U bent hier

Fractuurpreventie

Cluster: 
L. Bewegingsapparaat
Status: 
Actueel - 2012

M69

Fractuurpreventie M69 (Actualisering oktober 2012: vervangt NHG-Standaard Osteoporose van 2005)

Richtlijnen diagnostiekNaar de tekst van de NHG-Standaard

Identificatie van patiënten ouder dan 50 jaar met een verhoogd fractuurrisico (stap 1)Naar de tekst van de NHG-Standaard

Evalueer het fractuurrisico bij patiënten:

  • met een fractuur (wervel of recente niet-wervel), tenzij evaluatie al elders heeft plaatsgevonden;
  • zonder fractuur maar met een vraag over osteoporose of over het risico op een fractuur.

Anamnese en lichamelijk onderzoek (stap 2)Naar de tekst van de NHG-Standaard

  • Besteed aandacht aan:
    • fracturen: wervelfractuur of recente niet-wervelfractuur (≤ 2 jaar) in voorgeschiedenis;
    • aanwijzingen voor één of meerdere wervelfracturen: rugpijn, lengtevermindering, postuurverandering;
    • heupfracturen bij ouders;
    • aanwijzingen voor verhoogd valrisico zoals ≥ 2 valincidenten in afgelopen jaar (zie voor overige risicofactoren tekst standaard);
    • aantal zuivelconsumpties per dag en vitamine-D-gebrek;
    • roken en overmatig alcoholgebruik;
    • secundaire osteoporose.
  • Meet gewicht, lengte en bepaal de BMI.
  • Let bij aanwijzingen voor een wervelfractuur op: klop-, druk- en asdrukpijn van de wervelkolom;de vorm van de wervelkolom (versterkte kyfose, cervicale en lumbale lordose); het uitpuilen van de voorste buikwand en geringe afstand tussen ribbenboog en bekkenkam.
  • Beoordeel mobiliteit en evenwicht bij opstaan en lopen in de spreekkamer bij verhoogd valrisico.

TussenevaluatieNaar de tekst van de NHG-Standaard

Bij ≥ 1 van de volgende factoren is er een verhoogd fractuurrisico en is er aanvullend onderzoek geïndiceerd:

  • aanwijzingen voor een wervelfractuur;
  • een recente fractuur;
  • een risicoscore ≥ 4 volgens de risicotabel in het algoritme [zie figuur].

Bij afwezigheid van deze factoren is er geen verhoogd fractuurrisico: aanvullend onderzoek is niet geïndiceerd.

Aanvullend onderzoek bij verhoogd fractuurrisico (stap 3)Naar de tekst van de NHG-Standaard

  • Bij aanwijzingen voor wervelfractuur: X-ThWK en X-LWK.
  • Bij leeftijd > 50 jaar én een aangetoonde wervelfractuur, een recente niet-wervelfractuur of een risicoscore van ≥ 4: DXA (Dual X-ray Absorptiometry).
  • Bij leeftijd ≥ 60 jaar: tevens VFA (Vertebral Fracture Assessment) of als alternatief X-ThWK en X-LWK om wervelinzakkingen op te sporen.

Zo nodig:

  • creatinine en GFR vóór behandeling met een bisfosfonaat bij vermoeden van nierfunctiestoornis;
  • vitamine D bij vermoeden van deficiëntie daarvan; zie voor overig onderzoek tekst standaard.

Evaluatie (stap 4)Naar de tekst van de NHG-Standaard

  • Osteoporose: bij DXA met een T-score ≤ −2,5.
  • Verhoogd valrisico: bij ≥ 2 valincidenten in afgelopen jaar.
  • Laag fractuurrisico: bij lage risicoscore (< 4).
  • Matig fractuurrisico: bij recente niet-wervelfractuur zonder osteoporose of bij hoge risicoscore (≥ 4) zonder osteoporose.
  • Hoog fractuurrisico: bij ≥ 1 wervelfracturen of bij recente niet-wervelfractuur in combinatie met osteoporose of bij hoge risicoscore (≥ 4) in combinatie met osteoporose.

Richtlijnen beleidNaar de tekst van de NHG-Standaard

Voorlichting en behandeling (stap 5)Naar de tekst van de NHG-Standaard

Bij verhoogd valrisico:

  • bespreek het valrisico en specificeer risicofactoren voor vallen;
  • maatregelen op maat zoals balans- en krachttraining, medicatie aanpassen en zo nodig vitamine D.

