Hartfalen

Informeer naar de aanwezigheid van:

• verminderd inspanningsvermogen;
• kortademigheid: dyspneu bij inspanning of in rust, orthopneu, paroxismale nachtelijke dyspneu;
• vermoeidheid;
• mogelijke oorzaken of triggers voor hartfalen: angineuze klachten, ritme- of geleidingsstoornissen; gebruik van negatief inotrope middelen, NSAID’s, corticosteroïden of thiazolidinedionen.

• algemeen: voedingstoestand, lichaamsgewicht;
• pols: frequentie (tachycardie of bradycardie?), ritme (regelmatig of onregelmatig?), kwaliteit;
• bloeddruk: systolisch, diastolisch, polsdruk;
• verhoogde centraalveneuze druk, perifeer oedeem, vergrote lever, ascites, pulmonale crepitaties, demping onderste longvelden passend bij pleuravocht;
• ademfrequentie (tachypneu?);
• hart: ictus palpabel buiten de midclaviculairlijn in rugligging, of heffend/verbreed in linkerzijligging, derde harttoon (galopritme), hartgeruisen wijzend op klepafwijkingen.

Maak bij vermoeden van hartfalen een ECG en bepaal het (NT-pro)BNP. Bij een abnormaal ECG of een verhoogd (NT-pro)BNP is nader onderzoek geïndiceerd in de vorm van aanvullend laboratoriumonderzoek, echocardiografie en eventueel een thoraxfoto. De afkapwaarden voor (NT-pro)BNP verschillen bij acuut hartfalen (NT-proBNP >400 pg/ml; BNP >100 pg/ml) en geleidelijk ontstaan hartfalen (NT-proBNP >125 pg/ml; BNP >35 pg/ml).

laboratoriumbepalingen: CRP, leukocyten met differentiatie, Hb, Ht, glucose, natrium, kalium, creatinine en berekende klaring, ALAT, ASAT en gamma-GT, TSH, lipidenprofiel;

ECG (indien nog niet verricht);

X-thorax;

echocardiografie;

overige (inspannings-ecg of coronairangiografie bij vermoeden van een ischemische oorzaak; spirometrie voor aantonen of uitsluiten van astma/COPD).

• Stel de diagnose hartfalen als de patiënt klachten en verschijnselen heeft passend bij hartfalen en er echografisch sprake is van een LVEF <45% (systolisch hartfalen) of diastolische disfunctie en nog een behouden LVEF >45% (diastolisch hartfalen).

• Een normaal ECG in combinatie met een normaal (NT-pro)BNP maakt de diagnose hartfalen zeer onwaarschijnlijk.
• Als de diagnose hartfalen niet kan worden uitgesloten door een ECG en (NT-pro)BNP, moet altijd echocardiografie worden verricht, ter verdere diagnostiek en om de oorzaak van hartfalen te achterhalen.

• Vermijd het gebruik van NSAID’s zoveel mogelijk.
• Adviseer dagelijks te wegen.
• Instrueer patiënt met betrekking tot flexibel diureticabeleid.
• Adviseer natriumbeperking.
• Overweeg vochtbeperking tot 1,5 à 2 liter per dag bij patiënten met ernstig hartfalen.
• Overweeg gewichtsreductie bij patiënten met obesitas (BMI >30 kg/m²).
• Adviseer de jaarlijkse griepvaccinatie.
• Ontraad roken en adviseer alcoholinname te beperken tot 1 à 2 eenheden per dag.
• Adviseer conditietraining aan alle patiënten met stabiel chronisch hartfalen.
• Ontraad verblijf op grote hoogte en in zeer warme gebieden aan patiënten met klachten.
• Patiënten in NYHA-klasse IV zijn ongeschikt voor het besturen van een auto.

• ACE-remmers: captopril 6,25 mg 3dd/50-100 mg 3dd; enalapril 2,5 mg 2dd/10-20 mg 2dd; lisinopril 2,5-5 mg 1dd/20-35 mg 1dd; ramipril 2,5 mg 1dd/5 mg 2dd; trandolapril 0,5 mg 1dd/4 mg 1dd.
• Diuretica: furosemide 20-40 mg/40-240 mg; bumetanide 0,5-1,0 mg/1-5 mg; hydrochloorthiazide 25 mg/12,5-100 mg; chloortalidon 25 mg/12,5-50 mg.
• Βètablokkers: bisoprolol 1,25 mg 1dd/10 mg 1dd; carvedilol 3,125 mg 2dd/25-50 mg 2dd; metoprololsuccinaat met vertraagde afgifte 12,5/25 mg 1dd/200 mg 1dd; nebivolol 1,25 mg 1dd/10 mg 1dd.
• Aldosteronantagonisten: spironolacton 25 mg 1dd/25 mg (bij progressief hartfalen evt. 50 mg 1dd); eplerenon 25 mg 1dd/50 mg 1dd.
• AII-antagonisten: candesartan 4 of 8 mg 1dd/32 mg 1dd; valsartan 40 mg 2dd/160 mg 2dd.

