodzaak voor NSAID en peptisch ulcus in het verleden: controleer H.p.-status en eradiceer indien H.p.-test positief.
  • Instrueer NSAID bij maagpijn te stoppen en direct te bellen bij hematemesis of melena.
  • Geef omeprazol 1 maal daags 20 mg bij niet-selectief NSAID zoals diclofenac, ibuprofen of naproxen in geval van:
    • ulcus of maagcomplicaties in de voorgeschiedenis ongeacht de leeftijd;
    • leeftijd ≥ 70 jaar;
    • twee of meer van de volgende factoren:
      • leeftijd 60 tot 70 jaar;
      • ernstige invaliderende reumatoïde artritis, hartfalen of diabetes;
      • hoge dosering van een niet-selectief NSAID;
      • cumarinederivaat, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor, acetylsalicylzuurderivaat (als plaatjesremmer), systemisch werkend glucocorticoïd, SSRI, venlafaxine, duloxetine, trazodon of spironolacton.
  • Geef omeprazol 1 maal daags 20 mg bij acetylsalicylzuur als plaatjesremmer in geval van:
    • leeftijd ≥ 80 jaar;
    • leeftijd ≥ 70 jaar en cumarinederivaat, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor, systemisch werkend glucocorticoïd, SSRI, venlafaxine, duloxetine, trazodon of spironolacton;
    • leeftijd ≥ 60 jaar en ulcus of complicatie daarvan in de voorgeschiedenis.
  • Geef bij gebruik van clopidogrel geen omeprazol maar pantoprazol 1 maal daags 40 mg.