U bent hier

Atriumfibrilleren

Cluster: 
K. Hart-vaatstelsel
Status: 
Actueel - 2013

M79

Atriumfibrilleren M79 (augustus 2013)

AchtergrondenNaar de tekst van de NHG-Standaard

Begrippen Naar de tekst van de NHG-Standaard

Atriumfibrilleren: hartritmestoornis waarbij het ritme volledig onregelmatig en meestal versneld is.

  • Eerste aanval van atriumfibrilleren: de aandoening is niet eerder bij de patiënt vastgesteld.
  • Paroxismaal atriumfibrilleren (PAF): herhaalde aanvallen van atriumfibrilleren die niet langer dan zeven dagen bestaan.
  • Persisterend atriumfibrilleren: de aandoening bestaat langer dan zeven dagen.
  • Permanent atriumfibrilleren: de aandoening bestaat langer dan zeven dagen en de ritmestoornis wordt geaccepteerd door patiënt en arts.

Richtlijnen diagnostiekNaar de tekst van de NHG-Standaard

Onderzoek het hartritme bij kortademigheid, verminderde inspanningstolerantie, hartkloppingen, duizeligheid in de zin van licht gevoel in het hoofd of het gevoel flauw te vallen, wegrakingen, tekenen van hartfalen, TIA of CVA. Let op het hartritme tijdens bloeddrukmeting.

AnamneseNaar de tekst van de NHG-Standaard

Vraag naar klachten die kunnen passen bij atriumfibrilleren:

  • hartkloppingen: sinds wanneer, continu of in aanvallen? Bij aanvallen: hoe vaak, hoe lang en wanneer;
  • duizeligheid, wegrakingen;
  • verminderde inspanningstolerantie, dyspneu.

Ga na of er sprake is van onderliggende aandoeningen en belangrijke comorbiditeit:

  • aanwijzingen voor angina pectoris of hartfalen;
  • hartkleplijden, diabetes mellitus, hypertensie, COPD, hyperthyreoïdie, TIA of CVA, myocardinfarct in de voorgeschiedenis, plotse hartdood in de familie.

Vraag naar uitlokkende factoren:

  • koorts, aanwijzingen voor anemie of hyperthyreoïdie;
  • stress, lichamelijke inspanning of zware maaltijd;
  • intoxicaties: koffie, alcohol, drugs (stimulantia);
  • medicatie, vooral bètasympathicomimetica, levothyroxine, corticosteroïden.

Vraag naar klachten die wijzen op trombo-embolische complicaties, zoals een TIA of CVA.

Lichamelijk onderzoekNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Bloeddrukmeting (handmatig).
  • Auscultatie van het hart: stel ritme en frequentie vast, tel ten minste 30 seconden; indien in rust < 90 slagen/minuut, herhalen na lichte inspanning; let op souffles.
  • Let op eventuele tekenen van hartfalen.

Verder onderzoek op geleide van anamnestische aanwijzingen voor onderliggende oorzaak, uitlokkende factoren of trombo-embolische complicaties.

Aanvullend onderzoekNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • ECG bij het vermoeden van atriumfibrilleren; bij PAF zo mogelijk tijdens een aanval.
  • Holter-registratie bij het vermoeden van PAF met frequente aanvallen.
  • Eventrecorder bij het vermoeden van PAF met weinig frequente aanvallen.
  • Laboratoriumonderzoek: TSH, Hb en glucose; kreatinine (GFR) en kalium bij het begin van behandeling met digoxine. Bepaal BNP of NT-proBNP alleen bij vermoeden van hartfalen.
  • Echocardiografie bij vermoeden van hartklepafwijking of hartfalen.

EvaluatieNaar de tekst van de NHG-Standaard

* Stel de diagnose atriumfibrilleren op grond van de uitslag van een ECG, Holter-registratie of eventrecorder en classificeer het atriumfibrilleren (zie Begrippen).

* Stel vast of er voor de behandeling relevante comorbiditeit is, zoals hypertensie, diabetes mellitus, (mogelijk) hartfalen, vaatlijden (coronair of perifeer), (eerder) CVA of TIA, hartklepafwijkingen, verminderde nierfunctie of hyperthyreoïdie.

Richtlijnen beleidNaar de tekst van de NHG-Standaard

VoorlichtingNaar de tekst van de NHG-Standaard

Het beleid richt zich op patiënten > 65 jaar.

  • Geef uitleg over de aandoening en het te verwachten beloop.
  • Bespreek uitlokkende factoren.
  • Leg uit dat medicatie voor verlaging van de hartfrequentie zinvol is.
  • Geef het belang aan van antitrombotische medicatie bij PAF en atriumfibrilleren langer dan 48 uur.
  • Leg uit wat de verschijnselen zijn van CVA, TIA en perifere trombo-embolie en instrueer de patiënt direct contact op te nemen met de huisarts wanneer deze verschijnselen zich voordoen.
  • Bespreek bij PAF met frequente aanvallen met klachten de mogelijkheden om de aanvalsfrequentie te verminderen.

Medicamenteuze behandelingNaar de tekst van de NHG-Standaard

Verlaging van de ventrikelfrequentie

Bij een ventrikelfrequentie in rust > 110 slagen/minuut of klachten bij inspanning.


