Enuresis nocturna

Cluster: 
P. Psychische problemen
Status: 
Actueel - 2006

M59

Enuresis nocturna M59 (Actualisering 2006: herzien t.o.v. de versie van 1996)

BegrippenNaar de tekst van de NHG-Standaard

Enuresis: blaasontlediging volgens het patroon van een normale mictie op een ongewenst moment en op een ongewenste plaats. Bij andere vormen van ongewenst urineverlies spreekt men van incontinentie.

Enuresis diurna: enuresis overdag of tijdens wakker zijn vanaf 5 jaar.

Enuresis nocturna: als een kind van 5 jaar in de afgelopen drie maanden ten minste tweemaal per week ’s nachts in bed heeft geplast of als een kind van 7 jaar of ouder (of volwassene) ten minste eenmaal per maand in bed plast zonder andere lichamelijke ziekte of andere symptomen (monosymptomatische).

Primaire enuresis nocturna: vanaf de geboorte aanwezig ; secundaire enuresis nocturna: na een periode van minimaal zes maanden zindelijkheid weer bedplassen.

Richtlijnen diagnostiekNaar de tekst van de NHG-Standaard

AnamneseNaar de tekst van de NHG-Standaard

Let op of de hulpvraag van het kind of van de ouders komt en welke veronderstellingen zij hebben.

Mictiepatroon

  • Aard van de enuresis. Hoe vaak is het kind nat? Is het alleen ’s nachts nat of ook overdag? Verliest het kind steeds kleine beetjes urine of is het in één keer nat?
  • Hoe vaak plast het kind? Normaal is drie- tot achtmaal per dag.
  • Hoe is de urinestraal (moet het kind persen, is de straal onderbroken of slap, nadruppelen)?
  • Heeft het kind een urineweginfectie doorgemaakt (pijn bij het plassen, bloed in de urine)?
  • Is er sprake van broekpoepen of obstipatie?

Functioneren en ontwikkeling

  • Hoe functioneert het kind en hoe ontwikkelt het zich? Zijn er veranderingen op school en in het gezin? Is het kind wel eens een periode droog geweest? Aanvullend kan men gegevens van de jeugdarts opvragen.

Rol ouders

  • Op welke leeftijd waren de ouders droog en komt bedplassen meer voor in de familie (vanwege de eventuele vroege herkenning van een hardnekkige vorm van enuresis)?
  • Hoe verliep de zindelijkheidstraining?
  • Wat denken de ouders over mogelijke oorzaken en welke behandelingen zijn al geprobeerd?

Bij adolescenten en volwassenen

  • Welke interventies zijn in het verleden geprobeerd?
  • Hoe is de motivatie om (opnieuw) een behandelvorm te starten?

De huisarts vraagt de ouders te kijken hoe het kind plast: let op persen (obstructie), onderbroken straal (corpus alienum, urethrakèle), zeer verre straal (meatusstenose) of druppelsgewijs plassen (ectopische urethra).

Lichamelijk onderzoekNaar de tekst van de NHG-Standaard

Onderzoek bij aanwijzingen voor een pathologisch mictiepatroon:

  • de genitalia externa;
  • de buik – palpatie en percussie – in verband met een eventuele volle blaas;
  • de algehele gezondheidstoestand, groei en ontwikkeling.

Aanvullend onderzoekNaar de tekst van de NHG-Standaard

Bij aanwijzingen voor een urineweginfectie (pijn bij plassen, bloed in urine) onderzoekt de huisarts de urine.

EvaluatieNaar de tekst van de NHG-Standaard

Er is sprake van enuresis nocturna als een kind van 5 jaar de laatste drie maanden ten minste tweemaal per week ’s nachts in bed plast of als een kind van 7 jaar of ouder (of volwassene) ten minste eenmaal per maand in bed plast. Het hele bed is nat. Het mictiepatroon is normaal en bij lichamelijk onderzoek en urineonderzoek zijn er geen afwijkingen.

Is er een urineweginfectie, dan deze eerst behandelen en evalueren of het bedplassen gestopt is. Bij psychosociale problematiek kan de huisarts beslissen tot zelf behandelen of verwijzen.

Richtlijnen beleidNaar de tekst van de NHG-Standaard

VoorlichtingNaar de tekst van de NHG-Standaard

Enuresis nocturna bij kinderen heeft onbehandeld een goede prognose. Dit vraagt geduld en terughoudendheid.

