U bent hier

Depressie

Cluster: 
P. Psychische problemen
Status: 
Actueel - 2019

M44

Depressie M44 (April 2019: Gedeeltelijke update t.o.v. de versie uit 2012)

BegrippenNaar de tekst van de NHG-Standaard

Depressie(ve stoornis): aanwezigheid van 5 van onderstaande symptomen, waarvan minimaal 1 kernsymptoom (> 2 aaneengesloten weken):

Kernsymptomen:

  • sombere stemming gedurende het grootste deel van de dag
  • duidelijke vermindering van interesse of plezier in (vrijwel) alle activiteiten

Overige symptomen:

  • duidelijke gewichtsvermindering of -toename
  • slapeloosheid of overmatig slapen
  • psychomotorische agitatie of remming
  • moeheid of energieverlies
  • gevoelens van waardeloosheid of buitensporige of onterechte schuldgevoelens
  • verminderd vermogen tot nadenken, concentratieverlies of besluiteloosheid
  • terugkerende gedachten aan de dood, suïcidegedachten, suïcideplannen of suïcidepoging

Subvormen zijn winterdepressie en postpartumdepressie.

Depressieve klachten: sombere stemming, waar de patiënt hinder van ondervindt, maar waarbij niet wordt voldaan aan de criteria voor depressieve stoornis.

Dysthymie: depressieve klachten die ten minste 2 jaar gedurende het grootste deel van de dag aanwezig zijn, waarbij naast sombere stemming nog 2 tot 3 andere symptomen aanwezig zijn.

Richtlijnen DiagnostiekNaar de tekst van de NHG-Standaard

AnamneseNaar de tekst van de NHG-Standaard

Eerste oriëntatie

Vraag naar:

  • sombere stemming, depressieve gevoelens
  • interesseverlies, minder plezier beleven

Vraag bij tenminste 1 bevestigend antwoord: ‘Is dit iets waar u hulp voor zou willen hebben?’ Zo ja, exploreer de klachten.

Klachtexploratie

Het SCEGS-model kan hierbij ondersteunend zijn:

  • Somatische dimensie: beoordeel chronische somatische comorbiditeit en bijbehorend zelf-management, pijn, medicatie, functionele beperkingen, gebruik van depressogene geneesmiddelen, aanwijzingen voor aandoeningen zoals hypothyreoïdie, dementie, ziekte van Parkinson.
  • Cognitieve dimensie: vraag naar ideeën van de patiënt over aanleiding.
  • Emotionele dimensie: vraag naar gevoelens over de situatie.
  • Gedragsmatige dimensie: vraag hoe de patiënt de situatie hanteert.
  • Sociale dimensie: vraag welke steun er is van de omgeving.

Gebruik desgewenst de 4DKL (www.nhg.org/4DKL) ter aanvulling.

Beoordelen van de ernst van de depressieve stoornis

De ernst van de depressieve stoornis wordt bepaald aan de hand van het aantal symptomen (zie Begrippen).

Weeg daarnaast de volgende factoren mee:

  • lijdensdruk en sociaal disfunctioneren
  • aanwezigheid van psychische comorbiditeit
  • psychotische kenmerken
  • suïcidaliteit

Lichamelijk en aanvullend onderzoekNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Verricht dit op indicatie, bij aanwijzingen voor bijkomende of onderliggende aandoening.
  • Onderzoek bij patiënten > 65 jaar het cognitieve functioneren.

EvaluatieNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Beoordeel of er sprake is van depressieve klachten of een depressieve stoornis.
  • Onderscheid bij een depressieve stoornis de subvormen winterdepressie en postpartumdepressie.
  • Onderscheid bij langdurige depressieve klachten de subvorm dysthymie.

Richtlijnen BeleidNaar de tekst van de NHG-Standaard


Tabel 1 Behandeling per diagnose (zie ook hoofdtekst [tabel 3])

DiagnoseInitiële beleidVervolgbeleid bij onvoldoendeeffect
Depressieve klachten
  • Voorlichting
  • Eventueel uitleg over dag-structurering en activiteitenplanning
  • Dagstructurering en activiteitenplanning
  • Kortdurende psychologische behandeling (begeleide zelfhulp)
Depressie(ve stoornis) of Dysthymie
  • Voorlichting
  • Dagstructurering en activiteitenplanning
  • Kortdurende psychologische behandeling (begeleide zelfhulp)
Psychotherapie of anti-depressivum
Depressie(ve stoornis) met ernstig sociaal disfunctioneren, grote lijdensdruk of ernstige psychische comorbiditeit
  • Voorlichting
  • Dagstructurering en activiteitenplanning
  • Psychotherapie of anti-depressivum
Psychotherapie in combinatie met antidepressivum of ander antidepressivum

Voorlichting en adviesNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Depressieve klachten komen vaak voor en zijn meestal van voorbijgaande aard.
  • Bij depressie(ve stoornis) is 60% na een halfjaar hersteld. Een actieve houding en levenswijze hebben een gunstige invloed op herstel.

Dagstructurering en activiteitenplanningNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Stel samen met de patiënt een plan op voor dagstructurering: vaste tijden van opstaan, naar bed gaan, en gebruik van maaltijden.
  • Plan ook andere activiteiten, met aandacht voor balans tussen plichten en plezierige activiteiten.
  • Tenzij het werk een belangrijke oorzaak is van de klachten, is doorwerken vaak beter dan thuisblijven.
  • Adviseer dagelijks naar buiten te gaan, gezond te eten en sociale contacten te onderhouden.
  • Adviseer fysieke activiteit waarbij rekening wordt gehouden met belastbaarheid en belangstelling van patiënt.

