Delier

Cluster: 
P. Psychische problemen
Status: 
Actueel - 2014

M77

Delier M77 (april 2014)

De NHG-Standaard Delier geeft richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van het delier bij ouderen en in de palliatieve fase. Een delier kan zich presenteren met: motorische onrust, agitatie, mentale rusteloosheid (hyperactieve vorm); bewegingsarmoede, verminderde aandacht voor / interactie met omgeving, apathie (hypoactieve vorm, ‘stil delier’); afwisselend hyper- en hypoactief (gemengde vorm).

BegrippenNaar de tekst van de NHG-Standaard

Een delier kenmerkt zich door:

  • een aandachts- en bewustzijnsstoornis;
  • acuut begin (in uren tot dagen) en over de dag fluctuerende ernst van de symptomen;
  • verandering in cognitie of waarnemingsstoornis (hallucinaties); soms ook (paranoïde) wanen.

De stoornis wordt veroorzaakt door een of meer lichamelijke ziekten, geneesmiddelenintoxicaties of onttrekking van medicatie of alcohol.

Richtlijnen diagnostiekNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Benader de patiënt rustig en empathisch; stel uzelf voor en leg uit wat u komt doen; spreek in korte, duidelijke zinnen; bestrijd angst door (open) te vragen naar de reden van de angst.
  • Vraag de patiënt naar actuele lichamelijke klachten met korte, gesloten vragen.
  • Verzamel aanvullende gegevens (zoals symptoomfluctuaties over de dag) via naasten.

Anamnese en heteroanamneseNaar de tekst van de NHG-Standaard

Vraag voor het stellen van de diagnose delier naar:

  • aard van de verschijnselen: zie kenmerken delier onder Begrippen;
  • begin en beloop, fluctuatie van symptomen over de dag (aanwezigheid en ernst).

Vraag voor het opsporen van onderliggende oorzaken naar:

  • verschijnselen van een infectie (koorts, hoesten, dyspneu, mictieklachten);
  • reeds aanwezige neurologische, cardiale, respiratoire, metabole, endocriene aandoeningen;
  • insufficiënte voeding en vochtinname;
  • medicatie en zelfzorgmiddelen: type en dosering, recente wijzigingen (start, dosisverandering, staken medicatie), therapietrouw; beoordeel de medicatie desgewenst in overleg met apotheker;
  • alcohol-, nicotine- of cannabisonttrekking;
  • pijn, urineretentie, obstipatie, recent trauma, medische ingreep, anesthesie, immobiliteit;
  • visus- en gehoorbeperking;
  • slaaptekort.

Lichamelijk onderzoekNaar de tekst van de NHG-Standaard

Verricht uitgebreid lichamelijk onderzoek, gericht op opsporing van onderliggende oorzaken:

  • algemene indruk, tekenen van hypoxie, hydratietoestand;
  • lichaamstemperatuur, bloeddruk, polsfrequentie, auscultatie hart en longen;
  • buikonderzoek (wees alert op een overvulde blaas; katheteriseer eventueel);
  • neurologische uitvalsverschijnselen;
  • aanwijzingen voor uitwendig letsel, fractuur en factoren die pijn luxeren.

Aanvullend onderzoekNaar de tekst van de NHG-Standaard

Onderzoek direct ‘aan het bed’: glucosespiegel, nitriettest, zuurstofsaturatie (bij dyspneu).

Breid dit, bij onvoldoende verklaring voor het delier, uit met:

  • BSE of CRP, Hb, Ht, leukocyten, TSH;
  • creatinine (eGFR-schatting), natrium, kalium, calcium (bij bedlegerige patiënten en botmetastasen);
  • ALAT, γ-GT (versterking vermoeden overmatig alcoholgebruik);
  • dipslide of urinesediment;
  • op indicatie: gericht aanvullend onderzoek.

De uitgebreidheid van het onderzoek hangt in belangrijke mate af van het premorbide functioneren en de levensverwachting van de patiënt.

EvaluatieNaar de tekst van de NHG-Standaard

Stel de diagnose delier bij aanwezigheid van de drie kenmerken genoemd onder Begrippen. Aanwijzingen dat de stoornis wordt veroorzaakt door een of meer lichamelijke ziekten, geneesmiddelenintoxicaties of onttrekking van medicatie of alcohol, ondersteunen de diagnose.

