U bent hier

Atriumfibrilleren

Cluster: 
K. Hart-vaatstelsel
Status: 
Actueel - 2017

M79

Atriumfibrilleren M79 (Actualisering september 2017; herzien t.o.v. de versie van 2013)

BegrippenNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Atriumfibrilleren: hartritmestoornis waarbij het ritme volledig onregelmatig en meestal versneld is.
  • Eerste aanval van atriumfibrilleren: de aandoening is niet eerder bij de patiënt vastgesteld.
  • Paroxismaal atriumfibrilleren (PAF): herhaalde aanvallen van atriumfibrilleren die niet langer dan zeven dagen bestaan.
  • Persisterend atriumfibrilleren: de aandoening bestaat langer dan zeven dagen.
  • Permanent atriumfibrilleren: de aandoening bestaat langer dan zeven dagen en de ritmestoornis wordt geaccepteerd door patiënt en arts.

Richtlijnen diagnostiekNaar de tekst van de NHG-Standaard

Onderzoek het hartritme bij kortademigheid, verminderde inspanningstolerantie, hartkloppingen, duizeligheid in de zin van licht gevoel in het hoofd of het gevoel flauw te vallen, wegrakingen, tekenen van hartfalen, TIA of CVA. Let op het hartritme tijdens bloeddrukmeting.

AnamneseNaar de tekst van de NHG-Standaard

Vraag naar klachten die kunnen passen bij atriumfibrilleren:

  • hartkloppingen: sinds wanneer, continu of in aanvallen? Bij aanvallen: hoe vaak, hoelang en wanneer;
  • duizeligheid, wegrakingen;
  • verminderde inspanningstolerantie, dyspneu.

Ga na of er sprake is van onderliggende aandoeningen en belangrijke comorbiditeit:

  • aanwijzingen voor angina pectoris of hartfalen;
  • hartkleplijden, diabetes mellitus, hypertensie, COPD, hyperthyreoïdie, TIA of CVA, myocardinfarct in de voorgeschiedenis, plotse hartdood in de familie.

Vraag naar uitlokkende factoren:

  • koorts, aanwijzingen voor anemie of hyperthyreoïdie;
  • stress, lichamelijke inspanning of zware maaltijd;
  • intoxicaties: koffie, alcohol, drugs (stimulantia);
  • medicatie, vooral bètasympathicomimetica, levothyroxine, corticosteroïden.

Vraag naar klachten die wijzen op trombo-embolische complicaties, zoals een TIA of CVA.

Lichamelijk onderzoekNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Bloeddrukmeting (handmatig).
  • Auscultatie van het hart: stel ritme en frequentie vast, tel ten minste dertig seconden; indien in rust < 90 slagen/minuut, herhalen na lichte inspanning; let op souffles.
  • Let op eventuele tekenen van hartfalen.

Verder onderzoek op geleide van anamnestische aanwijzingen voor onderliggende oorzaak, uitlokkende factoren of trombo-embolische complicaties.

Aanvullend onderzoekNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • ECG bij het vermoeden van atriumfibrilleren; bij PAF zo mogelijk tijdens een aanval.
  • Holter-registratie bij het vermoeden van PAF met frequente aanvallen.
  • Eventrecorder bij het vermoeden van PAF met weinig frequente aanvallen.
  • Laboratoriumonderzoek: TSH, Hb en glucose; creatinine (eGFR) en kalium bij het begin van behandeling met digoxine. Bepaal BNP of NT-proBNP alleen bij vermoeden van hartfalen.
  • Echocardiografie bij vermoeden van hartklepafwijking of hartfalen.

EvaluatieNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Stel de diagnose atriumfibrilleren op grond van de uitslag van een ECG, Holter-registratie of eventrecorder en classificeer het atriumfibrilleren (zie Begrippen).
  • Stel vast of er voor de behandeling relevante comorbiditeit is, zoals hypertensie, diabetes mellitus, (mogelijk) hartfalen, vaatlijden (coronair of perifeer), (eerder) CVA of TIA, hartklepafwijkingen, verminderde nierfunctie of hyperthyreoïdie.