Begin met voorlichting in een gesprek met ouders en kind. Bij onvoldoende resultaat volgen een of meer van de minder intensieve gedragstherapeutische methoden, eventueel gevolgd door intensievere methoden. Bij adolescenten en volwassenen komen vooral de intensievere interventies in aanmerking: plaswekker, wektraining of droogbedtraining. Bij alle methoden kan een mictiedagboek worden gebruikt waarin vochtopname, hoeveelheid urine en mictiefrequentie worden bijgehouden.

Benadruk in het gesprek met kind en ouder(s) de volgende aspecten:

  • vertel duidelijk wat de bedoeling is;
  • geef positieve aandacht;
  • leg de verantwoordelijkheid bij het kind;
  • wees consequent;
  • ’s avonds drinken mag;
  • geen luiers.

Niet-medicamenteuze behandelingNaar de tekst van de NHG-Standaard

Opnemen: bij kinderen tot 6 jaar. Door opnemen wordt de blaas in de nacht minder vol zodat het kind de nacht droog doorkomt. Als het kind met een keer opnemen droog slaapt, lukt dit vaak ook zonder opnemen.

Kalendermethode: bij jonge kinderen ( tot 8 jaar). Registreer droge en natte nachten met stickers of tekeningen op een kalender. Deze methode kan gecombineerd worden met een beloningssysteem (zie Motivatiemethode).

Motivatiemethode: bij oudere kinderen ( tot 12 jaar). Stimuleer het kind door het een cadeautje (motivator) te geven als het droog is.

Blaastraining: bij oudere kinderen ( tot 13 jaar) die overdag meer dan acht keer moeten plassen. Door de plas overdag langer op te houden, kan het ook ’s nachts langer droog blijven. Deze methode is geen eerste keus.

Plaswekker: bij kinderen vanaf 5 jaar en ook bij volwassenen. Het kind leert wakker te worden van het gevoel van een volle blaas. Succes bij ongeveer 70%. De huisarts oriënteert zich over het praktische gebruik.

Wektraining: bij kinderen ouder dan 8 jaar, adolescenten en volwassenen. Intensieve methode waarbij een combinatie van een wekschema en ‘motivators’ wordt gebruikt.

Droogbedtraining: bij kinderen ouder dan 8 jaar. Intensieve methode die bestaat uit een combinatie van plaswekker en gedragstherapeutische maatregelen. Geschikt als andere methoden geen effect hadden. Verwijs het kind naar een instelling voor JGZ, GGZ of (kinder)ziekenhuis. Het slagingspercentage is hoog (tot 90%).

Uitgebreide informatie over de verschillende methoden is te vinden op www.nhg.org.

Medicamenteuze behandelingNaar de tekst van de NHG-Standaard

Met medicatie worden kinderen niet geheel droog. De maximale behandelduur is drie maanden en na staken is de kans op terugval groot. Ddesmopressine heeft de voorkeur: start voor het slapen met 20 μg per neusspray, 120 μg sublinguaal ‘melt’tablet (lyofilisaat) of 0,2 mg orale tablet. Afhankelijk van het effect is de onderhoudsdosering 10-40 μg per neusspray, 120-240 μg sublinguaal ‘melt’tablet of 0,1-0,4 mg orale tablet. Beperk de vochtinname van één uur voor tot acht uur na toediening en ook overdag. Bijwerkingen zijn misselijkheid, maag- en hoofdpijn, psychiatrische reacties en convulsies. Bij logeerpartijtjes of tijdens vakanties kan desmopressine kortdurend worden gebruikt. Bij adolescenten en volwassenen die langdurig desmopressine gebruiken, kan de huisarts in overleg met de patiënt proberen het middel uit te sluipen en een gedragsmatige aanpak in te zetten.

ControlesNaar de tekst van de NHG-Standaard

Houd een eenmaal gekozen methode enige maanden vol. Spreek maandelijkse controles af. Bespreek bij zindelijkheid de kans op terugval en het dan te volgen beleid. Bespreek bij falen de mogelijke oorzaken en overleg met ouders en kind om een andere methode toe te passen of om voorlopig af te wachten.

VerwijzenNaar de tekst van de NHG-Standaard

Verwijs naar kinderarts of (kinder)uroloog bij anamnestische aanwijzingen voor onderliggende mictiepathologie of bij afwijkingen bij lichamelijk of aanvullend onderzoek.

Verwijs als begeleiding van een methode door de huisarts niet mogelijk is, zoals bij droogbedtraining.

Verwijs bij psychopathologie naar een GGZ-instelling of eerstelijnspsycholoog.