NHG-Standaard

Dermatomycosen

NHG-werkgroep:
Van Baalen J, Claassen N, Greving J en Wiersma T.

Begrippen

Naar Volledige tekst ›

Dermatomycose: zichtbare, vaak schilferende huidafwijking, veroorzaakt door schimmels of gisten, soms gepaard gaand met jeuk

Richtlijnen diagnostiek

Naar Volledige tekst ›

Anamnese

Naar Volledige tekst ›

Vraag naar:

  • lokalisatie, duur en beloop 
  • aanwezigheid en aard van de klachten en hinder
  • huid-, haar- en/of nagelafwijkingen elders op het lichaam 
  • risicofactoren (langdurig contact met water, occlusie huid, pre-existente huidaandoeningen, verminderde functie immuunsysteem, chronische veneuze insufficiënte of diabetes mellitus) 
  • contact met besmettingsbronnen (zwembaden, kleedkamers, besmette huis- of klasgenoten, (huis)dieren) 
  • eerdere episoden, beloop en behandeling
  • zelf toegepaste behandelingen

Lichamelijk onderzoek

Naar Volledige tekst ›

Inspecteer:

  • de aangedane huiddelen: let daarbij op de lokalisatie en beoordeel de efflorescenties (tabel 1)
  • eventuele huidafwijkingen elders op het lichaam

Aanvullend onderzoek

Naar Volledige tekst ›
  • Overweeg een kweek of PCR-test bij:
    • diagnostische twijfel
    • geen of onvoldoende effect van de ingestelde behandeling
    •  vermoeden van een diepe dermatomycose 
  • KOH-diagnostiek in de huisartsenpraktijk vormt een geschikt alternatief. Verricht bij een negatieve uitslag altijd een aanvullende kweek of PCR-test.

Evaluatie

Naar Volledige tekst ›

Stel de diagnose op basis van de lokalisatie en kenmerken (tabel 1). 
Differentiaaldiagnostische overwegingen: eczeem, psoriasis en bacteriële huidinfecties.

Richtlijnen beleid

Naar Volledige tekst ›

Voorlichting en niet-medicamenteuze behandeling

Naar Volledige tekst ›
  • Bij tinea (corporis, manuum, pedis) en intertrigo:
    • Vermijd factoren die maceratie van de huid bevorderen.
    • Draag ruimzittende, katoenen kleding.
    • Verschoon kleding en handdoeken na gebruik.
    • Draag badslippers in gemeenschappelijke ruimtes.
  • Bij onychomycose: geen medische noodzaak om te behandelen.
    Alternatieven: vijlen bij mechanische bezwaren (eventueel met behulp van een pedicure); bij cosmetische bezwaren: gewone nagellak.
  • Bij diepe dermatomycosen en bij mogelijke besmetting door huisdier: laat de dierenarts het dier beoordelen.

Tabel 1. Dermatomycosen: kenmerken, diagnose en medicamenteuze behandeling

Lokalisatie

Belangrijkste kenmerken

Diagnose

Medicamenteuze behandeling

(zie tabel 2 voor doseringen lokale antimycotica en tabel 3 voor contra-indicaties en interacties orale antimycotica in de hoofdtekst)

Behaarde hoofdhuid

Wisselend beeld: grijswitte schilfering tot abcederende infiltraten met korsten; altijd loszittende of afgebroken haren, soms kale plekken

Tinea capitis

 

 

 

  • Terbinafine oraal 1 dd 250 mg gedurende 1 maand
  • Bij eGFR 10-50 ml/min/1,73 m2 : halveer de dosering
  • Voor kinderen ≥ 2 jaar:
    • gewicht 15-20 kg: 1 dd 62,5 mg
    • gewicht 20-40 kg: 1 dd 125 mg
    • gewicht > 40 kg: 1 dd 250 mg

 

Baardstreek

Ronde, rode schilferende plekken, losse haarstompjes, kale plekken, pustels, soms abcederende infiltraten

Tinea barbae

Gelaat, hals, extremiteiten

Soms ulcus, soms jeukende erythemateuze zwelling, pustels, haaruitval, (indirect) contact met dieren

Diepe (vaak animale) dermatomycose

Hals, romp, extremiteiten

Afwijkende pigmentatie, grillige vorm, fijne schilfering, vaak recidiverend

Pityriasis versicolor

  • Stap 1
    • imidazool of terbinafine lokaal gedurende 2 weken
      of
    • seleniumsulfideshampoo 2,5% 1 dd gedurende 1 week
  • Stap 2
    • wissel naar 1 van de andere middelen uit stap 1
  • Stap 3
    • bij onvoldoende effect van stap 1 en 2 of recidiverende pityriasis versicolor: itraconazol oraal 1 dd 200 mg gedurende 1 week

Behandeling helpt tegen de lichte schilfering en voorkomt het ontstaan van nieuwe plekken; de pigmentatie herstelt zich pas na 3-4 maanden en/of blootstelling aan zonlicht.

Huidplooien, luiergebied

Felrood, nattend, scherp begrensd, randschilfering, satellietvorming

Intertrigo door Candida

Imidazool lokaal tot 1 week na het verdwijnen van de huidafwijking

Gelaat, hals, romp, extremiteiten

Centrifugaal uitbreidend, scherp begrensde roodheid met schilfering en randactiviteit, meestal centrale genezing

Tinea corporis


 

Terbinafine lokaal gedurende 1-2 weken
Alternatief
Imidazool lokaal

Hand en vingers (excl. nagels)

Roodheid, schilfering, jeuk, soms vesikels, meestal asymmetrisch

Tinea manuum

Voet en tenen (excl. nagels)

Roodheid, schilfering, soms blaasjes of pustels op voetzool of voetrand: maceratie, kloofjes interdigitaal

Tinea pedis

Voetzool en voetrand

Verdikte hoornlaag, kloofjes, fijne schilfering, kenmerkend patroon voetzool en hiel

Tinea pedis met mocassinpatroon

Terbinafine oraal 1 dd 250 mg gedurende 2 weken (bij eGFR 10-50 ml/min/1,73 m2 : halveer de dosering)

 

Nagels

Witgele verkleuring, meestal van distaal-lateraal naar proximaal uitbreidend, subunguale hyperkeratose

Onychomycose

Doorgaans: niet-medicamenteuze behandeling middels vijlen, pedicure, gewone nagellak

Bij keuze voor medicamenteuze behandeling
Eerste keus
Orale therapie, na zorgvuldige afweging van voor- en nadelen (50-75% kans op genezing)

  • Vingernagels: itraconazol oraal 1 dd 200 mg (of pulstherapie; zie hoofdtekst) gedurende 6 weken
  • Teennagels: terbinafine oraal 1 dd 250 mg gedurende 3 maanden (bij eGFR 10-50/min/1,73 m2 : halveer de dosering)
  • Zie tabel 3 voor contra-indicaties en interacties

Alternatief
Miconazol nagellak 20 mg/ml 1-2 dd, tot er een geheel gezonde nagel is uitgegroeid (17% kans op genezing).

Controles

Naar Volledige tekst ›
  • Bij tinea (corporis, manuum, pedis), intertrigo en pityriasis versicolor: alleen als de aandoening na de maximale behandeltermijn niet genezen is
  • Bij tinea pedis met moccasinpatroon (zie hoofdtekst): na 2 weken orale behandeling
  • Bij orale behandeling van onychomycosen: na 3 maanden (vingernagels: 6 weken)
  • Bij diepe dermatomycosen: wekelijks

Verwijzing

Naar Volledige tekst ›
  • Overweeg een teledermatologisch consult of verwijzing naar een dermatoloog bij:
    • diagnostische twijfel 
    • onvoldoende behandelresultaat 
  • Overweeg verwijzing naar een dermatoloog bij:
    • onvoldoende ervaring met de behandeling van diepe dermatomycosen
    • onvoldoende effect of bijwerkingen van de behandeling van de diepe dermatomycose
  • Verwijs altijd naar een dermatoloog bij (vermoeden van) tinea capitis bij kinderen < 2 jaar of < 15 kg.

Belangrijkste wijzigingen

Naar Samenvatting ›
  • Het onderdeel Richtlijnen diagnostiek is voorzien van foto’s van alle beschreven dermatomycosen. 
  • Bij aanvullend onderzoek wordt een kweek of PCR-diagnostiek geadviseerd. KOH-diagnostiek (KOH = kaliumhydroxide) in de huisartsenpraktijk vormt een geschikt alternatief, maar bij een negatieve uitslag moet wel aanvullend een kweek of PCR-diagnostiek verricht worden vanwege een hoger risico op vals-negatieve uitslagen.
  • Terbinafine heeft bij de lokale behandeling van tinea manuum, tinea pedis en tinea corporis de voorkeur boven een imidazoolderivaat in verband met de lage smeerfrequentie, kortere behandelduur en waarschijnlijk een sneller herstel.
  • Voor de behandeling van pityriasis versicolor zijn zowel een lokaal antimycoticum als seleniumsulfideshampoo geschikt.
  • Bij de medicamenteuze behandeling van een onychomycose heeft een oraal antimycoticum de voorkeur. Overweeg miconazol nagellak als alternatief als een oraal antimycoticum niet geschikt of gewenst is. Dit is veel minder effectief, maar heeft nauwelijks bijwerkingen en contra-indicaties. 
  • Er is een tabel toegevoegd met contra-indicaties, interacties en bijwerkingen van orale antimycotica.
  • Laser- en lichttherapie zijn niet effectief als behandeling van onychomycosen.

Kernboodschappen

Naar Samenvatting ›
  • Bij dermatomycosen kan de diagnose meestal worden gesteld op grond van het klinische beeld. 
  • Bij twijfel over de diagnose en de noodzaak van orale behandeling is aanvullend onderzoek (in de vorm van een kweek of PCR-diagnostiek) van belang. 
  • Vrijwel alle beschikbare lokale antimycotica zijn effectief tegen schimmels en gisten. 
  • Bij Candida-infecties hebben imidazolen de voorkeur. 
  • Medicamenteuze behandeling van een onychomycose is om medische redenen vrijwel nooit noodzakelijk. 

Inleiding

Naar Samenvatting ›

Scope

Naar Samenvatting ›

De diagnostiek en het beleid bij infecties van de huid, haren en nagels door schimmels en gisten.

Buiten de scope

Naar Samenvatting ›

Achtergronden

Naar Samenvatting ›

Begrippen

Naar Samenvatting ›

Animale (zoöfiele) dermatomycose

Dermatomycose door een schimmel of gist (meestal een dermatofyt) die een dier als belangrijkste gastheer heeft (ook wel een zoöfiele schimmel of gist genoemd). Animale dermatomycosen worden vaak overgedragen door een huisdier of vee, maar overdracht van mens op mens is ook mogelijk. Bij een animale dermatomycose is er een groter risico op het ontstaan van een diepe dermatomycose.

Dermatofyten

  • Schimmels die haren, nagels en huid kunnen binnendringen.
  • Dermatofyten veroorzaken hoofdzakelijk oppervlakkige dermatomycosen, zoals tinea pedis, tinea manuum en tinea corporis.

Dermatomycose

Zichtbare, vaak schilferende huidafwijking, veroorzaakt door schimmels of gisten, soms gepaard gaand met jeuk.

Dermatomycosen worden ingedeeld naar lokalisatie van de infectie.

Oppervlakkige dermatomycose

Schimmel- of gistinfectie van de huid die zich beperkt tot het stratum corneum.

Diepe dermatomycose

Infectie die zich uitbreidt tot onder het stratum corneum, meestal door ingroei in follikels, vooral op het behaarde hoofd, de baardstreek, de onderarmen en de handruggen. De verwekker is meestal een animale dermatofyt. Het begrip ‘diepe dermatomycose’ verschilt van het begrip ‘diepe mycose’. Deze term wordt in de dermatologie gebruikt voor (tropische) schimmelinfecties van de huid en dieper gelegen weefsels. Deze ernstige infecties tot in de subcutis vallen buiten de scope van deze standaard.

Intertrigo (cutane candidiasis)

Smetplekken in de huidplooien; deze standaard beperkt zich tot intertrigo door gisten (zoals Candida). Het klinisch beeld kenmerkt zich als een nattend erytheem in en rond de plooien, met soms erosies of fissuren en soms een onaangename geur.

Ide-reactie bij dermatomycosen (mykide)

Overgevoeligheidsreactie op schimmelantigeen, waarbij ook huidlaesies ontstaan op een andere plaats dan waar de dermatomycose is gelokaliseerd (meestal aan de zijkanten van de vingers en in de handpalmen). Elk type dermatomycose kan een ide-reactie oftewel mykide veroorzaken. Het klinisch beeld lijkt op dat van acrovesiculeus eczeem, met erythematosquameuze of erythematovesiculeuze laesies. Een ide-reactie verdwijnt bij het genezen van de dermatomycose, ook zonder specifieke behandeling.

Onychomycose (tinea unguium)

Schimmel- of gistinfectie van de nagel waarbij via de vrije nagelrand of de laterale nagelranden het zachtere keratine geïnfecteerd raakt dat onder het veel hardere keratine van de nagelplaat ligt. Doorgaans wordt de nagelmatrix zelf niet aangetast en blijft de nagel doorgroeien. Nagels van de voet zijn meestal geïnfecteerd met schimmels en vingernagels met gisten. Het klinisch beeld kan variëren, maar kenmerkt zich meestal door hyperkeratose en een witgele verkleuring van de aangedane nagel.

Pityriasis versicolor

Infectie veroorzaakt door een gist die gewoonlijk op de huid aanwezig is (Malassezia), maar die soms door overgroei een ontstekingsreactie kan geven in de oppervlakkige huidlaag. Hierbij ontstaan grillige plekken met lichte schilfering (vooral bij het strekken van de huid), (lichte) jeuk en pigmentverschillen. Zowel hypo- als hyperpigmentatie komen voor. De plekken komen met name voor op de romp en in de nek/hals.

Tinea barbae (mycotische sycosis barbae)

Schimmelinfectie van de baardstreek, vaak veroorzaakt door animale dermatofyten (zie Animale dermatomycose). Vaak gaat tinea barbae gepaard met bacteriële superinfecties.

Tinea capitis

Schimmelinfectie van het behaarde hoofd (hoofdharen, wenkbrauwen en wimpers).

Tinea corporis (ringworm)

Zich centrifugaal uitbreidende schimmelinfectie van de huid, gelokaliseerd op gelaat, hals, romp en/of extremiteiten.

Tinea pedis (zwemmerseczeem)

Schimmelinfectie van de voeten. De laesies kunnen over de gehele voet voorkomen met een predispositie voor de derde en vierde interdigitale ruimte. Komt vaak samen voor met onychomycose. Bij tinea pedis met mocassinpatroon zijn vooral de voetzool en -rand aangedaan.

Details
Indeling dermatomycosen

Onder dermatomycosen vallen alle infecties door schimmels en gisten van de huid, inclusief de adnexen (haren en nagels). Dermatomycosen worden als volgt ingedeeld: 1 2

  1. Naar lokalisatie: tinea pedis, tinea capitis, tinea cruris, enzovoort
  2. Naar het aangetaste lichaamseel: epidermomycose (huid), onychomycose (nagel), trichomycose (haren)
  3. Naar verwekker: bijvoorbeeld trichophytosis bij een infectie door een Trichophyton-soort (schimmel) of candidiasis bij een infectie door een Candida-soort (gist)

We kiezen op praktische gronden voor een indeling naar lokalisatie (zie tabel 1).

Epidemiologie

Naar Samenvatting ›
  • De incidentie van dermatomycosen in de huisartsenpraktijk is gemiddeld 43 per 1000 patiënten per jaar; dit aantal neemt de laatste jaren toe.
  • De diagnose dermatomycose wordt in de huisartsenpraktijk bij mannen en vrouwen ongeveer even vaak gesteld.
  • Onychomycosen en tinea pedis zijn de meest voorkomende dermatomycosen.
    • De prevalentie van onychomycosen in de algemene bevolking is wereldwijd ongeveer 5,5% en stijgt met de leeftijd. Boven de 60 jaar kan de prevalentie oplopen tot > 20%. 
    • De prevalentie van tinea pedis in de algemene bevolking is waarschijnlijk ongeveer 3-4%. Tinea pedis komt het meest voor bij patiënten tussen de 30 en 60 jaar oud.
Details
Incidentie- en prevalentiecijfers in de huisartsenpraktijk

De cijfers zijn ontleend aan de Nivel Zorgregistraties Eerste Lijn 2019. 3 Incidentiecijfers van specifieke dermatomycosen (zoals onychomycosen of tinea pedis) worden in Nederland niet geregistreerd. Wereldwijd komen onychomycosen en tinea pedis van alle dermatomycosen het meeste voor. 4

Incidentie- en prevalentiecijfers algemene bevolking

Over de prevalentie van onychomycosen in Nederland zijn geen cijfers bekend. De genoemde prevalentie van 5,5% is gebaseerd op een Amerikaans overzichtsartikel waarin een gewogen gemiddelde is gepresenteerd van 6 epidemiologische onderzoeken uit 2016. 5 Deze onderzoeken includeerden in totaal > 90.000 deelnemers uit 5 verschillende landen: Canada, Griekenland, India, Servië en de VS. Een systematische review uit 2014 liet vergelijkbare cijfers zien: onderzoekers stelden op basis van 11 onderzoeken onder de algemene bevolking en 21 onderzoeken onder willekeurige ziekenhuisbezoekers vast dat in de VS en Europa bij 4,3% van de algemene bevolking en bij 8,9% van de ziekenhuisbezoekers onychomycosen voorkomen. 6

Onychomycosen komen vaker voor bij ouderen. Uit diverse onderzoeken blijkt dat de prevalentie toeneemt met de leeftijd. 7 8 9 Een Italiaans retrospectief onderzoek onder 8331 willekeurige patiënten van huisartsen en dermatologen toonde aan dat de prevalentie varieerde van 1,9% bij patiënten < 18 jaar tot 20,7% bij patiënten > 60 jaar. 9

Ook over de prevalentie van tinea pedis in Nederland zijn geen cijfers bekend. Een prospectief onderzoek onder 1000 deelnemers uit de algemene Spaanse bevolking liet een prevalentie zien van 2,9% (4,2% van de mannen en 1,7% van de vrouwen). Een retrospectief onderzoek uit Zweden waarbij onderzoekers 15.372 huid- en haarpreparaten van 13.951 inwoners uit Stockholm analyseerden, liet een prevalentie zien van 4,4%. Hierbij was 54% van de patiënten tussen de 30 en 60 jaar oud. 10

Etiologie en pathofysiologie

Naar Samenvatting ›
  • Schimmels komen bij iedereen op de huid voor. 
  • Schimmels worden onderverdeeld in meercellige schimmels en gisten (eencellige schimmels).
  • Meercellige schimmels worden ingedeeld in dermatofyten (keratinofiel; kunnen haren, nagels en huid binnendringen) en non-dermatofyten (veroorzaken minder vaak een dermatomycose).
  • Gisten die dermatomycosen veroorzaken zijn vooral Candida en Malassezia
Details
Verwekkers van dermatomycosen

De verwekkers van dermatomycosen behoren tot de ‘schimmels’. Binnen de schimmels worden 2 hoofdgroepen onderscheiden op basis van de hoeveelheid cellen. Bij meercelligheid wordt gesproken van filamenteuze schimmels; bij eencelligheid van gisten. Filamenteuze schimmels hebben op een kweekmedium een pluizige groeiwijze, terwijl gisten niet-pluizige kolonies vormen.

Meercellige schimmels worden vervolgens verder ingedeeld in dermatofyten en non-dermatofyten. Dermatofyten zijn schimmels die haren, nagels en huid van een levende gastheer kunnen binnendringen. Dermatofyten worden ingedeeld naar geslacht (genus; Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton) of naar ecologische achtergrond (antropofiel, zoöfiel of geofiel). Non-dermatofyten vormen minder vaak de oorzaak van een dermatomycose, maar soms kunnen ook non-dermatofyten, zoals Fusariumof Acremonium, een dermatomycose veroorzaken.

Van de dermatofyten is zowel wereldwijd als in Europa T. rubrumde meest voorkomende verwekker. 11 12 Deze dermatofyt speelt vooral een rol bij tinea corporis, tinea pedis en bij onychomycosen.

Bij tinea capitis wordt van oudsher Microsporum canisals meest voorkomende verwekker beschreven. 13 Als gevolg van de globalisering zijn in de laatste decennia echter ook nieuwe dermatofyten in Europa geïntroduceerd door families die immigreerden vanuit Afrika of Azië. T. violaceum, T. tonsuransen M. audouiniizijn voorbeelden van ‘nieuwere’ verwekkers, die in Europa voor kleine uitbraken op kinderdagverblijven en scholen hebben gezorgd. 12

Tinea barbae komt tegenwoordig weinig meer voor. De aandoening werd in de negentiende eeuw voor het eerst beschreven en kwam toen vaak voor door het gebruik van onvoldoende gereinigde scheermessen door barbieren. Tegenwoordig wordt de aandoening hoofdzakelijk nog veroorzaakt door animale dermatofyten, vooral bij veehouders. 14

Gisten die bij dermatomycosen een oorzakelijke rol spelen zijn Malasseziaen Candida. Malassezia-infecties zijn veroorzakers van pityriasis versicolor. 15 16 12 17 Candida-infecties komen vooral voor bij intertrigo en veroorzaken > 70% van de onychomycosen aan de vingers. 18 11

Risicofactoren

Naar Samenvatting ›
  • Factoren die de barrièrefunctie van de huid aantasten, zoals: 
    • langdurig contact met water (bijvoorbeeld bij lang douchen)
    • occlusie van de huid, bijvoorbeeld door afsluitend schoeisel of in huidplooien
    • hyperhidrose
  • Pre-existente huidaandoeningen, zoals psoriasis of andere dermatomycosen
  • Een verminderde functie van het immuunsysteem, bijvoorbeeld bij: 
    • ouderen
    • comorbiditeit die immunodeficiëntie veroorzaakt (bijvoorbeeld hiv-infectie, oncologische pathologie)
    • systemische immunosuppressieve medicatie (bijvoorbeeld cytostatica, chronisch corticosteroïdengebruik)
  • Chronische veneuze insufficiëntie en perifeer arterieel vaatlijden 
  • Diabetes mellitus 
  • Contact met besmettingsbronnen, zoals: 
    • besmette huis- of klasgenoten
    • intensief contact met dieren (vee, huisdieren)
    • gebruik van gemeenschappelijke kleedkamers, doucheruimten, zwembaden
Details
Barrièrefunctie van de huid en dermatomycosen

Langdurige blootstelling aan vocht en warmte verhoogt het risico op het ontwikkelen van dermatomycosen. Ten eerste omdat langdurige blootstelling aan vocht de barrièrefunctie van de bovenste huidlaag (stratum corneum) vermindert, waardoor de huid kwetsbaarder wordt voor infecties. Ten tweede omdat schimmels en gisten het best kunnen groeien in een warme en vochtige omgeving. Met name bij hyperhidrose en occlusie van de huid speelt dit mechanisme een rol.

Hyperhidrose

Bij patiënten met hyperhidrose is de huid structureel vochtiger en warmer, waardoor het risico op dermatomycosen vergroot is. Uit een case-control onderzoek onder 387 patiënten met primaire hyperhidrose bleek dat het risico op dermatomycosen in deze groep fors hoger is dan in de algemene bevolking (oddsratio (OR) 5,0; 95%-BI 2,6 tot 9,8). Specifiek voor dermatomycosen door dermatofyten ligt dit risico zelfs nog hoger (OR 9,8; 95%-BI 3,4 tot 27,8). 19

Occlusie van de huid

In huidplooien vindt van nature occlusie van de huid plaats. Het warme en vochtige klimaat in een plooi verhoogt het risico op dermatomycosen. Candida-infecties van de huid zijn hierdoor hoofdzakelijk in de liezen of onder de borsten gelokaliseerd (zie intertrigo). Bij patiënten met obesitas is door de grotere hoeveelheid huidplooien het risico op dermatomycosen groter dan bij patiënten met een normaal gewicht. 20

Schoenen of kleding kunnen ook occlusie van de huid veroorzaken. Een cross-sectioneel onderzoek onder 420 willekeurige poliklinische patiënten in Japan liet zien dat er een significante relatie is tussen de temperatuur en luchtvochtigheid in de schoenen van proefpersonen en het vóórkomen van tinea pedis en onychomycosen. Bij hogere temperaturen en luchtvochtigheid in de schoenen werd significant vaker een dermatomycose aangetroffen. 21 Deze relatie wordt onderbouwd door onderzoeken die aantonen dat binnen bepaalde beroepsgroepen, waar occlusieve schoenen langdurig gedragen worden, dermatomycosen aan de voeten vaker voorkomen, bijvoorbeeld onder soldaten. In een Turks observationeel onderzoek onder 3328 patiënten in een militair ziekenhuis (zowel burgers als soldaten) werd gevonden dat tinea pedis bij 15,8% van de soldaten voorkwam, terwijl slechts 4,4% van de burgers eraan leed. 22 Een observationeel onderzoek onder 223 Israëlische soldaten liet zelfs een prevalentie van tinea pedis zien van 27,3% in deze beroepsgroep. 23

Andere huidaandoeningen en dermatomycosen

Pre-existente huidaandoeningen kunnen de barrièrefunctie van de huid verminderen, waardoor het risico op dermatomycosen wordt vergroot.

