U bent hier

Dementie

Cluster: 
P. Psychische problemen
Status: 
In herziening - 2012

M21

Dementie M21 (juli 2012)

Richtlijnen diagnostiekNaar de tekst van de NHG-Standaard

Signaleren (stap 1)Naar de tekst van de NHG-Standaard

Denk aan dementie bij geheugenklachten, apathie, gewichtsverlies, loopstoornissen en frequente consulten met onverklaarde klachten. Bij patiënten < 65 jaar staan veranderingen in gedrag, persoonlijkheid en functioneren meestal meer op de voorgrond.

Vaststellen dementie (stap 2)Naar de tekst van de NHG-Standaard

  • Informeer wanneer en hoe de problemen zijn begonnen.
  • Ga na of er aanwijzingen zijn voor een: delier, depressie, andere psychiatrische aandoening (zoals verslaving of psychose), subduraal hematoom (recent hoofdletsel en/of anticoagulantia), bijwerking van medicatie. Bij aanwijzingen hiervoor dient dit eerst verder gediagnosticeerd en behandeld te worden.
  • Vraag naar:
    • vergeten van afspraken, recente gesprekken of gebeurtenissen, vaak dingen kwijt zijn, verdwalen, in herhaling vallen, problemen met tijd of mensen herkennen (geheugen);
    • problemen met op woorden komen of iets uitleggen (afasie), gebruik van voorwerpen (apraxie), herkennen (agnosie) of plannen/organiseren en ingewikkelder handelingen, zoals financiën, medicatie of boodschappen doen (uitvoerende functies);
    • beperking in hobby’s, werk, sociale contacten of zelfredzaamheid door de cognitieve stoornissen.
  • Informeer naar recente life-events, problemen met horen en zien, verminderde voedselinname of ongewild gewichtsverlies, mictieklachten, familiair voorkomen van dementie en opleiding/beroep.

Lichamelijk en aanvullend onderzoek Naar de tekst van de NHG-Standaard

  • Beoordeel uiterlijke verzorging, apraxie (uit- of aankleden) en agnosie;Temperatuur, pols, bloeddruk, auscultatie van hart en longen;Gewicht, lengte, BMI (vermoeden onvolwaardige voeding of gewichtsverlies); Neurologisch onderzoek: looppatroon, focale verschijnselen, reflexverschillen, paresen, afwijking oogbeweging of gezichtsvelden; traagheid én rusttremor, rigiditeit of houdingsinstabiliteit.
  • Laboratoriumonderzoek: ter uitsluiting van somatische aandoeningen: Hb, BSE, glucose, TSH en kreatinine. Op indicatie: natrium en kalium (diuretica, braken/diarree), vitamine B1, B6 (onvolwaardig dieet, alcoholabusus), vitamine B12 en foliumzuur (anemie, paresthesieën, ataxie) en urine op infectie (delier).
  • Heteroanamnese: spreek de informant bij voorkeur apart. Vraag naar de items uit de anamnese en naar veranderingen in persoonlijkheid en gedrag, zoals verminderd inzicht in het eigen functioneren, initiatiefverlies of verhoogde impulsiviteit. Gebruik eventueel een vragenlijst.
  • Neem de MMSE en kloktekentest af ter objectivering van de cognitieve stoornissen.

Evaluatie Naar de tekst van de NHG-Standaard

Stel de diagnose dementie bij aanwezigheid van de volgende 3 kenmerken: 1. geheugenstoornis én;

2. één of meer andere cognitieve stoornissen (afasie, apraxie, agnosie, stoornis in de uitvoerende functies, zie tekst standaard) én 3. een duidelijk negatieve invloed op het dagelijks functioneren.

Nadere ziektediagnostiek (stap 3) is geïndiceerd bij:

  • diagnostische onzekerheid: aanwijzingen voor dementie met normale MMSE- en kloktekentest-scores; cognitieve of neuropsychiatrische symptomen met problemen in dagelijks functioneren, maar zonder geheugenstoornis;
  • aanwijzingen voor minder vaak voorkomende vorm van dementie, zoals relatief licht of laat gestoord geheugen ten opzichte van de andere cognitieve stoornissen, aandachtstoornis met fluctuaties in ernst, breed gangspoor en verhoogde mictiedrang of incontinentie, vroeg in het beloop optredende psychiatrische symptomen (zoals hallucinaties, wanen, depressie, angst), probleemgedrag, of emotionele vlakheid zonder anhedonie of verdriet.

