U bent hier

Diepe veneuze trombose en longembolie

Cluster: 
K. Hart-vaatstelsel
Status: 
Actueel - 2017

M86

Diepe veneuze trombose en longembolie M86 (Actualisering september 2017; herzien t.o.v. de versie van 2015)

Richtlijnen diagnostiekNaar de tekst van de NHG-Standaard

AnamneseNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Denk aan:
    • een longembolie bij klachten als (sub)acute dyspneu, pijn op de borst of pijn vastzittend aan de ademhaling, prikkelhoest, hemoptoë;
    • een DVT bij klachten als een pijnlijk, gezwollen (onder)been soms met roodheid of uitgezette venen.

Besteed aandacht aan:

  • ontstaanswijze, acuut of geleidelijk begin, duur en beloop van de klachten;
  • koorts;
  • risicofactoren: eerdere DVT of longembolie, oestrogeengebruik (anticonceptie en hormoonsuppletie), maligniteiten, recent trauma van het been, operatie, zwangerschap of kraamperiode, immobilisatie, reizen, bekende trombofilie of stollingsproblemen in de familie.

Lichamelijk onderzoekNaar de tekst van de NHG-Standaard

Bij klachten die wijzen op een longembolie

  • meet bloeddruk, zuurstofsaturatie (indien beschikbaar) en temperatuur;
  • bepaal pols- en ademhalingsfrequentie;
  • ausculteer longen, let op pleurawrijven;
  • inspecteer beide benen op aanwijzingen voor DVT (zie onder).

Bij klachten die wijzen op DVT

  • inspecteer beide benen en let op links-rechtsverschillen:
    • kleurverschil van de huid en oedeem;
    • uitgezette niet-variceuze venen bij een liggende patiënt;
  • palpeer het aangedane been: drukpijn over het verloop van een vene en/of diep in de kuit;
  • meet de temperatuur en beiderzijds de maximale kuitomvang in centimeters.

RisicoschattingNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Bepaal de risicoscore volgens de beslisregels longembolie of DVT.
  • Bij een niet-verhoogde risicoscore (zie Evaluatie): bepaal D-dimeer en beoordeel de uitslag dezelfde dag.
  • Een D-dimeerbepaling wordt altijd gebruikt in combinatie met een klinische beslisregel.

Gebruik de beslisregels niet bij zwangeren, in de kraamperiode, bij klachten > 30 dagen en bij anticoagulantiagebruik (verwijsindicaties) of bij spoedeisende bevindingen (volg ABCDE-benadering).


Beslisregel longembolie

1.Klinische tekenen van trombosebeen (ten minste zwelling en pijn bij palpatie)3
2.Longembolie waarschijnlijker dan alternatieve diagnose3
3.Hartfrequentie hoger dan 100/min1,5
4.Immobilisatie (ten minste 3 dagen) of operatie in 4 voorafgaande weken1,5
5.DVT of longembolie in voorgeschiedenis1,5
6.Hemoptoë1
7.Maligniteit (tot 6 maanden na laatste behandeling, of tijdens palliatie)1

Beslisregel DVT

1.Mannelijk geslacht1
2.Gebruik systemische oestrogenen (zoals anticonceptiepil, hormoonring/-pleister) of prikpil1
3.Aanwezigheid maligniteit1
4.Operatie ondergaan in de laatste maand1
5.Afwezigheid van trauma dat zwelling in kuit verklaart1
6.Uitgezette venen van het been1
7.Verschil maximale kuitomvang ≥ 3 cm2

EvaluatieNaar de tekst van de NHG-Standaard

Longembolie

  • Risicoscore longembolie niet verhoogd (≤ 4) én D-dimeer negatief of normaal: longembolie voldoende uitgesloten.
  • Risicoscore longembolie verhoogd ( ≥ 4,5) óf D-dimeer positief of verhoogd: risico op longembolie verhoogd; verwijs direct naar internist of longarts.