Uit een systematische review van 10 observationele onderzoeken naar patiënten met psoriasis bleek dat in deze populatie comorbide onychomycosen veel vaker voorkomen dan bij de algemene bevolking: bij 18% van de 2176 patiënten was sprake van een onychomycose, terwijl slechts 9,1% van de 1748 controlepersonen een onychomycose had. 24

Ook de aanwezigheid van bestaande dermatomycosen vergroot het risico op nieuwe dermatomycosen. Uit een groot cohortonderzoek naar diverse voetaandoeningen onder 90.085 deelnemers uit 16 Europese landen bleek dat patiënten met tinea pedis een verhoogd risico hebben op een onychomycose en andersom. Van de 5413 patiënten die een positieve mycologische kweek van de voeten hadden was er bij 78,3% sprake van een onychomycose (n = 4110), bij 43,0% van een tinea pedis (n = 1766) en bij 21,3% van zowel een onychomycose als een tinea pedis (n = 876). 25

Het immuunsysteem en mycosen

Bij een dermatomycose bepaalt het immuunsysteem voor een groot deel in hoeverre de patiënt klachten krijgt. Schimmels en gisten geven bij gezonde personen doorgaans milde beelden van oppervlakkige huidinfecties, terwijl ze bij een verminderde immuunstatus chronische en soms zelfs levensbedreigende (onderhuidse of systemische) infecties kunnen veroorzaken. Ook kunnen bij een verminderde immuunstatus andere schimmels dan dermatofyten een mycose veroorzaken.

Patiënten met een verminderd immuunsysteem hebben dus een hoger risico op het krijgen van mycosen en bovendien meer risico op een ernstiger verloop van de infectie. 26 27

Patiëntengroepen waarbij vaker mycosen beschreven worden zijn ouderen, patiënten met hiv/aids en oncologische patiënten. 28 27 5 29 Ook patiënten die systemische immunosuppresiva gebruiken (bijvoorbeeld chemotherapie, corticosteroïden, immunosuppressiva rondom en na transplantatie) hebben een hoger risico op het ontwikkelen van mycosen. 26 27 5 29

Vaatlijden en dermatomycosen

Aandoeningen die een slechte microcirculatie tot gevolg hebben, zoals perifeer arterieel vaatlijden of veneuze insufficiëntie, verhogen het risico op dermatomycosen. 30 31

In een Amerikaans klinisch onderzoek onder 254 patiënten met perifeer arterieel vaatlijden was de prevalentie van onychomycosen bij mannen 26,7% en bij vrouwen 16,7%. Dat is hoger dan de in het artikel vermelde geschatte prevalentie van 6,5-13% in de normale populatie. Zowel roken als perifeer arterieel vaatlijden vormden onafhankelijke risicofactoren. 32

Diabetes mellitus en dermatomycosen

In een onderzoek onder 550 diabetespatiënten die werden behandeld in de tweede lijn, bleek 26,2% een onychomycose te hebben (n = 144). 33 Dit percentage is beduidend hoger dan in de normale populatie. 5 6

Of een onychomycose of tinea pedis bij diabetespatiënten leidt tot complicaties en of een dermatomycose een onafhankelijke risicofactor is voor het ontwikkelen van ulcera of amputaties, naast neuropathie en vasculaire stoornissen, is niet goed onderzocht. 34

In een prospectief onderzoek onder 1285 diabetespatiënten die werden behandeld in de tweede lijn, is gekeken naar predisponerende factoren voor het ontwikkelen van voetulcera. In dit onderzoek bleek dat tinea pedis geassocieerd was met een lager risico op het ontwikkelen van ulcera (hazardratio (HR) 0,73; 95%-BI 0,54 tot 0,98) en dat een onychomycose geassocieerd was met een hoger risico (HR 1,58; 95%-BI 1,16 tot 2,16). De belangrijkste predisponerende factoren waren eerdere ulcera, amputaties of sensibiliteitsstoornissen in de voorgeschiedenis. 35

We adviseren om conform de huidige inzichten bij diabetespatiënten regelmatig voetonderzoek te doen. Zie voor meer informatie de NHG-Standaard Diabetes mellitus. Indien een onychomycose tot problemen, zoals huidlaesies, leidt, moet de (secundaire) infectie worden behandeld.

Besmettingsbronnen

Huishoudens

Besmetting van mens op mens kan ook plaatsvinden door huid-op-huidcontact of indirect via gestoffeerde meubels, handdoeken of gebruiksvoorwerpen. 36 36 Binnen huishoudens zijn dit de meest voorkomende besmettingsbronnen. Uit een onderzoek onder 50 huishoudens bleek dat wanneer een huisgenoot een onychomycose of tinea pedis door een dermatofyt heeft, het risico op overdracht naar andere gezinsleden 44-47% is. 37

Scholen

Bij tinea capitis kan asymptomatisch dragerschap een bron van besmetting zijn. Van 4 basisscholen in Amsterdam werden 315 kinderen onderzocht na meldingen van kinderen met ‘kale plekken op het hoofd’. Bij 3,2% was er sprake van tinea capitis, bij 3,8% van asymptomatisch dragerschap. T. tonsurans werd het meest gekweekt. 38

In een onderzoek onder 937 kinderen op 8 basisscholen in Cleveland vond men een prevalentie van tinea capitis van 13%; hiervan was 60% asymptomatisch. T. tonsurans was het enige organisme dat werd geïsoleerd. 39 In 2 andere onderzoeken naar tinea capitis werd ook asymptomatisch dragerschap (14%) geconstateerd. 40 41

Vee en huisdieren

Vee of huisdieren, zoals jonge katjes, kunnen een bron zijn van infecties met zoöfiele dermatofyten, zoals M. canis en T. mentagrophytes, en zo een dermatomycose veroorzaken. 42 43 Onder rundveehouders is T. verrucosum een bekende verwekker van dermatomycosen (ook wel ‘rude’ of ‘ringhschurft’ genoemd). Animale dermatofyten kunnen oppervlakkige dermatomycosen veroorzaken (met hierbij het klinische beeld van een ringworm), maar ze kunnen ook diepe dermatomycosen veroorzaken, met een klinisch beeld van ulceratie.

Zwembaden en kleedruimtes

Uit onderzoek is gebleken dat de concentratie dermatofyten in subtropische zwembaden veel hoger is dan in traditionele zwembaden. De hogere temperatuur speelt hierbij waarschijnlijk een grote rol. 44

In een gerandomiseerd prospectief onderzoek onder 147 marathonlopers bleek 31% een infectie met een dermatofyt te hebben. Gebruik van gemeenschappelijke douches en kleedkamers bleek hierbij een belangrijke risicofactor te zijn. 45 In een vragenlijstonderzoek onder 2486 patiënten > 16 jaar met nagelveranderingen bleek onder andere zwemmen het risico op een onychomycose te verdubbelen. 46 In beide onderzoeken speelde contact met besmettingsbronnen waarschijnlijk een rol.

Prognose

Naar Samenvatting ›
  • Sommige dermatomycosen recidiveren frequent (met name onychomycosen, tinea pedis en pityriasis versicolor).
  • Een ide-reactie verdwijnt bij het genezen van de dermatomycose, ook zonder specifieke behandeling.
  • Een onychomycose geneest vrijwel nooit spontaan.
  • Bij progressie van een onychomycose kunnen de nagels dikker worden en kan onycholyse (nagelloslating) optreden. 
Details
Prognose dermatomycosen

Uit een klein onderzoek onder 13 personen bleek dat een dermatomycose binnen 2 maanden spontaan kan genezen. 47 Een onychomycose geneest vrijwel nooit spontaan. 48

Richtlijnen diagnostiek

Naar Samenvatting ›

Het vermoeden dat er sprake is van een dermatomycose ontstaat op grond van kenmerkende huidafwijkingen, die frequent gepaard gaan met jeuk.

Anamnese

Naar Samenvatting ›

Vraag naar: 

  • lokalisatie, duur en beloop van de huidafwijkingen 
  • klachten (doorgaans jeuk, soms pijn) 
  • mate van hinder 
  • huid-, haar- of nagelafwijkingen elders op het lichaam 
  • risicofactoren (langdurig contact met water, occlusie van de huid, pre-existente huidaandoeningen, verminderde functie van het immuunsysteem, chronische veneuze insufficiënte of diabetes mellitus) 
  • contact met besmettingsbronnen (zwembaden, kleedkamers, besmette huis- of klasgenoten, (huis)dieren) 
  • beloop en eventuele behandeling eerdere episoden
  • zelf toegepaste behandelingen (met bijvoorbeeld lokale antimycotica) 

Lichamelijk onderzoek

Naar Samenvatting ›
  • Inspecteer de aangedane huiddelen: 
    • Let daarbij op de lokalisatie. 
    • Beoordeel de efflorescenties (tabel 1).
  • Ga zo nodig na of ook elders op het lichaam huidafwijkingen aanwezig zijn (bijvoorbeeld bij een ide-reactie aan de handen in combinatie met tinea pedis). 

Aanvullend onderzoek

Naar Samenvatting ›
  • De diagnose kan meestal à vue gesteld worden. Aanvullende diagnostiek is meestal dus niet nodig. 
  • Overweeg wel laagdrempelig aanvullend onderzoek in de volgende gevallen:
    • diagnostische twijfel (zie tabel 1 voor veelvoorkomende differentiaaldiagnoses)
    • geen of onvoldoende effect van de ingestelde behandeling
    • vermoeden van een diepe dermatomycose: 
      • tinea capitis
      • tinea barbae
      • animale dermatomycose

Kweek of PCR-test

Verricht, als aanvullend onderzoek geïndiceerd is, een mycologische kweek of PCR-test (afhankelijk van de voorkeur van het betreffende microbiologische laboratorium). 

  • Zie kader 1 voor instructies voor de afname van materiaal voor een kweek of PCR-test. 
  • Houd er rekening mee dat de patiënt bij een kweek in de 2-4 weken voorafgaand aan materiaalafname géén antimycotium gebruikt mag hebben. Dit geldt niet voor een PCR-test.
  • Bespreek met de patiënt dat de kosten voor een kweek of PCR-test onder het eigen risico vallen.
Details
Indicaties aanvullende diagnostiek bij dermatomycosen

Bij de meeste dermatomycosen kan de diagnose à vue gesteld worden. Aanvullend onderzoek is dan niet nodig. Overweeg laagdrempelig aanvullend onderzoek in de vorm van een mycologische kweek of PCR-test bij:

  • diagnostische twijfel
    De kweek of PCR-test draagt bij aan meer duidelijkheid over de diagnose. Dit voorkomt onnodige en ineffectieve behandelingen. 
  • geen/onvoldoende effect van een ingestelde behandeling 
    In dit soort gevallen kan er bijvoorbeeld sprake zijn van een bijzondere verwekker. Ook kan het zijn dat de primaire diagnose herzien moet worden. Een tijdige kweek of PCR-test voorkomt een onnodig lange en ineffectieve behandeling. 
  • vermoeden van een diepe dermatomycose (tinea capitis, tinea barbae of animale dermatomycose) 

Deze aandoeningen komen minder vaak voor, waardoor ze voor huisartsen soms lastiger te herkennen zijn. Daarbij kan een langdurige infectie grote consequenties hebben, zoals het permanent verdwijnen van de haargroei (tinea capitis en tinea barbae) of littekenvorming (animale dermatomycosen). Vroegtijdige duidelijkheid over de diagnose en juiste behandeling (vrijwel altijd een oraal antimycoticum) is dus van belang. Om deze reden adviseren we bij diepe dermatomycosen direct een kweek of PCR-test af te nemen. In afwachting van de uitslag kan alvast een orale behandeling gestart worden die gericht is op dermatofyten, omdat dit de meest voorkomende verwekkers zijn. Let er met name bij PCR-diagnostiek bij een vermoeden van een animale dermatomycose op dat de juiste verwekkers onderzocht worden (bijvoorbeeld T. verrucosum bij veehouders) en overleg zo nodig met een arts-microbioloog. 

Bij een duidelijk klinisch beeld van een tinea pedis met mocassinpatroon of een onychomycose is het initieel niet nodig aanvullend onderzoek te verrichten, ondanks het feit dat deze aandoeningen net als de diepe dermatomycosen met orale antimycotica behandeld moeten worden. De aandoeningen komen namelijk vaker voor en de huisarts kan ze doorgaans goed herkennen. Uit een onderzoek van huid- of nagelmateriaal van 1631 patiënten bij wie de huisarts of dermatoloog een dermatomycose vermoedde, bleek op basis van afgenomen kweken dat de diagnose onychomycose in ongeveer 90% van de gevallen terecht was gesteld. 49

Uiteraard is het bij deze oraal behandelde aandoeningen extra van belang dat het effect van behandeling geëvalueerd wordt. Diagnostische twijfel of het uitblijven van effect van de orale behandeling na enkele weken zijn alsnog indicaties voor aanvullende diagnostiek of verwijzing naar de dermatoloog.

KOH-diagnostiek

Naar Samenvatting ›
  • KOH-diagnostiek in de huisartsenpraktijk vormt een geschikt en voordeliger alternatief voor een kweek of PCR-test.
  • Verricht bij een negatieve uitslag, vanwege de hogere kans op fout-negatieve uitslagen, wel alsnog aanvullende diagnostiek in de vorm van een kweek of PCR-test.
Details
Waarom deze aanbeveling?

In deze versie van de NHG-Standaard kiezen we voor een mycologische kweek of PCR-test als methode van aanvullende diagnostiek. Omdat de beschikbare technieken tussen microbiologische laboratoria in Nederland verschillen en omdat de ontwikkelingen op dit gebied snel gaan, is besloten geen voorkeur uit te spreken voor een kweek of PCR-test, maar hierin het advies van het lokale microbiologisch laboratorium te volgen.

Naast een kweek en PCR-diagnostiek vormt KOH-diagnostiek in de huisartsenpraktijk nog steeds een geschikt alternatief, wanneer dit de voorkeur heeft (bijvoorbeeld omdat de huisarts hier ervaren in is, of omdat de kosten van een kweek of PCR-test voor de patiënt een te grote barrière vormen). Wel dient er rekening gehouden te worden met de lagere sensitiviteit van KOH-diagnostiek uitgevoerd in de huisartsenpraktijk.

Belangrijke voorwaarde bij de keuze voor KOH-diagnostiek is dan ook dat bij een negatieve uitslag alsnog aanvullende diagnostiek in de vorm van een kweek of PCR-test wordt uitgevoerd.

Van bewijs naar aanbeveling

Voor- en nadelen

Een mycologische kweek en PCR-diagnostiek hebben als voordeel dat ze niet alleen de aan- of afwezigheid van een dermatomycose vast kunnen stellen, maar ook de verwekker kunnen identificeren. Hierbij is PCR-diagnostiek sneller en deze methode lijkt een hogere sensitiviteit en specificiteit te hebben dan een kweek. PCR-diagnostiek is echter nog niet in elk microbiologisch laboratorium beschikbaar.

Een voordeel van een KOH-diagnostiek is dat de huisarts het onderzoek zelf uit kan voeren en binnen enkele uren al een uitslag kan hebben. Een nadeel is dat de sensitiviteit en specificiteit bij uitvoer in de huisartsenpraktijk lager liggen dan die van een PCR-test en mycologische kweek. Ook geeft KOH-diagnostiek enkele praktische knelpunten. Zo kost het maken en beoordelen van een KOH-preparaat de huisarts zelf veel tijd. Ook is een uitgebreide ervaring en routine in de beoordeling van KOH-preparaten essentieel voor een betrouwbare uitslag; een huisarts zou het dus regelmatig moeten doen. Tot slot is de beschikbaarheid van KOH-diagnostiek voor huisartsenpraktijken in het verleden soms een probleem gebleken.

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van het bewijs is laag in verband met onnauwkeurigheid (door een kleine studiepopulatie) en/of het risico op bias (onduidelijkheid over blindering van de beoordelaars).

Waarden en voorkeuren van patiënten

De meeste patiënten zullen kiezen voor de meest betrouwbare vorm van aanvullende diagnostiek. Dit zal dus een mycologische kweek of PCR-diagnostiek zijn. Zowel afname van materiaal voor een KOH-preparaat, kweekmateriaal of PCR-test zijn voor de patiënt pijnloos. Dit zal voor de patiënt dus geen onderscheid maken.

Kosten

In de huisartsenpraktijk verrichtte KOH-diagnostiek is voor de patiënt gratis. Er is voor huisartsen geen declaratiecode voor KOH-diagnostiek; de materiële kosten zijn dus voor de huisarts zelf. Een mycologische kweek via een microbiologisch laboratorium kost meestal tussen € 20 en € 50, PCR-diagnostiek kost meestal tussen € 80 en € 100 (oriëntatie diverse laboratoria januari 2021). Aangezien dit een onderzoek buiten de huisartsenpraktijk betreft, valt dit onder het eigen risico.

Aanvaardbaarheid

Het afnemen van materiaal voor een KOH-preparaat, kweekmateriaal of PCR-test kost de patiënt weinig tijd en moeite en is daardoor een aanvaardbare methode. De kosten van een kweek of PCR-test kunnen deze methode voor de patiënt minder aanvaardbaar maken.

Haalbaarheid

De benodigde tijd, ervaring en routine voor het maken van een KOH-preparaat in de huisartsenpraktijk maken deze methode minder haalbaar. We zien geen haalbaarheidsproblemen voor het maken van een kweek. PCR-diagnostiek heeft als nadeel dat het nog niet in elk microbiologisch laboratorium beschikbaar is.

Samenvatting van bewijs
Uitgangsvraag

Welk aanvullend onderzoek (KOH-diagnostiek, kweek of PCR-test) is het meest geschikt voor diagnostiek bij het vermoeden van een dermatomycose?

Achtergrond

Voor het aantonen of uitsluiten van dermatomycosen zijn diverse aanvullende diagnostische methoden beschikbaar: KOH-diagnostiek, mycologische kweek, PCR-test en histopathologische diagnostiek. De eerste 3 methoden zijn non-invasief: er zijn slechts huidschilfers, stukjes aangetaste nagel of haren voor nodig. Ze zijn specifiek gericht op het aantonen of uitsluiten van een dermatomycose en kunnen ook specifieke verwekkers identificeren. De laatste methode, histopathologische diagnostiek, is invasief: er is een biopt voor nodig. Histopathologie is niet gericht op het vaststellen van een verwekker. Middels histopathologie wordt ook beoordeeld of er sprake is van andere huidaandoeningen. In deze standaard richten we ons alleen op de 3 non-invasieve diagnostische methoden die zich specifiek richten op het aantonen of uitsluiten van een dermatomycose en het bepalen van de verwekker.

Methoden

Voor deze onderzoeksvraag is geen PICO opgesteld of systematisch literatuuronderzoek verricht. De gepresenteerde resultaten zijn gebaseerd op oriënterend literatuuronderzoek. Bij het formuleren van de uiteindelijke aanbevelingen hebben hoofdzakelijk praktische overwegingen (beschreven in ‘van bewijs tot aanbeveling’) een rol gespeeld.

    Resultaten

    In een internationale meta-analyse naar de bruikbaarheid van KOH-diagnostiek, kweek en histologisch onderzoek (alle 3 uitgevoerd in het microbiologisch laboratorium) voor de diagnostiek van onychomycosen werden gegevens geanalyseerd van 2858 deelnemers uit 12 verschillende onderzoeken. De methodologische kwaliteit van deze onderzoeken werd als redelijk beoordeeld. In alle onderzoeken werden de uitslagen van de diverse methoden vergeleken met het referentiecriterium: minimaal 1 positieve test en/of een evident klinisch vermoeden. Voor KOH-diagnostiek was de sensitiviteit 61% (95%-BI 59 tot 64%) en de specificiteit 95% (95%-BI 94 tot 97%). Voor de kweek was de sensitiviteit 56% (95%-BI 54 tot 59%) en de specificiteit 99% (95%-BI 98 tot 100%). De conclusie van de auteurs was dat beide tests acceptabele validiteit laten zien. 50

    In een Nederlands onderzoek in 16 huisartsenpraktijken werd de diagnostische waarde nagegaan van KOH-preparaten, gemaakt en beoordeeld in de huisartsenpraktijk, bij 164 patiënten bij wie de huisarts een dermatomycose (89%) of onychomycose (11%) vermoedde. De uitslag van deze KOH-diagnostiek werd vergeleken met die van KOH-diagnostiek en kweken die in het laboratorium werden verricht. In 41,5% (n = 68) van de gevallen beoordeelde de huisarts het KOH-preparaat als positief, in 47% van de gevallen als negatief (n = 77) en in 11,6% van de gevallen (n = 19) als onduidelijk. Een positief KOH-preparaat in de huisartsenpraktijk bleek in 83% van de gevallen bevestigd te worden in het laboratorium (terecht-positief), maar een negatief preparaat bleek in 42% van de gevallen in het laboratorium positief (fout-negatief). Ten opzichte van KOH-diagnostiek en kweek in het laboratorium bleek de specificiteit van KOH-diagnostiek verricht in de huisartsenpraktijk dus redelijk (79%), maar de sensitiviteit lager (64%). De onderzoekers gaven als mogelijke verklaring dat de door de huisarts positief geteste gevallen de evidente onychomycosen zouden kunnen betreffen (en dat subtielere infecties dus alleen in het laboratorium gedetecteerd worden). De onderzoekers concludeerden dat KOH-diagnostiek in de huisartsenpraktijk kan ondersteunen ter bevestiging van de diagnose dermatomycose, maar dat de methode niet bruikbaar is om een dermatomycose uit te sluiten. 51

    Een diagnostische methode die recenter in opkomst is gekomen, is de PCR-diagnostiek. In een onderzoek in de VS naar 2452 preparaten van patiënten met een vermoeden van een onychomycose werden de testkarakteristieken van histopathologie, een mycologische kweek en PCR (alle 3 uitgevoerd in het microbiologisch laboratorium) met elkaar vergeleken. Bij 70% van de preparaten (n = 1707) scoorde minimaal 1 test positief, 30% (n = 745) scoorde negatief op alle tests. Van alle preparaten waarop minimaal 1 test positief scoorde, detecteerde histopathologie een schimmel in 85%, PCR-test in 73% en een mycologische kweek in 54% van de gevallen. Ten opzichte van histopathologie (de best scorende testmethode) had een PCR-test betere testeigenschappen dan een kweek met een sensitiviteit van 80% (versus 49% bij een kweek) en een specificiteit van 92% (versus 79% bij een kweek). 52

    Conclusie
    • In laboratoria zijn de sensitiviteit en specificiteit van een mycologische kweek en KOH-diagnostiek voor de diagnostiek van onychomycosen vergelijkbaar.
    • Bij de uitvoering in de huisartsenpraktijk is de specificiteit van KOH-diagnostiek redelijk, maar is de sensitiviteit een stuk lager dan die van KOH-diagnostiek en mycologische kweek in het microbiologisch laboratorium.
    • De relatief nieuwere PCR-diagnostiek lijkt een hogere sensitiviteit en specificiteit te hebben dan een mycologische kweek.

    Geen indicatie aanvullend onderzoek

    Naar Samenvatting ›

    Bij een duidelijk klinisch beeld van een tinea pedis met mocassinpatroon of een onychomycose (zie tabel 1) is het niet nodig aanvullend onderzoek te verrichten, ondanks het feit dat deze aandoeningen (net als diepe dermatomycosen) met orale antimycotica behandeld moeten worden. De aandoeningen komen namelijk vaak voor en zijn doorgaans goed te herkennen. Uiteraard is het wel van belang het effect van de behandeling te evalueren (zie Controles).