Evalueer zorgsituatie en zorgbehoefte (stap 4):

  • Bij de patiënt: dagstructuur of sociale contacten, verantwoordelijkheid voor financiën, medicatie, eten en vervoer, behoefte aan hulp bij huishouden of verzorging en aanpassing woonsituatie; veiligheid en risicogedrag.
  • Bij de mantelzorger: draagkracht en draaglast, risicofactoren voor overbelasting (eigen klachten; onvoldoende kennis en begrip van dementiesymptomen; onvoldoende steun).

Richtlijnen beleid Naar de tekst van de NHG-Standaard

VoorlichtingNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Noem de diagnose dementie expliciet. Relateer bevindingen aan klachten en alledaagse situaties.
  • Vertel dat patiënt (als deze rijbewijs bezit en wil autorijden) de diagnose bij het CBR moet melden.
  • Adviseer financiële en juridische belangen en eventuele wilsverklaring te regelen als de patiënt nog wilsbekwaam is.
  • Peil de behoefte aan: een zorgcoördinator (aanspreekpunt en afstemmer zorgverlening) of begeleiding door een casemanager (tevens monitor van ziektebeloop) en zo ja, wie die rol vervult.
  • Maak een afspraak voor het opstellen van een zorgbehandelplan en een ondersteuningsplan voor de mantelzorger.
  • Geef informatie mee, zoals de NHG-Patiëntenbrief en brochures van Alzheimer Nederland.
  • Bespreek met de mantelzorger ervaringen en gevoelens van rouw. Geef adviezen over de omgang met patiënt. Bespreek de mogelijkheid van (respijt)zorg.

Niet-medicamenteuze interventiesNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Voor de patiënt: adviseer (een combinatie van) psychosociale interventies die aansluiten bij de zorgbehoefte, zoals begeleiding, cognitieve en gedragsinterventies. Stimuleer lichamelijke activiteiten en verwijs desgewenst naar ergotherapie.
  • Het voorschrijven van cholinesteraseremmers en memantine wordt afgeraden.
  • Voor de mantelzorger: adviseer (een combinatie van) psychosociale interventies, zoals voorlichting, cursus, begeleiding en lotgenotencontact. Verwijs desgewenst naar ergotherapie of naar organisaties die de mantelzorger kunnen ondersteunen.

Beleid bij probleemgedragNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Beoordeel bij probleemgedrag de volgende aspecten:
    • somatische problemen (visus/gehoor, mictie/defecatie, slaap of pijn, bijwerking van medicatie) of psychiatrische problemen (delier, depressie, angststoornis of psychose);
    • psychosociale problemen zoals ontbreken van passende dagbesteding;
    • kenmerken mantelzorger zoals ongeduld, overbelasting of verstoorde interactie met patiënt.
  • Behandel lichamelijke problemen.
  • Indien meerdere hulpverleners zijn betrokken: pleeg overleg.
  • Bied de patiënt, afhankelijk van de oorzaak, niet-medicamenteuze interventies aan. Bied de mantelzorger voorlichting en extra ondersteuning aan.
  • Behandel met psychofarmaca alleen bij acute psychose of agressie bij onvoldoende effect van niet-medicamenteuze interventies.
    • Risperidon 0,25 mg, 2 d.d. oraal; verhoog zo nodig om de andere dag, maximaal 2 mg/dag.
    • Haloperidol 0,5 mg, 1 d.d. oraal; verhoog zo nodig tot maximaal 2 mg/dag in 1 tot 3 giften.
    Bouw de medicatie zo spoedig mogelijk af.

Controles Naar de tekst van de NHG-Standaard

Stem de controlefrequentie af op de behoefte van de patiënt en zijn naasten. Zorg voor periodieke medicatiebeoordeling, bij voorkeur in overleg met de apotheker. Bied ook de mantelzorger zorg aan, zo nodig in een apart consult. Wanneer meerdere zorgverleners zijn betrokken: streef naar een gezamenlijke evaluatie.

Verwijzing of consultatieNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Voor aanvullende ziektediagnostiek: onzekerheid over de diagnose of dementie op jonge leeftijd (≤ 65 jaar); bijkomende ernstige psychiatrische ziekte of mentale retardatie; forse toename van cognitieve stoornissen < 2 maanden; recent hoofdletsel of maligniteit (zie ook stap 3).
  • Voor nadere zorgdiagnostiek: persisterend probleemgedrag; overbelasting of ontbreken van de mantelzorger; zorgmijders bij wie hulp wel geïndiceerd is; mogelijke gevaren (zoals brandgevaar, verwaarlozing en dwalen); vragen over wilsbekwaamheid, vrijheidsbeperking en palliatieve zorg.
  • Overleg over het beleid bij de ziekte van Parkinson, Lewy-body-dementie en frontotemporale dementie met de behandelend specialist.