U bent hier

Chronische nierschade

Cluster: 
U. Urinewegen
Status: 
Actueel - 2018

M109

Chronische nierschade M109 (Eerste versie 2018)

Richtlijnen DiagnostiekNaar de tekst van de NHG-Standaard

Ga na of er sprake is van acute of chronische nierschade of een niet-nefrogene oorzaak bij patiënten bij wie een verminderde nierfunctie en/of verhoogde albuminurie gevonden is in het kader van cardiovasculair risico-management, diabetes mellitus, medicatiebewaking (zie Kader medicatiebewaking) of bij oriënterend onderzoek.

AnamneseNaar de tekst van de NHG-Standaard

Ga (aanwijzingen voor) mogelijk etiologische factoren na:

  • diabetes mellitus en/of een verhoogde bloeddruk
  • primaire nierziekte: bekende nierziekte, recidiverende pyelonefritis en vesico-urethrale reflux, nefrectomie of auto-immuunziekte in de voorgeschiedenis
  • familiaire nierziekten (bijvoorbeeld ziekte van Alport, cystenieren)
  • medicatiegebruik (bijvoorbeeld NSAID’s en RAS-remmers)

Lichamelijk onderzoekNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Bloeddruk, lengte en gewicht (bepaling BMI)

Aanvullend onderzoekNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Bepaal eGFR en albumine-creatinineratio (ACR) (zie Stroomdiagram Diagnostiek chronische nierschade):
    • < 1 week bij eerste of duidelijk afwijkende bepaling ter uitsluiting acute nierschade én (als dit niet het geval is)
    • na 3 maanden ter bevestiging van de diagnose chronische nierschade.
  • Op indicatie: urinesediment, lipidenspectrum, glucose, eGFR op basis van serumcystatine-C-gehalte.

Bij vermoeden niet-nefrogene oorzaak verhoogde albuminurie: op indicatie aanvullend laboratoriumonderzoek.

EvaluatieNaar de tekst van de NHG-Standaard

Maak onderscheid tussen:

  • acute nierschade: verwijs met spoed naar de internist-nefroloog;
  • geen nierschade: onderschatting GFR of niet-nefrogene oorzaak verhoogde albuminurie;
  • chronische nierschade: ≥ 3 maanden verminderde nierfunctie en/of verhoogde albuminurie en/of specifieke sedimentsafwijkingen.

Bij chronische nierschade:

  • bepaal het stadium van de eGFR en de albuminurie;
  • bepaal de risicocategorie (zie tabel 1);
  • evalueer de oorzaken van de nierschade;
  • evalueer het beloop van de nierschade;
  • weeg bij een beperkte levensverwachting en/of uitgebreide comorbiditeit samen met de patiënt voor- en nadelen van een strikte (medicamenteuze) behandeling af.

Richtlijnen BeleidNaar de tekst van de NHG-Standaard

VoorlichtingNaar de tekst van de NHG-Standaard

Licht de patiënt voor over:

  • aard en normale beloop chronische nierschade, verhoogd cardiovasculair risico
  • belang gezonde leefstijl
  • nefrotoxische geneesmiddelen en zelfzorgmiddelen (zoals NSAID's)
  • dosisaanpassing bekende/nieuwe medicatie
  • beleid bij dreigende dehydratie (hoge koorts, fors braken of forse diarree, met name bij gebruik RAS-remmers, diuretica en/of NSAID’s)
  • het doorgeven van de nierfunctie aan apotheker, toestemming en rol patiënt
  • jaarlijkse influenzavaccinatie (met name bij een matig of sterk verhoogd risico, zie tabel 1)
  • controleafspraken

Niet-medicamenteuze behandelingNaar de tekst van de NHG-Standaard

Geef de volgende leefstijladviezen: streef naar gezond lichaamsgewicht, beweegadvies conform de Norm Gezond Bewegen, stop roken en beperk zoutinname tot maximaal 6 gram (keukenzout (NaCl)) per dag.

Beleid bij (dreigende) dehydratie:

  • Overweeg controle van de patiënt en bepaling eGFR, kalium, natrium.
  • Overweeg op grond van het klinisch beeld (en eventuele laboratoriumuitslagen):
    • (tijdelijk) diuretica te staken en de dosering van RAS-remmers te halveren;
    • bij patiënten met hartfalen: de dosering van diuretica én RAS-remmers (tijdelijk) te halveren;
    • bij gebruik van NSAID’s: staak deze in ieder geval tijdelijk maar zo mogelijk helemaal.