    Kader 1 Afname van materiaal voor een kweek of PCR-test

    Naar Samenvatting ›

    Huidschilfers

    Benodigdheden
    1. Container
    2. Voorwerpglaasje(s)
    3. Alcohol 70%
    4. Gaasjes
    5. Splinterpincet/scalpel
    Werkwijze
    1. Reinig de aangetaste huid met 70% alcohol. Doe dit bij voorkeur met een gaasje (niet met watten).
    2. Verzamel huidschilfers zoveel mogelijk op de grens van ziek en gezond weefsel: trek met een pincet heel kleine schilfertjes los aan de rand van de huidlaesie (randschilfers). Gebruik zo nodig een scalpel in plaats van een pincet: druk een voorwerpglaasje tegen de huid vlak onder de laesie en krab voorzichtig met een scalpel (of een tweede glaasje) schilfers van de laesierand. Dek het verzamelde materiaal direct af met een voorwerpglaasje tegen verspreiding of vang het direct op in de container.
    3. Plaats het verzamelde materiaal in de container en sluit deze goed af.

    Nagel

    Benodigdheden
    1. Container
    2. Alcohol 70%
    3. Gaasjes
    4. Steriele schaar
    Werkwijze
    1. Reinig de nagel met alcohol 70%.
    2. Verwijder het aangetaste nageldeel zodanig dat materiaal van de grens met het gezonde nageldeel wordt afgenomen: maak inkepingen in de nagel en knip het aangetaste nageldeel uit. Als dit niet mogelijk is, schraap dan materiaal van de onderzijde van de nagel.
    3. Plaats het verkregen materiaal in de container en sluit deze goed af.

    Haren

    Benodigdheden
    1. Container
    2. Steriel pincet
    Werkwijze
    1. Trek met een pincet meerdere haren uit (niet knippen!), bij voorkeur grauwe, doffe, eventueel afgebroken, exemplaren.
    2. Trek aanwezige schilfers aan de rand van de laesie los.
    3. Plaats het verkregen materiaal in de container en sluit deze goed af.

    Aanvraagformulier

    Geef op het aanvraagformulier voor het microbiologisch laboratorium duidelijke informatie over de volgende zaken:

    • lokalisatie van het afgenomen materiaal
    • beschrijving klachten en klinisch beeld
    • eventueel reeds toegepaste behandelingen
    • vraagstelling

    Evaluatie

    Naar Samenvatting ›
    • Tabel 1 geeft aan de hand van de lokalisatie van de afwijkingen de voornaamste diagnostische kenmerken weer, evenals de belangrijkste differentiaaldiagnoses. Vaak kan de huisarts de diagnose à vue stellen, zoals bij pityriasis versicolor of tinea pedis. In andere gevallen kan het beeld onduidelijker zijn, zoals bij tinea barbae of onychomycosen.
    • Zie voor het beleid bij diagnostische twijfel Aanvullend onderzoek. Bij aanvullend onderzoek bevestigt een positieve kweek of PCR-test de diagnose dermatomycose. Een negatieve kweek of PCR-test daarentegen sluit de diagnose niet uit. 

    Richtlijnen beleid

    Naar Samenvatting ›

    Tinea (pedis, manuum, corporis), intertrigo door Candida

    Naar Samenvatting ›

    Voorlichting en advies

    Naar Samenvatting ›
    • Leg uit dat deze dermatomycosen doorgaans onschuldig zijn en soms ook vanzelf overgaan. 
    • Geef de volgende adviezen: 
      • Vermijd factoren die maceratie van de huid bevorderen (warmte, vocht en wrijving). 
      • Draag bij voorkeur ruimzittende kleding, katoenen ondergoed en katoenen sokken.
      • Verschoon kleding dagelijks.
      • Gebruik bij het afdrogen een aparte handdoek voor het aangedane gebied en verwissel de handdoek na gebruik.
      • Draag badslippers in gemeenschappelijke ruimtes. 
    Thuisarts
    Naar Samenvatting ›

    Verwijs naar de informatie op Thuisarts.nl. De informatie op Thuisarts.nl is gebaseerd op deze NHG-Standaard. 

    Medicamenteuze behandeling

    Naar Samenvatting ›
    Medicamenteuze behandeling tinea manuum, tinea corporis en intertrigo
    Naar Samenvatting ›
    • Behandel tinea (manuum en corporis) en intertrigo (door Candida) met een lokaal antimycoticum: 
      • Bij tinea manuum en corporis is lokaal terbinafine (een allylamine) overwegend het middel van eerste keus (vanwege de kortere behandelduur en lage smeerfrequentie). 
      • Bij intertrigo door Candida is een lokaal imidazool overwegend het middel van eerste keus (vanwege een mogelijk grotere effectiviteit bij Candida-infecties in vitro). 
    • Zie voor middelen, doseringen, behandelduur en controles Praktische adviezen bij tinea (pedis, manuum, corporis) en intertrigo en tabel 2. Deze middelen en doseringen zijn ook geschikt voor kinderen. 
    Details
    Waarom deze aanbeveling?

    Terbinafine, imidazolen en ciclopirox zijn geschikt voor de lokale behandeling van dermatomycosen. In de dagelijkse praktijk worden terbinafine en imidazolen verreweg het meest voorgeschreven en bieden deze middelen ruim voldoende mogelijkheden bij de behandeling van oppervlakkige dermatomycosen. Om deze reden kiezen we er, met het oog op de handzaamheid en doelmatigheid van de standaard, voor alleen specifieke aanbevelingen te geven voor de behandeling met terbinafine en imidazolen. Dit betekent niet dat gebruik van ciclopirox ontraden wordt. Indien gewenst vormt ook ciclopirox een effectieve en geschikte lokale behandeling van dermatomycosen. Informatie over doseringen en de behandelduur is terug te vinden in het Farmacotherapeutisch Kompas.

    De verwekker is in de huisartsenpraktijk vaak niet bekend, maar doorgaans gaat het om een dermatofyt. Op basis van in vitro-onderzoek is de effectiviteit van terbinafine en imidazolen bij dermatofyten in de basis vergelijkbaar, maar terbinafine werkt doorgaans sneller. De door de fabrikant geadviseerde behandelduur is voor terbinafine ook korter en dus is het gebruiksgemak voor de patiënt mogelijk groter. Alleen bij karakteristieke kenmerken van een Candida-infectie, zoals bij intertrigo door Candida, is behandeling met een imidazoolderivaat geschikter.

    Lokale behandeling tinea manuum, tinea corporis en intertrigo

    Samenvatting van bewijs

    Tijdens de vorige herziening van deze standaard (2008) is een samenvatting van het bewijs gegenereerd over lokale antimycotica bij tinea manuum, corporis en pedis en intertrigo door Candida. Deze samenvatting sluit nog steeds aan bij de huidige inzichten over deze aandoeningen. Voor deze herziening is dus besloten geen nieuw literatuuronderzoek te verrichten. Wel is informatie toegevoegd over contra-indicaties, interacties, gebruiksgemak en kosten op basis van informatie uit de KNMP Kennisbank en medicijnkosten.nl. Ook wordt in een nieuw detail het bewijs voor de behandeling van tinea pedis onderbouwd (zie het detail Lokale behandeling tinea pedis).

    Uitgangsvraag

    Welke lokale antimycotica zijn beschikbaar voor de behandeling van oppervlakkige dermatomycosen in de huisartsenpraktijk?

    Resultaten

    Voor de behandeling met lokale antimycotica kan de huisarts kiezen uit 3 groepen middelen: allylaminen, imidazolen en hydroxypiridonen.

    Terbinafine (het enige lokale allylamine dat in Nederland beschikbaar is) is fungicide en remt de sterolsynthese door remming van het enzym squaleenepoxidase. Hierdoor ontstaat een tekort aan ergosterol en intracellulair een stapeling van squaleen, waardoor de cel afsterft. In vitro werkt een allylamine sneller dan een imidazool, maar het werkt minder goed tegen Candida en pityrosporumgisten. Er is geen goed klinisch onderzoek naar de effectiviteit van een lokale behandeling met terbinafine bij Candida-infecties van de huid.

    Imidazolen hebben een fungistatische werking. Door binding aan het cytochroom P450 wordt de omzetting van lanesterol in ergosterol geremd. Dit is noodzakelijk voor de opbouw van de fungusmembraan. Imidazolen zijn breedspectrumantimycotica. Zowel in vitro als in vivo zijn imidazolen werkzaam tegen schimmels en gisten. 53 54 55 56

    Ciclopirox (het enige lokale hydroxyperidonderivaat dat in Nederland beschikbaar is) is, evenals de imidazolen, een breedspectrumantimycoticum. De belangrijkste werking van ciclopiroxolamine is echter anders en berust onder andere op ijzerchelatie. Hierdoor is ijzer niet meer beschikbaar in de schimmelcel, wat de groei van de schimmelcel belemmert. 57 58 Ciclopirox wordt in de lever niet gemetaboliseerd door het cytochroom P450-systeem, maar ondergaat glucuronidering, waarna de metabolieten renaal worden uitgescheiden. Zowel in vitro als in vivo is ciclopirox werkzaam tegen schimmels en gisten. 54 59 60 61 In Nederland schrijven huisartsen ciclopirox beduidend minder vaak voor dan terbinafine of imidazolen. 3

    Contra-indicaties, interacties en gebruiksgemak

    Er zijn geen duidelijke verschillen in veiligheid en bijwerkingen tussen terbinafine, imidazolen en ciclopirox. Uitzondering hierop is dat voor miconazol een contra-indicatie geldt bij gelijktijdig gebruik van vitamine K-antagonisten vanwege het risico op ernstige verstoring van het antistollingsniveau. Er zijn echter voldoende alternatieve imidazolen, waarbij de Federatie Nederlandse Trombosediensten binnen de imidazolen de voorkeur geeft aan clotrimazol. Ook ciclopirox is een alternatief bij gelijktijdig gebruik van vitamine K-antagonisten (bronnen: KNMP Kennisbank, geraadpleegd maart 2021 en Federatie Nederlandse Trombosediensten-Standaard afhandeling VKA-interacties, geraadpleegd augustus 2021). Het gebruiksgemak van terbinafine is mogelijk groter dan dat van imidazolen, omdat de behandelduur korter is (1-2 versus 2-6 weken). De behandelduur van ciclopirox is 2-4 weken.

    Kosten

    De kosten voor terbinafine en imidazolen ontlopen elkaar niet veel. Terbinafine is iets duurder dan imidazolen, maar door door de kortere gebruiksduur is de prijs van de totale behandeling vergelijkbaar.

    Terbinafine- en miconazol-, sulconazol- en clotrimazolcréme zijn verkrijgbaar bij de (online) drogist en apotheek (terbinafinecrème 10 mg/g € 0,41/dag, miconazolcrème 20 mg/g € 0,21/dag, sulconazolcrème 10 mg/g € 0,24/dag, clotrimazolcrème 10 mg/g € 0,35/dag). Ketoconazol en ciclopirox zijn alleen op recept verkrijgbaar (ketoconazolcrème 20 mg/g € 0,23/dag, ciclopiroxcrème 10 mg/g € 0,14/dag) (bron: medicijnkosten.nl, geraadpleegd maart 2021).

    Medicamenteuze behandeling tinea pedis
    Naar Samenvatting ›
    • Behandel tinea pedis met een lokaal antimycoticum: 
      • Overweeg als middel van eerste keus terbinafine in verband met een lage smeerfrequentie en waarschijnlijk een sneller herstel.  
      • Overweeg als tweede keus een lokaal imidazool.
    • Zie voor middelen, doseringen, behandelduur en controles Praktische adviezen bij tinea (pedis, manuum, corporis) en intertrigo en tabel 2. Deze middelen en doseringen zijn ook geschikt voor kinderen. 
    Details
    Waarom deze aanbeveling?

    Bij de behandeling van tinea pedis heeft terbinafine (het enige beschikbare lokale allylamine in Nederland) de voorkeur boven een azool. Terbinafine geeft bij tinea pedis waarschijnlijk een hogere kans op herstel dan azolen. Ook vindt dit herstel waarschijnlijk sneller plaats. Tot slot hoeft terbinafine maar eenmaal per dag gesmeerd te worden, wat de therapietrouw bevordert. Er is onvoldoende wetenschappelijk bewijs om een uitspraak te doen over de effectiviteit van hydroxypiridonen ten opzichte van terbinafine en azolen. 

    Van bewijs naar aanbeveling

    Voor- en nadelen     

    Allylaminen geven waarschijnlijk een hogere kans op mycologisch herstel ten opzichte van azolen. Ook vindt dit herstel waarschijnlijk sneller plaats (na 2 in plaats van 6 weken smeren). Het is onbekend wat het effect van allylaminen ten opzichte van azolen is op klinisch herstel, volledig herstel en recidiefrisico. We zijn onzeker over de effectiviteit van ciclopirox ten opzichte van allylaminen en imidazolen.  

    Er zijn geen duidelijke verschillen in veiligheid en bijwerkingen tussen azolen, terbinafine (het enige in Nederland beschikbare allylamine) en ciclopirox. Uitzondering hierop is dat voor miconazol een contra-indicatie geldt bij gelijktijdig gebruik van vitamine K-antagonisten vanwege het risico op ernstige verstoring van het antistollingsniveau. Er zijn echter voldoende beschikbare alternatieve azolen (bron: KNMP Kennisbank, geraadpleegd maart 2021).

    Kwaliteit van bewijs     

    De kwaliteit van het bwijs is laag als gevolg van een ernstig risico op bias (geen/onduidelijke blindering en onduidelijke randomisatie) en ernstige onnauwkeurigheid. 

    Waarden en voorkeuren     

    Het is voor patiënten belangrijk dat er snel en blijvend klinisch herstel is. Het zal hierbij voor de meeste patiënten niet uitmaken welk type crème zij daarvoor moeten smeren. Wel is het zo dat behandeling met terbinafine minder lang duurt. Daarnaast hoeft terbinafine maar eenmaal per dag gesmeerd te worden. Hierdoor zullen de meeste patiënten voor dit middel een voorkeur hebben. 

    Kosten     

    Miconazol-, sulconazol-, ketoconazol- (imidazolen) en terbinafinecrème zijn verkrijgbaar bij de (online) drogist en apotheek (miconazolcrème 20 mg/g € 0,21/dag, sulconazolcrème 10 mg/g € 0,24/dag, ketoconazolcrème 20 mg/g € 0,23/dag, terbinafinecrème 10 mg/g € 0,41/dag). (bron: medicijnkosten.nl, geraadpleegd maart 2021).

    Aanvaardbaarheid     

    Het aanbrengen van lokaal terbinafine of een azool kost de patiënt weinig tijd en moeite en is daardoor een aanvaardbare behandeling. 

    Haalbaarheid     

    We zien geen haalbaarheidsproblemen. 

    Samenvatting van bewijs
    Uitgangsvraag

    Welk lokaal antimycoticum heeft de voorkeur bij de behandeling van tinea pedis? Zie de PICO-tabel.

    PICO

    Patiënten

    Patiënten met tinea pedis

    Interventie

    Lokale behandeling (imidazolen/allylaminen/hydroxypiridonen)

    Vergelijking

    Andere lokale behandeling

    Uitkomstmaten

    Cruciaal

    • Volledig herstel (indien niet onderzocht: mycologisch en/of klinisch herstel)
    • Bijwerkingen

    Belangrijk

    • Tijd tot herstel
    • Recidieven

     

    Achtergrond

    Tinea pedis is een huidinfectie aan de voeten die vooral tussen de tenen en aan de zijkanten van de voeten zichtbaar is. Tinea pedis is goed te behandelen met lokale antimycotica, maar dit kost tijd en moet consequent gedaan worden. Als je een eenmaal opgelopen voetschimmel niet goed behandelt, komt deze makkelijk terug, vanwege achtergebleven sporen. De vraag is welke lokale behandeling met een lokaal antimycoticum voor het herstel en het risico op recidieven de beste behandeloptie is.

    Methoden

    Er is een systematische literatuurzoekactie naar SR’s en RCT’s uitgevoerd in PubMed en Embase tussen januari 2007 en augustus 2020.

      Resultaten

      Resultaat zoekactie

      De zoekactie leverde een cochranereview op over de effectiviteit van lokale antimycotica bij tinea pedis met een positieve schimmelkweek. 54 Er werd ook een meta-analyse over de effectiviteit van specifiek lokaal terbinafine bij tinea pedis gevonden. 62 De cochranereview is gebruikt als uitgangspunt voor dit detail, omdat daarin meerdere lokale antimycotica werden vergeleken en er geen aanvullende RCT’s in de meta-analyse van Korting (2007) 62 werden genoemd. Een aanvullende search na de zoekdatum van de cochranereview (januari 2005) leverde 1 aanvullende RCT op. 63 Studies waarin een lokaal antimycoticum is toegevoegd aan een orale behandeling, of studies waarin verschillende toedieningsvormen van hetzelfde antimycoticum zijn vergeleken, of studies waarin een lokaal antimycoticum is vergeleken met placebo of geen behandeling, zijn geëxcludeerd.

      Onderzoekskarakteristieken

      Crawford et al. (2007) bestudeerden: 62

      • Allylaminen versus azolen: 2 RCT’s die kortdurend gebruik (1-2 weken) van allylaminen (naftifine, terbinafine) vergeleken met azolen (oxiconazol, clotrimazol) (n = 173; Verenigde Staten; gemiddeld 37 jaar, 88% man), 5 RCT’s die kortdurend gebruik (1 week) van allylaminen (terbinafine) vergeleken met langdurend gebruik (4 weken) van azolen (clotrimazol, miconazol)
        (n = 962; Verenigde Staten, Verenigd Koninkrijk, Duitslang, Thailand, Nederland; gemiddeld 42 jaar, 68% man) en 9 RCT’s die langdurend gebruik (4-6 weken) van allylaminen (naftifine, terbinafine) vergeleken met azolen (bifonazol, clotrimazol) (n = 1003). Follow-up: 12 weken.
      • Allylaminen versus ciclopirox: geen RCT’s
      • Azolen versus ciclopirox: 1 RCT die clotrimazolcrème 1% vergeleek met ciclopiroxcrème 1% (2 dd 4 weken) (n = 87). Follow-up: 6 weken.

      Polat et al. (2017) onderzochten de effectiviteit en veiligheid van butenafinecrème 1% (1 dd 1 maand) ten opzichte van ciclopiroxcrème 1% (2 dd 1 maand) (n = 80; Turkije; gemiddeld 40 jaar; 45% man). 63 Follow-up: 8 weken.

      Effectiviteit en bijwerkingen

      Zie de tabellen Allylamine 1-2 wk vs. imidazool 1-2 wk, Allylamine 1-2 wk vs. imidazool 4-6 wk en Allylamine 4-6 wk vs. imidazool 4-6 wk voor de samenvatting van de resultaten van allylaminen ten opzichte van azolen (met verschillende behandelduur). Zie de tabellen Allylamine vs. butenafine, Imidazool vs. ciclopirox en Butenafine vs. ciclopirox voor de samenvatting van de resultaten van allylaminen of azolen ten opzichte van andere lokale antimycotica.

      Conclusie

      Allylaminen versus azolen

      • 1-2 weken lokale allylaminen geven waarschijnlijk een hogere kans op mycologisch herstel t.o.v. 1-2 weken azolen (kwaliteit van bewijs: redelijk).
      • 4-6 weken lokale allylaminen geven mogelijk een hogere kans op mycologisch herstel t.o.v. 4-6 weken azolen (kwaliteit van bewijs: laag).
      • Er is mogelijk weinig tot geen verschil in mycologisch herstel tussen 1-2 weken lokale allylaminen en 4-6 weken azolen (kwaliteit van bewijs: laag).
      • Het effect van beide middelen op klinisch herstel en volledig herstel is niet onderzocht.

      Allylaminen of azolen versus andere lokale antimycotica

      • We zijn onzeker over de verschillen in mycologisch herstel tussen allylaminen of azolen en andere antimycotica (butenafine, ciclopiroxolamine) (kwaliteit van bewijs: laag tot zeer laag).
      • Het effect van beide middelen op klinisch herstel en volledig herstel is niet onderzocht.
      Praktische adviezen bij tinea (pedis, manuum, corporis) en intertrigo
      Naar Samenvatting ›
      • Zie tabel 2 voor voorkeursmiddelen, dosering en behandelduur.
      • Instrueer de patiënt de crème tot circa 2 cm buiten het aangedane huidgedeelte aan te brengen en benadruk het belang van een goede therapietrouw.
      • Adviseer de patiënt terug te komen als de huidafwijking na de maximale behandelduur niet genezen is, of eerder als de huidafwijking verergert.
      • Bij onvoldoende effect ondanks goede therapietrouw en adequate behandelduur:
        • Bespreek nogmaals de algemene adviezen, hygiënische maatregelen (zie Voorlichting en advies) en therapietrouw.
        • Heroverweeg de diagnose en neem bij twijfel over de diagnose een kweek of PCR-test af (zie Richtlijnen diagnostiek).
        • Overweeg, wanneer er geen twijfel is over de diagnose, een middel uit een van de andere geneesmiddelgroepen voor te schrijven. Resistentie tegen lokale antimycotica komt overigens nog weinig voor.

      Tabel 2 Gebruiksinstructies meest voorgeschreven lokale antimycotica

      Groep

      Middelen

      Gebruik

      Behandelduur

      Imidazoolderivaat

      Miconazolcrème 20 mg/g*

      Ketoconazolcrème 20 mg/g

      Sulconazolcrème 10 mg/g

      Clotrimazolcrème 10 mg/g

      2 dd

      1-2 dd

      1-2 dd

      2 dd

      Zet de behandeling voort tot 1 week na het verdwijnen van de huidafwijking (meestal na 2-6 weken)

      Allylamine

      Terbinafinecrème 10 mg/g

      1 dd

      1-2 weken

      * Gebruik van vitamine K-antagonisten vormt een contra-indicatie voor het gebruik van miconazolcrème. De Federatie Nederlandse Trombosediensten adviseert bij deze contra-indicatie clotrimazol als alternatief imidazool.
      Details
      Voorkeursmiddelen lokale antimycotica

      Lokale azolen voor toepassing op de huid zijn miconazol, clotrimazol, ketoconazol en sulconazol. Er zijn geen aanwijzingen voor belangrijke verschillen tussen de azolen onderling qua veiligheid, bijwerkingen en gebruiksgemak. Uitzondering hierop is dat voor miconazol een contra-indicatie geldt bij gelijktijdig gebruik van vitamine K-antagonisten vanwege het risico op ernstige verstoring van het antistollingsniveau (bron: KNMP Kennisbank, geraadpleegd maart 2021). De kosten van miconazol, ketoconazol en sulconazol zijn het laagste en vergelijkbaar (€ 0,21-0,23/dag), clotrimazol is duurder (€ 0,41/dag). Op basis hiervan gaat de voorkeur binnen de groep lokale imidazolen uit naar miconazol, sulconazol of ketoconazol. 

      Terbinafine is het enige allylamine dat in Nederland verkrijgbaar is. De kosten bedragen € 0,41/dag. De kosten voor huidspray en cutane oplossing zijn aanzienlijk hoger dan voor de crème. De meerwaarde van deze toedieningsvormen is niet bekend en daarom gaat de voorkeur uit naar de crème.

      Marge van aanbrengen

      Omdat de hyphae van de schimmels in de dode cellen van de buitenste laag van de huid groeien voordat ze in de onderliggende huidcellen een ontstekingsreactie teweegbrengen, is het logisch het antimycoticum ook buiten de zichtbare laesies aan te brengen. De meeste leerboeken adviseren dit te doen tot 1 à 2 cm buiten de aangedane plek, maar hiervoor werd geen wetenschappelijke onderbouwing gevonden. Dit advies is overgenomen.

      Resistentiepatronen

      In voorgaande decennia kwam resistentie tegen antimycotica nauwelijks voor. De afgelopen jaren zijn er wereldwijd echter steeds meer aanwijzingen dat resistentie toeneemt, vooralsnog hoofdzakelijk in India. 64 Op basis van een onderzoek naar dermatofyten in huidpreparaten van 402 patiënten op 8 verschillende locaties in India varieert de prevalentie van terbinafineresistente dermatofyten van 16% in Zuid-India tot 75–77% in West-, Noord- en Oost-India. 65 Mogelijke oorzaken voor deze toenemende resistentie zijn de uitgebreide vrije verkrijgbaarheid van lokale antimycotica, orale antimycotica en combinatiepreparaten (corticosteroïd/antimycoticum/antibioticum), die wegens gebrek aan begeleiding in inadequate doseerschema’s gebruikt worden. Ook zijn in India veel goedkopere antimycotica van onvoldoende kwaliteit verkrijgbaar. 64

      Momenteel is er in Nederland absoluut nog geen sprake van een structureel patroon van antimycoticaresistentie, maar door de globalisering (en de bijbehorende reis- en migratiepatronen) komen de restistente dermatofyten inmiddels ook in Europese landen voor. In een Duits onderzoek naar amtimycoticaresistentie werden 29 patiënten met chronische dermatophytose door T. mentagrophytes nader onderzocht. Bij 13 van deze patiënten (43%) bleek er sprake te zijn van resistentie voor terbinafine. 66 In een Belgisch onderzoek naar verwekkers van tinea capitis bij 337 patiënten werd bij 1 patiënt een terbinafineresistente stam van Trichophyton mentagrophytes gevonden. 67 Op dit moment zijn er in Nederland nog geen surveillancestudies naar resistentie verricht, maar de verwachting is dat ook in Nederland terbinafineresistente T. mentagrophytes en andere antimycoticaresistente verwekkers in de komende jaren wellicht vaker voor gaan komen. 

