U bent hier

Beroerte

Cluster: 
K. Hart-vaatstelsel
Status: 
Actueel

M103

Beroerte M103 (Actualisering 2018: (partieel) herzien t.o.v. de versie van 2013)

BegrippenNaar de tekst van de NHG-Standaard

Beroerte is een overkoepelende term voor plotseling optredende verschijnselen van focale uitval in de hersenen als gevolg van ischemie (TIA en herseninfarct) of een spontane intracerebrale bloeding.

Richtlijnen diagnostiek en beleid acute faseNaar de tekst van de NHG-Standaard

Bepaal bij het eerste contact (meestal telefonisch en heteroanamnestisch) of een beroerte waarschijnlijk is, eventueel met de FAST-test (Face-Arm-Speech-Time). Deze test wordt bij voorkeur afgenomen door iemand die aanwezig is bij de patiënt en zijn observaties doorgeeft.

  • Gezicht. Vraag de patiënt de tanden te laten zien. Let op of de mond scheef staat en een mondhoek naar beneden hangt.
  • Arm. Vraag de patiënt om beide armen tegelijkertijd horizontaal naar voren te strekken en de handpalmen naar boven te draaien. Let op of een arm wegzakt of rondzwalkt.
  • Spraak. Vraag of er veranderingen zijn in het spreken (onduidelijk spreken of niet meer uit de woorden kunnen komen).
  • Tijd. Vraag hoe laat de klachten zijn begonnen.

Interpretatie: als de patiënt een van de eerste drie opdrachten niet goed kan uitvoeren, is een beroerte waarschijnlijk.

Indien een beroerte waarschijnlijk is: zie [stroomdiagram] voor het beleid in de acute fase.


Stroomdiagram. Beleid in de acute fase bij verdenking op een beroerte

* Bij verschijnselen die tussen 4,5 en 6 uur geleden zijn ontstaan: verwijs met U1-urgentie indien start van eventuele endovasculaire behandeling binnen 6 uur na het ontstaan van de symptomen haalbaar lijkt (houd rekening met de aanrijtijd van de ambulance, vervoerstijd naar het ziekenhuis en de tijd die gemoeid is met diagnostiek en eventuele overplaatsing naar een ziekenhuis waar deze behandeling mogelijk is).

** Verzamel bij een patiënt die mogelijk in aanmerking komt voor intraveneuze trombolyse (verschijnselen < 4,5 uur geleden ontstaan) en/of endovasculaire behandeling (verschijnselen < 6 uur geleden ontstaan) zo veel mogelijk relevante informatie over de contra-indicaties (zie hoofdtekst). Dit mag niet tot vertraging in het verwijsproces leiden.

*** Inventariseer of er voldoende verzorgingsmogelijkheden zijn om de patiënt thuis te verzorgen. Laat de slikfunctie onderzoeken (of doe dit zelf) voordat de patiënt iets eet of drinkt. Start, afhankelijk van de prognose, secundaire preventie en revalidatie.

AnamneseNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Aard van de uitvalsverschijnselen, zoals paresen, spraak-/taalstoornis
  • Tijdstip van ontstaan van de uitvalsverschijnselen
  • Acuut of geleidelijk begin, eventuele voortekenen
  • Beloop tot dan toe
  • Eerdere episoden met gelijksoortige verschijnselen
  • Gebruik van orale anticoagulantia; tijdstip van laatste inname bij gebruik van directe orale anticoagulantia (DOAC’s); recente bloedingen of operaties
  • Risicofactoren voor beroerte: hoge bloeddruk, hart- en vaatziekten, diabetes mellitus, obesitas en overmatig alcoholgebruik, recente pijn op de borst of onregelmatige hartslag, roken, migraine met aura, drugsgebruik, gebruik van systemische hormonale medicatie

Lichamelijk en aanvullend onderzoekNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Beoordeel de klinische toestand, het bewustzijn en de stabiliteit van de patiënt volgens de ABCDE-benadering.
  • Onderzoek de aanwezigheid, aard en ernst van de uitvalsverschijnselen (ook bij patiënten die anamnestisch geen uitvalsverschijnselen meer hebben).
  • Meet de bloeddruk en ausculteer het hart (ritme en frequentie).
  • Bepaal de bloedglucosewaarde.

EvaluatieNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Stel de diagnose beroerte bij focale uitvalsverschijnselen, die acuut en zonder voortekenen zijn begonnen, gelijktijdig zijn ontstaan, zich binnen vijf minuten volledig ontwikkeld hebben en te verklaren zijn vanuit een stoornis in één cerebraal stroomgebied.
  • Stel de werkdiagnose TIA bij patiënten bij wie geen uitvalsverschijnselen meer aanwezig zijn bij presentatie aan de huisarts.
  • De neuroloog stelt de definitieve diagnose TIA indien er geen aanwijzingen zijn voor andere intracraniële pathologie en er bij beeldvorming geen aanwijzingen zijn voor verse infarcering.

Richtlijnen beleid revalidatiefase en chronische faseNaar de tekst van de NHG-Standaard

Voorlichting en controlesNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Bespreek de beperkingen, ervaren steun, behandeling zoals deelname aan een revalidatieprogramma, depressieve of angstklachten, relationele en seksuele problemen, vermoeidheidsklachten en het maatschappelijk functioneren, waaronder de re-integratie in het arbeidsproces.
  • Beoordeel de (ernst van de beperkingen in de) communicatie en waarneming (zoals neglect, hemianopsie, afasie en/of dysartrie), aanwezigheid van cognitieve stoornissen en belastbaarheid van de mantelzorg.
  • Benadruk het belang van leefstijlinterventies en het juiste gebruik van de voorgeschreven medicatie (zie Secundaire preventie).
  • De controlefrequentie wordt in eerste instantie bepaald door de beperkingen van de patiënt. Indien de patiënt stabiel is en alle benodigde zorg is ingeschakeld, ligt de nadruk bij de controles op het cardio-vasculair risicomanagement. In het eerste jaar bedraagt de controlefrequentie minstens viermaal per jaar. Indien de streefwaarden behaald zijn, kan de controlefrequentie na één jaar verlaagd worden.

Secundaire preventieNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Besteed aandacht aan de volgende risicofactoren: roken, lichamelijke inactiviteit, overgewicht en overmatige alcoholconsumptie.

Medicamenteuze preventie na een TIA of herseninfarct

  • Behandel, in principe levenslang, met de volgende medicatie:
    • trombocytenaggregatieremmers:
      • clopidogrel 1 dd 75 mgóf
      • acetylsalicylzuur 1 dd 80 mg in combinatie met dipyridamol 2 dd 200 mg (eerste 2 weken 1 dd 200 mg);
      • cholesterolverlagende medicatie: zie NHG-Standaard CVRM;
      • antihypertensieve medicatie: volgens stappenplan, zie NHG-Standaard CVRM; behandel ook bij een systolische bloeddruk ≤ 140 mmHg, indien dit verdragen wordt. Let op interacties en bijwerkingen. Behandel bij onbehandelde hooggradige (≥ 70%) carotisstenose(n) minder intensief (streefwaarde systolische bloeddruk bij unilaterale stenose ≥ 130 mmHg, bij bilaterale stenose ≥ 150 mmHg).
    • Na een TIA of herseninfarct als gevolg van atriumfibrilleren of een andere cardiale emboliebron: behandel met een cumarinederivaat of een DOAC (zie NHG-Standaard Atriumfibrilleren).

Medicamenteuze preventie na een intracerebrale bloeding

  • Behandel met antihypertensieve medicatie, ook bij een systolische bloeddruk ≤ 140 mmHg (volgens stappenplan, zie NHG-Standaard CVRM).
  • Weeg bij een indicatie voor orale anticoagulantia of trombocytenaggregatieremmers zorgvuldig de risico’s af in samenspraak met patiënt, neuroloog en/of cardioloog.

Consultatie/verwijzingNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Bij recidief uitvalsverschijnselen en complicaties, zoals epileptische insulten: naar de neuroloog.
  • Bij beperkingen in het somatisch of maatschappelijk functioneren: naar de revalidatiearts.
  • Bij problemen met re-integratie in het arbeidsproces: naar de bedrijfsarts.
  • Bij onduidelijkheid over het bestaan en de aard van cognitieve stoornissen en/of emotionele gedrags-stoornissen: naar de neuropsycholoog.
  • Bij een kwetsbare oudere met complexe problematiek: naar de specialist ouderengeneeskunde.
  • Bij taal-, spraak- en/of slikproblemen: naar de logopedist.
  • Bij mobiliteitsproblemen: naar de fysiotherapeut.
  • Bij beperkingen in ADL-verrichtingen en huishoudelijke verrichtingen en noodzaak tot aanpassingen in de thuissituatie: naar de ergotherapeut.