Medicamenteuze behandelingNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Cardiovasculair risicomanagement (zie tabel 1):
    • (zeer) hoog risico (oranje/rood): leefstijladviezen en medicamenteuze behandeling bij bloeddruk > 130/80 mmHg en/of LDL > 2,5 mmol/l
    • matig verhoogd risico (geel): leefstijladviezen en schatting cardiovasculair risico met chronische nierschade als additionele risicofactor (één risicocategorie omhoog in de CVRM-risicotabel: zie NHG-Standaard CVRM)
  • Behandeling verhoogde bloeddruk:
    • streefwaarde bloeddruk: ≤ 130/80 mmHg
    • individualiseer de streefwaarden met name op basis van leeftijd, aard nierziekte en comorbiditeit
    • bij matig/sterk verhoogde albuminurie: voorkeur RAS-remmer, controle kalium en eGFR na 1-2 weken

Kader Medicatiebewaking

Bij patiënten met chronische nierschade

  • Maak bij een eGFR < 60 ml/min/1,73 m2 een ICPC-code aan voor nierinsufficiëntie en activeer de medicatiebewaking in het HIS.
  • Geef de actuele eGFR door aan de apotheker bij het voorschrijven van medicatie.
  • Pas zo nodig de dosering aan van bekende en nieuwe medicatie.
  • Bij het voorschrijven of gebruik van medicatie die de nierfunctie negatief kan beïnvloeden:
    • heroverweeg de noodzaak van gebruik van medicatie die de nierfunctie negatief kan beïnvloeden;
    • voorkom het gebruik van nefrotoxische medicatie, zoals NSAID’s.

Medicatiebewaking bij ouderen bij wie geen (recente) nierfunctie bekend is

  • Bepaal de nierfunctie bij patiënten ouder dan 70 jaar bij wie de nierfunctie onbekend is of langer dan 1 jaar geleden bepaald is, én:
    • medicatie wordt voorgeschreven die bij een verminderde nierfunctie gecontra-indiceerd is of aan-passing behoeft, óf
    • medicatie wordt voorgeschreven die achteruitgang van de nierfunctie kan veroorzaken.

ControlesNaar de tekst van de NHG-Standaard

Evalueer het beloop van de nierschade (controlefrequentie zie tabel 1)

  • Besteed aandacht aan:
    • mate van nierschade: eGFR en ACR
    • cardiovasculair risicoprofiel, waaronder bloeddrukmeting
    • niet-medicamenteuze adviezen, zoals leefstijladviezen en medicatiegebruik, ook zelfzorgmiddelen
    • bij gebruik RAS-remmer of diureticum: minimaal jaarlijkse controle kalium

Consultatie en verwijzingNaar de tekst van de NHG-Standaard

Overweeg verwijzing naar de diëtist bij therapieresistente hypertensie en/of gebruik van een RAS-remmer voor evaluatie en beperking van de zoutinname.

Verwijs naar de internist-nefroloog bij:

  • (vermoeden) acute nierschade
  • vermoeden onderliggende specifieke nierziekte
  • ernstig verhoogde albuminurie: ACR > 30 mg/mmol
  • chronische nierschade met sterk verhoogd risico (rode risicocategorie)
  • progressie chronische nierschade:
    • een bevestigde daling van de eGFR van 25% ten opzichte van de eerste meting in de afgelopen vijf jaar, in combinatie met een verslechtering in stadium van nierschade, of:
    • daling van de eGFR ≥ 5 ml/min/1,73 m2/jaar, vastgesteld met ≥ 3 metingen in één jaar

Overweeg niet te verwijzen bij beperkte levensverwachting en/of uitgebreide comorbiditeit.


Stroomdiagram Diagnostiek chronische nierschade


Tabel 1 Beleid bij chronische nierschade afhankelijk van stadiëring

Dit betreft de stadiëring van chronische nierschade op basis van eGFR en albumine-creatinineratio en daaraan gekoppelde risicoschatting op cardiovasculaire schade, progressie van nierschade en mortaliteit

De volledige standaard met noten en literatuurverwijzingen staat op www.nhg.org/standaarden.