      Medicamenteuze behandeling tinea pedis met mocassinpatroon
      Naar Samenvatting ›
      • Leg uit dat orale behandeling de voorkeur heeft, omdat de dikkere huid rondom de voetzool ervoor zorgt dat diepere huidlagen met een lokaal antimycoticum onvoldoende worden bereikt. 
      • Behandel met terbinafine oraal 1 dd 250 mg gedurende 2 weken.
      • Evalueer na 2 weken het effect van de behandeling. Verricht aanvullende diagnostiek in de vorm van een kweek of PCR-test als het effect uitblijft (zie Richtlijnen diagnostiek).
      • Zie tabel 3 voor een overzicht van de belangrijkste contra-indicaties, interacties en bijwerkingen van oraal terbinafine. Zie voor specifieke informatie over (mogelijke) leveraandoeningen als contra-indicatie voor orale antimycotica Onychomycosen – orale behandeling.
      Details
      Behandeling tinea pedis met mocassinpatroon

      Samenvatting van bewijs

      Tijdens de vorige herziening van deze standaard (2008) is een samenvatting van het bewijs gegenereerd over de orale behandeling van tinea pedis met moccasinpatroon. Deze samenvatting sluit nog steeds aan bij de huidige inzichten. Voor deze herziening is dus besloten geen nieuw literatuuronderzoek te verrichten.

      Uitgangsvraag

      Welke orale antimycotica zijn het meest effectief bij de behandeling van tinea pedis met moccasinpatroon in de huisartsenpraktijk?

      Resultaten

      Bij voetschimmel met mocassinpatroon is het stratum corneum vaak dermate verdikt dat de diepere huidlagen met een lokaal antimycoticum onvoldoende worden bereikt, waardoor een maandenlange lokale behandeling noodzakelijk is. Dat is voor veel patiënten moeilijk vol te houden. Uit onderzoek blijkt dat genezing met orale behandeling aanmerkelijk sneller gaat. In een systematische review uit 2006 over de orale behandeling van schimmelinfecties van de huid van de voet (12 trials; n = 700 patiënten) was zowel terbinafine als itraconazol effectiever dan placebo. Er werden 4 onderzoeken geïncludeerd waarin terbinafine werd vergeleken met itraconazol. In 3 onderzoeken werd bij gebruik van terbinafine een hoger genezingspercentage gevonden. Na het poolen van de gegevens werd echter geen significant verschil gevonden tussen 2 weken terbinafine- en 4 weken itraconazolgebruik. Het type tinea pedis (interdigitaal of mocassinpatroon) leek geen invloed te hebben op het resultaat van een orale kuur met antimycotica. 68

      Conclusie

      Een orale behandeling met zowel terbinafine als itraconazol is effectief bij voetschimmel met mocassinpatroon. De behandelduur is bij terbinafine korter. 

      Medicamenteuze behandeling recidieven
      Naar Samenvatting ›
      • Recidieven komen met name bij tinea pedis frequent voor.
      • Het lokale antimycoticum dat bij eerdere episodes werd gebruikt, kan opnieuw gebruikt worden. Wees terughoudend met (off-label) profylactisch gebruik van lokale antimycotica bij recidiverende dermatomycosen, zoals tinea pedis. 
      • Overleg bij recidiverende tinea pedis met moccasinpatroon en dus een herhaalde noodzaak tot behandeling met orale antimycotica met de dermatoloog over het behandelbeleid.
      Details
      Waarom deze aanbeveling?

      Dermatomycosen, en dan met name tinea pedis, kunnen een recidiverend beloop hebben, maar zijn in het algemeen onschuldig. Er is geen wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit van profylactische antimycotica bij recidiverende tinea pedis. Om deze redenen adviseert de werkgroep om terughoudend te zijn met profylactisch gebruik van antimycotica bij recidiverende tinea pedis. Wij verwachten dat dit gebrek aan effectiviteit van profylactische behandeling bij tinea pedis geëxtrapoleerd kan worden naar andere (minder frequent recidiverende) oppervlakkige dermatomycosen. Om deze reden adviseren we ook voor andere oppervlakkige dermatomycosen om terughoudend te zijn met profylactisch gebruik van antimycotica. 

      Van bewijs naar aanbeveling

      Voor- en nadelen      

      Het is onbekend of preventief gebruik van lokale antimycotica een positief effect heeft op recidiverende tinea pedis. Een nadeel is het ontstaan van mogelijk lokale bijwerkingen (zoals huidirritatie) bij structureel preventief gebruik. Ook is het onduidelijk of langdurig en/of wisselend gebruik van lokale antimycotica resistentie in de hand kan werken. 

      Kwaliteit van bewijs      

      Er zijn geen RCT’s beschikbaar. 

      Waarden en voorkeuren     

      Patiënten met recidiverende tinea pedis ervaren hier doorgaans weinig klachten van. De verwachting is dat de meeste patiënten hierdoor geen voorkeur zullen hebben voor preventief gebruik van lokale antimycotica boven een expectatief beleid. Een kleine groep patiënten die wel klachten ervaart van de recidiverende tinea pedis zal wel voor preventief gebruik van antimycotica openstaan. 

      Kosten     

      Miconazol-, sulconazol-, ketoconazol- (imidazolen) en terbinafinecrème zijn verkrijgbaar bij de (online) drogist en apotheek (miconazolcrème 20 mg/g € 0,21/dag, sulconazolcrème 10 mg/g € 0,24/dag, ketoconazolcrème 20 mg/g € 0,23/dag, terbinafinecrème 10 mg/g € 0,41/dag) (bron: medicijnkosten.nl, geraadpleegd maart 2021).

      Aanvaardbaarheid     

      Het preventief gebruik van antimycotica is voor de meeste patiënten waarschijnlijk geen aanvaardbare behandeling, omdat de effectiviteit niet is aangetoond. 

      Haalbaarheid     

      Het preventief gebruik van antimycotica kost weinig tijd, geld en moeite en is daardoor een haalbare behandeling. 

      Samenvatting van bewijs
      Uitgangsvraag

      Welke lokale antimycotica zijn aan te bevelen bij de profylaxe van recidiverende tinea pedis? Zie de PICO-tabel.

      PICO

      Patiënten

      Patiënten met recidiverende tinea pedis

      Interventie

      Lokale behandeling (imidazolen/allylaminen/hydroxypiridonen)

      Vergelijking

      Geen behandeling/placebo

      Uitkomstmaten

      Cruciaal

      • Recidieven
      • Bijwerkingen

      Belangrijk
      Tijd tot recidieven

       

      Achtergrond

      Tinea pedis is een veelvoorkomende huidinfectie aan de voeten, die vooral tussen de tenen en aan de zijkanten van de voeten zichtbaar is. Tinea pedis is op zich goed te behandelen met lokale antimycotica, maar dit kost tijd en moet consequent gedaan worden. Als je een eenmaal opgelopen voetschimmel niet goed behandelt, komt deze makkelijk terug vanwege achtergebleven sporen. Onduidelijk is of preventief gebruik van lokale antimycotica effectief is bij recidiverende dermatomycosen in het algemeen en bij recidiverende tinea pedis in het bijzonder.

      Methoden

      Er is een systematische literatuurzoekactie naar SR’s en RCT’s uitgevoerd in PubMed en Embase tussen januari 2007 en augustus 2020.

      Resultaten

      Resultaat zoekactie

      De zoekactie leverde geen bruikbare meta-analyse of RCT op over de effectiviteit van preventief gebruik van lokale antimycotica voor recidiverende tinea pedis.

      Onderzoekskarakteristieken

      Niet van toepassing.

      Conclusie

      De effectiviteit van preventief gebruik van lokale antimycotica voor recidiverende tinea pedis is niet onderzocht.

      Combinatiepreparaten corticosteroïd/imidazool
      Naar Samenvatting ›
      • Wees terughoudend met het voorschrijven van een corticosteroïd/imidazool combinatiepreparaat bij dermatomycosen. 
      • Overweeg alleen bij diagnostische twijfel zonder noodzaak tot aanvullende diagnostiek (bijvoorbeeld bij een milde huidafwijking en twijfel tussen de diagnosen dermatomycose en eczeem) kortdurend (5-10 dagen) een lokaal corticosteroïd/imidazoolcombinatie (off-label, bijvoorbeeld miconazol/hydrocortisoncrème 20 mg/10 mg 1-2 dd) voor te schrijven.
      • Instrueer de patiënt over het te verwachten beloop en om bij onvoldoende effect van de behandeling terug te komen voor evaluatie.
      Details
      Waarom deze aanbeveling?

      De effectiviteit van combinatiepreparaten bij dermatomycosen is beperkt onderzocht. Onderzoek toont aan dat een corticosteroïd/azoolcombinatie ten opzichte van een azool mogelijk een hoger klinisch herstel geeft, maar de percentages mycologisch herstel zijn vergelijkbaar. Het effect van combinatiepreparaten op jeukklachten of duur tot herstel is niet onderzocht. 

      We zien hierin onvoldoende basis om het gebruik van een corticosteroïd/azoolcombinatie bij dermatomycosen (met of zonder jeukklachten) routinematig aan te bevelen. 
      Wel kan het zinvol zijn kortdurend (maximaal 5-10 dagen) een corticosteroïd/azoolcombinatie voor te schrijven (off-label) bij diagnostische twijfel (bijvoorbeeld bij twijfel tussen een dermatomycose en eczeem), omdat met een combinatiepreparaat beide aandoeningen behandeld worden. 

      Van bewijs naar aanbeveling

      Voor- en nadelen

      Een corticosteroïd/azoolcombinatie geeft ten opzichte van een azool mogelijk een hoger klinisch herstel met waarschijnlijk vergelijkbare percentages mycologisch herstel. Het enige in Nederland verkrijgbare combinatiepreparaat (miconazol/hydrocortison) is geregistreerd voor kortdurende (maximaal 5-10 dagen) behandeling van dermatomycosen met heftige ontstekingsverschijnselen. Er blijken geen verschillen in bijwerkingen te zijn tussen een combinatiepreparaat en een antimycoticum op de korte termijn. In theorie zou de kans op bijwerkingen door toevoeging van het corticosteroïd toe kunnen nemen, maar dit is bij kortdurend gebruik niet te verwachten (bron: KNMP Kennisbank, geraadpleegd maart 2021). Het is niet onderzocht wat het effect is van een corticosteroïd/azoolcombinatie op jeukklachten of duur tot herstel. 
       Het kan bij diagnostische twijfel zinvol zijn een corticosteroïd/azoolcombinatie (off-label) voor te schrijven, als er geen reden is voor aanvullende diagnostiek. Bijvoorbeeld wanneer het onduidelijk is of een milde huidafwijking veroorzaakt wordt door een dermatomycose of eczeem. Met een combinatiepreparaat worden allebei de aandoeningen behandeld, zonder dat er nadelige gevolgen blijken te zijn voor de behandeling van de eventuele dermatomycose.  

      Kwaliteit van bewijs      

      De kwaliteit van het bewijs is redelijk tot laag als gevolg van het ernstige risico op bias en ernstige onnauwkeurigheid. 

      Waarden en voorkeuren

      Het is voor patiënten belangrijk dat er snel en blijvend klinisch herstel is. Sommige patiënten zullen daarom een lichte voorkeur hebben voor een corticosteroïd/azoolcombinatie boven een azool. Tegelijkertijd bestaat er bij veel patiënten mogelijk een angst voor bijwerkingen van corticosteroïden (ook al komen die bij kortdurend lokaal gebruik nauwelijks voor), wat juist tot een voorkeur voor een azool kan leiden. 

      Kosten     

      Een corticosteroïd/azoolcombinatiecrème is bij de apotheek verkrijgbaar op recept en is goedkoop: miconazonitraat/hydrocortison 20 mg/10 mg/g € 0,14/dag). Een azoolcrème is verkrijgbaar bij de (online) drogist en apotheek en is ook goedkoop (miconazolnitraatcrème 20 mg/g € 0,21/dag) (bron: medicijnkosten.nl, geraadpleegd december 2020).

      Aanvaardbaarheid     

      Het hangt af van de persoonlijke voorkeur van de patiënt of hij een corticosteroïd/azoolcombinatie wil gebruiken. Het aanbrengen van een combinatiepreparaat kost evenveel tijd als het aanbrengen van een azool, wat de aanvaardbaarheid verhoogt. 

      Haalbaarheid     

      We zien geen haalbaarheidsproblemen. 

      Samenvatting van bewijs
      Uitgangsvraag

      Is de combinatie van een antimycoticum met een corticosteroïd aan te bevelen bij patiënten met een dermatomycose? Zie de PICO-tabel.

      PICO

      Patiënten

      Patiënten met een dermatomycose

      Interventie

      Combinatiebehandeling antimycoticum plus corticosteroïd

      Vergelijking

      Solitaire antimycoticum

      Uitkomstmaten

      Cruciaal

      • Volledig herstel (indien niet onderzocht: mycologisch en/of klinisch herstel)
      • Bijwerkingen

      Belangrijk

      • Tijd tot herstel
      • Recidieven
      • Jeuk

       

      Achtergrond

      Meestal wordt een dermatomycose behandeld met een lokaal antimycoticum. Soms wordt er gekozen voor een combinatiepreparaat (corticosteroïd/antimyconticum). Diagnostische onzekerheid, hevige jeukklachten en/of een hardnekkige infectie zijn hiervoor de meest genoemde redenen. Het is bij dermatomycosen echter onduidelijk hoe effectief behandeling met een combinatiepreparaat is ten opzichte van behandeling met alleen een antimycoticum.

      Methoden

      Er is een systematische literatuurzoekactie naar SR’s en RCT’s uitgevoerd in PubMed en Embase tussen januari 2007 en augustus 2020.

        Resultaten

        Resultaat zoekactie

        De zoekactie leverde een cochranereview op over de effectiviteit van lokale antimycotica (eventueel in combinatie met een corticosteroïd) bij tinea cruris of tinea corporis (ringworm). 69 Een aanvullende search na de zoekdatum van deze review (augustus 2013) leverde geen aanvullende RCT’s op.

        Onderzoekskarakteristieken

        El-Gohary et al. (2014) includeerden 6 RCT’s die een corticosteroïd/azoolcombinatie met azool vergeleken (n = 743; gemiddeld 30-40 jaar, 73-86% man). 69 In de studies zijn 4 verschillende azoolcrèmes (clotrimazol 1%, econazol 1%, ketonazol 2%, miconazol 2%) en 2 verschillende corticosteroïd/azoolcombinaties (betamethason 0,05%/clotrimazol 1%, triamcinolon 0,1%/econazol 1%) onderzocht. De behandeling duurde 2 weken, de follow-up was 3-5 weken.

        El-Gohary et al. (2014) includeerden 1 RCT die een corticosteroïd/azoolcombinatie met allylamine vergeleek (hydrocortison 1%/clotrimazol 1% vs. naftifine 1%) (n = 112; range 12-81 jaar, 67% man). 69 Slechts 25 patiënten hadden een mycologisch bevestigde dermatomycose.

        Effectiviteit en bijwerkingen

        Zie de tabellen Combinatietherapie vs. imidazool en Combinatietherapie vs. allylamine voor de samenvatting van de effecten van de corticosteroïd/azoolcombinatie ten opzichte van azool of allylaminen.

        Conclusie

        Corticosteroïd/azoolcombinatie versus azool

        • Een corticosteroïd/azoolcombinatie geeft ten opzichte van een azool waarschijnlijk weinig of geen verschil in mycologisch herstel of bijwerkingen (kwaliteit van bewijs: redelijk).
        • Een corticosteroïd/azoolcombinatie vergroot ten opzichte van een azool mogelijk de kans op klinisch herstel (kwaliteit van bewijs: laag).
        • Er is niet gerapporteerd over de uitkomsten volledig herstel, recidieven en tijd tot herstel en jeuk.

        Corticosteroïd/azoolcombinatie versus allylamine

        • We zijn onzeker, maar een corticosteroïd/azoolcombinatie geeft ten opzichte van allylamine mogelijk weinig of geen verbetering in mycologisch herstel (kwaliteit van bewijs: zeer laag).
        • Er is niet gerapporteerd over de uitkomsten volledig herstel, klinisch herstel, recidieven, duur tot herstel, bijwerkingen en jeuk.

        Pityriasis versicolor

        Naar Samenvatting ›

        Voorlichting en advies

        Naar Samenvatting ›

        Leg uit dat pityriasis versicolor wordt veroorzaakt door een gist die gewoonlijk op de huid aanwezig is, maar soms de bovenste laag van de huid aantast. 

        Leg over een eventuele behandeling uit dat:

        • de gist door behandeling gedood wordt, zodat er geen nieuwe plekken ontstaan. 
        • de lichte schilfering meestal al na enkele dagen verdwijnt. De vlekjes blijven echter 3-4 maanden zichtbaar. 
        • de vlekjes sneller kunnen herstellen door de huid aan zonlicht bloot te stellen.
        • recidieven (ondanks behandeling) vaak voorkomen, waarbij opnieuw lichte schilfering optreedt. 
        Thuisarts
        Naar Samenvatting ›

        Verwijs naar de informatie op Thuisarts.nl. De informatie op Thuisarts.nl is gebaseerd op deze NHG-Standaard.

        Medicamenteuze behandeling

        Naar Samenvatting ›

        Bij de medicamenteuze behandeling gelden de volgende overwegingen:

        •  Lokale antimycotica, seleniumsulfide en orale antimycotica zijn alle 3 effectief. 
        • Omdat de effectiviteit van de behandelingen onderling weinig verschilt, hebben lokale behandelingen de voorkeur (lokale antimycotica en seleniumsulfide), omdat die minder ernstige bijwerkingen geven. 
        • De keuze tussen lokale antimycotica en seleniumsulfide wordt onder andere bepaald door de voorkeur van de patiënt, effectiviteit van eerdere behandeling(en) en de uitgebreidheid van de huidafwijkingen.

        Volg het volgende stappenplan:

        Stap 1

        Overweeg:

        • een lokaal imidazool 1-2 dd of terbinafine 1 dd (zie tabel 2) op de aangedane plekken en 2 cm eromheen gedurende 2 weken 
          of
        • seleniumsulfideshampoo 2,5% op de aangedane plekken, 1 dd gedurende 1 week; spoel na 10 minuten intrekken grondig af
        Stap 2

        Ga bij onvoldoende resultaat over op 1 van de andere methodes (lokaal imidazool, terbinafine of seleniumsulfide).

        Stap 3
        • Overweeg alleen orale behandeling bij onvoldoende effect van lokale behandelingen of recidiverende pityriasis versicolor.
        • Maak samen met de patiënt een zorgvuldige afweging van de voor- en nadelen van orale behandeling. Wees hierbij alert op contra-indicaties en interacties en geef adequate voorlichting (zie tabel 3). 
        • Geef bij wens tot orale behandeling itraconazol oraal 1 dd 200 mg gedurende 1 week.
        Details
        Waarom deze aanbeveling?

        Seleniumsulfide, lokale imidazolen, lokale terbinafine (een allylamine) en orale azolen zijn alle 4 effectief in de behandeling van pityriasis versicolor. Omdat de effectiviteit van de behandelingen onderling weinig lijkt te verschillen, gaat de primaire voorkeur uit naar lokale behandelingen, omdat die minder bijwerkingen geven. Om deze reden heeft behandeling met een lokaal imidazool of terbinafine of lokaal seleniumsulfide de voorkeur. De keuze tussen deze middelen wordt onder andere bepaald door voorkeur van de patiënt en de effectiviteit van eerdere behandeling(en). Ook de uitgebreidheid van de huidafwijkingen speelt een rol. In gevallen van uitgebreide pityriasis versicolor kan voor behandeling met seleniumsulfideshampoo gekozen worden, omdat er dan een groot huidoppervlak behandeld moet worden en dit met een shampoo makkelijker uitvoerbaar is dan met een crème. Bij weinig huidafwijkingen is een crème juist praktischer. 
        Omdat er bij onvoldoende effect van een eerste behandeling als tweede stap nog steeds voldoende andere lokale behandelingen zijn om uit te kiezen, wordt behandeling met een oraal azol pas als derde stap aangeraden bij onvoldoende effect van meerdere lokale behandelingen of bij recidiverende pityriasis versicolor. Hierbij heeft oraal itraconazol de voorkeur boven oraal ketoconazol, omdat dit middel in Nederland geregistreerd is voor dit doel en minder bijwerkingen geeft.

        Van bewijs naar aanbeveling

        Voor- en nadelen

        Lokale behandelingen (seleniumsulfide, terbinafine, ketoconazol en clotrimazol) en orale azolen (itraconazol en ketoconazol) zijn ten opzichte van placebo allemaal effectief voor de behandeling van pityriasis versicolor. In Nederland kan oraal ketoconazol alleen off-label worden voorgeschreven, aangezien het niet geregistreerd is voor de behandeling van pityriasis versicolor. Ook geeft oraal ketoconazol veel bijwerkingen, waardoor het middel niet de voorkeur verdient. 

        Over het algemeen hebben lokale behandelingen het voordeel dat ze minder (ernstige) bijwerkingen hebben dan orale behandelingen (bron: KNMP kennisbank, geraadpleegd maart 2021). Veelvoorkomende bijwerkingen van orale azolen zijn maag-darmklachten (opgezet gevoel, buikpijn, misselijkheid), hoofdpijn, huidreacties, duizeligheid, smaakverlies (meestal reversibel) en een stijging van de leverenzymen (meestal reversibel). Ook gelden voor orale azolen diverse contra-indicaties en interacties. Zie voor een uitgebreid overzicht van bijwerkingen, contra-indicaties en interacties van orale antimycotica tabel 3 in de hoofdtekst en het onderdeel Orale behandeling onychomycosen.

        Seleniumsulfideshampoo lijkt op basis van de literatuur ten opzichte van orale azolen mogelijk een hogere kans op mycologisch herstel te geven, maar geeft mogelijk ook vaker bijwerkingen (waarbij de aard van de bijwerkingen verschilt). Dit laatste is in lijn met rapportage van bijwerkingen in Nederland: met name bij het nachtelijk in laten werken van seleniumsulfideshampoo zijn zeek vaak bijwerkingen gemeld als roodheid, blaasjes, bultjes en branderigheid van de huid. Dit was al eerder reden om het nachtelijk in laten trekken van seleniumsulfideshampoo te ontraden. 70 Deze bijwerkingen komen bij de orale en lokale antimycotica zelden voor. Bij lokale azolen en terbinafine komen soms lokale huidreacties, zoals irritatie of roodheid, voor.

        Kwaliteit van bewijs     

        De kwaliteit van het bewijs is laag tot zeer laag als gevolg van (zeer) ernstig risico op bias (geen/onduidelijke blindering en onduidelijke randomisatie) en ernstige onnauwkeurigheid. 

        Waarden en voorkeuren     

        Het is voor patiënten met pityriasis versicolor belangrijk dat er snel en blijvend klinisch herstel is. Op dit gebied is op basis van het bewijs geen duidelijk onderscheid te maken tussen de verschillende middelen. Ook zullen patiënten een voorkeur hebben voor een behandelmethode die weinig bijwerkingen geeft. Op basis hiervan hebben patiënten mogelijk een voorkeur voor lokale antimycotica en seleniumsulfide boven orale antimycotica. Tot slot is het de verwachting dat er ook patiënten zijn die de praktische uitvoerbaarheid van een behandeling van belang vinden. Wanneer een groot oppervlak van de huid is aangedaan, heeft de patiënt mogelijk een voorkeur voor het aanbrengen van seleniumsulfideshampoo of het innemen van orale antimycotica boven het aanbrengen van een crème.

