U bent hier

Hartfalen

Cluster: 
K. Hart-vaatstelsel
Status: 
Actueel - 2010

M51

Hartfalen M51 (juli 2010)

Richtlijnen diagnostiekNaar de tekst van de NHG-Standaard

AnamneseNaar de tekst van de NHG-Standaard

Informeer naar de aanwezigheid van:

  • verminderd inspanningsvermogen;
  • kortademigheid: dyspneu bij inspanning of in rust, orthopneu, paroxismale nachtelijke dyspneu;
  • vermoeidheid;
  • mogelijke oorzaken of triggers voor hartfalen: angineuze klachten, ritme- of geleidingsstoornissen; gebruik van negatief inotrope middelen, NSAID’s, corticosteroïden of thiazolidinedionen.

Lichamelijk onderzoekNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • algemeen: voedingstoestand, lichaamsgewicht;
  • pols: frequentie (tachycardie of bradycardie?), ritme (regelmatig of onregelmatig?), kwaliteit;
  • bloeddruk: systolisch, diastolisch, polsdruk;
  • verhoogde centraalveneuze druk, perifeer oedeem, vergrote lever, ascites, pulmonale crepitaties, demping onderste longvelden passend bij pleuravocht;
  • ademfrequentie (tachypneu?);
  • hart: ictus palpabel buiten de midclaviculairlijn in rugligging, of heffend/verbreed in linkerzijligging, derde harttoon (galopritme), hartgeruisen wijzend op klepafwijkingen.

Aanvullend onderzoek naar de aanwezigheid van hartfalenNaar de tekst van de NHG-Standaard

Maak bij vermoeden van hartfalen een ECG en bepaal het (NT-pro)BNP. Bij een abnormaal ECG of een verhoogd (NT-pro)BNP is nader onderzoek geïndiceerd in de vorm van aanvullend laboratoriumonderzoek, echocardiografie en eventueel een thoraxfoto. De afkapwaarden voor (NT-pro)BNP verschillen bij acuut hartfalen (NT-proBNP >400 pg/ml; BNP >100 pg/ml) en geleidelijk ontstaan hartfalen (NT-proBNP >125 pg/ml; BNP >35 pg/ml).

Verdere diagnostiek ter bepaling van de oorzaak, ernst en prognose Naar de tekst van de NHG-Standaard

laboratoriumbepalingen: CRP, leukocyten met differentiatie, Hb, Ht, glucose, natrium, kalium, creatinine en berekende klaring, ALAT, ASAT en gamma-GT, TSH, lipidenprofiel;

ECG (indien nog niet verricht);

X-thorax;

echocardiografie;

overige (inspannings-ecg of coronairangiografie bij vermoeden van een ischemische oorzaak; spirometrie voor aantonen of uitsluiten van astma/COPD).

EvaluatieNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Stel de diagnose hartfalen als de patiënt klachten en verschijnselen heeft passend bij hartfalen en er echografisch sprake is van een LVEF <45% (systolisch hartfalen) of diastolische disfunctie en nog een behouden LVEF >45% (diastolisch hartfalen).
  • Een normaal ECG in combinatie met een normaal (NT-pro)BNP maakt de diagnose hartfalen zeer onwaarschijnlijk.
  • Als de diagnose hartfalen niet kan worden uitgesloten door een ECG en (NT-pro)BNP, moet altijd echocardiografie worden verricht, ter verdere diagnostiek en om de oorzaak van hartfalen te achterhalen.

Richtlijnen beleidNaar de tekst van de NHG-Standaard

Voorlichting en leefstijlinterventiesNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Vermijd het gebruik van NSAID’s zoveel mogelijk.
  • Adviseer dagelijks te wegen.
  • Instrueer patiënt met betrekking tot flexibel diureticabeleid.
  • Adviseer natriumbeperking.
  • Overweeg vochtbeperking tot 1,5 à 2 liter per dag bij patiënten met ernstig hartfalen.
  • Overweeg gewichtsreductie bij patiënten met obesitas (BMI >30 kg/m2).
  • Adviseer de jaarlijkse griepvaccinatie.
  • Ontraad roken en adviseer alcoholinname te beperken tot 1 à 2 eenheden per dag.
  • Adviseer conditietraining aan alle patiënten met stabiel chronisch hartfalen.
  • Ontraad verblijf op grote hoogte en in zeer warme gebieden aan patiënten met klachten.
  • Patiënten in NYHA-klasse IV zijn ongeschikt voor het besturen van een auto.

