U bent hier

Astma bij volwassenen

Cluster: 
R. Luchtwegen
Status: 
Actueel - 2015

M27

Astma bij volwassenen M27 (maart 2015)

Richtlijnen diagnostiekNaar de tekst van de NHG-Standaard

AnamneseNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Denk aan astma bij dyspneu, een piepende ademhaling al dan niet met langdurig hoesten.
  • Besteed onder andere aandacht aan:
    • aard en ernst van de luchtwegklachten;
    • aanwijzingen voor allergische en niet-allergische prikkels;
    • roken en rookgeschiedenis;
    • voorgeschiedenis en familieanamnese (astma, atopie), werk en vrije tijd;
    • medicatiegebruik, met name acetylsalicylzuur, NSAID's, orale bètablokkers.

Lichamelijk onderzoekNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Let op dyspneu, ademhalingsfrequentie, gebruik hulpademhalingsspieren en stand thorax.
  • Ausculteer longen; let op verlengd expirium en/of expiratoir piepen.
  • Bepaal bij ernstige dyspneu de ademhalings- en hartfrequentie.

Aanvullend onderzoekNaar de tekst van de NHG-Standaard

Bij aanwijzingen voor astma:

  • spirometrie: FEV1, FVC en flowvolumecurve vóór en na gestandaardiseerde bronchusverwijding;
  • screeningstest op inhalatieallergenen.

EvaluatieNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Astma: stel de diagnose bij periodiek optredende dyspneu, expiratoir piepen al dan niet met (productief) hoesten. Bij patiënten met periodiek hoesten zonder dyspneu of expiratoir piepen is reversibiliteit (FEV1-toename na bronchusverwijding met ≥ 12% én ≥ 200 ml) obligaat voor de diagnose.
  • Allergische oorzaak: aannemelijk bij een positieve test op inhalatieallergenen.
  • COPD naast astma (astma met persisterende obstructie): aannemelijk bij patiënten > 40 jaar met relevante rookgeschiedenis of andere risicofactor voor COPD én anamnestisch vermoeden van astma met herhaaldelijk vastgestelde reversibiliteit in combinatie met een persisterende obstructie (FEV1/FVC-ratio < 5e percentiel) na gestandaardiseerde bronchusverwijding.
  • Geen obstructie: normale FEV1/FVC-ratio (≥ 5e percentiel) na gestandaardiseerde bronchusverwijding sluit astma niet uit maar COPD wel.
  • Overweeg differentiaal diagnostisch bij dyspneu: dysfunctioneel ademen, angststoornis, obesitas, pneumonie of longembolieën.

Richtlijnen beleidNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Streef naar optimale astmacontrole (geen klachten overdag en ’s nachts, geen beperkingen, normale spirometrie) met zo min mogelijk medicatie en bijwerkingen, afgestemd op persoonlijke behandeldoelen.

Niet-medicamenteuze adviezenNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Geef een krachtig ‘stoppen met roken’-advies en bied intensieve begeleiding aan.
  • Adviseer ten minste dagelijks een half uur matig intensief te bewegen.
  • Bespreek bij patiënten met obesitas gewichtsreductie en een evenwichtige voeding.
  • Adviseer vermijding van prikkels waarvan (anamnestisch of via allergieonderzoek) het verband met klachtverergering aannemelijk is. Het bewijs voor de effectiviteit van huisstofmijtsanering is beperkt.

Medicamenteuze behandelingNaar de tekst van de NHG-Standaard

Kies voor:

  • dosisaerosolen: een niet-ademgestuurde dosisaerosol altijd met voorzetkamer tenzij de patiënt adequaat een dosisaerosol kan gebruiken;
  • poederinhalatoren: de noodzakelijke ademkracht bij de verschillende poederinhalatoren varieert aanzienlijk.

Stappenplan (zie voor doseringen [tabel 1])

Voor medicamenteus beleid bij zwangerschap en lactatie zie hoofdtekst.

Stap 1 Kortwerkende luchtwegverwijder (SABA) ‘zo nodig’

  • Bij weinig frequente klachten (≤ 2 maal per week):SABA ‘zo nodig’, bij inspanningsastma 10 tot 15 minuten vóór de inspanning.

Stap 2 Onderhoudsbehandeling met ICS

  • Bij ≥ 3 maal per week klachten of ≥ 3 maal per week gebruik van SABA: ICS in startdosis (zie tabel 1).
  • Controleer 4 tot 6 weken na start ICS: bereiken behandeldoelen, bijwerkingen, TIP-aandachtspunten (therapietrouw, inhalatietechniek, prikkelvermijding) en rookstatus.
  • Continueer ICS 3 maanden; controleer zo nodig tot bereiken behandeldoelen. Probeer dan de dosis ICS te verlagen.