Geen hartfaleneerste keus: bètablokkermetoprolol met vertraagde afgifte 50-200 mgeventueel digoxine toevoegen
tweede keus: calciumantagonistverapamil of diltiazem 120-360 mg (bij tevens angina pectoris voorkeur diltiazem)
(Mogelijk) hartfalendigoxine: eerste dag 0,75 mg, daarna 1 dd 0,25 mg; bij verhoogd risico op toxiciteit (leeftijd > 70 jaar, verminderde nierfunctie, gewicht < 55 kg): eerste dag 3 dd 0,125 mg, daarna 1dd. 0,125 mg; bij meerdere risicofactoren voor toxiciteit of leeftijd > 85 jaar: eerste dag 3 dd 0,125 mg, daarna 1 dd 0,0625 mg 
  • Hoog de dosering geleidelijk op, op geleide van de ventrikelfrequentie.
  • Verlaag de digoxinedosis bij combinatie van een calciumantagonist met digoxine.

Antitrombotische behandeling

  • Adviseer orale anticoagulantia aan alle vrouwen > 65 jaar en alle mannen > 75 jaar.
  • Bespreek met mannen van 65 tot 75 jaar zonder cardiovasculaire comorbiditeit (zeldzaam) dat het voordeel van antitrombotische medicatie niet opweegt tegen het nadeel.
  • Adviseer acetylsalicylzuur (80 mg per dag) bij een contra-indicatie voor orale anticoagulantia.

* Geef uitleg over bijwerkingen van orale anticoagulantia en schrijf zo nodig maagbescherming voor.

Orale anticoagulantia:

Schrijf bij voorkeur een cumarinederivaat voor (fenprocoumon of acenocoumarol; INR 2-3). Overweeg zelfcontrole van INR bij patiënten die controle door trombosedienst belastend vinden.


Startdoseringen cumarinederivaten

  acenocoumarol 1 mg fenprocoumon 3 mg
  70 jaarrelatieve contra-indicatie of > 70 jaar 70 jaarrelatieve contra-indicatie of > 70 jaar
eerste dag6 mg4 mg12 mg6 mg
tweede dag4 mg2 mg6 mg3 mg
derde dag2 mg1 mg3 mg1,5 mg

Overweeg alleen een nieuw oraal anticoagulans (NOAC; apixaban, dabigatran, rivaroxaban) indien aan alle volgende voorwaarden wordt voldaan:

  • leeftijd < 80 jaar (arbitrair);
  • relatief weinig comorbiditeit;
  • goede nierfunctie (GFR > 50 ml/min);
  • goede therapietrouw.

NOAC’s zijn absoluut gecontra-indiceerd bij:

  • patiënten met een mechanische kunsthartklep;
  • patiënten met een reumatische mitraalklepstenose.

NOAC’s worden vooralsnog alleen vergoed bij voorschrift door een medisch specialist.

ControlesNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Controleer een patiënt ouder dan 65 jaar bij een eerste aanval twee dagen na het ontstaan van de klachten. Ga de klachten na en controleer ritme en ventrikelfrequentie. Start zo nodig frequentieverlagende en antitrombotische medicatie.
  • Controleer de patiënt tijdens de instelfase met frequentieverlagende medicatie tot het behandeldoel is bereikt. Besteed aandacht aan tekenen van hartfalen.
  • Controleer de patiënt bij een stabiele instelling in ieder geval jaarlijks. Beoordeel dan de hartfrequentie en eventuele verschijnselen van hartfalen. Inventariseer de risicofactoren die de indicatie voor antitrombotische behandeling bepalen en pas het antitrombotisch beleid zo nodig aan.
  • Controleer bij digoxinegebruik jaarlijks creatinine- en kaliumconcentratie.

VerwijzingNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Verwijs met spoed per ambulance:
    • wanneer de patiënt hemodynamisch instabiel is;
    • bij instabiele angina pectoris.
  • Overleg direct met de cardioloog wanneer een jonge patiënt (< 65 jaar) korter dan 48 uur atriumfibrilleren heeft. Cardioversie is dan vaak succesvol en kan zonder antistolling plaatsvinden.
  • Overweeg direct overleg met de cardioloog, om dezelfde reden, bij patiënten > 65 jaar, die korter dan 48 uur atriumfibrilleren hebben met veel klachten.

Overige verwijsindicaties:

  • leeftijd < 65 jaar en langer dan 48 uur bestaand atriumfibrilleren;
  • keuze voor NOAC als antitrombotische medicatie;
  • ventrikelfrequentie < 50/min zonder frequentieverlagende middelen;
  • persisterende klachten ondanks adequate ventrikelfrequentie;
  • onvoldoende daling van de ventrikelfrequentie door digoxine en bètablokker en (vermoeden van) hartfalen;
  • onvoldoende daling van de ventrikelfrequentie ondanks gebruik van 2 frequentieverlagende middelen;
  • vermoeden van een hartklepafwijking en/of hartfalen;
  • aanwezigheid van het Wolff-Parkinson-White-syndroom of plotse hartdood in de familie;
  • PAF, wanneer de patiënt therapie wenst ter vermindering van het aantal aanvallen.