DVT

  • Risicoscore DVT niet verhoogd (≤ 3) én D-dimeer negatief of normaal: DVT voldoende uitgesloten.
  • Risicoscore DVT verhoogd (≥ 4) óf D-dimeer positief of verhoogd: vraag dezelfde dag een 2-punts-compressie-echografie aan en vermeld hoe de radioloog de huisarts (of huisartsenpost) kan bereiken.
  • Geef éénmalig een laagmoleculairgewichtheparine-injectie (LMWH) als echografie niet op dezelfde dag kan worden verricht en zorg dat de echo de volgende dag wordt gemaakt. Als alternatief kan eenmalig een startdosering apixaban of rivaroxaban worden gegeven (zie tabel doseringen DOAC’s bij de behandeling van DVT)

Echografie (bij voorkeur 2-puntscompressie-echografie)

  • Maak bij een echografisch vastgestelde DVT onderscheid tussen idiopatische DVT en secundaire DVT (na recente operatie, recent beentrauma of recente immobilisatie, of tijdens oestrogeengebruik, zwangerschap of kraambed, of bij maligniteit).
  • Overleg bij vermoeden recidief-DVT in hetzelfde been voorafgaand aan de echo met radioloog over de diagnostiek.
  • Overweeg bij een niet-afwijkende echo de mogelijkheid van een (geïsoleerde) bekkenvenetrombose en overleg met de radioloog over de diagnostiek daarvan.
  • Herhaal bij negatieve 2-puntscompressie-echografie bij aanhoudende klachten de echo na 5 tot 7 dagen. Is deze wederom negatief, dan is DVT uitgesloten. Een niet-afwijkende echo van het hele been waarbij ook de kuitvenen zijn onderzocht hoeft niet te worden herhaald.

Richtlijnen beleid DVTNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Bij geïsoleerde kuitvenetrombose: kies indien mogelijk op basis van regionale afspraken, anders in overleg met de patiënt voor medicamenteuze behandeling of alléén echografisch vervolgen (bijvoorbeeld na 1 en 2 weken, daarna alleen bij toename klachten). Indien gekozen wordt voor medicamenteuze behandeling duurt deze 3 maanden. Zie hoofdtekst.
  • Bij idiopathische en secundaire DVT: zie hieronder voor het beleid.

Voorlichting en adviesNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Bespreek de oorzaak van DVT en de aanwezige risicofactoren.
  • Zorg bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd voor adequate anticonceptie vanaf het starten met cumarinederivaten. Stop het gebruik van orale anticonceptie direct na behandeling met cumarinederivaten.
  • Bedrust is niet nodig.

Niet-medicamenteuze behandelingNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Bij oedeem compressief zwachtelen, een- tot tweemaal per week. Bij geringe zwelling volstaat een steunpantykous of dubbel compressief buisverband.
  • Laat therapeutische elastische onderbeenkousen (klasse III) aanmeten. De behandelduur is doorgaans 2 jaar.

Medicamenteuze behandeling Naar de tekst van de NHG-Standaard

  • Start direct na het stellen van de diagnose met antistollingsmedicatie. Maak een keuze tussen behandeling met een cumarinederivaat of een DOAC.
  • Bepaal de nierfunctie. Verwijs patiënten met een eGFR < 30ml/min naar een internist.
  • Bepaal de duur van de behandeling:
    • eerste episode secundaire DVT: 3 maanden;
    • eerste episode idiopathische DVT: 6 maanden;
    • recidief-DVT: start behandeling en verwijs naar internist voor onderzoek naar onderliggende risicofactoren en bepalen behandelduur.

Cumarinederivaten

  • Geef initieel laagmoleculairgewichtheparine-injecties (LMWH) s.c. (zie tabel) en tegelijkertijd een oplaaddosis cumarinederivaat (acenocoumarol of fenprocoumon).
  • Meld de patiënt aan bij de trombosedienst.
  • Continueer de LMWH-injecties ten minste 5 dagen; staak deze als de INR stabiel is en gedurende 2 dagen > 2,0. De INR-streefwaarde is 2,5 (therapeutische breedte 2,0-3,0).

Dosering LMWH bij de behandeling van DVT

Gewicht*Nadroparine 19.000 IE/mlEnoxaparine 100 mg/mlEnoxaparine 150 mg/ml
50 tot 701 dd 0,6 ml (11.400 IE)1 dd 1 ml (100 mg) 
70-901 dd 0,8 ml (15.200 IE) 1 dd 0,8 ml (120 mg)
90-1101 dd 0,8 ml (15.200 IE) 1 dd 1 ml (150 mg)
* Bij gewicht < 50 kg of > 110 kg: raadpleeg het Farmacotherapeutisch Kompas.

