COPD

Cluster: 
R. Luchtwegen
Status: 
Actueel - 2015

M26

COPD M26 (april 2015)

Richtlijnen diagnostiekNaar de tekst van de NHG-Standaard

AnamneseNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Denk aan COPD bij rokers of patiënten met een relevante rookhistorie ouder dan 40 jaar met hoesten, al dan niet met slijm opgeven, of dyspneu.
  • Besteed bij twijfel tussen astma en COPD of vermoeden van astma naast COPD aandacht aan aanwijzingen voor allergische prikkels.
  • Besteed bij twijfel tussen COPD en hartfalen aandacht aan cardiovasculaire (risico)factoren.
  • Besteed verder aandacht aan klachten, fysieke en sociale beperkingen, risicofactoren voor COPD, psychosociale factoren en comorbiditeit.

Lichamelijk onderzoekNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Let op dyspneu, ademhalingsfrequentie, gebruik hulpademhalingsspieren en stand thorax.
  • Ausculteer longen: let op verlengd expirium, expiratoir piepen en crepiteren.
  • Bepaal bij ernstige dyspneu ademhalings- en hartfrequentie.
  • Meet gewicht en lengte (en bereken BMI); ga na of er sprake is van ongewenst gewichtsverlies.

Aanvullend onderzoekNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Spirometrie: meet FEV1, FVC en flowvolumecurve vóór en na gestandaardiseerde bronchusverwijding.
  • Bij discrepantie tussen klachten/ziektelast en spirometrische afwijkingen: X-thorax.

EvaluatieNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • * COPD: bij patiënten > 40 jaar met dyspneu en/of hoesten, al dan niet met slijm opgeven, én relevante rookhistorie én obstructie (FEV1/FVC-ratio < 5e percentiel) na gestandaardiseerde bronchusverwijding.
  • COPD zonder relevante rookhistorie of bij leeftijd < 40 jaar komt zelden voor.
  • * Astma naast COPD: aannemelijk bij patiënten > 40 jaar met anamnestisch vermoeden van COPD én astma, in combinatie met persisterende obstructie plus reversibiliteit.
  • COPD is uitgesloten bij een normale FEV1/FVC-ratio na gestandaardiseerde bronchusverwijding.
  • * Maak bij patiënten met COPD onderscheid tussen lichte en matige ziektelast [tabel 1].

Tabel 1 Criteria onderscheid lichte (afwezigheid alle criteria) en matige (aanwezigheid > 1 criterium) ziektelast

ParameterAfkappunt
Klachten/hinder/beperkingenMRC  3 of CCQ  2*
Exacerbaties 2 exacerbaties per jaar behandeld met orale corticosteroïden of ≥ 1 ziekenhuisopname wegens COPD
LongfunctieFEV1 na bronchusverwijding < 50% van voorspeld of < 1,5 l absoluut of progressief longfunctieverlies
VoedingstoestandOngewenst gewichtsverlies > 5%/maand of > 10%/6 maanden, of verminderde voedingstoestand (BMI < 21), zonder andere verklaring
* MRC = Medical Research Council dyspneuschaal (range 1-5); CCQ = Clinical COPD Questionnaire (range 0-6) (zie https://cahag.nhg.org/screeningsinstrumenten).
† Bij bepalen ziektelast bij monitoring: gebruik laatste spirometrie.

Richtlijnen beleidNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Streef naar beperken klachten, verbeteren inspanningsvermogen en ziektegerelateerde kwaliteit van leven en verlagen toekomstige ziektelast [tabel 1].
  • Leg behandeldoelen en afspraken bij voorkeur vast in een individueel zorgplan.
  • Geef een krachtig ‘stoppen met roken’-advies (inclusief vermijden van passief roken) gevolgd door intensieve begeleiding. Adviseer blootstelling aan fijnstof zo veel mogelijk te vermijden.
  • Adviseer ten minste dagelijks een half uur matig intensief te bewegen en adequate voeding.
  • Adviseer een jaarlijkse influenzavaccinatie.

Medicamenteuze behandelingNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Kies voor:
    • dosisaerosol: een niet-ademgestuurde dosisaerosol altijd met voorzetkamer tenzij de patiënt adequaat een dosisaerosol kan gebruiken, of
    • poederinhalator: noodzakelijke ademkracht bij verschillende inhalatoren varieert aanzienlijk.
  • Begin met een kortwerkende luchtwegverwijder [tabel 2]; bij weinig klachten geen medicatie.
  • Bij onvoldoende verbetering na twee weken: kies de andere soort kortwerkende luchtwegverwijder of voeg deze toe.
  • Stap over op een langwerkende luchtwegverwijder [tabel 2] als behandeldoelen niet gehaald worden bij patiënten met FEV1 < 80% van voorspeld. Combineer zo nodig LABA en LAMA.
  • Overweeg toevoegen van ICS alleen bij ≥ 2 exacerbaties in het voorafgaande jaar ondanks behandeling met LABA of LAMA. Staak ICS, indien dit geen duidelijk toegevoegde waarde (meer) heeft, mede vanwege een verhoogd risico op pneumonie.
  • Onderhoudsbehandeling met antibiotica, orale corticosteroïden of starten van combinatiepreparaten heeft in het algemeen geen plaats in de eerste lijn.
  • Verminder lokale bijwerkingen door na inhalatie tanden te poetsen en/of de mond te spoelen.
  • Combineer medicamenteuze behandeling altijd met bevordering van een gezondere leefstijl.