Richtlijnen beleidNaar de tekst van de NHG-Standaard

Voorlichting (en advies)Naar de tekst van de NHG-Standaard

Het beleid richt zich op patiënten > 65 jaar.

  • Geef uitleg over de aandoening en het te verwachten beloop.
  • Bespreek uitlokkende factoren.
  • Leg uit dat medicatie voor verlaging van de hartfrequentie zinvol is.
  • Geef het belang aan van antitrombotische medicatie bij PAF en atriumfibrilleren langer dan 48 uur.
  • Leg uit wat de verschijnselen zijn van CVA, TIA en perifere trombo-embolie en instrueer de patiënt direct contact op te nemen met de huisarts wanneer deze verschijnselen zich voordoen.
  • Bespreek bij PAF met frequente aanvallen met klachten de mogelijkheden om de aanvalsfrequentie te verminderen.

Medicamenteuze behandelingNaar de tekst van de NHG-Standaard

Verlaging van de ventrikelfrequentie

Bij een ventrikelfrequentie in rust > 110 slagen/minuut of klachten bij inspanning.


Geen hartfaleneerste keus:
bètablokker
metoprolol met vertraagde afgifte 50-200 mgeventueel digoxine toevoegen
tweede keus: calciumantagonistverapamil of diltiazem 120-360 mg (bij tevens angina pectoris voorkeur voor diltiazem)
(Mogelijk) hartfalendigoxine: eerste dag 0,75 mg, daarna 1 dd 0,25 mg; bij verhoogd risico op toxiciteit (leeftijd > 70 jaar, verminderde nierfunctie, gewicht < 55 kg): eerste dag 3 dd 0,125 mg, daarna 1dd. 0,125 mg; bij meerdere risicofactoren voor toxiciteit of leeftijd > 85 jaar: eerste dag 3 dd 0,125 mg, daarna 1 dd 0,0625 mg 
  • Hoog de dosering geleidelijk op, op geleide van de ventrikelfrequentie.
  • Verlaag de digoxinedosis bij combinatie van een calciumantagonist met digoxine.

Antitrombotische behandeling

  • Adviseer orale anticoagulantia aan alle vrouwen > 65 jaar en alle mannen > 75 jaar.
  • Bespreek met mannen van 65 tot 75 jaar zonder cardiovasculaire comorbiditeit (zeldzaam) dat het voordeel van antitrombotische medicatie niet opweegt tegen het nadeel.
  • Cumarinederivaten en directe anticoagulantia (DOAC’s) zijn gelijkwaardige opties.
  • Terughoudendheid met DOAC’s is geboden bij kwetsbare ouderen, bij patiënten met een verminderde nierfunctie en mogelijk slechte therapietrouw.
  • Geef uitleg over bijwerkingen van orale anticoagulantia en schrijf zo nodig maagbescherming voor.
  • Bij patiënten > 75 jaar met een contra-indicatie voor cumarinederivaten en DOAC’s is acetylsalicylzuur niet effectief om een herseninfarct bij atriumfibrilleren te voorkomen. Het beschermt wel tegen andere cardiovasculaire gebeurtenissen.

Cumarinederivaten

Schrijf acenocoumarol of fenprocoumon voor; streef naar een INR 2-3. Overweeg zelfcontrole van INR bij patiënten die controle door trombosedienst belastend vinden.


Startdoseringen cumarinederivaten

  acenocoumarol 1 mg fenprocoumon 3 mg
 ≤ 70 jaarrelatieve contra-indicatie of > 70 jaar≤ 70 jaarrelatieve contra-indicatie of > 70 jaar
Eerste dag6 mg4 mg12 mg6 mg
Tweede dag4 mg2 mg6 mg3 mg
Derde dag2 mg1 mg3 mg1,5 mg

DOAC’s

  • De DOAC’s verschillen onderling niet in effectiviteit.
  • Momenteel is alleen voor dabigatran het antidotum idarucizumab beschikbaar.
  • Adviseer dabigatran of rivaroxaban tijdens een maaltijd in te nemen.
  • Verwijs patiënten met een eGFR < 30 ml/min die toch met een DOAC wensen te starten naar de tweede lijn.