Differentieeldiagnostiek: vooral depressie, psychose en probleemgedrag bij dementie.

Richtlijnen beleid (zie ook stroomschema)Naar de tekst van de NHG-Standaard

Behandeling oorzakelijke factoren Naar de tekst van de NHG-Standaard

  • Beperk medicatie tot het noodzakelijke minimum en vermijd combinaties uit dezelfde medicijngroep.
  • Voor behandeling van somatische oorzaken zie de betreffende NHG-Standaarden.

Regel adequate zorg en veiligheidNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Stel één van de betrokken hulpverleners aan als coördinator en aanspreekpunt.
  • Noteer de gemaakte afspraken in een toegankelijk zorgdossier.
  • Consulteer zo nodig een deskundige op het gebied van ouderenzorg of palliatieve zorg.
  • Ondersteun de adviezen met schriftelijk materiaal (zie Thuisarts.nl).

Medicamenteuze behandeling van symptomen van delier Naar de tekst van de NHG-Standaard

  • Overweeg symptoombehandeling alleen bij hevige motorische onrust, angst en/of hallucinaties.
  • 1e keus haloperidol (maximaal 1 week) in laagste effectieve dosering; alleen bij blijvende onrust in combinatie met lorazepam (zie stroomschema).
  • Bij de ziekte van Parkinson, ‘Lewy body’-dementie: geen haldol; overleg met specialist;
  • Bij alcoholonttrekkingsdelier: lorazepam 1 tot 2 mg/2 uur oraal of parenteraal, op korte termijn aangevuld met vitamine B1-suppletie.

Specifieke aandachtspunten bij een delier in de palliatieve fase Naar de tekst van de NHG-Standaard

  • Bij delier na verhoging morfinedosering: dosering verlagen of opioïdrotatie (fentanyl < > morfine).
  • Bij middelen-/alcoholonttrekkingsdelier: herstart onttrokken middel zoals benzodiazepine, nicotinepleister.
  • Zo nodig dosering haloperidol ophogen tot maximaal 20 mg/24 uur, zonder beperking gebruiksduur; eventueel in combinatie met lorazepam 1 tot 2 mg, zo nodig elke 6 uur; bij slikproblemen sublinguaal of parenteraal.
  • Consulteer zo nodig een consulent palliatieve zorg en overweeg verzorging in een hospice.

Controle en verwijzingNaar de tekst van de NHG-Standaard

ControlesNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Controleer eerste dagen dagelijks op: beloop symptomen delier; beloop van onderliggende ziekte; complicaties (ondervoeding, dehydratie, vallen, urineretentie, decubitus, contracturen).
  • Evalueer belasting mantelzorgers en (noodzaak van) aanvullende zorg.
  • Pas de behandeling aan of verricht alsnog nadere diagnostiek indien het delier niet opklaart.
  • Maak duidelijke afspraken met verzorgers (volgende bezoek, contact opnemen bij verslechtering toestand) en zorg voor een goede overdracht naar de huisartsenpost.

Consultatie en verwijzingNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Bij onvoldoende onderzoeks-, behandel- en verzorgingsmogelijkheden of veiligheid.
  • Bij onvoldoende behandeleffect of noodzaak medicamenteuze behandeling > 1 week.
  • Bij patiënten met de ziekte van Parkinson of ‘Lewy body’-dementie.

Overdracht na ontslag uit het ziekenhuis bij persisterende symptomen van delierNaar de tekst van de NHG-Standaard

Overleg ter voorbereiding op ontslag met behandelend specialist (afbouwschema deliermedicatie,

niet-medicamenteuze maatregelen, informatieverstrekking) en stem af met patiënt, mantelzorger en thuiszorg.

Nazorg en recidiefpreventieNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Bied patiënt en mantelzorgers aan het doorgemaakte delier te bespreken, met aandacht voor oorzaak, symptomen en emoties die het oproept; adviseer direct contact op te nemen bij vergelijkbare symptomen.
  • Richt de zorg op beperking van risicofactoren en wees alert op een recidief bij een volgende ziekte-episode. Vermeld een doorgemaakt delier duidelijk in het dossier en bij ziekenhuisopnames.
Klik om te vergroten