DOAC’s (Directe Orale Anticoagulantia)

  • Geef voorafgaand aan behandeling met edoxaban of dabigatran 5 dagen LMWH.
  • Bij edoxaban en dabigatran is een dosisaanpassing bij een eGFR < 50 ml/min noodzakelijk (zie tabel).
  • Start bij apixaban en rivaroxaban met een hoge dosering en pas deze na 1 respectievelijk 3 weken aan (zie tabel).

Doseringen DOAC’s bij de behandeling van DVT

DOAC Start met 5 dagen LMWH?BehandelschemaDosisaanpassing bij eGFR 30 tot 50 ml/min, verhoogd risico op complicaties en interacties
ApixabanNeeGedurende één week 2 dd 10 mg; daarna 2 dd 5 mgGeen aanpassing
DabigatranJa2 dd 150 mgBij eGFR 30-50 ml/min, patiënten > 80 jaar of gebruik verapamil: 2 dd 110 mg
eGFR < 30 ml/min is een absolute contra-indicatie
EdoxabanJa1 dd 60 mgBij eGFR 30-50 ml/min, patiënten ≤ 60 kg of bij gelijktijdig gebruik van ciclosporine, dronedaron, erytromycine, ketoconazol: 1 dd 30 mg.
RivaroxabanNeeGedurende dag 1 tot dag 21: 2 dd 15 mg
Vanaf dag 22: 1 dd 20 mg.
Geen aanpassing

Zie voor overige contra-indicaties, interacties en het overschakelen van een cumarinederivaat naar een DOAC of andersom de NHG-Standaard Atriumfibrilleren.

ControleNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Controleer het been binnen een week evenals therapietrouw, complicaties van antistolling, uitvoering van het zwachtelen en aanmeten van therapeutische elastische kousen, het opstarten van antistolling door de trombosedienst en het moment van staken van de LMWH-injecties.
  • Controleer bij behandeling met een DOAC 2 tot 3 weken na de start van de medicatie nogmaals de therapietrouw. Overweeg bij onvoldoende therapietrouw overzetting op een cumarinederivaat.
  • Instrueer de patiënt contact op te nemen bij tekenen van recidief-DVT, longembolie of complicaties van antistolling.

Onderzoek naar onderliggende oorzaken (maligniteit/trombofilie): zie hoofdtekst.

Consultatie/verwijzingNaar de tekst van de NHG-Standaard

Verwijzing naar de internist (tenzij anders vermeld) is altijd geïndiceerd bij vermoeden van longembolie.

De urgentie is afhankelijk van:

  • forse of spoedeisende klachten (U1-indicatie);
  • verhoogde risicoscore beslisregel of afwijkende D-dimeerbepaling (verwijs direct naar een internist of longarts).

Verwijs patiënten < 18 jaar bij vermoeden van een longembolie direct naar de kinderarts.

Consultatie van de internist of behandelend specialist is geïndiceerd bij:

  • patiënten met een idiopatische DVT én een laag risico op bloedingen die langdurige behandeling wensen om de kans op een recidief te minimaliseren;
  • bekende trombofilie (duur van de behandeling);
  • een maligniteit en DVT (afstemming en beleid);
  • blijvend (sterk) vermoeden van DVT ondanks (herhaald) negatieve compressie-echografie;
  • vermoeden van een recidief-DVT onder adequaat ingestelde antistolling.

Verwijzing naar de internist is geïndiceerd bij:

  • zwangeren en vrouwen in de kraamperiode met een DVT;
  • recidief-DVT in hetzelfde of andere been (onderliggende risicofactoren en behandelduur);
  • progressie van de DVT ondanks behandeling;
  • ernstig verhoogd bloedingsrisico;
  • nierinsufficiëntie (eGFR < 30 ml/min);
  • diastolische bloeddruk herhaaldelijk > 120 mmHg;
  • extreem overgewicht (BMI > 50 of gewicht > 150 kg);
  • (psycho)sociale redenen waardoor thuisbehandeling niet mogelijk is;
  • patiënt met aangetoonde familiaire DVT bij wie de initiële behandeling thuis is begonnen (nadere diagnostiek naar trombofilie en bepaling behandelduur).

Verwijs patiënten < 18 jaar worden bij vermoeden DVT naar de kinderarts.