        Kosten    

        Bijna alle genoemde middelen zijn goedkoop: Seleniumsulfide kost € 0,11 per dag (€ 11,79 per verpakking). De kosten van lokale antimycotica ontlopen elkaar niet veel (terbinafinecrème 10 mg/g € 0,41 per dag, ketoconazolcrème 20 mg/g € 0,23 per dag). De kosten van behandeling met oraal itraconazol zijn vergelijkbaar met de kosten van lokale antimycotica (itraconazol aurobindo capsule 100 mg € 0,48 per dag). Alleen orale behandeling met ketoconazol is iets duurder (ketoconazol HRA-tabet 200 mg € 10,93 per dag) (bron: medicijnkosten.nl, geraadpleegd januari 2021).

        Aanvaardbaarheid     

        Alle genoemde behandelingen worden aanvaardbaar geacht, hoewel orale behandeling met ketoconazol in verband met de vele bijwerkingen minder aanvaardbaar wordt geacht dan de andere behandelingen. 

        Haalbaarheid     

        Alle genoemde behandelingen worden haalbaar geacht. 

        Medicamenteuze behandeling van pityriasis versicolor

        Pityriasis versicolor is een huidaandoening die wordt veroorzaakt door het schimmelgeslacht Malassezia. Deze gist is gewoonlijk op de huid aanwezig, maar tast soms de bovenste laag van de huid aan. Er zijn veel verschillende behandelingen beschikbaar, zowel lokaal (seleniumsulfide, lokale antimycotica) als systemisch (orale antimycotica). De vraag is welke van deze middelen het meest effectief is en in welk geval voor welk middel gekozen kan worden. 
         
        In dit detail worden achtereenvolgens de volgende vergelijkingen besproken: 

        • Lokale behandeling (seleniumsulfide/antimycotica) versus placebo 
        • Orale antimycotica versus placebo 
        • Lokale behandeling (seleniumsulfide/antimycotica) versus orale antimycotica 

         In Waarom deze aanbeveling? van dit detail is een gedeelde rationale geformuleerd. 

        Samenvatting van bewijs: Lokale antimycotica
        Uitgangsvraag

        Welke lokale behandelingen zijn effectief bij de behandeling van (recidief) pityriasis versicolor? Zie de PICO-tabel.

        PICO

        Patiënten

        Patiënten met (recidief) pityriasis versicolor

        Interventie

        Lokale behandeling (seleniumsulfide/imidazolen/allylaminen/hydroxypiridonen)

        Vergelijking

        Andere lokale behandeling/geen behandeling/placebo

        Uitkomstmaten

        Cruciaal

        • Volledig herstel (indien niet onderzocht: mycologisch en/of klinisch herstel)
        • Bijwerkingen

        Belangrijk

        • Tijd tot herstel
        • Recidieven
        • Tijd tot recidieven

         

        Methoden

        Er is een systematische literatuurzoekactie naar SR’s en RCT’s uitgevoerd in PubMed en Embase tussen januari 2007 en augustus 2020.

          Resultaten

          Resultaat zoekactie

          De zoekactie leverde een systematische review en meta-analyse 71 en een narratieve review van voldoende kwaliteit 72 over de behandeling van pityriasis versicolor op. Een aanvullende search na de zoekdatum van de review van Hu et al. (2010) leverde 4 aanvullende RCT’s op. 73 74 75 76

          Onderzoekskarakteristieken

          Hu et al. includeerden: 71

          • 7 RCT’s die lokaal ketoconazol (5 x shampoo, 1 x crème, 1 x lotion; wisselende dosering en behandelduur) vergeleken met placebo (n = 986, follow-up: 2-6 weken)
          • 4 RCT’s die terbinafinecrème 1% (2 dd gedurende 1 week) vergeleken met placebo (n = 654, follow-up: 8 weken)
          • 1 RCT die seleniumsulfideshampoo 2,5% (1 dd gedurende 1 week) vergeleken met placebo (n = 94, gemiddeld 29 jaar, 37% man, follow-up: 4 weken)
          • 3 RCT’s die clotrimazolcrème 1% (1 dd gedurende 2-4 weken) vergeleken met placebo (n = 353, follow-up: 2-6 weken)

          Daarnaast vonden we nog 1 aanvullende RCT waarin clotrimazolcrème 1% (1 dd gedurende 1 maand) werd vergeleken met placebo (1 dd gedurende 1 maand) (n = 50; Irak; gemiddeld 23 jaar; 48% man). Follow-up: 2 weken, 4 weken en 2 maanden. 74 Clotrimazolcrème 1% geeft ten opzichte van placebo mogelijk een hogere kans op mycologisch herstel. De kwaliteit van het bewijs was niet goed te beoordelen, omdat full-tekst papers niet beschikbaar zijn.

          Gupta et al. (2015) includeerden 1 RCT die ketoconazolcrème 2% vergeleek met terbinafinecrème 1% (1 dd gedurende 2 weken) (n = 50, gemiddeld 24 jaar; geslacht niet gerapporteerd). Follow-up: 3 maanden. 77

          De 3 aanvullende RCTs onderzochten:

          • Sharma et al. (2018) onderzochten de effectiviteit en veiligheid van eberconazolcrème 1% (1 dd gedurende 2 weken) ten opzichte van terbinafinecrème 1% (1 dd gedurende 2 weken) (n = 60; India; leeftijd en geslacht zijn niet gerapporteerd). Follow-up: 1, 2, 4 en 8 weken.
          • Rad et al. (2014) onderzochten de effectiviteit en veiligheid van ketoconazolcrème 2% (2 dd gedurende 2 weken) ten opzichte van terbinafinecrème 1% (2 dd gedurende 2 weken) (n = 110; Iran; gemiddelde leeftijd 27 jaar; 62% man). Follow-up: 2, 4 en 8 weken.
          • Muzaffar et al. (2008) onderzochten de (kosten)effectiviteit van ketoconazolcrème 2% (1 dd gedurende 5 dagen) ten opzichte van seleniumsulfideshampoo 2,5% (1 dd gedurende 1 week) (n = 60; Pakistan; gemiddeld 29 jaar, 100% man). Follow-up: 1 en 4 weken.

          Effectiviteit en bijwerkingen

          Zie tabellen Lokale imidazool vs. placebo, Terbinafine vs. placebo, Shampoo vs. placebo, Lokale imidazool vs. terbinafine, Lokale imidazool vs. shampoo voor de samenvatting van de resultaten.

          Conclusie
          • Ketoconazol 2%, terbinafine 1%, clotrimazol 1% en seleniumsulfideshampoo 2,5% geven ten opzichte van placebo mogelijk een hogere kans op mycologisch herstel (kwaliteit van bewijs: laag). Er is mogelijk niet of nauwelijks verschil in bijwerkingen (kwaliteit van bewijs: laag).
          • Er is mogelijk niet of nauwelijks verschil in volledig herstel en bijwerkingen tussen een azool- en terbinafinecrème (kwaliteit van bewijs: laag).
          • We zijn onzeker, maar mogelijk geeft ketoconazol 2% ten opzichte van seleniumsulfideshampoo 2,5% een hogere kans op mycologisch herstel (kwaliteit van bewijs: zeer laag).
          Samenvatting van bewijs: Orale antimycotica
          Uitgangsvraag

          Welke orale behandelingen zijn effectief bij de behandeling van (recidief) pityriasis versicolor? Zie de PICO-tabel.

          PICO

          Patiënten

          Patiënten met (recidief) pityriasis versicolor

          Interventie

          Orale behandeling (imidazolen/allylaminen)

          Vergelijking

          Andere behandeling/geen behandeling/placebo

          Uitkomstmaten

          Cruciaal

          • Volledig herstel (indien niet onderzocht: mycologisch en/of klinisch herstel)
          • Bijwerkingen

          Belangrijk

          • Tijd tot herstel
          • Recidieven
          • Tijd tot recidieven

           

          Methoden

          Er is een systematische literatuurzoekactie naar SR’s en RCT’s uitgevoerd in PubMed en Embase tussen januari 2007 en augustus 2020.

            Resultaten

            Resultaat zoekactie

            De zoekactie leverde een systematische review en meta-analyse over de behandeling van pityriasis versicolor op. 71 Een aanvullende search na de zoekdatum van deze review leverde 2 aanvullende RCT’s op. 78 79

            Onderzoekskarakteristieken

            Orale behandelinge versus placebo

            Hu et al. (2010) includeerden 5 RCT’s die orale behandeling (3 x itraconazol, 2 x ketoconazol) vergeleken met placebo voor de behandeling van mycologisch bevestigde pityriasis versicolor: 71

            • Faergemann et al. (1988) onderzochten de effectiviteit en veiligheid van itraconazol 100 mg (1 dd gedurende 2 weken) ten opzichte van placebo (n = 33; Zweden; range 23-64 jaar; 42% man). 80 Follow-up: 2 weken.
            • Roseeuw et al. (1990) onderzochten de effectiviteit en veiligheid van itraconazol 100 mg (1 dd gedurende 15 dagen) ten opzichte van placebo (n = 16; België; range 18-54 jaar; 38% man). 81 Follow-up: 2 weken.
            • Hickman et al. (1996) onderzochten de effectiviteit en veiligheid van itraconazol 200 mg (1 dd gedurende 1 week) ten opzichte van (n = 36; Verenigde Staten). 82 Follow-up: 5 weken.
            • Urcuyo (1982) onderzocht de effectiviteit en veiligheid van ketoconazol 200 mg (1 dd gedurende 2 weken) ten opzichte van placebo (n = 20; range 16-45 jaar). 83 Follow-up: 2 en 4 weken.
            • Savin et al. (1984) onderzochten de effectiviteit en veiligheid van ketoconazol 200 mg (1 dd gedurende 28 dagen) ten opzichte van placebo (n = 72; gemiddeld 30 jaar; 52% man). 84 Follow-up: 4 en 8 weken, 1 jaar.
            Orale versus lokale behandeling

            Hu et al. (201 71 0) includeerden 2 RCT’s die orale behandeling vergeleken met lokale behandeling voor de behandeling van mycologisch bevestigde pityriasis versicolor:

            • Silva et al. (1998) onderzochten de effectiviteit en veiligheid van oraal fluconazol 300 mg (1 x per week gedurende 2-3 weken) ten opzichte van clotrimazolcrème 1% (2 dd gedurende 21 dagen) (n = 72; 16 centra in Zuid-Amerika; range 16-68 jaar; 61% man). 85 Follow-up: 14, 30 en 60 dagen.
            • Del Palacio-Hernanz et al. (1987) onderzochten de effectiviteit en veiligheid van oraal itraconazol 200 mg (1 dd gedurende 5 dagen) ten opzichte van 2,5% seleniumsulfideshampoo (1 dd gedurende 1 week) (n = 40; Spanje; gemiddeld 32 jaar; 40% man). 86 Follow-up: 4 weken.

            Aanvullende trials die orale behandeling vergeleken met lokale behandeling voor de behandeling van mycologisch bevestigde pityriasis versicolor:

            • Dehghan et al. (2010) onderzochten de effectiviteit en veiligheid van oraal fluconazol 400 mg (eenmalig) ten opzichte van clotrimazolcrème 1% (2 dd 2 weken) (n = 105; Iran; gemiddeld 24 jaar; 39% man) 79 . Follow-up: 2, 6 en 14 weken.
            • Innamuri et al. (2014) onderzochten de effectiviteit en veiligheid van oraal ketoconazol 400 mg (eenmalig) ten opzichte van 2% ketoconazolzeep (dagelijks baden gedurende 1 maand) (n = 25; India; gemiddeld 27 jaar; geslacht onbekend). 78 Follow-up: 1 maand.

            Effectiviteit en bijwerkingen

            Zie de tabellen Orale imidazool vs. placebo, Orale imidazool vs. placebo, Orale imidazool vs. lokale imidazool, Orale imidazool vs. shampoo, Orale imidazool vs. imidazool zeep voor de samenvatting van de resultaten.

            Conclusie

            Orale behandeling versus placebo

            • Orale azolen (itraconazol 100 mg, 1 dd gedurende 2 weken of itraconazol 200 mg, 1 dd gedurende 1 week; ketoconazol 200 mg, 1 dd gedurende 2-4 weken) geven ten opzichte van placebo mogelijk een hogere kans op mycologisch herstel en klinisch herstel (kwaliteit van bewijs: laag).
            • Er is mogelijk geen of weinig verschil in het vóórkomen van bijwerkingen (kwaliteit van bewijs: laag).

            Orale versus lokale behandeling

            • Er is mogelijk weinig of geen verschil in mycologisch herstel, klinisch herstel en bijwerkingen tussen orale en lokale azolen (kwaliteit van bewijs: laag).
            • Seleniumsulfideshampoo geeft ten opzichte van orale azolen mogelijk een hogere kans op mycologisch herstel, maar mogelijk ook vaker bijwerkingen (kwaliteit van bewijs: laag).
            • We zijn onzeker, maar mogelijk geeft een oraal azool ten opzichte van een lokaal azool (zeep) een hogere kans op mycologisch en klinisch herstel. We zijn onzeker, maar mogelijk is er geen of weinig verschil in bijwerkingen (kwaliteit van bewijs: zeer laag).

            Preventie van recidieven

            Naar Samenvatting ›

            Overweeg maandelijkse herhaling van de lokale of orale behandeling: 

            • seleniumsulfideshampoo op de eerste en derde dag van de maand gedurende 6 maanden (off-label)
              of
            • itraconazol 2 dd 200 mg op 1 vaste dag per maand gedurende 6 maanden (off-label)
            Details
            Preventie van recidieven bij pityriasis versicolor

            Samenvatting van bewijs

            Tijdens de vorige herziening van deze standaard (2008) is een samenvatting van het bewijs gegenereerd over recidiefpreventie bij pityriasis versicolor. Deze samenvatting sluit nog steeds aan bij de huidige inzichten. In deze herziening is dus besloten de samenvatting van het bewijs ongewijzigd te laten.

            Uitgangsvraag

            Welke behandelmethoden zijn effectief bij de recidiefpreventie van pityriasis versicolor in de huisartsenpraktijk?

            Achtergrond

            Patiënten zijn vaak teleurgesteld over de behandeling van pityriasis versicolor, omdat de recidiefkans groot is, namelijk > 60% in de loop van maanden tot een jaar na behandeling. 87 16

            Resultaten

            Ter voorkoming van recidieven wordt in de literatuur geadviseerd maandelijks lokale behandeling te herhalen, bijvoorbeeld door seleniumsulfideshampoo op de eerste en derde dag van de maand op 1 dag per maand 2 dd 200 mg itraconazol oraal te gebruiken (off-label), allebei gedurende 6 maanden. In een studie naar het effect van profylactisch gebruik van itraconazol op de beschreven wijze was na 6 maanden 88% (90/102) van de patiënten klachtenvrij in de interventiegroep versus 57% (56/99) in de placebogroep. 88

            Conclusie

            Profylactische maandelijkse behandeling met lokaal seleniumsulfideshampoo of oraal itraconazol is mogelijk effectief bij de preventie van recidiverende pityriasis versicolor.

            Onychomycosen

            Naar Samenvatting ›

            Voorlichting en advies

            Naar Samenvatting ›
            • Leg uit dat:
              • onychomycosen doorgaans onschuldig zijn; meestal is behandeling niet nodig. 
              • mechanische bezwaren kunnen worden behandeld door de nagels te vijlen of bij te werken met een puimsteen, eventueel met ondersteuning van de pedicure.
              • cosmetische bezwaren te behandelen zijn met gewone nagellak. 
            • Leg over een eventuele behandeling uit dat:
              • die meerdere maanden duurt. 
              • behandeling niet altijd (orale antimycotica) of meestal niet (lokale antimycotica) leidt tot herstel. 
              • onychomycosen ook bij een effectieve behandeling kunnen recidiveren: bij 20-30% van de patiënten ontstaat een klinisch recidief.
            Thuisarts
            Naar Samenvatting ›

            Verwijs naar de informatie op Thuisarts.nl. De informatie op Thuisarts.nl is gebaseerd op deze NHG-Standaard. 

            Medicamenteuze behandeling

            Naar Samenvatting ›
            • Orale antimycotica vormen de meest effectieve behandeling. 
            • Overweeg lokale behandeling met imidazool nagellak als alternatief wanneer bij een behandelwens orale antimycotica geen optie zijn (bijvoorbeeld door interacties of contra-indicaties).
            • Bespreek de voor- en nadelen van behandeling met antimycotica.
            Orale antimycotica
            Naar Samenvatting ›
            • Behandeling geeft 50-75% kans op genezing.
            • Onychomycosen kunnen, ook bij effectieve behandeling, recidiveren: bij 20-30% van de patiënten ontstaat een klinisch recidief.
            • De behandelduur is meestal 3 maanden. 
            • Bijwerkingen (maag-darmklachten, hoofdpijn, spier- en gewrichtspijn en huidreacties) komen regelmatig voor.
            Lokale antimycotica
            Naar Samenvatting ›
            • Alleen van lokale behandeling met miconazol (nagellak) is enige effectiviteit aangetoond: deze behandeling geeft ongeveer 17% kans op genezing. 
            • Omdat nagellak slechts beperkt in de nagel door kan dringen is de effectiviteit vermoedelijk minder bij uitgebreide onychomycosen, waarbij de nagel tot in de diepere lagen is aangedaan, dan bij oppervlakkigere/minder uitgebreide onychomycosen.
            • De behandelduur is 0,5 tot 1 jaar (tot genezing is opgetreden).
            • Er zijn nauwelijks bijwerkingen.
            • Gelijktijdig gebruik van vitamine K-antagonisten vormt een contra-indicatie.
            Orale antimycotica
            Naar Samenvatting ›
            • De volgende adviezen gelden voor de behandeling van een onychomycose met orale antimycotica:
              • Bij bekende kweek- of PCR-uitslag:
                • Kies het middel op geleide van de kweekuitslag/PCR-uitslag. Dus terbinafine bij een schimmel en itraconazol bij een gist (tenzij er contra-indicaties of interacties zijn).
              • Overweeg zonder bekende kweek- of PCR-uitslag:
                • Bij teennagels als eerste keus oraal terbinafine (bij contra-indicatie of interacties oraal itraconazol).
                • Bij vingernagels als eerste keus oraal itraconazol (bij contra-indicaties of interacties oraal terbinafine).
            • Dosering terbinafine:
              • Terbinafine oraal 1 dd 250 mg gedurende 3 maanden (vingernagels 6 weken).
              • Bij een eGFR van 10-50 ml/min/1,73 m2 is halvering van de dosering nodig (terbinafine oraal 1 dd 125 mg).
            • Dosering itraconazol:
              • Continu: itraconazol oraal 1 dd 200 mg gedurende 3 maanden (vingernagels 6 weken)
                of
              • pulse: itraconazol 2 dd 200 mg gedurende 1 week, gevolgd door een behandelingsvrij interval van 3 weken; herhaal de pulsebehandeling tweemaal
            • Zie tabel 3 voor een overzicht van de belangrijkste contra-indicaties, interacties en bijwerkingen.
              • Alleen ernstige levercirrose is een absolute contra-indicatie voor behandeling met orale terbinafine.
              • We raden de behandeling van een onychomycose met orale antimycotica (echter ook af bij
                • zwangerschap en lactatie
                • milde levercirrose
                • vermoeden van een leveraandoening
                • reeds vastgestelde verhoogde leverenzymen
                • levertoxiciteit door medicatie in de voorgeschiedenis
                  In deze gevallen weegt het risico van behandeling doorgaans niet op tegen de baten bij deze relatief onschuldige aandoening. Bovendien is het mogelijke risico moeilijk te ondervangen middels het controleren van leverenzymen tijdens behandeling, omdat grenswaarden voor te accepteren veranderingen onbekend zijn. Zie voor meer informatie over algemene normaalwaarden en afkapwaarden van leverenzymen de NHG-Standaard Virale hepatitis en andere leveraandoeningen.
            • Bij een patiënt die in aanmerking komt voor behandeling met orale antimycotica is voorafgaande controle van de leverfunctie niet geïndiceerd.
            • Instrueer de patiënt om:
              • onmiddellijk contact op te nemen bij tekenen van levertoxiciteit (anorexie, misselijkheid, braken, vermoeidheid, buikpijn of donkere urine)
              • contact op te nemen bij hinderlijke bijwerkingen
            • Staak bij tekenen van levertoxiciteit onmiddellijk de behandeling en controleer de leverfunctie (ALAT).
            • De volgende adviezen gelden voor het stoppen van het orale antimycoticum:
              • Bij genezing: stop het orale antimycoticum na 6 weken (vingernagels) of 3 maanden (teennagels).
              • Bij duidelijk effect maar onvolledige genezing door trage nagelgroei: verleng de behandeling met een maand en evalueer hierna het effect. Stop wanneer het herstel stagneert.
              • Bij nauwelijks/geen zichtbaar effect of stagnerend herstel: heroverweeg de diagnose onychomycose. Verwijs bij twijfel over de diagnose naar de dermatoloog (of vraag een teledermatologieconsult aan). Verricht bij zekerheid over de diagnose een kweek of PCR-test om de verwekker te achterhalen voor gerichte behandeling (zie Aanvullend onderzoek).
            Details
            Orale behandeling onychomycosen

            Samenvatting van bewijs

            Tijdens de vorige herziening van deze standaard (2008) is een samenvatting van het bewijs gegenereerd over de orale behandeling van onychomycosen. Deze samenvatting sluit nog steeds aan bij de huidige inzichten. In deze herziening is dus besloten de samenvatting van het bewijs ongewijzigd te laten. Wel is er informatie toegevoegd over veiligheid, contra-indicaties, bijwerkingen en kosten, die is meegenomen in de conclusie.

            Uitgangsvraag

            Welke orale antimycotica zijn effectief bij de behandeling van onychomycosen in de huisartsenpraktijk?

            Resultaten

            Zowel oraal itraconazol als terbinafine zijn geschikt voor de behandeling van onychomycosen. De huisarts kan kiezen uit behandeling met terbinafine 250 mg 1 dd continu, itraconazol 200 mg 1 dd continu en een pulsekuur met itraconazol. In het laatste geval wordt itraconazol 400 mg 1 dd gedurende 1 week gegeven, gevolgd door een behandelingsvrij interval van 3 weken. In totaal wordt driemaal 1 week behandeld.

            Uit een meta-analyse van RCT’s gepubliceerd tussen 1966 en 2002 leek geen duidelijk verschil naar voren te komen tussen pulsebehandeling en continue behandeling met itraconazol van een onychomycose van de tenen. De follow-up varieerde van 36 tot 72 weken. Itraconazol pulse (6 onderzoeken; n = 318) resulteerde in 63 ± 7% van de gevallen in mycologische genezing (zowel negatieve KOH als kweek) en itraconazol continu (7 onderzoeken; n = 1131) in 59 ± 5% van de gevallen. Bij terbinafine continu (18 onderzoeken; n = 993) daarentegen zag men genezing in 76 ± 3% van de gevallen. Ook 2 kleinere meta-analyses gaven aan dat wat de mycologische genezing betreft bij een onychomycose terbinafine de voorkeur verdient. 89

            Er zijn maar enkele onderzoeken gedaan naar de langetermijneffecten van behandeling. In een prospectief onderzoek (3 centra in IJsland; n = 151; 18-75 jaar) naar de behandeling van onychomycosen was na 54 maanden in de terbinafinegroep 46% genezen en in de itraconazolpulsegroep 13%. Het mycologische en klinische recidiefpercentage was in de itraconazolgroep significant hoger dan in de terbinafinegroep (53% versus 23% en 48% versus 21%). 90

            Bij een onychomycose van de vingers is behandeling met itraconazol eerste keus, omdat de mycose vaak het gevolg is van een Candida-infectie. Terbinafine is in vitro minder werkzaam bij een Candida-infectie. Er is echter weinig klinisch onderzoek gedaan naar de effectiviteit van orale antimycotica bij onychomycosen veroorzaakt door Candida. In een klinisch onderzoek bij 19 patiënten met een chronische paronychia door Candida en een Candida-onychomycose bleek geen statistisch significant verschil tussen orale behandeling gedurende 3 maanden met terbinafine of placebo. 91 In een klein open onderzoek bij 16 patiënten met een onychomycose veroorzaakt door Candida was in de terbinafinegroep 34% genezen en in de itraconazolgroep 41%. 92

            De optimale behandelduur bij continue behandeling van onychomycosen is niet onderzocht. De fabrikanten van terbinafine en itraconazol adviseren voor onychomycosen van teennagels een behandelduur van 3 maanden. Voor de behandeling van onychomycosen van vingernagels wordt voor terbinafine een kortere behandelduur van 6 weken aangeraden, voor itraconazol wordt geen apart advies gegeven over vingernagels (en wordt dus een behandelduur van 3 maanden aangehouden). (bron: KNMP kennisbank, geraadpleegd maart 2022)

            Pulsebehandeling is goedkoper dan continue behandeling. Het is echter niet duidelijk of er ook minder vaak bijwerkingen optreden. Er worden namelijk wel hogere maximale weefselconcentraties bereikt. 93

            Veiligheid en contra-indicaties

            Contra-indicaties voor terbinafine zijn overgevoeligheid, levercirrose en chronische of actieve leverziekte.