• Controleer nierfunctie en serumelektrolyten bij start van de behandeling en 1-2 weken na de start van de behandeling. De nierfunctie en serumelektrolytenworden 1, 2, 3 en 6 maanden na het bereiken van de onderhoudsdosis gecontroleerd en daarna elke 6 maanden. Extra controles van serumkalium bij een klaring van 10-50 ml/min en gebruik van aldosteronantagonist.
• Bepaal bloeddruk, polsfrequentie en gewicht.
• Controleer stabiele patiënten eenmaal per 3 maanden.
• Besteed tijdens controles aandacht aan het inspanningsvermogen en vraag naar eventuele bijwerkingen van de medicatie.
• Besteed bij toename van klachten aandacht aan uitlokkende factoren zoals infecties, NSAID-gebruik, extra zout of onjuist toepassen van de therapie.

• bij twijfel over de diagnose hartfalen;
• voor het verrichten en interpreteren van echocardiografie;
• bij onvoldoende verbetering op ingestelde medicamenteuze therapie of bij abrupte verslechtering;
• bij hartfalen ten gevolge van mogelijk corrigeerbare afwijkingen;
• bij vermoeden van een recent myocardinfarct;
• als PCI of CABG een behandeloptie is voor angina pectoris en/of ST-T-afwijkingen op het ECG die passen bij ischemie;
• bij relatief jonge patiënten;
• bij verdenking op cardiomyopathie;
• als bij systolisch hartfalen LVEF< 35% is bij patiënten met klachten ondanks optimale therapie met drie middelen (diuretica, ACE-remmers, bètablokkers) om te beoordelen of een intracardiale defibrillator (ICD) zinvol is;
• bij systolisch hartfalen bij patiënten met klachten ondanks optimale therapie met vier middelen (diuretica, ACE-remmers, bètablokkers en aldosteronantagonisten of AII-antagonisten) en een verbreed QRS-complex (>120 msec) om te beoordelen of cardiale resynchronisatietherapie (CRT) zinvol is.

Bij acuut hartfalen is sprake van een snel begin of snelle toename van klachten. Oorzaken zijn: ischemie inclusief een acuut myocardinfarct, hartritmestoornissen, klepdisfunctie, pericardaandoeningen, verhoogde vullingsdrukken of een verhoogde perifere weerstand.

• algemene indruk en beoordeling van de perifere circulatie en huidtemperatuur;
• pols: meestal tachycard en ‘dun’ door (nor)adrenaline;
• bloeddruk: een lage bloeddruk is het meest bedreigend;
• auscultatie van het hart: geruisen en een derde of vierde harttoon;

• auscultatie van de longen: tweezijdig basaal crepiteren, rhonchi en pulmonaal piepen. Vooral bij een acute exacerbatie van chronisch hartfalen kan ook demping en nauwelijks of geen ademgeruis basaal (passend bij pleuravocht) aantoonbaar zijn;
• centraalveneuze druk: deze is verhoogd.

• Lisdiuretica: geef bij matige vochtretentie furosemide 20-40 mg of bumetanide 0,5-1 mg oraal of i.v.; bij ernstige vochtretentie furosemide tot 100 mg i.v. of bumetanide tot 4 mg oraal of i.v.
• Vaatverwijders: als er geen sprake is van symptomatische hypotensie, een systolische bloeddruk < 90 mmHg of ernstige obstructieve hartklepaandoeningen. In de thuissituatie kan sublinguale toediening effectief zijn. Tot de klachten verbeteren of de bloeddruk daalt < 90 mmHg kan elke drie minuten 0,8-1,6 mg nitroglycerine worden toegediend.
• Zuurstof: wordt aanbevolen bij hypoxemische patiënten. Geef 5-20l/min en streef naar een zuurstofsaturatie > 95% (bij COPD-patiënten > 90%). Bij ernstig COPD is waakzaamheid geboden voor hypercapnie en kan 2 l/min. gegeven worden.
• Morfine: kan worden toegepast bij onrust, dyspneu, angst of pijn op de borst. Toediening van 2,5-5 mg i.v. kan worden herhaald zo vaak als nodig is. Voorzichtigheid is geboden bij hypotensie, bradycardie, tweede- of derdegraads AV-blok of CO₂-retentie.

Bij onvoldoende resultaat van de behandeling, ontoereikende zorgmogelijkheden of een vermoeden van een myocardinfarct of andere (invasief) behandelbare oorzaak voor het acute hartfalen.