Niet-medicamenteuze behandelingNaar de tekst van de NHG-Standaard

Voor kortdurende psychologische behandeling en psychotherapeutische interventies: zie hoofdtekst.

Medicamenteuze behandelingNaar de tekst van de NHG-Standaard

Indicaties voorschrijven antidepressivum:

  • depressieve stoornis met ernstig sociaal disfunctioneren, grote lijdensdruk of ernstige psychische co-morbiditeit bij onvoldoende effect van psychotherapie of bij voorkeur voor een antidepressivum
  • depressieve stoornis bij onvoldoende effect van het initiële beleid (voorlichting, dagstructurering en kortdurende psychologische behandeling) bij een patiënt met voorkeur voor een antidepressivum boven psychotherapie

Bespreek bij start van een antidepressivum het volgende:

  • het gebruik van zelfmedicatie, zoals NSAID’s, passiflora, valeriaan en sint-janskruid (hypericum), i.v.m. interacties met antidepressiva
  • motivatie voor gebruik
  • effect doorgaans pas na een paar weken merkbaar
  • mogelijke bijwerkingen
  • minimale behandelduur
  • noodzaak begeleid afbouwen na herstel
  • noodzaak controles

Geneesmiddelkeuze

  • Selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’s) hebben een iets gunstiger bijwerkingenprofiel dan tricyclische antidepressiva (TCA’s) en hebben daarom een lichte voorkeur.

Tabel 2 Overzicht geneesmiddelen

 Dosis (mg/dag)*Opmerking
SSRIBij jongvolwassenen (18-25) bij aanvang (mogelijk) eenverhoogd risico op suïcidaal gedrag (zie ook Controles)
Citalopram20 (jongvolwassenen en ouderen: start met 10; na 1-2 weken ophogen naar 20)Voorkeur bij ouderen
Fluoxetine 
Paroxetine 
Sertraline50 (jongvolwassenen en ouderen: start met 25; na 1-2 weken ophogen naar 50)Voorkeur bij ouderen
TCAContra-indicatie: recent hartinfarct
Amitriptyline25 a.n. en verhoog per 2-3 dagen tot 50 (zn ophogen tot 100 in 2 giften)Bij ouderen start met 10 mg a.n. en verhoog langzamer
Imipramine25 a.n. en verhoog per 2-3 dagen tot 50 (zn tot 150 in 2-3 giften)Bij ouderen start met 10 mg a.n. en verhoog langzamer
Nortriptyline25 a.n. en verhoog per 2-3 dagen tot 75Voorkeur bij ouderen: start 10 mg a.n. en verhoog langzamer
* Startdosering halveren bij verwachte bijwerkingen

Duur behandeling en afbouwen

  • Continueer een antidepressivum bij voldoende effect ten minste 6 maanden na remissie.
  • Adviseer daarna geleidelijk af te bouwen.
  • Raad acuut stoppen af vanwege risico op onttrekkingsverschijnselen.

Afbouwen van SSRI’s

  • Geef altijd uitleg over mogelijke onttrekkingsverschijnselen tijdens afbouwen.
  • Maak samen met de patiënt afspraken over het tempo en de doseringsstappen.
  • Maak afspraken over beschikbaarheid voor tussentijds contact.
  • Risico op onttrekkingsverschijnselen neemt toe als:
    • tijdens de behandeling een hogere dosering nodig was;
    • onttrekkingsverschijnselen optraden bij een gemiste dosis;
    • eerdere stoppogingen zijn mislukt.
  • Zie NHG-Standaard Depressie voor afbouwadviezen en voorbeeldschema.

ControlesNaar de tekst van de NHG-Standaard

De frequentie van controles is afhankelijk van ernst en wijze waarop patiënt met de situatie omgaat:

  • depressieve klachten: eens per 3-4 weken
  • depressieve stoornis: eens per 1-2 weken
  • jongvolwassenen (18 tot 25 jaar) bij gebruik van SSRI: wekelijks in de 1e maand vanwege een verhoogd risico op suïcidaal gedrag

Verminder de controlefrequentie geleidelijk bij gunstig beloop.

VerwijzingNaar de tekst van de NHG-Standaard

Dagstructurering, activiteitenplanning en kortdurende psychologische behandelingen kunnen verricht worden door de huisarts of poh-ggz. Voor overige interventies kan verwijzing nodig zijn.

  • Voor psychotherapie: naar de generalistische basis-ggz.
  • Bij werknemers kunnen via de bedrijfsarts ook de mogelijkheden van de betrokken arbodienst verkend worden. Overweeg verwijzing naar bedrijfsmaatschappelijk werk voor werkgerelateerde problemen.
  • Overweeg bij vragen over welzijn, jeugdzorg en/of complexe problematiek verwijzing naar het algemeen maatschappelijk werk (vaak onderdeel van sociale wijk- of buurtteams) of welzijnsorganisatie (Centrum voor Jeugd en Gezin).

Indicaties voor consultatie van of verwijzing naar gespecialiseerde ggz:

  • bipolaire stoornis of psychotische kenmerken
  • postpartumdepressie met psychotische kenmerken of inadequate verzorging van het kind
  • suïciderisico
  • recidief depressie met ernstig sociaal disfunctioneren of grote lijdensdruk of met ernstige psychische comorbiditeit
  • bepalen van de plaats van antidepressiva in zwangerschap of tijdens lactatie
  • behandeling van winterdepressie met lichttherapie
  • ernstig sociaal disfunctioneren, ondanks begeleiding en ingestelde behandeling
  • onvoldoende herstel op psychotherapie en/of antidepressiva