Bij alle patiënten:

  • stimuleer passende activiteiten en lichaamsbeweging;
  • adviseer > 1000 tot 1200 mg calcium/dg (circa 4 glazen melk(producten) of plakken kaas van 20 g);
  • stimuleer regelmatig naar buiten te gaan en de huid bloot te stellen aan buitenlicht en adviseer vitamine-D-suppletie bij bepaalde bevolkingsgroepen;
  • raad zelfmedicatie af van vrij verkrijgbaar calcium zonder vitamine D;
  • adviseer stoppen met roken en ontraad overmatig alcoholgebruik.

Bij hoog fractuurrisico: bespreek suppletie van calcium en vitamine D en behandeling met bisfosfonaat.

Medicamenteuze behandelingNaar de tekst van de NHG-Standaard

Bij hoog fractuurrisico en behandeling met bisfosfonaat:

  • bij geen inname van zuivelproducten: 1000 mg extra calcium/dag in tabletvorm;
  • bij 1 tot 3 porties zuivelproducten/dag: 500 mg extra calcium/dag in tabletvorm;
  • bij ≥ 4 porties zuivelproducten: geen extra calcium.

Bij matig en hoog fractuurrisico: adviseer 800 IE (20 microg) vitamine D per dag; bij indicatie voor vitamine D en calcium: geef een combinatiepreparaat met 500 mg calcium en 880 of 800 IE vitamine D.

Bij hoog fractuurrisico: geef een bisfosfonaat oraal:

  • alendroninezuur (70 mg/week of 10 mg/dag) of risedroninezuur (35 mg/week of 5 mg/dag);
  • contra-indicatie voor een bisfosfonaat is een creatinineklaring < 30 ml/min;
  • om beschadiging van de slokdarm te voorkomen: inname ‘s ochtends met een groot glas water, nuchter, het lichaam rechtop; instrueer 30 minuten rechtop en nuchter te blijven.

Verwijzing (stap 6)Naar de tekst van de NHG-Standaard

Verwijs naar of overleg met de tweede lijn:

  • bij secundaire osteoporose bij onduidelijkheid over maatregelen ter fractuurpreventie;
  • voor behandeling met overige (tweedekeus)osteoporosemiddelen;
  • bij onbegrepen vaak vallen of als de interventie van de huisarts niet tot verminderd vallen leidt;
  • bij ≥ 1 spontane fracturen bij personen < 50 jaar;
  • bij ≥ 2 nieuwe fracturen ondanks > 1 jaar behandeling met een bisfosfonaat (bij goede therapietrouw).

ControleNaar de tekst van de NHG-Standaard

Bij gebruik van een bisfosfonaat: controleer bijvoorbeeld na 4 weken, 3 en 6 maanden en vervolgens jaarlijks:

  • Let op juiste inname en bijwerkingen; neem bij bijwerkingen de inname-instructie door; vervang bij gastro-intestinale intolerantie alendroninezuur door risedroninezuur of andersom.
  • Meet jaarlijks de lichaamslengte en registreer deze; bij een lengtevermindering > 5 cm: maak een X-ThWK en LWK.
  • Bij verzoek om het middel te staken: bespreek desgewenst andere medicatie of een alternatieve toedieningsvorm.

Beleid na 5 jaar behandeling met een bisfosfonaat Naar de tekst van de NHG-Standaard

  • Na 5 jaar: staak in principe behandeling met bisfosfonaat.
  • 3 jaar na het staken van de medicatie of eerder bij een nieuwe fractuur: loop het stappenplan opnieuw door; overweeg bij persisterend hoog fractuurrisico continueren van de behandeling tot maximaal 10 jaar totaal.
  • Bij voortgezet gebruik van een hoge dosis glucocorticosteroïd na 5 jaar behandelen: continueer bisfosfonaat (plus calcium en vitamine D) tot maximaal 10 jaar totaal.
  • Weeg bij voortzetten van de behandeling de mogelijke afname van het fractuurrisico af tegen het met de behandelduur toenemende risico op zeldzame bijwerkingen zoals osteonecrose, slokdarmcarcinoom en atypische femurschachtfracturen.