            Contra-indicaties voor itraconazol zijn overgevoeligheid, aangeboren lang-QT-intervalsyndroom en hartfalen (bron: KNMP Kennisbank, geraadpleegd maart 2021).

            De KNMP Kennisbank waarschuwt zowel bij oraal terbinafine als oraal itraconazol om voorzichtig te zijn bij levercirrose, verhoogde leverenzymen, actieve leveraandoening en bij een anamnese van levertoxiciteit ten gevolge van andere middelen. Wij zien op basis van deze informatie levercirrose en chronische of actieve leveraandoeningen als absolute contra-indicaties voor de behandeling met orale antimycotica. We zien daarnaast verhoogde leverenzymen en levertoxiciteit door medicatie in de voorgeschiedenis als relatieve contra-indicaties voor orale antimycotica, omdat in deze gevallen het risico van behandeling niet opweegt tegen de baten bij deze relatief onschuldige aandoening. Ook omdat het risico van behandeling bij deze doelgroep niet geheel te ondervangen is door bijvoorbeeld preventieve ALAT-controles voor en tijdens behandeling. Het is immers onvoldoende duidelijk bij wie en op welke momenten ALAT-controles in het bloed verricht zouden moeten worden om zoveel mogelijk gevallen van levertoxiciteit te voorkomen. Patiënten die in aanmerking komen voor behandeling dienen zich direct te melden bij symptomen van hepatitis (zoals anorexie, misselijkheid, braken, vermoeidheid, buikpijn en donkere urine).

            Bij terbinafine is bij een eGFR van 10-50 ml/min/1,73 m2 halvering van de dosering nodig. Bij itaconazol is geen aanpassing nodig.

            Bijwerkingen

            Bijwerkingen, zoals maag-darmklachten (opgezet gevoel, buikpijn, misselijkheid), hoofdpijn, spier-en gewrichtspijn en huidreacties, komen bij oraal terbinafine en oraal itraconazol regelmatig voor. Zelden komt levertoxiciteit voor. Bij terbinafine wordt smaakverlies beschreven. De smaak keert in de meeste gevallen binnen enkele weken tot maanden na het stoppen van de therapie terug. Bij itraconazol komt voorbijgaand of permanent gehoorverlies voor. Itraconazol heeft een negatief inotroop effect, vooral bij hogere doseringen zoals bij pulsetherapie. Van pulsetherapie wordt gezegd dat daarmee minder risico op levertoxiciteit bestaat, maar dit is niet bewezen. Er worden namelijk wel hogere maximale weefselconcentraties bereikt.

            Terbinafine en itraconazol hebben invloed op verschillende CYP-enzymen, met interacties met verschillende medicatie tot gevolg (bron: KNMP Kennisbank, geraadpleegd maart 2021).

            Kosten

            De kosten voor terbinafine zijn lager dan voor itraconazol continu (€ 0,08/dag versus € 0,48/dag) (bron: medicijnkosten.nl, geraadpleegd maart 2021). Pulsebehandeling met itraconazol is goedkoper dan continue behandeling.

            Conclusie

            Zowel terbinafine als itraconazol zijn effectief voor de behandeling van onychomycosen aan de tenen. Hierbij heeft terbinafine een iets hogere effectiviteit op de lange termijn. Bij onychomycosen aan de vingers lijkt itraconazol een effectievere behandeling te zijn. Er zijn geen belangrijke verschillen in veiligheid, bijwerkingen en toepasbaarheid tussen de middelen. De kosten van terbinafine zijn een stuk lager dan van itraconazol.

            We raden aan om bij onychomycosen van vingernagels een kortere behandelduur aan te houden dan bij teennagels (6 weken in plaats van 3 maanden). Dit omdat vingernagels doorgaans sneller groeien dan teennagels en onychomycosen dus sneller ‘uitgroeien’. Bovendien wordt zo onnodig lange behandeling (met bijbehorende bijwerkingen en risico’s) voorkomen. Dit advies is in lijn met de adviezen van de fabrikant van terbinafine. T.a.v. itraconazol ontbreken specifieke adviezen voor behandelduur bij onychomycosen van vingernagels, maar er zijn geen redenen om aan te nemen dat er op dit gebied verschillen bestaan tussen itraconazol en terbinafine.

            Tabel 3 Belangrijkste contra-indicaties, interacties en bijwerkingen orale antimycotica bij dermatomycosen

            Middel

            Belangrijkste contra-indicaties

            Belangrijkste interacties

            Belangrijkste bijwerkingen

            Terbinafine tablet

            Absolute contra-indicatie:
            Ernstige levercirrose

            Relatieve contra-indicatie:

            • Zwangerschap en lactatie³
            • (Vermoeden van) een leveraandoening (milde cirrose, actieve of chronische leverziekte) of reeds vastgestelde verhoogde leverenzymen⁴
            • Levertoxiciteit door medicatie in de voorgeschiedenis⁴
            • Comorbide psoriasis of lupus erythematodes

            Verhoging van de concentratie van onder andere:1

            • Metoprolol
            • Risperidon
            • Tamoxifen
            • Tricyclische antidepressiva
            • Venlafaxine
            • Carbamazepine

            Zeer vaak (> 10%):

            • maag-darmklachten (opgezet gevoel, buikpijn, misselijkheid),
            • hoofdpijn
            • spier- en gewrichtspijn
            • huidreacties

            Vaak (1-10%):

            • duizeligheid
            • smaakverlies (meestal reversibel)
            • stijging leverenzymen (meestal reversibel)

            Zelden (0,01-0,1%):
            levertoxiciteit

            Itraconazol capsule

            Absolute contra-indicatie:

            • Aangeboren lang-QT-intervalsyndroom
            • Hartfalen

             

            Relatieve contra-indicatie:

            • Zwangerschap en lactatie³
            • (Vermoeden van) leveraandoeningen(levercirrose, actieve of chronische leverziekte) of reeds bekende verhoogde leverenzymen⁴
            • Levertoxiciteit door medicatie in de voorgeschiedenis⁴

             

            Verhoging concentratie van, onder andere:1

            • Anticoagulantia (DOAC’s, vitamine K-antagonisten)
            • Benzodiazepineagonisten (alprazolam, midazolam)
            • Calciumantagonisten
            • Colchicine
            • Digoxine
            • Fenytoine
            • Opioïden (fentanyl, oxycodon)
            • Statines (simvastatine, atorvastatine)
            • Tyrosinekinaseremmers en andere chemotherapeutica (zoals vincristine)

            Afname concentratie itraconazol bij gelijktijdig gebruik met:²

            • Carbamazepine
            • Fenytoïne

            Vaak (1-10%):-

            • maag-darmklachten (opgezet gevoel, buikpijn, misselijkheid),
            • hoofdpijn
            • huidreacties
            • duizeligheid
            • smaakverlies (meestal reversibel)
            • stijging leverenzymen (meestal reversibel)

            Zelden (0,01-0,1%):

            • levertoxiciteit
            • gehoorverlies (permanent of reversibel)

            1 Vermijd gelijktijdig gebruik van deze middelen. Als dit niet te voorkomen is: houd rekening met een versterkte werkzaamheid en meer bijwerkingen/toxiciteit van deze middelen. Maak een afweging van de voor- en nadelen hiervan, zo nodig met behulp van het Farmacotherapeutisch Kompas of overleg met een apotheker of voorschrijvend specialist. Neem bij vitamine K-antagonisten contact op met de trombosedienst.

            ² Vermijd gelijktijdig gebruik van deze middelen. Als dit niet te voorkomen is: houd rekening met een verminderd behandelresultaat van itraconazol. Heroverweeg de behandelindicatie en het middel.

            ³ Antimycoticagebruik is bij ernstige infecties toegestaan tijdens de zwangerschap of lactatie, maar aangezien dermatomycosen (met uitzondering van de diepe dermatomycosen) meestal onschuldige infecties zijn, raden we gebruik bij deze doelgroep in het algemeen af.

            ⁴ Antimycoticagebruik is bij ernstige infecties wel toegestaan bij vermoeden van een leveraandoening, reeds vastgestelde verhoogde leverenzymen of levertoxiciteit door medicatie in de voorgeschiedenis. Maar aangezien dermatomycosen (met uitzondering van de diepe dermatomycosen) meestal onschuldige infecties zijn, raden we gebruik bij deze doelgroep in het algemeen af.

            De inhoud van deze tabel is gebaseerd op gegevens uit de KNMP kennisbank. De lijst met gepresenteerde middelen is niet volledig. In de tabel worden alleen de middelen genoemd die regelmatig in de huisartsenpraktijk voorgeschreven worden. Raadpleeg voor een volledig overzicht het Farmacotherapeutisch Kompas of een apotheker.

            Lokale antimycotica
            Naar Samenvatting ›
            • Start bij de keuze voor de lokale behandeling van onychomycosen met miconazol nagellak 20 mg/ml 1-2 dd, tot er een geheel gezonde nagel is uitgegroeid. 
            • Instrueer de patiënt de nagels zo kort mogelijk te knippen en de nagellak op, rondom en eventueel onder elke aangetaste nagel aan te brengen en daarna goed te laten drogen.
            • Instrueer de patiënt ook om elke keer voor het aanbrengen van de nagellak de nagel(s) schoon te maken met een watje met aceton. 
            • Adviseer de patiënt de behandeling te staken indien na 2 maanden nog geen verbetering is opgetreden.
            Details
            Waarom deze aanbeveling?

            Van alle lokale antimycotica blijkt alleen een lokaal imidazool enigszins effectief voor de behandeling van onychomycosen. Het effect is wel veel minder dan van orale behandeling. Om deze reden is een lokaal imidazool geen behandeling van eerste keus bij onychomycosen. In verband met het lage risico op bijwerkingen en weinig contra-indicaties en interacties kan een lokaal imidazool bij een behandelwens wel een alternatief zijn wanneer orale behandeling niet wenselijk of geschikt is voor de patiënt. Het is belangrijk deze afweging samen met de patiënt te maken. 

            Van bewijs naar aanbeveling

            Voor- en nadelen     

            Een imidazool nagellak geeft een grotere kans op herstel van een onychomycose dan placebo (bij gebruik van een imidazool nagellak herstelt 16,9% van de patiënten. Dit is 12,4% meer dan in de placebogroep). De effectiviteit van orale behandeling is een stuk hoger (bij gebruik van een oraal terbinafine is ongeveer 76% van de patiënten hersteld na behandeling). 89 Andere lokale antimycotica lijken de kans op herstel niet te vergroten in vergelijking met placebo. Een lokaal imidazool kan een optie zijn wanneer orale behandelopties (door interacties, contra-indicaties of bijwerkingen) geen mogelijkheid zijn. Lokale behandeling geeft minder bijwerkingen dan een orale behandeling. Omdat een nagellak slechts beperkt in de nagel door kan dringen, is de effectiviteit vermoedelijk minder bij uitgebreide onychomycosen, waarbij de nagel tot in de diepere lagen is aangedaan, dan bij oppervlakkigere onychomycosen.

            Kwaliteit van bewijs

            De kwaliteit van het bewijs varieert. Voor de effectiviteit van lokale imidazolen is de kwaliteit van het bewijs hoog. Het onderzoek is alleen gedaan met efinaconazol, maar we zijn ervan uitgegaan dat miconazol nagellak een vergelijkbaar effect heeft. De kwaliteit van het bewijs voor de effectiviteit van hydroxipyridonen is laag en voor de effectiviteit van lokaal terbinafine redelijk. 

            Waarden en voorkeuren     

            De meeste patiënten zullen kiezen voor de meest effectieve beschikbare behandeling (in dit geval orale behandeling). Een deel van de patiënten kan echter de voorkeur geven aan een lokale behandeling, bijvoorbeeld bij een contra-indicatie voor orale behandeling of bij angst voor bijwerkingen van orale behandeling. 

            Kosten    

            Imidazool nagellak of crème is verkrijgbaar bij de (online) drogist of apotheek (miconazol nagellak 2% (daktarin 30 ml: € 15 per flesje)) (bron: medicijnkosten.nl, geraadpleegd december 2020). 

            Aanvaardbaarheid     

            We zien geen problemen op het gebied van aanvaardbaarheid. 

            Haalbaarheid     

            We zien geen haalbaarheidsproblemen. 

            Samenvatting van bewijs
            Uitgangsvraag

            Welke lokale antimycotica zijn aan te bevelen bij de behandeling van onychomycosen? Zie de PICO-tabel.

            PICO

            Patiënten

            Patiënten met onychomycose

            Interventie

            Lokaal antimycoticum

            Vergelijking

            Andere lokale behandeling/geen behandeling/placebo

            Uitkomstmaten

            Cruciaal

            • Volledig herstel (indien niet onderzocht: mycologisch en/of klinisch herstel)
            • Bijwerkingen

            Belangrijk

            • Tijd tot herstel
            • Recidieven

             

            Achtergrond

            Onychomycose is een onschuldige maar moeilijk te behandelen aandoening die vaak voorkomt. Medicamenteuze behandeling is meestal niet nodig. Desgewenst kan worden behandeld met oraal terbinafine (teennagels) of oraal itraconazol (vingernagels). Een lokale behandeling met antimycotica heeft een lagere slagingskans vergeleken met orale behandeling. Orale antimycotica geven echter vaak bijwerkingen en interacties met andere medicijnen (bijvoorbeeld statines en antidepressiva). Onlangs zijn er nieuwe toedieningsvormen van lokale behandelingen ontwikkeld die mogelijk voor een verbetering van klinische resultaten zorgen. Het is de vraag of deze lokale behandelingen ook geschikte behandelopties zijn bij patiënten met onychomycose.

            Methoden

            Er is een systematische literatuurzoekactie naar SR’s en RCT’s uitgevoerd in PubMed en Embase tussen januarti 2007 en augustus 2020.

              Resultaten

              Resultaat zoekactie

              De zoekactie leverde een cochranereview en een netwerk meta-analyse over de effectiviteit van lokale antimycotica bij onychomycose van de teennagels op. 94 95 De netwerk meta-analyse includeerde dezelfde trials over lokale antimycotica, 95 maar rapporteerde niet over de uitkomst volledig herstel en is daarom niet als uitgangspunt voor dit detail genomen. Een aanvullende search na de zoekdatum van de cochranereview (mei 2019) leverde 1 aanvullende RCT op. 96 Daarnaast werd nog 1 RCT via cross-referencing gevonden, 97 die wel in de cochranereview genoemd wordt, maar niet in de analyses is meegenomen. Studies waarin een lokaal antimycoticum is toegevoegd aan een orale behandeling of studies waarin verschillende toedieningsvormen van hetzelfde antimycoticum zijn vergeleken, zijn geëxcludeerd. 

              Onderzoekskarakteristieken

              Bij het beschrijven van de onderzoeken beperken we ons tot de lokale antimycotica die in Nederland verkrijgbaar zijn: miconazol nagellak 2%, ciclopirox nagellak 1% en 8%, terbinafinecrème 10% en amorolfine nagellak 5%. Omdat er geen studies zijn gevonden met miconazol nagellak, maar wel met nagellak met andere imidazolen, zoals eficonazol nagellak 10%, hebben we besloten deze toch te beschrijven. We verwachten namelijk dat deze middelen erg vergelijkbaar zijn.

              Foley et al. (2020) includeerden 2 RCT’s die ciclopirox nagellak 8% (1 dd 48 weken) met placebo vergeleken (n = 460; Verenigde Staten; gemiddeld 50 jaar, 78% man) en 3 RCT’s die efinaconazol nagellak 10% (1 dd 36-48 weken) met placebo vergeleken (n = 1716; Verenigde Staten, Canada, Japan, Mexico; gemiddeld 51 jaar; 76% man). 94 Follow-up: 40-52 weken.

              Ook Baran et al. (2009) onderzochten de effectiviteit en veiligheid van ciclopirox nagellak 8% (1 dd 48 weken) ten opzichte van placebo (n = 285; Frankrijk, Duitsland, Italië, Tsjechië, Letland, Polen; gemiddeld 50 jaar, 34% man). 97 Follow-up: 60 weken.

              Gupta et al. (2021b) onderzochten de effectiviteit en veiligheid van terbinafine 10% (1 dd 48 weken) ten opzichte van placebo (n = 365; Verenigde Staten; gemiddeld 55 jaar; 84% man). 96 Follow-up: 52 weken.

              Data-analyse

              De resultaten van de 3 RCT’s die ciclopirox 8% met placebo vergeleken zijn voor de uitkomsten mycologisch herstel en bijwerkingen gepoold met behulp van een ‘random effects’-model (zie de forest plots in de bijlage van de Totstandkoming).

              Effectiviteit en bijwerkingen

              Zie de tabellen Ciclopirox vs. placeboImidazool vs. placebo en Terbinafine vs. placebo voor de samenvatting van de resultaten.

              Conclusie

              Hydroxypiridone versus placebo

              • Ciclopirox nagellak 8% geeft ten opzichte van placebo mogelijk weinig of geen verschil in volledig herstel (kwaliteit van bewijs: laag).
              • Er is mogelijk weinig of geen verschil in bijwerkingen (kwaliteit van bewijs: laag).
              • Er is niet gerapporteerd over de uitkomsten recidieven en tijd tot herstel.

              Azool versus placebo

              • Efinaconazol nagellak 10% geeft ten opzichte van placebo een grotere kans op volledig herstel (kwaliteit van bewijs: hoog).
              • Er is weinig of geen verschil in bijwerkingen (kwaliteit van bewijs: hoog).
              • Er is niet gerapporteerd over de uitkomsten recidieven en tijd tot herstel.

              Allylamine versus placebo

              • Terbinafine 10% oplossing geeft waarschijnlijk weinig of geen verschil in volledige herstel ten opzichte van placebo (kwaliteit van bewijs: redelijk).
              • Er is mogelijk weinig of geen verschil in bijwerkingen (kwaliteit van bewijs: redelijk).
              • Er is niet gerapporteerd over de uitkomsten recidieven en tijd tot herstel.
              Chemische of chirurgische nagelextractie
              Naar Samenvatting ›
              • We bevelen een chirurgische nagelextractie niet aan. 
              • Overweeg chemische nagelextractie alleen in combinatie met een lokaal antimycoticum wanneer orale behandeling geen optie is (door bijvoorbeeld interacties, bijwerkingen of contra-indicaties) en als een eerdere adequaat uitgevoerde behandeling met miconazol nagellak geen effect heeft gehad. 
              • Chemische nagelextractie bestaat uit ureumzalf 40% 1 dd gedurende 3 weken in combinatie met nabehandeling van het nagelbed met een lokaal antimycoticum (zie tabel 2).
              • Bescherm de omliggende huid gedurende de behandeling met bijvoorbeeld zinkoxidezalf.
              Details
              Waarom deze aanbeveling?

              De literatuur geeft geen uitsluitsel over de effectiviteit van een nagelextractie alleen (zonder gebruik van antimycotica) bij de behandeling van onychomycosen. Een chirurgische nagelextractie geeft als aanvulling op een behandeling met orale antimycotica geen grotere kans op herstel en heeft dus geen plek in de behandeling van onychomycosen. De toevoeging van chemische extractie aan orale behandeling is niet onderzocht, maar de verwachting is dat de effectiviteit niet heel anders zal zijn dan voor chirurgische extractie. 
              Er is wel enig bewijs dat chemische nagelextractie als aanvulling op een lokaal antimycoticum de kans op herstel kan vergroten. De toevoeging van chirurgische extractie aan een lokaal antimycoticum is niet onderzocht, maar ook hiervoor is de verwachting dat de effectiviteit niet heel anders zal zijn dan voor chemische extractie. 

              Met betrekking tot bijwerkingen en complicaties heeft een chirurgische nagelextractie meer nadelen dan een chemische. Dit in verband met het grotere risico op napijn, bloeding en/of infectie. Dit geeft een lichte voorkeur voor een chemische nagelextractie boven een chirurgische. 
              Een onychomycose is doorgaans een milde aandoening die weinig tot geen klachten geeft. Hier staat tegenover dat een nagelextractie (chemisch of chirurgisch) een invasieve medische ingreep is, met bijbehorende risico’s. Voor de meeste patiënten is er een goed alternatief beschikbaar: behandeling met orale antimycotica. Of, indien dit niet mogelijk is: behandeling met lokale antimycotica (miconazol nagellak). Bij contra-indicaties voor orale antimycotica verdient een behandeling met een solitair lokaal antimycoticum de voorkeur boven een combinatiebehandeling met een chemische nagelextractie, omdat het mogelijke additionele effect niet opweegt tegen de risico’s. Alleen als orale behandeling geen optie is en als eerdere adequate behandeling met miconazol nagellak geen effect heeft gehad, valt chemische nagelextractie te overwegen. Chirurgische nagelextractie wordt in verband met de nog grotere risico’s op complicaties niet aangeraden. 

              Van bewijs naar aanbeveling

              Voor- en nadelen     

              Het geïsoleerde effect van chemische of chirurgische nagelextractie bij onychomycosen is onbekend. Een chirurgische nagelextractie als aanvulling op behandeling met orale antimycotica geeft geen grotere kans op herstel dan orale antimycotica alleen. Voor chemische nagelextractie is het effect van toevoeging aan orale behandeling onbekend, maar de verwachting is dat dit vergelijkbaar is met chirurgische extractie (en dus ook niet effectief). 
              Chemische nagelextractie middels ureum vergroot als aanvulling op behandeling met lokale antimycotica mogelijk de kans op herstel (ongeveer 20% grotere kans op herstel ten opzichte van lokale antimycotica alleen). Voor een chirurgische nagelextractie is het effect van toevoeging aan behandeling met lokale antimycotica onbekend, maar de verwachting is dat dit vergelijkbaar is met chemische extractie (en dus mogelijk enigszins effectief). 
              Een chemische of chirurgische nagelextractie kan dus, als aanvulling op behandeling met lokale antimycotica, een optie zijn wanneer orale behandeling geen optie is (bijvoorbeeld door bijwerkingen, contra-indicaties of interacties). 

              Een chirurgische nagelextractie heeft diverse nadelen. Het is een invasieve medische ingreep met de bijbehorende risico’s op napijn, bloeding en/of infectie. Deze risico’s zijn ook aanwezig bij een chemische nagelextractie, maar spelen een minder grote rol. Beide vormen van nagelextractie geven een klein risico op deformatie van de teruggroeiende nagel en/of een ingroeiende nagel. 

              Een chemische nagelextractie heeft verder als belangrijk nadeel dat er door de etsende eigenschappen van ureum risico is op schade aan huid van de teen, wanneer deze niet onvoldoende is beschermd met bijvoorbeeld zinkoxidezalf. 

              Kwaliteit van bewijs     

              De kwaliteit van het bewijs is laag. 

              Waarden en voorkeuren     

              We verwachten dat de meerderheid van de patiënten niet open zal staan voor een nagelextractie als behandeling van een onychomycose, omdat de klachten vaak mild (en hoofdzakelijk cosmetisch) van aard zijn, terwijl een nagelextractie een invasieve behandeling is. 

              Kosten     

              Een chirurgische nagelextractie is duur wanneer de huisarts deze niet zelf verricht maar hiervoor naar de chirurg verwijst. Een chemische nagelextractie kan altijd onder begeleiding van de huisarts verricht worden en brengt weinig kosten met zich mee (bron: medicijnkosten.nl, geraadpleegd december 2020: Ureumoplossing 40% € 0,04/dag). Chemische nagelextractie kost de patiënt een grotere tijdsinvestering, aangezien hij de zalf 3 weken lang dagelijks moet aanbrengen. 

              Aanvaardbaarheid     

              Voor de meerderheid van de patiënten zal een nagelextractie geen aanvaardbare behandeling zijn bij onychomycosen, in verband met het invasieve karakter van de behandeling, de doorgaans milde aard van de aandoening en de beschikbaarheid van alternatieven. Voor een klein deel van de patiënten zal de behandeling wel aanvaardbaar zijn, omdat zij ernstigere klachten hebben en omdat er in hun specifieke geval geen alternatieve behandeling (meer) mogelijk is. 

