U bent hier

Fluor vaginalis

Cluster: 
W/X/Y. Zwangerschap/Anticonceptie/Geslachtsorganen man en vrouw
Status: 
Actueel - 2016

M38

Fluor vaginalis M38 (Actualisering mei 2016: herziening t.o.v. de versie van 2005)

AchtergrondenNaar de tekst van de NHG-Standaard

Begrippen Naar de tekst van de NHG-Standaard

Fluor vaginalis: niet-bloederige vaginale afscheiding die volgens patiënte afwijkt van normaal wat betreft hoeveelheid, kleur of geur, al of niet gepaard gaand met jeuk of irritatie in of rond de vagina.

Amselcriteria: de vier Amselcriteria zijn dunne, homogene fluor, pH fluor > 4,5, positieve aminetest (rotte visgeur, sterker na toevoegen druppel KOH) en ‘clue-cellen’ in het fysiologisch zoutpreparaat.

Nugent-score (via laboratorium):

  • 0 t/m 3: normale bacteriële vaginale flora
  • 4 t/m 6: intermediair (veranderde vaginale flora, geen bacteriële vaginose)
  • 7 t/m 10: bacteriële vaginose

Richtlijnen diagnostiekNaar de tekst van de NHG-Standaard

Anamnese Naar de tekst van de NHG-Standaard

Sluit aan bij de vragen en ervaringen van de vrouw. Vraag naar:

  • klachten: jeuk, irritatie, pijn, branderig gevoel (al dan niet tijdens seks of mictie);
  • lokalisatie, duur, eerdere episode van de klachten;
  • kleur en geur van de afscheiding;
  • comorbiditeit (diabetes mellitus, hiv);
  • geneesmiddelgebruik: (chronisch) gebruik immunosuppressiva, antibiotica, oestrogenen, tamoxifen;
  • zelfzorg, zoals gebruik van vaginale douches en zeep voor vaginale hygiëne;
  • eventueel (zelf) al toegepaste behandeling en reactie daarop (inclusief alternatieve behandelingen);
  • bijkomende klachten, zoals contactbloedingen, intermenstrueel bloedverlies, pijn onderbuik, koorts;
  • invloed van de klachten op de seksualiteit;
  • risico op soa (zie NHG-standaard Het Soa-consult).

Lichamelijk onderzoek Naar de tekst van de NHG-Standaard

  • Inspectie vulva (roodheid) en speculumonderzoek: vaginawand (kleur, aspect), portio (bloedverlies, aspect, uitvloed), fluor (kleur, consistentie), erosies (bij pessarium).
  • Op indicatie (mogelijk soa of opstijgende infectie): vaginaal toucher en buikonderzoek.

Lichamelijk onderzoek kan eventueel achterwege blijven bij klachten identiek aan die van een eerder aangetoonde candida-infectie of bacteriële vaginose.

Aanvullend onderzoekNaar de tekst van de NHG-Standaard

Overbodig als een candida-infectie (zie Evaluatie) of recidief bacteriële vaginose waarschijnlijk is. Verricht in alle andere gevallen onderzoek van de fluor:

  • pH fluor (normaal 4 tot 4,5);
  • aminetest.

Verricht vervolgens gericht aanvullend onderzoek, tenzij sprake is van 3 positieve Amselcriteria

(zie Begrippen) of fysiologische fluor:

  • microscopisch onderzoek in de praktijk (zie bijlage NHG-Standaard) en/of;
  • gistkweek en/of;
  • laboratoriumonderzoek naar bacteriële vaginose (bepaling Nugentscore) en/of;
  • specifieke kweek of PCR naar Trichomonas vaginalis.

Op indicatie: onderzoek naar andere soa (zie de NHG-Standaard Het soa-consult).

Evaluatie Naar de tekst van de NHG-Standaard

  • Vulvovaginale candidiasis: jeuk, niet-riekende, witte afscheiding, en een rode, gezwollen vulva of vaginawand met witte, brokkelige fluor bij lichamelijk onderzoek. Een positieve gistkweek of KOH-preparaat met schimmeldraden (bij microscopisch onderzoek) ondersteunen de diagnose.
  • Ernstige vulvovaginale candidiasis: bij uitgebreid erytheem, oedeem, krabeffecten of fissuren.
  • Bacteriële vaginose: ≥ 3 Amselcriteria positief of Nugentscore ≥ 7.
  • Bacteriële vaginose onzeker: 2 Amselcriteria positief of Nugentscore 4-6 (intermediair: veranderde vaginale flora).
  • Geen bacteriële vaginose: Nugentscore 1-3.
  • Trichomonasinfectie: jeuk, geelgroene afscheiding en een rode vaginawand plus positieve PCR of kweek of Trichomonas in het directe fluorpreparaat.
  • Aspecifieke fluorklachten: geen afwijkingen bij onderzoek en geen risico op soa.
  • Andere oorzaak voor vulvaire/vaginale klachten (zie hoofdtekst).