Medicamenteuze behandelingNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Start bij hartfalenpatiënt in NYHA-klasse II-IV met zowel diureticum als ACE-remmer en
  • titreer dosis tot patiënt klinisch stabiel is (geen duidelijke klinische tekenen van overvulling
  • heeft).
  • Voeg bij klinisch stabiele patiënt altijd een bètablokker toe en titreer de dosis van ACE-
  • remmer en bètablokker op naar streefdosis of naar maximale dosis die wordt verdragen.
  • Iedere patiënt met systolisch hartfalen krijgt bovenstaande therapie tenzij er contra-indicaties zijn.
  • Voeg aldosteronantagonist toe indien ondanks adequate instelling op ACE-remmer, diureticum en bètablokker ernstige klachten (NYHA-klasse III-IV) persisteren.
  • of:
  • Geef AII-antagonist als alternatief voor aldosteronantagonist.
  • Overweeg toevoeging van digoxine bij patiënten met atriumfibrilleren bij wie ondanks een bètablokker de ventrikelfrequentie in rust > 80/min. of bij inspanning > 110-120/min. blijft.
  • Overweeg toevoeging van digoxine bij patiënten met sinusritme die klachten houden ondanks behandeling met ACE-remmer, diureticum, bètablokker en aldosteronantagonist of AII-antagonist.

Doseringen van hartfalenmedicatie (startdosis/streefdosis)Naar de tekst van de NHG-Standaard

  • ACE-remmers: captopril 6,25 mg 3dd/50-100 mg 3dd; enalapril 2,5 mg 2dd/10-20 mg 2dd; lisinopril 2,5-5 mg 1dd/20-35 mg 1dd; ramipril 2,5 mg 1dd/5 mg 2dd; trandolapril 0,5 mg 1dd/4 mg 1dd.
  • Diuretica: furosemide 20-40 mg/40-240 mg; bumetanide 0,5-1,0 mg/1-5 mg; hydrochloorthiazide 25 mg/12,5-100 mg; chloortalidon 25 mg/12,5-50 mg.
  • Βètablokkers: bisoprolol 1,25 mg 1dd/10 mg 1dd; carvedilol 3,125 mg 2dd/25-50 mg 2dd; metoprololsuccinaat met vertraagde afgifte 12,5/25 mg 1dd/200 mg 1dd; nebivolol 1,25 mg 1dd/10 mg 1dd.
  • Aldosteronantagonisten: spironolacton 25 mg 1dd/25 mg (bij progressief hartfalen evt. 50 mg 1dd); eplerenon 25 mg 1dd/50 mg 1dd.
  • AII-antagonisten: candesartan 4 of 8 mg 1dd/32 mg 1dd; valsartan 40 mg 2dd/160 mg 2dd.

ControlesNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Controleer nierfunctie en serumelektrolyten bij start van de behandeling en 1-2 weken na de start van de behandeling. De nierfunctie en serumelektrolytenworden 1, 2, 3 en 6 maanden na het bereiken van de onderhoudsdosis gecontroleerd en daarna elke 6 maanden. Extra controles van serumkalium bij een klaring van 10-50 ml/min en gebruik van aldosteronantagonist.
  • Bepaal bloeddruk, polsfrequentie en gewicht.
  • Controleer stabiele patiënten eenmaal per 3 maanden.
  • Besteed tijdens controles aandacht aan het inspanningsvermogen en vraag naar eventuele bijwerkingen van de medicatie.
  • Besteed bij toename van klachten aandacht aan uitlokkende factoren zoals infecties, NSAID-gebruik, extra zout of onjuist toepassen van de therapie.