              Haalbaarheid     

              We achten de uitvoer van zowel chemische als chirurgische nagelextractie (of verwijzing voor chirurgische nagelextractie) haalbaar in de huisartsenpraktijk. 

              Samenvatting van bewijs
              Uitgangsvraag

              Is een (chemische of chirurgische) nagelextractie (I) aan te bevelen bij patiënten met een onychomycose (P)? Zie de PICO-tabel.

              PICO

              Patiënten

              Patiënten met onychomycose

              Interventie

              Nagelextractie (chemisch/chirurgisch)

              Vergelijking

              Andere behandeling/geen behandeling/placebo

              Uitkomstmaten

              Cruciaal

              • Volledig herstel (indien niet onderzocht: mycologisch en/of klinisch herstel)
              • Bijwerkingen

              Belangrijk

              • Tijd tot herstel
              • Recidieven

               

              Achtergrond

              In de klinische praktijk wordt bij therapieresistente onychomycosen wel eens een chemische of chirurgische nagelextractie verricht. Chemische verwijdering van de nagel kan worden uitgevoerd door dagelijks ureumzalf 40% aan te brengen en het verweekte nagelmateriaal af te krabben. Bij chirurgische nagelextractie wordt de gehele nagelplaat verwijderd, soms als solitaire behandeling maar vaak ook in combinatie met een nabehandeling middels lokale of orale antimycotica gedurende enkele maanden. Onduidelijk is of nagelextractie effectief is bij patiënten met onychomycose en zo ja, welke methode van nagelextractie de voorkeur heeft.

              Methoden

              Er is een systematische literatuurzoekactie naar SR’s en RCT’s uitgevoerd in PubMed en Embase in januari 2021.

                Resultaten

                Resultaat zoekactie

                De zoekactie leverde een systematische review op naar de effectiviteit van chemische nagelextractie door middel van ureum bij patiënten met onychomycose. 98 Een aanvullende search na de zoekdatum van dit literatuuronderzoek (december 2017) leverde geen aanvullende RCT’s over ureum op. Ook vonden we nog 1 RCT over de effectiviteit van een ureum combinatiepreparaat en 1 RCT over de effectiviteit van chirurgische nagelextractie bij patiënten met onychomycose. 99 100

                Onderzoekskarakteristieken

                Chemische nagelextractie

                Dars et al. (2019) includeerden 1 RCT die relevant is voor het beantwoorden van de uitgangsvraag: 98 Bassiri-Jahromi (2012) vergeleek fluconazol nagellak 1% met ureum (1 dd 6 maanden) versus fluconazol nagellak 1% zonder ureum (1 dd 6 maanden) (n = 70; Iran; gemiddeld 50 jaar; 60% man). 101

                Emtestam et al. (2012) onderzochten de effectiviteit en veiligheid van K101 (oplossing van propyleenglycol, ureum en melkzuur) ten opzichte van placebo bij patiënten met distale onychomycose van de vinger- of teennagels, waarbij ≤ 75% van het nagelbed was aangedaan (n = 493; Zweden; mediane leeftijd 59 jaar; 77% man). 99

                Chirurgische nagelextractie

                Jennings et al. (2006) onderzochten de effectiviteit en veiligheid van chirurgische nagelextractie in combinatie met oraal terbinafine 250 mg ten opzichte van terbinafine 250 mg alleen (12 weken) bij patiënten met matig tot ernstige distale onychomycose (n = 504; Verenigde Staten, gemiddeld 49 jaar; 61% man; 75% geen eerdere behandeling voor onychomycose). 100 Follow-up: 48 weken.

                Effectiviteit en bijwerkingen

                Zie de tabellen Ureum combinatiepreparaat vs. placeboUreum + imidazool nagellak vs. imidazool nagellak en Chirurgie + terbinafine vs. terbinafine voor de samenvatting van de resultaten.

                Conclusie

                Geïsoleerde chemische nagelextractie

                • Er is mogelijk vaker mycologisch herstel bij gebruik van een ureum combinatiepreparaat ten opzichte van placebo (kwaliteit van bewijs: laag).
                • Een ureum combinatiepreparaat geeft waarschijnlijk niet of nauwelijks meer bijwerkingen (kwaliteit van bewijs: redelijk).
                • Er is niet gerapporteerd over de uitkomsten compleet herstel, klinisch herstel, recidieven en tijd tot herstel.

                Chemische nagelextractie als toevoeging aan lokaal antimycoticum

                • Ureum in combinatie met een lokaal antimycoticum geeft mogelijk een hogere kans op mycologisch herstel ten opzichte van lokaal antimycoticum alleen (kwaliteit van bewijs: laag).
                • We zijn onzeker over een verschil in recidieven (kwaliteit van bewijs: zeer laag).
                • We zijn onzeker of ureum de kans op bijwerkingen verhoogt (kwaliteit van bewijs: zeer laag).
                • Er is niet gerapporteerd over de uitkomsten compleet herstel, klinisch herstel en tijd tot herstel.

                Geïsoleerde chirurgische nagelextractie

                Geen onderzoeken beschikbaar.

                Chirurgische nagelextractie als toevoeging aan oraal antimycoticum

                • Chirurgische nagelextractie in combinatie met oraal terbinafine geeft mogelijk weinig of geen verschil in volledig herstel ten opzichte van terbinafine alleen (kwaliteit van bewijs: laag).
                • We zijn onzeker of chirurgische nagelextractie de kans op bijwerkingen verhoogt (kwaliteit van bewijs: zeer laag).
                • Er is niet gerapporteerd over de uitkomsten recidieven en tijd tot herstel.
                Laser en lichttherapie
                Naar Samenvatting ›

                We bevelen laser- en lichttherapie niet aan.

                Details
                Waarom deze aanbeveling?

                We bevelen laser- en lichttherapie niet aan als behandeling voor onychomycosen. Laser- en lichttherapie zijn erg dure behandelingen die ten opzichte van placebo niet effectief zijn. Wanneer een patiënt om wat voor reden dan ook niet met orale antimycotica behandeld kan worden, vormt behandeling met lokale antimycotica een beter alternatief. 

                Van bewijs naar aanbeveling

                Voor- en nadelen     

                Tot op heden zijn er geen voordelen aangetoond van laser- en lichttherapie voor de behandeling van onychomycosen. Bestaande onderzoeken laten geen effect zien op het herstel en/of de kwaliteit van bewijs is zeer laag. Wel zijn er diverse nadelen van laser- en lichttherapie, zoals de hoge kosten en het feit dat de huisarts de behandeling niet zelf kan uitvoeren. 

                Kwaliteit van bewijs     

                De kwaliteit van bewijs is laag, als gevolg van ernstig risico op bias en ernstige onnauwkeurigheid. 

                Waarden en voorkeuren     

                De meeste patiënten willen naar verwachting een zo effectief mogelijke behandeling, liefst tegen zo laag mogelijke kosten. Laser- en lichttherapie zijn relatief duur en de effectiviteit is niet aangetoond. Op basis van deze informatie zullen naar verwachting de meeste patiënten met onychomycosen een voorkeur hebben voor andere behandelingen boven laser- en lichttherapie. 

                Kosten     

                Laser- en lichttherapie zijn relatief duur; kosten voor een intake en een aantal behandelingen kunnen snel oplopen tot enkele honderden euro’s. Er zijn veel verschillende aanbieders en vormen van laser- en lichttherapie op de markt, waardoor de exacte prijzen variëren. 

                Aanvaardbaarheid     

                Praktisch gezien zal laser- of lichttherapie voor de meeste patiënten een aanvaardbare behandeling zijn. Er is weinig risico op pijn en/of bijwerkingen. Hiertegenover staan wel de hoge kosten die de behandeling voor veel patiënten een stuk minder aanvaardbaar zullen maken. 

                Haalbaarheid     

                Voor laser- of lichttherapie zal een patiënt altijd verwezen moeten worden naar een andere behandelaar. Ook moet de patiënt de hoge kosten zelf betalen. Deze aspecten zullen laser- en lichttherapie voor de meeste patiënten minder haalbaar maken dan alternatieve behandelingen bij onychomycosen. 

                Samenvatting van bewijs
                Uitgangsvraag

                Is laser- of lichttherapie aan te bevelen bij de behandeling van onychomycosen? Zie de PICO-tabel.

                PICO

                Patiënten

                Patiënten met onychomycose

                Interventie

                Laser- of lichtmonotherapie

                Vergelijking

                Andere behandeling/geen behandeling/placebo

                Uitkomstmaten

                Cruciaal

                • Volledig herstel (indien niet onderzocht: mycologisch en/of klinisch herstel)
                • Bijwerkingen

                Belangrijk

                • Tijd tot herstel
                • Recidieven

                 

                Achtergrond

                Onychomycose is een onschuldige maar moeilijk te behandelen aandoening die vaak voorkomt. Medicamenteuze behandeling van een onychomycose is meestal niet nodig. Desgewenst kan de patiënt behandeld worden met oraal terbinafine (teennagels) of oraal itraconazol (vingernagels). Orale antimycotica geven echter vaak bijwerkingen en interacties met andere medicijnen (statines, antidepressiva en anticonceptiva). In de afgelopen decennia zijn er diverse laser- en lichttherapieën op de markt gekomen voor de behandeling van onychomycosen. Het is de vraag of dit geschikte behandelopties zijn bij patiënten met onychomycose.

                Methoden

                Er is een systematische literatuurzoekactie naar SR’s en RCT’s uitgevoerd in PubMed en Embase tussen januari 2008 en augustus 2020.

                  Resultaten

                  Resultaat zoekactie

                  De zoekactie leverde een cochranereview over de effectiviteit van laser monotherapie bij onychomycose van specifiek de teennagels op. 94 Daarnaast vonden we een systematische review over de effectiviteit van lasertherapie bij onychomycose bij de behandeling van onychomycose van de teen- of vingernagels. 102 Een aanvullende search na de zoekdatum van de cochranereview (mei 2019) leverde 3 aanvullende RCT’s op. 103 104 105 Er werd nog 1 RCT via cross-referencing gevonden. 106 Studies waarin verschillende laser- of lichttherapieën met elkaar zijn vergeleken, of studies waarin lasertherapie in combinatie met lokale antimycotica is onderzocht, zijn geëxcludeerd. 

                  Onderzoekskarakteristieken

                  1064-nm Nd: YAG-lasertherapie versus placebo/geen behandeling
                  • Foley et al. (2020) includeerden 3 RCT’s die 1064-nm Nd: YAG-lasertherapie vergeleken met een placebobehandeling 107 of geen behandeling bij patiënten met onychomycose van de teennagels 108 109 (n = 112; Nederland, Verenigde Staten, Duitsland; gemiddeld 66 jaar; 73% man). Follow-up: 12 maanden. 1 RCT includeerde diabetespatiënten met onychomycose. 107
                  • Sabbah et al. (2019) vergeleken korte pulse 1064-nm Nd: YAG-lasertherapie (3 sessies) met shambehandeling bij patiënten met onychomycose van de grote teennagel (n = 51; Canada; gemiddeld 53 jaar; 67% man). 103 Follow-up: 52 weken.
                  1064-nm Nd: YAG-lasertherapie versus andere behandeling
                  • Yeung et al. (2019) includeerden 2 RCT’s die 1064-nm Nd: YAG-lasertherapie vergeleken met lokale antimycotica. El-Tatawy et al. (2015) vergeleken 1064-nm Nd: YAG-lasertherapie (4 sessies) met lokaal terbinafine (2 dd 26 weken) bij patiënten met onychomycose van de teen- en vingernagels (n = 40; Egypte; gemiddeld 38 jaar; alleen vrouwen). 110 Follow-up: 26 weken.
                  • Kim et al. (2016) vergeleken 1064-nm Nd: YAG-lasertherapie (3-4 sessies) met naftifine 1% HCl spray (1 dd 24 weken) van de teen- en vingernagels (n = 38; Korea; gemiddeld 59 jaar; 58% man). 111 De resultaten van Kim et al. (2016) zullen los gerapporteerd worden, omdat de eenheid van analyse nagels (in plaats van patiënten) waren. Follow-up: 24 weken.
                  • Xu et al. (2014) vergeleken 1064-nm Nd: YAG-lasertherapie met orale terbinafine (n = 34; China; gemiddeld 36 jaar; 50% man). 106 Follow-up: 24 weken. De resultaten van Xu et al. (2014) zullen los gerapporteerd worden, omdat de eenheid van analyse nagels (in plaats van patiënten) waren.
                  CO2 lasertherapie versus lokale antimycotica
                  • El-Tatawy et al. (2019) vergeleken CO2 laser (6 sessies) met lokaal ticonazol nagellak 28% (2 dd 6 maanden) bij patiënten met een onychomycose van de vingernagels (n = 20; Egypte; gemiddeld 36 jaar; 13% man). 104 Follow-up: 6 maanden.
                  • Zaki et al. (2020) vergeleken CO2 laser (5 sessies) met lokaal ticonazol nagellak 28% (2 dd 16 weken) bij patiënten met een onychomycose van de teen- en vingernagels bij wie orale behandeling geen effect had of die orale behandeling weigerden (n = 80; Egypte; gemiddeld 34 jaar; 28% man). 105 Follow-up: 16 weken.

                  Effectiviteit en bijwerkingen

                  Zie de tabellen 1064-Nd: YAG laser vs. placebo/geen behandeling, 1064-Nd: YAG laser vs. lokaal antimycoticum en CO2 laser vs. lokaal antimycoticum voor de samenvatting van de resultaten van lasertherapie (lange puls 1064-nm Nd: YAG-laser of CO2 laser) vergeleken met placebo/geen behandeling of een lokaal antimycoticum bij patiënten met onychomycose.

                  Conclusie

                  1064-nm Nd: YAG-lasertherapie versus placebo/geen behandeling

                  • Lasertherapie (1064-nm Nd: YAG-laser) ten opzichte van placebo/geen behandeling geeft mogelijk weinig of geen verschil in volledig herstel, mycologisch herstel, optreden van recidief of bijwerkingen (kwaliteit van bewijs: laag).
                  • Er is niet gerapporteerd over de uitkomst tijd tot herstel.

                  1064-nm Nd: YAG-lasertherapie versus andere behandeling

                  • We zijn onzeker over de effecten van lasertherapie (1064-nm Nd: YAG-laser) ten opzichte van een lokaal antimycoticum op mycologisch herstel (kwaliteit van bewijs: zeer laag).
                  • Lasertherapie geeft mogelijk milde/matige pijn tijdens de procedure (kwaliteit van bewijs: laag).
                  • Er is niet gerapporteerd over de uitkomsten volledig herstel, klinisch herstel, recidieven en tijd tot herstel.

                  CO2-lasertherapie versus lokale antimycotica

                  • We zijn onzeker over de effecten van CO2 laser ten opzichte van een lokaal antimycoticum op mycologisch herstel (kwaliteit van bewijs: zeer laag).
                  • Er is mogelijk weinig of geen verschil in klinisch herstel (kwaliteit van bewijs: laag).
                  • Er is niet gerapporteerd over de uitkomsten volledig herstel, bijwerkingen, recidieven en tijd tot herstel.

                  Diepe dermatomycosen (animale mycosen, tinea capitis en tinea barbae)

                  Naar Samenvatting ›

                  Voorlichting en advies

                  Naar Samenvatting ›
                  • Leg uit dat diepe dermatomycosen vaak worden veroorzaakt door besmetting via een (huis)dier. 
                  • Adviseer het betreffende dier te laten beoordelen door de dierenarts.
                  Thuisarts
                  Naar Samenvatting ›

                  Verwijs naar de informatie op Thuisarts.nl. De informatie op Thuisarts.nl is gebaseerd op deze NHG-Standaard.

                  Medicamenteuze behandeling

                  Naar Samenvatting ›
                  • De huisarts of dermatoloog voert de behandeling uit.
                  • Verricht bij een vermoeden van een diepe dermatomycose altijd een kweek of PCR-diagnostiek (zie Richtlijnen diagnostiek). 
                  • Start in verband met de ernst van de aandoening (in afwachting van de kweek/PCR-uitslag) direct met antimycotische behandeling gericht op dermatofyten (de meest voorkomende verwekkers van diepe dermatomycosen). 
                    • Schrijf terbinafine oraal 1 dd 250 mg voor gedurende 1 maand. 
                    • Bij een eGFR van 10-50 ml/min/1,73 m2 is halvering van de dosering nodig (terbinafine oraal 1 dd 125 mg).
                    • Voor kinderen > 2 jaar: 
                      • lichaamsgewicht 15-20 kg: 1 dd 62,5 mg
                      • lichaamsgewicht 20-40 kg: 1 dd 125 mg
                      • lichaamsgewicht > 40 kg: 1 dd 250 mg
                    • Verwijs kinderen < 2 jaar of < 15 kg voor behandeling naar de dermatoloog.
                  • Pas de behandeling later zo nodig aan op geleide van de uitslag van de kweek of PCR-test.
                  • Evalueer het behandeleffect en eventuele bijwerkingen wekelijks.
                  • Bij onvoldoende herstel na afloop van de behandeltermijn is een langere behandelduur mogelijk nodig. 
                  • Verwijs laagdrempelig naar de dermatoloog als de aandoening niet reageert op medicamenteuze behandeling, of bij bijwerkingen die de therapietrouw beïnvloeden.
                  Details
                  Behandeling diepe dermatomycosen door dermatofyten

                  Samenvatting van bewijs

                  Tijdens de vorige herziening van deze standaard (2008) is een samenvatting van het bewijs gegenereerd over de behandeling van diepe dermatomycosen door dermatofyten. Deze samenvatting sluit nog steeds aan bij de huidige inzichten. Voor deze herziening is dus besloten geen nieuw literatuuronderzoek te verrichten.

                  Uitgangsvraag

                  Welke orale antimycotica zijn effectief voor de behandeling van diepe dermatomycosen door dermatofyten in de huisartsenpraktijk?

                  Resultaten

                  Terbinafine is geregistreerd voor de behandeling van tinea capitis, zowel bij volwassenen als bij kinderen vanaf 15 kg. In het algemeen is bij infecties met T. tonsurans een behandeling van 2 tot 4 weken voldoende. 112 113 114 115 116 Bij infecties met M. canis wordt een behandeling van 6 tot 8 weken geadviseerd. 112

                  Itraconazol is in Nederland niet geregistreerd voor de behandeling van tinea capitis bij kinderen. Het geeft vergelijkbare resultaten als behandeling met terbinafine, maar er is weinig onderzoek naar gedaan. 115

                  Griseofulvine is niet meer geregistreerd. Het is uitsluitend verkrijgbaar via de apotheek als doorgeleverde bereiding. In dierproeven is gebleken dat griseofulvine carcinogeen, fototoxisch en teratogeen is. Het middel wordt alleen nog gebruikt bij therapieresistente tinea capitis (bron: KNMP kennisbank, geraadpleegd augustus 2021).

                  Uit een meta-analyse van RCT’s naar griseofulvine versus terbinafine bleek dat bij infecties met Trichophyton een behandeling met terbinafine gedurende 2 tot 4 weken even effectief is als een behandeling met griseofulvine gedurende 6 tot 8 weken (genezingspercentages 44-94%). Er werd slechts 1 onderzoek gevonden naar de effectiviteit van griseofulvine bij microsporuminfecties (n = 134; 100% microsporuminfecties; cure rate griseofulvine 88%, cure rate terbinafine 64,2%). 113

                  Vergelijkend onderzoek naar de effectiviteit van orale antimycotica bij de andere diepe mycosen werd niet gevonden.

                  Om verspreiding te voorkomen kan men contactpersonen een lokale behandeling met povidonjoodoplossing, ketoconazolhoofdgel of seleniumsulfideshampoo adviseren. 38 41 Ook wordt geadviseerd voorwerpen niet gezamenlijk te gebruiken en beddengoed of kleding goed te reinigen en/of te desinfecteren. 36 Bij verscheidene gevallen op een school of kinderdagverblijf moet de GGD ingeschakeld worden voor contactopsporing.

                  Conclusie

                  Op basis van het wetenschappelijk bewijs en het bijwerkingenprofiel is terbinafine het meest geschikte orale antimycoticum voor de behandeling van diepe dermatomycosen door dermatofyten.

                  Controles

                  Naar Samenvatting ›
                  • Bij de behandeling van tinea (pedis, manuum, corporis), intertrigo en pityriasis versicolor zijn doorgaans geen controles nodig. Instrueer de patiënt opnieuw contact op te nemen als de aandoening na de maximale behandeltermijn niet genezen is. 
                  • Maak bij tinea pedis met moccasinpatroon na 2 weken orale behandeling een controle-afspraak om het behandeleffect te beoordelen. 
                  • Maak bij onychomycosen die oraal behandeld worden na 3 maanden (vingernagels: 6 weken) een controle-afspraak om het behandeleffect te beoordelen.
                  • Maak bij behandeling van diepe dermatomycosen in de huisartsenpraktijk wekelijkse controle-afspraken om het behandeleffect te beoordelen.

                  Consultatie en verwijzing

                  Naar Samenvatting ›
                  • Overweeg een teledermatologisch consult of verwijzing naar een dermatoloog bij:
                    • diagnostische twijfel waarbij een kweek of PCR-diagnostiek naar verwachting geen uitkomst gaat bieden.
                    • patiënten met een dermatomycose bij wie het behandelresultaat onvoldoende is, ondanks zekerheid over de diagnose (eventueel bevestigd met een kweek of PCR-test), goede therapietrouw en eventueel verlenging van de behandelduur.
                  • Overweeg verwijzing naar een dermatoloog bij:
                    • patiënten met een diepe dermatomycose wanneer er onvoldoende ervaring is met de behandeling hiervan in de huisartsenpraktijk. 
                    • patiënten met een diepe dermatomycose wanneer de gestarte behandeling met orale antimycotica onvoldoende effect heeft of onacceptabele bijwerkingen geeft. 
                  • Verwijs altijd naar een dermatoloog bij (vermoeden van) tinea capitis bij kinderen < 2 jaar of < 15 kg.