Doseringen DOAC’s bij de behandeling van atriumfibrilleren

DOAC Behandelschema Dosisaanpassing bij e/GFR<50 ml/min, verhoogd risico op complicaties en interacties.
Apixaban2 dd 5 mgeGFR 10­–30 ml/min: 2 dd 2,5 mg
Dabigatran2 dd 150 mgeGFR 30–50 ml/min, leeftijd 75–80 jaar, of met gastritis, oesofagitis of bij patiënten met meer kans op bloedingen: overweeg 2 dd 110 mg
eGFR < 30 is een absolute contra-indicatie
Bij ouderen > 80 jaar of bij gebruik van verapamil dosering aanpassen: 2 dd 110 mg
Edoxaban1 dd 60 mgeGFR 10–50 ml/min, patiënten < 60 kg of bij gelijktijdig gebruik van ciclosporine, dronedaron, erytromycine of ketoconazol: 1 dd 30 mg
Rivaroxaban1 dd 20 mgeGFR 10–50 ml/min: 1 dd 15 mg

Zie hoofdtekst voor overige contra-indicaties, interacties en het overschakelen van een DOAC naar een cumarinederivaat of andersom.

ControlesNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Controleer een patiënt > 65 jaar bij een eerste aanval twee dagen na het ontstaan van de klachten. Ga de klachten na en controleer ritme en ventrikelfrequentie. Start zo nodig frequentieverlagende en antitrombotische medicatie.
  • Controleer de patiënt tijdens de instelfase met frequentieverlagende medicatie tot het behandeldoel is bereikt. Besteed aandacht aan tekenen van hartfalen.
  • Controleer de patiënt bij een stabiele instelling in ieder geval jaarlijks. Beoordeel dan de hartfrequentie en eventuele verschijnselen van hartfalen. Inventariseer de risicofactoren die de indicatie voor antitrombotische behandeling bepalen en pas het antitrombotisch beleid zo nodig aan.
  • Controleer bij DOAC-gebruik jaarlijks de nierfunctie en vaker bij verminderde nierfunctie of verslechtering. Pas bij verslechtering van de nierfunctie de dosis aan (zie tabel). Indien de eGFR geleidelijk daalt tot < 30 ml/min en er geen bijkomende problemen zijn, is overleg met een specialist niet nodig. Uitzondering is dabigatran: zet in overleg met een specialist over op een andere DOAC of een cumarinederivaat.
  • Controleer bij digoxinegebruik jaarlijks creatinine- en kaliumconcentratie.

VerwijzingNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Verwijs met spoed per ambulance:
    • wanneer de patiënt hemodynamisch instabiel is;
    • bij instabiele angina pectoris.
  • Overleg direct met de cardioloog wanneer een jonge patiënt (< 65 jaar) korter dan 48 uur atriumfibrilleren heeft. Cardioversie is dan vaak succesvol en kan zonder antistolling plaatsvinden.
  • Overweeg direct overleg met de cardioloog, om dezelfde reden, bij patiënten > 65 jaar, die korter dan 48 uur atriumfibrilleren hebben met veel klachten.

Overige verwijsindicaties:

  • leeftijd < 65 jaar en langer dan 48 uur bestaand atriumfibrilleren;
  • bij patiënten met een verhoogd risico op een beroerte en een absolute contra-indicatie voor orale anticoagulantia die dit risico willen verlagen;
  • ventrikelfrequentie < 50/min zonder frequentieverlagende middelen;
  • persisterende klachten ondanks adequate ventrikelfrequentie;
  • onvoldoende daling van de ventrikelfrequentie door digoxine en bètablokker en (vermoeden van) hartfalen;
  • onvoldoende daling van de ventrikelfrequentie ondanks gebruik van twee frequentieverlagende middelen;
  • vermoeden van een hartklepafwijking en/of hartfalen;
  • aanwezigheid van het Wolff-Parkinson-White-syndroom of plotse hartdood in de familie;
  • PAF, wanneer de patiënt therapie wenst ter vermindering van het aantal aanvallen.