Consultatie en verwijzingNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • bij twijfel over de diagnose hartfalen;
  • voor het verrichten en interpreteren van echocardiografie;
  • bij onvoldoende verbetering op ingestelde medicamenteuze therapie of bij abrupte verslechtering;
  • bij hartfalen ten gevolge van mogelijk corrigeerbare afwijkingen;
  • bij vermoeden van een recent myocardinfarct;
  • als PCI of CABG een behandeloptie is voor angina pectoris en/of ST-T-afwijkingen op het ECG die passen bij ischemie;
  • bij relatief jonge patiënten;
  • bij verdenking op cardiomyopathie;
  • als bij systolisch hartfalen LVEF< 35% is bij patiënten met klachten ondanks optimale therapie met drie middelen (diuretica, ACE-remmers, bètablokkers) om te beoordelen of een intracardiale defibrillator (ICD) zinvol is;
  • bij systolisch hartfalen bij patiënten met klachten ondanks optimale therapie met vier middelen (diuretica, ACE-remmers, bètablokkers en aldosteronantagonisten of AII-antagonisten) en een verbreed QRS-complex (>120 msec) om te beoordelen of cardiale resynchronisatietherapie (CRT) zinvol is.

ACUUT HARTFALENNaar de tekst van de NHG-Standaard

AchtergrondNaar de tekst van de NHG-Standaard

Bij acuut hartfalen is sprake van een snel begin of snelle toename van klachten. Oorzaken zijn: ischemie inclusief een acuut myocardinfarct, hartritmestoornissen, klepdisfunctie, pericardaandoeningen, verhoogde vullingsdrukken of een verhoogde perifere weerstand.

Richtlijnen diagnostiekNaar de tekst van de NHG-Standaard

Lichamelijk onderzoekNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • algemene indruk en beoordeling van de perifere circulatie en huidtemperatuur;
  • pols: meestal tachycard en ‘dun’ door (nor)adrenaline;
  • bloeddruk: een lage bloeddruk is het meest bedreigend;
  • auscultatie van het hart: geruisen en een derde of vierde harttoon;
  • auscultatie van de longen: tweezijdig basaal crepiteren, rhonchi en pulmonaal piepen. Vooral bij een acute exacerbatie van chronisch hartfalen kan ook demping en nauwelijks of geen ademgeruis basaal (passend bij pleuravocht) aantoonbaar zijn;
  • centraalveneuze druk: deze is verhoogd.

Richtlijnen beleidNaar de tekst van de NHG-Standaard

Medicamenteuze behandelingNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Lisdiuretica: geef bij matige vochtretentie furosemide 20-40 mg of bumetanide 0,5-1 mg oraal of i.v.; bij ernstige vochtretentie furosemide tot 100 mg i.v. of bumetanide tot 4 mg oraal of i.v.
  • Vaatverwijders: als er geen sprake is van symptomatische hypotensie, een systolische bloeddruk < 90 mmHg of ernstige obstructieve hartklepaandoeningen. In de thuissituatie kan sublinguale toediening effectief zijn. Tot de klachten verbeteren of de bloeddruk daalt < 90 mmHg kan elke drie minuten 0,8-1,6 mg nitroglycerine worden toegediend.
  • Zuurstof: wordt aanbevolen bij hypoxemische patiënten. Geef 5-20l/min en streef naar een zuurstofsaturatie > 95% (bij COPD-patiënten > 90%). Bij ernstig COPD is waakzaamheid geboden voor hypercapnie en kan 2 l/min. gegeven worden.
  • Morfine: kan worden toegepast bij onrust, dyspneu, angst of pijn op de borst. Toediening van 2,5-5 mg i.v. kan worden herhaald zo vaak als nodig is. Voorzichtigheid is geboden bij hypotensie, bradycardie, tweede- of derdegraads AV-blok of CO2-retentie.

VerwijzingNaar de tekst van de NHG-Standaard

Bij onvoldoende resultaat van de behandeling, ontoereikende zorgmogelijkheden of een vermoeden van een myocardinfarct of andere (invasief) behandelbare oorzaak voor het acute hartfalen.