                  Referenties

                  1. Sillevis Smitt JH, Van Everdingen JJE, Van der Horst HE, Wintzen M, Starink TM, Lambert J. Dermatovenereologie voor de eerste lijn. Een systematische introductie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2017.
                  2. Van de Lisdonk EH, Van den Bosch WJHM, Huygen FJA, Lagro-Janssen ALM. Ziekten in de huisartspraktijk. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2003.
                  3. Nivel Zorgregistraties Eerste Lijn (2019) Ga naar bron: Nivel Zorgregistraties Eerste Lijn (2019)
                  4. Havlickova B, Czaika VA, Friedrich M. Epidemiological trends in skin mycoses worldwide. Mycoses 2008;51 Suppl 4:2-15.
                  5. Lipner SR, Scher RK. Onychomycosis – clinical overview and diagnosis. J Am Acad Dermatol 2019;80:835-51.
                  6. Sigurgeirsson B, Baran R. The prevalence of onychomycosis in the global population: a literature study. J Eur Acad Dermatol Venereol 2014;28:1480-91.
                  7. Elewski BE, Charif MA. Prevalence of onychomycosis in patiënts attending a dermatology clinic in Northeastern Ohio for other conditions. Archives of Dermatoly 1997;133:1172-3.
                  8. Effendy I, Lecha M, Feuilhade de Chauvin M, Di Chiacchio N, Baran R. Epidemiology and clinical classification of onychomycosis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2005;19 Suppl 1:8-12.
                  9. Papini M, Piraccini BM, Difonzo E, Brunoro A. Epidemiology of onychomycosis in Italy: prevalence data and risk factor identification. Mycoses 2015;58:659-64.
                  10. Drakensjo IT, Chryssanthou E. Epidemiology of dermatophyte infections in Stockholm, Sweden: a retrospective study from 2005-2009. Medical Mycology 2011;49:484–8.
                  11. Foster KW, Ghannoum MA, Elewski BE. Epidemiologic surveillance of cutaneous fungal infection in the United States from 1999 to 2002. J Am Acad Dermatol 2004;50:748-52.
                  12. Nenoff P, Kruger C, Ginter-Hanselmayer G, Tietz HJ. Mycology–an update. Part 1: Dermatomycoses: causative agents, epidemiology and pathogenesis. Journal of the German Society of Dermatol 2014;12;3;188-210.
                  13. Korstanje MJ, Staats CG. Tinea capitis in Northwestern Europe 1963-1993: etiologic agents and their changing prevalence. Int J Dermatol 1994;33:548-9.
                  14. Kuruvella T, Pandey S. Tinea Barbae. StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2020.
                  15. Faergemann J. Management of seborrhoic dermatitis and pityriasis versicolor. Am J Clin Dermatol 2000;1:75-80.
                  16. Schwartz RA. Superficial fungal infections. Lancet 2004;364:1173-82.
                  17. Saunte DML, Gaitanis G, Hay RJ. Malassezia-associated skin diseases, the use of diagnostics and treatment. Frontiers in cellular and infection microbiology 2020;10:article 112.
                  18. Staats CC, Korstanje MJ. Fungi die onychomycosis veroorzaken in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd 1994;138:2340-3.
                  19. Walling HW. Primary hyperhidrosis increases the risk of cutaneous infection: a case-control study of 387 patiënts. J Am Acad Dermatol 2009;61:242-6.
                  20. Yosipovitch G, DeVore A, Dawn A. Obesity and the skin: skin physiology and skin manifestations of obesity. J Am Acad Dermatol 2007;56:901-16.
                  21. Sasagawa Y. Internal environment of footwear is a risk factor for tinea pedis. J Dermatol 2019;46:940-6.
                  22. Şenel E, Doğruer Şenel S, Salmanoğlu M. Prevalence of skin diseases in civilian and military population in a Turkish military hospital in the central Black Sea region. J R Army Med Corps 2015;161:112-5.
                  23. Cohen AD, Wolak A, Alkan M, SHalev R, Vardy DA. Prevalence and risk factors for tinea pedis in Israeli soldiers. Int J Dermatol 2005;44:1002-5.
                  24. Klaassen KMG, Dulak MG, Van de Kerkhof PCM, Pasch MC. The prevalence of onychomycosis in psoriatic atients: a systematic review. J Eur Acad Dermatol Venereol 2014;28:533-41.
                  25. Burzykowski T, Molenberghs G, Abeck D, Haneke E, Hay R, Katsambas A, et al. High prevalence of foot diseases in Europe: results of the achilles project. Mycoses 2003;46:496-505.
                  26. Jones HE, Reinhardt JH, Rinaldi MG. Immunologic susceptibility to chronic dermatophytosis. Arch Dermatol 1974b;110:213-20.
                  27. Hau CS, Tada Y, Kanda N, Watanabe S. Immunoresponses in dermatomycoses. J Dermatol 2015;42:236-44.
                  28. Gupta AK, Taborda P, Taborda V, Gilmour J, Rachlis A, Salit I, et al. Epidemiology and prevalence of onychomycosis in HIV-positive individuals. Int J Dermatol 2000;39:746-53.
                  29. Tosti A, Hay R, Arenas-Guzmán R. Patiënts at risk of onychomycosis --risk factor identification and active prevention. J Eur Acad Dermatol Venereol 2005;19 Suppl 1:13-6.
                  30. Saez de Ocariz MM, Arenas R, Ranero-Juarez GA, Farrera-Esponda F, Monroy-Ramos E. Frequency of toenail onychomycosis in atients with cutaneous manifestations of chronic venous insufficiency. Int J Dermatol 2001;40:18-25.
                  31. Kulac M, Acar M, Karaca S, Cetinkaya Z, Albayrak R, Haktanir A, et al. Venous insufficiency in atients with toenail onychomycosis. J Ultrasound Med 2005;24:1085-9.
                  32. Gupta AK, Gupta MA, Summerbell RC, Cooper EA, Konnikov N, Albreski D, et al. The epidemiology of onychomycosis: possible role of smoking and peripheral arterial disease. J Eur Acad Dermatol Venereol 2000b;14:466-9.
                  33. Gupta AK, Konnikov N, MacDonald P, Rich P, Rodger NW, Edmonds MW, et al. Prevalence and epidemiology of toenail onychomycosis in diabetic subjects: a multicentre survey. Br J Dermatol 1998;139:665-71.
                  34. Robbins JM. Treatment of onychomycosis in the diabetic patient population. J Diabetes Complications 2003;17:98-104
                  35. Boyko EJ, Ahroni JH, Cohen V, Nelson KM, Heagerty PJ. Prediction of diabetic foot ulcer occurrence using commonly available clinical information: the Seattle diabetic foot study. Diabetes Care 2006;29:1202-7.
                  36. Bosman A, Van Duin JM, Vos D, Van de Knaap L, Van de Hoek M. Hoofdschimmel: een nieuw probleem? Infectieziekten Bulletin 1997;8:11-2.
                  37. Ghannoum MA, Mukherjee PK, Warshaw EM, Evans S, Korman NJ, Tavakkol A. Molecular analysis of dermatophytes suggests spread of infection among household members. Cutis 2013;91:237-45.
                  38. Timen A, Bovee L, Leentvaar-Kuijpers A, Peerbooms PG, Coutinho RA. Tinea capitis bij kinderen op de basisschoolleeftijd in Amsterdam Zuid-Oost: vooral Trichophyton tonsurans. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143:24-7.
                  39. Ghannoum M, Isham N, Hajjeh R, Cano M, Al-Hasawi F, Yearick D, et al. Tinea capitis in Cleveland: survey of elementary school students. J Am Acad Dermatol 2003;48:189-93.
                  40. Williams JV, Honig PJ, McGinley KJ, Leyden JJ. Semiquantitative study of tinea capitis and the asymptomatic carrier state in inner-city school children. Pediatrics 1995;96:265-7.
                  41. Pomeranz AJ, Sabnis SS, McGrath GJ, Esterly NB. Asymptomatic dermatophyte carriers in the households of children with tinea capitis. Arch Pediatr Adolesc Med 1999;153:483-6.
                  42. Mancianti F, Nardoni S, Corazza M, D’Achille P, Ponticelli C. Environmental detection of Microsporum canis arthrospores in the households of infected cats and dogs. J Feline Med Surg 2003;5:323-8.
                  43. Radentz WH. Fungal skin infections associated with animal contact. Am Fam Physician 1991;43:1253-6.
                  44. Detandt M, Nolard N. Fungal contamination of the floors of swimming pools, particularly subtropical swimming paradises. Mycoses 1995;38:509-13.
                  45. Lacroix C, Baspeyras M, De La Salmonière P, Benderdouche M, Couprie B, Accoceberry I, et al. Tinea pedis in European marathon runners. J Eur Acad Dermatol Venereol 2002;16:139-42.
                  46. Sigurgeirsson B, Steingrímsson O. Risk factors associated with onychomycosis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2004;18:48-51.
                  47. Jones HE, Reinhardt JH, Rinaldi MG. Acquired immunity to dermatophytes. Arch Dermatol 1974a;109:840-8.
                  48. Van Vloten WA, Degreef HJ, Stolz E, Vermeer BJ, Willemze R. Dermatologie en venereologie. Amsterdam: Reed business, 2000.
                  49. Kuijpers AF, Tan CS. Schimmels en gisten gevonden bij mycologische onderzoek van huid- en nagelinfecties in Nederland, 1992-1993. Ned Tijdschr Geneeskd 1996;140:1022-5.
                  50. Velasquez-Agudelo V, Cardona-Arias JA. Meta-analysis of the utility of culture,
                    biopsy, and direct KOH examination for the diagnosis of onychomycosis. BMC Infectious Diseaes 2017;17:166.
                  51. De Kock CA, Sampers GH, Knottnerus JA. Diagnosis and management of cases of suspected dermatomycosis in The Netherlands: influence of general practice based potassium hydroxide testing. Br J Gen Pract 1995;45:349-51.
                  52. Gustafson E, Bakotic W, Bennett L, Page L, McCarthy L. DNA-based detection for onychomycosis correlates better to histopathology than does fungal culture. Dermatol Online J 2019;25:13030/qt5bc2z46g.
                  53. Bagatell FK. A prospective study of bifonazole 1% cream in the once-daily management of tinea corporis/cruris. Adv Ther 1986;3:294-300.
                  54. Crawford F, Hart R, Bell-Syer S, Torgerson D, Young P, Russell I. Topical treatments for fungal infections of the skin and nails of the foot. Cochrane Database Syst Rev 2007;CD001434.
                  55. Del Palacio A, Ortiz FJ, Perez A, Pazos C, Garau M, Font E. A double-blind randomized comparative trial: eberconazole 1% cream versus clotrimazole 1% cream twice daily in candida and dermatophyte skin infections. Mycoses 2001;44:173-80.
                  56. Tanenbaum L, Anderson C, Rosenberg M, Dorr A. A new treatment for cutaneous candidiasis: sulconazole nitrate cream 1%. Int J Dermatol 1983;22:318-20.
                  57. Niewerth M, Ciclopiroxolamine treatment effects. Antimicrob Agents Chemotherap 2003;47;1805-7.
                  58. Subissi A, Monti D, Togni G, Mailland F. Ciclopirox, recent nonclinical and clincical data relevant to its use as a topical antimycotic agent. Drugs 2010;70:2133-52.
                  59. Aly R, Fisher G, Katz I, Levine N, Lookingbill DP, Lowe N, et al. Ciclopirox gel in the treatment of patiënts with interdigital tinea pedis. Int J Dermatol 2003;42 Suppl 1:29-35.
                  60. Bogaert H, Cordero C, Ollague W, Savin RC, Shalita AR, Zaias N. Multicentre double-blind clinical trials of ciclopirox olamine cream 1% in the treatment of tinea corporis and tinea cruris. J Int Med Res 1986;14:210-6.
                  61. Gupta AK, Skinner AR, Cooper EA. Evaluation of the efficacy of ciclopirox 0.77% gel in the treatment of tinea pedis interdigitalis (dermatophytosis complex) in a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Int J Dermatol 2005;44:590-3.
                  62. Korting HC, Kiencke P, Nelles S, Rychlik R. Comparable efficacy and safety of various topical formulations of terbinafine in tinea pedis irrespective of the treatment regimen: results of a meta-analysis. Am J Clin Dermatol 2007;8:357-64.
                  63. Polat AK, Belli AA, Alataş ET, Doğan G. Comparison of efficacy and safety of topical 1% butenafine and topical 1% ciclopirox olamine in the treatment of tinea pedis and evaluation of the effects on the quality of life of these treatmens: a randomized single-blind trial. Turk J Dermatol 2017;11:174-8.
                  64. Gupta AK, Renaud HJ, Quinlan EM, Shear NH, Piguet V. The growing problem of antifungal resistance in onychomycosis and other superficial mycoses. Am J Clin Dermatol. 2021 Mar;22(2):149-157. doi: 10.1007/s40257-020-00580-6. Epub 2020 Dec 22. PMID: 33354740
                  65. Ebert A, Monod M, Salamin K et al. Alarming India-wide phenomenon of antifungal resistance in dermatophytes: a multicentre study. Mycoses 2020;63:717-28.
                  66. Nenoff P, Verma SB, Ebert A et al. Spread of Terbinafine-Resistant Trichophyton mentagrophytes Type VIII (India) in Germany-“The Tip of the Iceberg?”. J Fungi (Basel) 2020;6:207.
                  67. Sacheli R, Harag S, Dehavay F et al. Belgian National Survey on Tinea Capitis: epidemiological considerations and highlight of terbinafine-resistant T. mentagrophytes with a mutation on SQLE gene. J Fungi (Basel) 2020;29;6:195.
                  68. Bell-Syer SE, Hart R, Crawford F, Torgerson DJ, Tyrrell W, Russell I. Oral treatments for fungal infections of the skin of the foot. Cochrane Database Syst Rev 2002;CD003584.
                  69. El-Gohary M, Van Zuuren EJ, Fedorowicz Z, Burgess H, Doney L, Stuart B, Moore M, Little P. Topical antifungal treatments for tinea cruris and tinea corporis. Cochrane Database Syst Rev 2014;CD009992.
                  70. Lareb 2009. Addendum seleensulfide. Ga naar bron: Lareb 2009. Addendum seleensulfide.
                  71. Hu SW, Bigby M. Pityriasis versicolor: a systematic review of interventions. Arch Dermatol 2010;146:1132-40.
                  72. Gupta AK, Foley KA. Antifungal Treatment for Pityriasis Versicolor. J Fungi (Basel) 2015;1:13-29.
                  73. Muzaffar F, Ejaz A, Mahmood K. Determination of cost effective topical therapy for pityriasis versicolor. J Pak Assoc Dermatol 2008;18:159-164.
                  74. Sharquie KE, Al-Hamamy HM, Noaimi AA, Al-Shawi IA. Treatment of pityriasis versicolor using 1% diclofenac gel and clotrimazole cream (comparative therapeutic study). Journal of the Saudi Society of Dermatology & Dermatologic Surgery 2011;15: 19-23.
                  75. Sharma J, Kaushal J, Aggarwal K. A comparative study of efficacy and safety of eberconazole versus terbinafine in patiënts of tinea versicolor. Indian J Dermatol 2018;63:53-6.
                  76. Rad F, Nik-Khoo B, Yaghmaee R, Gharibi F. Terbinafin 1% cream and ketoconazole 2% cream in the treatment of pityriasis versicolor: a randomized comparative clinical trial. Pak J Med Sci 2014;30:1273-6.
                  77. Chopra V, Jain VK. Comparative study of topical terbinafine and topical ketoconazole in pityriasis versicolor. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2000;66:299-300.
                  78. Innamuri R, Nayak S, Shenoi SD. Open comparative study of efficacy and safety of ketoconazole soap and oral ketoconazole in tinea versicolor. Journal of Pakistan Association of Dermatologists 2014;24:63-7.
                  79. Dehghan M, Akbari N, Alborzi N, Sadani S, Keshtkar AA. Single-dose oral fluconazole versus topical clotrimazole in patients with pityriasis versicolor: a double-blind randomized controlled trial. J Dermatol 2010;37:699-702.
                  80. Faergemann J. Treatment of pityriasis versicolor with itraconazole: a double-blind placebo controlled study. Mycoses 1988;31:377-9.
                  81. Roseeuw D, Willemsen M, Kint RT, Peremans W, Mertens RL, Van Cutsem J. Itraconazole in the treatment of superficial mycoses—a double-blind study vs. placebo. Clin Exp Dermatol 1990;15:101-4.
                  82. Hickman JG. A double-blind, randomized, placebo-controlled evaluation of short-term treatment with oral itraconazole in patients with tinea versicolor. J Am Acad Dermatol 1996;34:785-7.
                  83. Urcuyo FG, Zaias N. The successful treatment of pityriasis versicolor by systemic ketoconazole. J Am Acad Dermatol 1982;6:24-5.
                  84. Savin RC. Systemic ketoconazole in tinea versicolor: a double-blind evaluation and 1-year follow-up. J Am Acad Dermatol 1984;10(5 Pt 1):824-30.
                  85. Silva H, Gibbs D, Arguedas J. A comparison of fluconazole with ketoconazole, itraconazole, and clotrimazole in the treatment of patients with pityriasis versicolor. Current Therapeutic 1998;59:203-14.
                  86. Del Palacio Hernanz A, Delgado Vicente S, Menéndez Ramos F, Rodríguez-Noriega Belaustegui A. Randomized comparative clinical trial of itraconazole and selenium sulfide shampoo for the treatment of pityriasis versicolor. Rev Infect Dis 1987;9 Suppl 1:S121-7.
                  87. Gupta AK, Bluhm R, Summerbell R. Pityriasis versicolor. J Eur Acad Dermatol Venereol 2002;16:19-33.
                  88. Faergemann J, Gupta AK, Al MA, Abanami A, Shareaah AA, Marynissen G. Efficacy of itraconazole in the prophylactic treatment of pityriasis (tinea) versicolor. Arch Dermatol 2002;138:69-73.
                  89. Crawford F, Young P, Godfrey C, Bell-Syer SE, Hart R, Brunt E, et al. Oral treatments for toenail onychomycosis: a systematic review. Arch Dermatol 2002;138:811-6.
                  90. Sigurgeirsson B, Olafsson JH, Steinsson JB, Paul C, Billstein S, Evans EG. Long-term effectiveness of treatment with terbinafine vs itraconazole in onychomycosis: a 5-year blinded prospective follow-up study. Arch Dermatol 2002;138:353-7.
                  91. Roberts DT, Richardson MD, Dwyer PK, Donegan PK. Terbinafine in chronic paronychia and candida onychomycosis. J Dermatolog Treat 1992;3:39-42.
                  92. Warshaw EM, Nelson D, Carver SM, Zielke GR, Webster N, Lederle FA, et al. A pilot evaluation of pulse itraconazole vs terbinafine for treatment of Candida toenail onychomycosis. Int J Dermatol 2005;44:785-8.
                  93. Havu V, Brandt H, Heikkila H, Hollmen A, Oksman R, Rantanen T, et al. Continuous and intermittent itraconazole dosing schedules for the treatment of onychomycosis: a pharmacokinetic comparison. Br J Dermatol 1999;140:96-101.
                  94. Foley K, Gupta AK, Versteeg S, Mays R, Villanueva E, John D. Topical and device-based treatments for fungal infections of the toenails. Cochrane Database Syst Rev 2020;1:CD012093.
                  95. Gupta AK, Foley KA, Mays RR, Shear NH, Piguet V. Monotherapy for toenail onychomycosis: a systematic review and network meta-analysis. Br J Dermatol 2020a;182:287-99.
                  96. Gupta AK, Surprenant MS, Kempers SE, Pariser DM, Rensfeldt K, Tavakkol A. Efficacy and safety of topical terbinafine 10% solution (MOB-015) in the treatment of mild to moderate distal subungual onychomycosis: a randomized, multicenter, double-blind, vehicle-controlled phase 3 study. J Am Acad Dermatol 2021b.
                  97. Baran R, Tosti A, Hartmane I, Altmeyer P, Hercogova J, Koudelkova V, Ruzicka T, et al. An innovative water-soluble biopolymer improves efficacy of ciclopirox nail lacquer in the management of onychomycosis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2009;23:773-81.
                  98. Dars S, Banwell HA, Matricciani L. The use of urea for the treatment of onychomycosis: a systematic review. J Foot Ankle Res 2019;1;12:22.
                  99. Emtestam L, Kaaman T, Rensfeldt K. Treatment of distal subungual onychomycosis with a topical preparation of urea, propylene glycol and lactic acid: results of a 24-week, double-blind, placebo-controlled study. Mycoses 2012;55:532-40.
                  100. Jennings MB, Pollak R, Harkless LB, Kianifard F, Tavakkol A. Treatment of toenail onychomycosis with oral terbinafine plus aggressive debridement: IRON-CLAD, a large, randomized, open-label, multicenter trial. J Am Podiatr Med Assoc 2006;96:465-73.
                  101. Bassiri-Jahromi S, Houshang Ehsani A, Mirshams-Shahshahani M, Jamshidi B. A comparative evaluation of combination therapy of fluconazole 1% and urea 40% compared with fluconazole 1% alone in a nail lacquer for treatment of onychomycosis: therapeutic trial. J Dermatolog Treat, 2012 Dec;23(6):453-6. doi: 10.3109/09546634.2011.588191. Epub 2011 Jul 24.
                  102. Yeung K, Ortner VK, Martinussen T, Paasch U, Haedersdal M. Efficacy of laser treatment for onychomycotic nails: a systematic review and meta-analysis of prospective clinical trials. Lasers Med Sci 2019;34:1513-25.
                  103. Sabbah L, Gagnon C, Bernier FE, Maari C. A randomized, double-blind, controlled trial evaluating the efficacy of Nd:YAG 1064 nm short-pulse laser compared with placebo in the treatment of toenail onychomycosis. J Cutan Med Surg 2019;23:507-12.
                  104. El-Tatawy RA, Aliweh HA, Hegab DS, Talaat RAZ, Shams Eldeen MA. Fractional carbon dioxide laser and topical tioconazole in the treatment of fingernail onychomycosis. Lasers Med Sci. 2019;34:1873-1880.
                  105. Zaki AM, Abdo HM, Ebadah MA, Ibrahim SM. Fractional CO2 laser plus topical antifungal versus fractional CO2 laser versus topical antifungal in the treatment of onychomycosis. Dermatol Ther 2020;33:e13155
                  106. Xu Y, Miao X, Zhou B, Luo D. Combined oral terbinafine and long-pulsed 1,064-nm Nd: YAG laser treatment is more effective for onychomycosis than either treatment alone. Dermatol Surg 2014;40:1201-7.
                  107. Nijenhuis-Rosien L, Kleefstra N, Van Dijk PR, Wolfhagen M, Groenier KH, Bilo HJG, et al. Laser therapy for onychomycosis in patients with diabetes at risk for foot ulcers: a randomized, quadruple-blind, sham-controlled trial (LASER-1). J Eur Acad Dermatol Venereol 2019;33:2143-50.
                  108. Hollmig ST, Rahman Z, Henderson MT, Rotatori RM, Gladstone H, Tang JY. Lack of efficacy with 1064-nm neodymium:yttrium-aluminum-garnet laser for the treatment of onychomycosis: a randomized, controlled trial. J Am Acad Dermatol 2014;70:911-7.
                  109. Karsai S, Jäger M, Oesterhelt A, Weiss C, Schneider SW, Jünger M, et al. Treating onychomycosis with the short-pulsed 1064-nm-Nd:YAG laser: results of a prospective randomized controlled trial. J Eur Acad Dermatol Venereol 2017;31:175-80.
                  110. El-Tatawy RA, Abd El-Naby NM, El-Hawary EE, Talaat RA. A comparative clinical and mycological study of Nd-YAG laser versus topical terbinafine in the treatment of onychomycosis. J Dermatolog Treat 2015;26:461-4.
                  111. Kim TI, Shin MK, Jeong KH, Suh DH, Lee SJ, Oh IH, Lee MH. A atients d comparative study of 1064 nm Neodymium-doped yttrium aluminium garnet (Nd:YAG) laser and topical antifungal treatment of onychomycosis. Mycoses 2016;59:803-810.
                  112. Gupta AK, Cooper EA, Ryder JE, Nicol KA, Chow M, Chaudhry MM. Optimal management of fungal infections of the skin, hair, and nails. Am J Clin Dermatol 2004;5:225-37
                  113. Fleece D, Gaughan JP, Aronoff SC. Griseofulvin versus terbinafine in the treatment of tinea capitis: a meta-analysis of randomized, clinical trials. Pediatrics 2004;114:1312-5.
                  114. Friedlander SF, Aly R, Krafchik B, Blumer J, Honig P, Stewart D, et al. Terbinafine in the treatment of trichophyton tinea capitis: a randomized, double-blind, parallel-group, duration-finding study. Pediatrics 2002;109:602-7.
                  115. Jahangir M, Hussain I, Ul Hasan M, Haroon TS. A double-blind, randomized, comparative trial of itraconazole versus terbinafine for 2 weeks in tinea capitis. Br J Dermatol 1998;139:672-4.
                  116. Haroon TS, Hussain I, Aman S, Jahangir M, Kazmi AH, Sami AR, et al. A randomized double-blind comparative study of terbinafine for 1, 2 and 4 weeks in tinea capitis. Br J Dermatol 1996;135:86-8.
                  117. Ablon G, Rosen T, Spedale J. Comparative efficacy of naftifine, oxiconazole, and terbinafine in short-term treatment of tinea pedis. Int J Dermatol 1996;35:591-3.
                  118. Bergstresser PR, Elewski B, Hanifin J, Lesher J, Savin R, Shupack J, et al. Topical terbinafine and clotrimazole in interdigital tinea pedis: a multicenter comparison of cure and relapse rates with 1- and 4-week treatment regimens. J Am Acad Dermatol 1993;28:648-51.
                  119. Budimulja U, Paul C. One-week terbinafine 1% solution in pityriasis versicolor: twice-daily application is more effective than once-daily. J Dermatolog Treat 2002;13:39-40.
                  120. Elewski B, Pariser D, Rich P, Scher RK. Current and emerging options in the treatment of onychomycosis. Semin Cutan Med Surg 2013;32(2 Suppl 1):S9-12.
                  121. Evans EGV, James IGV, Seaman RAJ, Richardson MD. Does naftifine have anti‐inflammatory properties? A double‐blind comparative study with 1% clotrimazole/1% hydrcortisone in clinically diagnosed fungal infection of the skin. Br J Dermatol 1993;129:437‐42.
                  122. Kligman AM. Evaluation of ciclopirox olamine cream for the treatment of tinea pedis: multicenter, double-blind comparative studies. Clin Ther 1985;7:409-17.
                  123. Sánchez JL, Torres VM. Double-blind efficacy study of selenium sulfide in tinea versicolor. J Am Acad Dermatol 1984;11:235-8.
                  124. Tschen EH, Bucko AD, Oizumi N, Kawabata H, Olin JT, Pillai R.J. Efinaconazole solution in the treatment of toenail onychomycosis: a phase 2, multicenter, randomized, double-blind study. Drugs Dermatol 2013;12:186-92.