Tabel 2 Inhalatiemedicatie bij COPD

MiddelInhalatiepoederDosisaerosolMaximum/dag
Kortwerkende luchtwegverwijders
SABA (short acting beta-2-agonist)
Salbutamol4 dd 100-400 microg4 dd 100-200 microg800-1600 microg, afhankelijk van de toedieningsvorm
Terbutaline4 dd 500 microg-4000 microg (1000 microg/keer)
SAMA (short acting muscarinic antagonist)
Ipratropium3-4 dd 40 microg3-4 dd 20-40 microg320 microg
Langwerkende luchtwegverwijders
LABA (long acting beta-2-agonist)
Formoterol1-2 dd 12-24 microg1-2 dd 12-24 microg48 microg
Salmeterol2 dd 50 microg2 dd 2 maal 25 microg100 microg
LAMA (long acting muscarinic antagonist)
Tiotropium1 dd 18 microg1 dd 2 maal 2,5 microg
(soft mist inhaler)
18 microg (inhalatiepoeder)
5 microg (soft mist inhaler)
Inhalatiecorticosteroïden (ICS)*
Beclometason2 dd 400 microg2 dd 400 microg1600 microg
Budesonide2 dd 400 microg2 dd 400 microg1600 microg
Fluticasonpropionaat2 dd 500 microg2 dd 500 microg1000 microg
* Indicatie: alleen bij ≥ 2 exacerbaties in het voorafgaande jaar ondanks behandeling met LABA of LAMA.
† Beclometason en budesonide als monopreparaat zijn niet geregistreerd voor behandeling van COPD (off label); bij beclometason extrafijn gelden lagere doseringen; dit middel is anno 2015 relatief duur.

MonitoringNaar de tekst van de NHG-Standaard

Besteed aandacht aan:

  • ziektelast [tabel 1], zelfmanagement, rookgedrag, beweging, therapietrouw en inhalatietechniek en zonodig spirometrie [tabel 3];
  • comorbiditeit: andere longaandoeningen, hart- en vaatziekten, diabetes mellitus, voedingstoestand, psychosociale en psychiatrische problematiek en obesitas gerelateerde aandoeningen;
  • fractuurpreventie (osteoporose);
  • maagbescherming (bij langdurig of frequent gebruik van orale corticosteroïden).

Tabel 3 Monitoring na de diagnostische fase

Patiënten Frequentie controleconsultFrequentie spirometrie
Instelfase COPDNa verandering medicatie1-2 keer
Lichte ziektelast*: bij patiënten zonder klachtenén die niet (meer) rokenJaarlijksNiet
Lichte ziektelast: bij patiënten met klachten of die rokenTen minste jaarlijksEenmaal per 3 jaar
Matige ziektelastTen minste 2 maal per jaarJaarlijks; bij adequate omgang met de aandoening bij patiënt die gestopt is met roken kan dit eenmaal per 3 jaar
Ernstige ziektelastIn de 2e lijnIn de 2e lijn
   
Beperkte levensverwachtingZorg op maatNiet aanbevolen
ExacerbatieExtra na behandeling van de exacerbatieNiet extra
* Ziektelast: zie [tabel 1]. Bij afwezigheid van jaarlijkse spirometrie: ga uit van laatst gemeten waarden.
† Zonder klachten (bij lichte ziektelast): MRC < 2 en/of CCQ < 1 én zonder exacerbatie de voorafgaande 12 maanden.
‡ Met klachten (bij lichte ziektelast): MRC = 2 of CCQ ≥ 1 en < 2 of maximaal 1 exacerbatie de voorafgaande 12 maanden.

Beleid bij exacerbatiesNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Inspecteer de patiënt en ausculteer de longen.
  • Ga eventuele andere (cardiale) oorzaak van de verergering van de dyspneu na.
  • Meet de zuurstofsaturatie bij twijfel aan de ernst en/of de noodzaak om te verwijzen.

Ernstige exacerbatie:

  • Zie [stroomdiagram] voor criteria voor de ernst van de exacerbatie, voor behandeling daarvan en voor handelen bij alarmsymptomen (uitputting, cyanose, bewustzijnsdaling).
  • Verwijs bij ernstige exacerbatie als er:
    • binnen een half uur geen verbetering optreedt;
    • thuis onvoldoende zorgmogelijkheden zijn;
    • ernstige interfererende comorbiditeit is;
    • bij eerdere exacerbaties altijd een ziekenhuisopname noodzakelijk was.

Niet-ernstige exacerbatie: adviseer maximale dosering van kort- en/of langwerkende luchtwegverwijders die reeds worden gebruikt en bij onvoldoende effect een kuur prednisolon, zie [stroomdiagram].

Landelijke Transmurale Afspraak COPD: zie hoofdtekst.

Verwijzing of (tele)consultatie longarts of kaderhuisarts longziektenNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • ≥ 2 exacerbaties per jaar waarvoor de patiënt werd behandeld met orale corticosteroïden.
  • Twijfel aan de diagnose en bij het niet bereiken van behandeldoelen.
  • Blijvende matige of ernstige ziektelast, blijvende relevante klachten en beperkingen ondanks behandeling, FEV1 < 50% van voorspeld of < 1,5 liter.
  • Snel progressief beloop; mogelijke indicatie voor zuurstofbehandeling.
  • Verminderde voedingstoestand als dit het gevolg lijkt van COPD.
  • Complicerende of ernstige comorbiditeit.
  • Werkgerelateerde problemen; dan ook verwijzing naar de bedrijfsarts.
  • Complicerende psychosociale factoren die adequate behandeling structureel blijven bemoeilijken, matige tot ernstige problemen met het omgaan met de ziekte.