Fluor vaginalis

Cluster: 
W/X/Y. Zwangerschap/Anticonceptie/Geslachtsorganen man en vrouw
Status: 
In herziening - 2005

M38

Fluor vaginalis M38 (augustus 2005: herzien t.o.v. de versie van 1996)

BegrippenNaar de tekst van de NHG-Standaard

Fluor vaginalis: niet-bloederige vaginale afscheiding die volgens de patiënte afwijkt van wat voor haar gebruikelijk is wat betreft hoeveelheid, kleur of geur, al of niet gepaard gaand met jeuk of irritatie in of rond de vagina.

DiagnostiekNaar de tekst van de NHG-Standaard

AnamneseNaar de tekst van de NHG-Standaard

Sluit aan bij de vragen en ervaringen van de vrouw. Besteed zo nodig aandacht aan angst voor geslachtsziekte, kanker of negatieve ervaringen met seksualiteit. Vraag naar:

  • jeuk, irritatie of pijn;
  • kleur en geur van de afscheiding;
  • duur van de klachten;
  • herkenning van de klachten uit eerdere episode(n);
  • risico op soa: onbeschermd seksueel contact met wisselende partners (of partner met wisselende contacten), nieuwe partner, partner met urethritis-klachten of bewezen soa.

Lichamelijk onderzoekNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • inspectie vulva: roodheid;
  • speculumonderzoek: kleur vaginawand, kleur en consistentie fluor (homogeen of brokkelig), bloedende portio.

Lichamelijk onderzoek kan achterwege blijven bij klachten identiek aan die van een eerder aangetoonde candida-infectie.

LaboratoriumonderzoekNaar de tekst van de NHG-Standaard

Als een candida-infectie waarschijnlijk is (zie Evaluatie), is laboratoriumonderzoek overbodig. Verricht in alle andere gevallen onderzoek van de fluor uit het speculum:

  • pH fluor (normaal 4 tot 4,5);
  • aminetest: positief bij rotte-visgeur na toevoeging aan druppel KOH;
  • fysiologisch-zoutpreparaat (100 en 400 ×): ‘clue’-cellen, leukocyten, Trichomonaden;
  • KOH-preparaat (100 en 400 ×): (pseudo-)hyfen van Candida albicans.

Aanvullend laboratoriumonderzoekNaar de tekst van de NHG-Standaard

Verricht bij risico op soa nader onderzoek naar:

  • chlamydia-infectie en gonorroe (PCR-diagnostiek);
  • Trichomonas vaginalis (kweek, moet dezelfde dag op het laboratorium zijn).

EvaluatieNaar de tekst van de NHG-Standaard

Stel één (of meer) van de volgende diagnosen:

  • candida-infectie: waarschijnlijk bij kort bestaande klachten van jeuk of irritatie en witte, niet-riekende afscheiding en bij lichamelijk onderzoek een rode vulva of vaginawand en witte, brokkelige fluor; zeker bij (pseudo-)hyfen in KOH-preparaat;
  • bacteriële vaginose: bij ten minste drie van de volgende criteria: homogene fluor, pH >4,5, positieve aminetest, ‘clue’-cellen in het fysiologisch-zoutpreparaat;
  • trichomonasinfectie: mogelijk bij jeuk, geelgroene fluor, rode vaginawand, pH >4,5, leukocytose; zeker bij flagellaten in het fysiologisch-zoutpreparaat of bij positieve kweek;
  • chlamydia-infectie: positieve test bij PCR-diagnostiek;
  • gonorroe: positieve test bij PCR-diagnostiek;
  • onverklaarde fluorklachten: waarschijnlijk bij negatieve bevindingen bij lichamelijk en microscopisch onderzoek (en geen risico op soa); zeker bij negatieve uitslagen van PCR-diagnostiek en kweek.

BeleidNaar de tekst van de NHG-Standaard

Candida-infectie

  • Geef uitleg over verstoord evenwicht tussen schimmels en bacteriën.
  • Onschuldige aandoening, kan vanzelf overgaan.
  • Alleen behandelen bij hinderlijke klachten.
  • Aanvangsbehandeling: éénmalig 500 mg clotrimazol of 1200 mg miconazol vaginaal; leg uit dat de klachten enkele dagen kunnen aanhouden; geef bij uitwendige jeuk eventueel ook uitwendig antimycotische crème.
  • Bij onvoldoende effect: langere vaginale kuur, bijvoorbeeld drie dagen 200 mg clotrimazol of 400 mg miconazol, zes dagen 100 mg clotrimazol, zeven tot veertien dagen 100 mg miconazol per dag.
  • Bij zwangerschap en lactatie: hetzelfde schema.
  • Orale behandeling (fluconazol of itraconazol): uitsluitend als vaginale behandeling niet wordt verdragen of bij een sterke voorkeur van de vrouw.

Recidiverende candida-infectie (= meer dan drie bewezen candida-infecties per jaar)

  • Bevestig de diagnose en ga predisponerende factoren na (diabetes mellitus, antibiotica- of corticosteroïdgebruik).
  • Leg uit dat ook bij gezonde vrouwen recidiverende candida-infecties voorkomen.
  • Besteed aandacht aan de gevolgen voor bijvoorbeeld de seksuele relatie.
  • Vaker of grondiger reinigen van de vagina is niet nodig, uitwendig reinigen met water is voldoende.
  • Therapie als boven.
  • Eventueel profylaxe met 500 mg clotrimazol of 1200 mg miconazol vaginaal, op dag vijf van de cyclus, gedurende drie tot zes maanden.
  • Eventueel een behandeling op voorraad.

Bacteriële vaginose

  • Geef uitleg over de verstoring van het natuurlijke evenwicht in de vagina: bepaalde bacteriën, die normaal in de vagina thuishoren, gaan overheersen.
  • Het is geen infectie of besmetting.
  • De klachten zijn onschuldig en kunnen vanzelf overgaan.
  • Alleen behandelen bij hinderlijke klachten.
  • Aanvangsbehandeling: metronidazol 2 g, éénmalig, partner meebehandelen is niet nodig.
  • Bij onvoldoende effect: metronidazol 2 dd 500 mg, zeven dagen.
  • Bij zwangerschap: hetzelfde schema; bij lactatie: geef een éénmalige dosis na de laatste voeding van de dag.

Trichomonasinfectie, c hlamydia-infectie, gonorroe

Zie de NHG-Standaard Het soa-consult.

Onverklaarde fluorklachten

  • Stel gerust en wijs op gunstig natuurlijk beloop; geef voorlichting over fysiologie van de vagina.
  • Ontraad spoelingen, deodorant en zaaddodende middelen.
  • Wacht vier weken af, geen behandeling; als afwachten vanwege hevige jeuk niet aanvaardbaar is: proefbehandeling met antimycotica (zie Beleid candida-infectie).
  • Indien na vier weken nog klachten bestaan: diagnose heroverwegen; bij negatieve bevindingen aanvullend onderzoek (zie Aanvullend laboratoriumonderzoek).
  • Besteed bij aanhoudende klachten aandacht aan de gevolgen voor de seksuele relatie en aan eventuele psychosociale problematiek.

Controles en verwijzingNaar de tekst van de NHG-Standaard

Controles alleen bij aanhoudende klachten, verwijzing is vrijwel nooit nodig.