Richtlijnen beleidNaar de tekst van de NHG-Standaard

Voorlichting en niet-medicamenteuze adviezenNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Een candida-infectie en bacteriële vaginose zijn onschuldig en kunnen vanzelf overgaan. Behandel alleen bij hinderlijke klachten.
  • Ontraad vaginale spoelingen, zeep en andere middelen. Alleen uitwendig reinigen met water.
  • Bij aspecifieke fluorklachten: stel gerust en wijs op gunstig natuurlijk beloop. Geef voorlichting. Wacht 4 weken af.

Medicamenteuze behandelingNaar de tekst van de NHG-Standaard

Candida-infectie (niet ernstig of recidiverend)

Kies voor vaginale of orale behandeling in overleg met de vrouw:

  • Bij niet-zwangere: éénmalig 1200 mg miconazol vaginaal (contra-indicatie: acenocoumarol of fenprocoumon) of gelijkwaardig alternatief (clotrimazol 200 mg vaginaal 1 maal daags 1 vaginaaltablet gedurende 3 dagen, of clotrimazolcrème vaginaal 20 mg/g 1 maal daags 1 applicatorvulling (5 gram) gedurende 3 dagen, of butoconazol 100 mg vaginaal 1 maal daags 1 ovule gedurende 3 dagen, of butoconazolcrème vaginaal 20 mg/g 1 maal daags 1 applicatorvulling (5 gram) gedurende 3 dagen) of fluconazol 150 mg capsule éénmalig oraal .
  • Bij zwangerschap: vaginaal miconazol of clotrimazol (dosering als bij niet-zwangere). Bij onvoldoende resultaat één week behandelen (zie hoofdtekst).
  • Bij lactatie: voorkeur voor miconazol vaginaal. Alternatieven: butoconazol of clotrimazol vaginaal of fluconazol éénmalig oraal (borstvoeding hoeft niet te worden gestaakt).
  • Geef bij uitwendige jeuk eventueel ook uitwendig antimycotische crème (miconazolcrème 20 mg/g 2 maal daags of clotrimazolcrème 10 mg/g 2 maal daags) tot klachten over zijn.

Behandeling ernstige vulvovaginale candidiasis: langerdurende behandeling (zie hoofdtekst).

Bacteriële vaginose

Schrijf voor:

  • Bij niet-zwangere: metronidazol 500 mg 1 maal daags 1 ovule gedurende 7 dagen, ’s avonds voor het slapen diep vaginaal inbrengen, of gelijkwaardig alternatief (zie hoofdtekst).
  • Bij zwangerschap: clindamycinecrème voor vaginaal gebruik (20 mg/g) ’s avonds voor slapen 1 applicatorvulling (5 gram) diep vaginaal inbrengen gedurende 7 dagen, of metronidazol oraal (eenmalig 2 gram) of vaginaal 500 mg 1 maal daags 1 ovule ’s avonds voor slapen gaan diep vaginaal inbrengen gedurende 7 dagen.
  • Bij lactatie: metronidazol oraal (eenmalig 2 gram) na de laatste voeding van de dag of clindamycine crème voor vaginaal gebruik (zie eerder).

Bij onzekere diagnose of intermediaire Nugentscore: afwachten of proefbehandeling met metronidazol (vaginaal of oraal).

Trichomonasinfectie, chlamydia-infectie, gonorroe: zie NHG-Standaard Het soa-consult.

Onverklaarde fluorklachten: bij hevige jeuk een indifferente crème of proefbehandeling met antimycotica (zie candida-infectie).

ControlesNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Bij aanvullende laboratoriumdiagnostiek: na een week voor bespreken uitslag en beleid.
  • Bij aanhoudende klachten: na twee weken (bij aspecifieke fluorklachten na vier weken). Herhaal diagnostiek; verricht eventueel onderzoek naar soa.
  • Bij profylactische behandeling recidiverende candidiasis: na drie maanden.

Recidiverende vulvovaginale candidiasis (> 3 episodes bewezen vulvovaginale candidiasis per jaar)

  • Behandel een recidief hetzelfde als bij een eerste infectie.
  • Bij frequente recidieven: bevestig de diagnose (anamnese en lichamelijk onderzoek). Bij twijfel: verricht een candidakweek met gisttypering.
  • Wees alert op een andere oorzaak van de klachten en ga beïnvloedbare factoren na (diabetes mellitus, antibiotica- of corticosteroïdgebruik).
  • Leg uit dat ook bij gezonde vrouwen recidiverende candida-infecties voorkomen.
  • Besteed aandacht aan gevolgen voor de seksuele relatie. Ontraad coïtus bij dyspareunie.
  • Bespreek bij > 3 keer per jaar vulvovaginale candidiasis een behandeling on demand of profylaxe (zie hoofdtekst).

Consultatie en verwijzing Naar de tekst van de NHG-Standaard

  • Overweeg consultatie van een arts-microbioloog bij non-albicans candida-vaginitis.
  • Verwijs naar de gynaecoloog bij aanhoudende, therapieresistente klachten van fluor of jeuk of bij aanwijzingen voor een oorzaak die de huisarts niet zelf kan behandelen.