Stap 3 Onderhoudsbehandeling met ICS en LABA

  • Bij geen verbetering van astmacontrole bij adequaat gebruik startdosis ICS (zie tabel 1): heroverweeg diagnose, bespreek TIP-aandachtspunten en rookstatus; behandel allergische rinitis en denk aan complicerend effect van obesitas.
  • Bij afwezigheid van goede astmacontrole ondanks juiste diagnose en adequaat beleid: voeg LABA toe aan ICS. Bij bijwerkingen van LABA is verhoging van ICS een alternatief of eventueel toevoeging van LTRA.
  • Bij bereiken behandeldoelen: probeer dosis te verminderen tot de laagst effectieve dosis ICS, al of niet in combinatie met een LABA (let op: geen LABA zonder ICS).

Stap 4 Consultatie longarts

  • Consulteer of verwijs naar longarts indien de behandeldoelen met voorgaande stappen niet binnen drie maanden worden bereikt.

Tabel 1 Medicatie bij astma*

Middel Inhalatiepoeder Dosisaerosol Maximum/dag
Kortwerkende luchtwegverwijders (short acting beta-2-agonists; SABA)
Salbutamol1-4 dd 100-400 microg1-4 dd 100-200 microg800-1600 microg, afhankelijk van de toedieningsvorm
Terbutaline1-4 dd 500 microg4000 microg (1000 microg/keer)
Inhalatiecorticosteroïden (ICS; startdosis)
Beclometason2 dd 200 microg2 dd 250 microg1600 microg
Budesonide2 dd 200 microg2 dd 200 microg1600 microg
Fluticasonpropionaat2 dd 100 microg2 dd 125 microg1000 microg
Ciclesonide 1 dd 160 microg640 microg (max. 12 weken)
Langwerkende luchtwegverwijders (long acting beta-2-agonists; LABA) (geen LABA zonder ICS)
Formoterol1-2 dd 6-12 microg2 dd 12 microg48 microg
Salmeterol2 dd 50 microg2 dd 2 maal 25 microg100 microg
Combinatiepreparaten (ICS/LABA)
Beclometason/ formoterol2 dd 1-2 ‘100/6’ microg2 dd 1-2 ‘100/6’ microg800/48 microg
Budesonide/ formoterol2 dd ‘100/6’-‘400/12’ microg1600/48 microg
Salmeterol/fluticason2 dd ‘50/250’-‘50/500’ microg2 dd 2 ‘25/125’-‘25/250’ microg100/1000 microg
Leukotrieenreceptorantagonist (LTRA)
Montelukasttablet 1 dd 10 mg
* Verminder het risico op lokale bijwerkingen door na inhalatie de tanden te poetsen en/of de mond te spoelen.
++Bij gedeeltelijke of slechte astmacontrole met een startdosis ICS ondanks adequate diagnostiek en adequaat beleid, kan de dosis ICS in stap 2 of 3 verdubbeld worden.
† Bij beclometason extrafijn gelden lagere doseringen; dit middel is anno 2015 relatief duur.
‡ Bij onderhoudsdosis beclometason/formoterol ‘100/6’ of budesonide/formoterol ‘100/6’: zo nodig extra inhalaties daarvan, maximaal 8 inhalaties per dag.

MonitoringNaar de tekst van de NHG-Standaard

Maak onderscheid tussen patiënten met goede en gedeeltelijke of slechte astmacontrole (zie [tabel 2] en [tabel 3]). In de eerste lijn is er geen verschil in beleid tussen gedeeltelijke en slechte controle; focus in die gevallen de behandeling op items die bijdragen aan een verminderde astmacontrole.


Tabel 2 Mate van astmacontrole

Beoordeling actuele controle (bij voorkeur gedurende een periode van 4 weken)
 Goede controle
(alle items aanwezig dan wel normale ACQ/ACT en normale spirometrie)
Gedeeltelijke of slechte controle(1 of meer van onderstaande items aanwezig in willekeurige week dan wel afwijkende ACQ/ACT of afwijkende spirometrie)
Symptomen overdag*≤ 2/week≥ 3/week
Beperking activiteiten*NeeJa
Nachtelijke symptomen*NeeJa
Gebruik noodmedicatie*≤ 2/week≥ 3/week
SpirometrieNormaal (of niet noodzakelijk vanwege goede controle gedurende 3 jaar; zie [tabel 3])Afwijkend (FEV1/FVC < 5e percentiel, reversibiliteit aanwezig)
Elke exacerbatie in de voorafgaande 12 maanden wordt gezien als slechte astmacontrole
* Te operationaliseren met ACQ6 (Asthma Control Questionnaire, 6 items; range 0-6, afwijkend bij score ≥ 0,75) of ACT (Asthma Control Test, 5 items; range 5-25; afwijkend bij score < 20); zie https://cahag.nhg.org/screeningsinstrumenten.

Tabel 3 Frequentie van monitoring en spirometrie

Patiënten Monitoring Spirometrie
Goede astmacontrole met stap-1- medicatie*Zo nodigNiet
Goede astmacontrole met stap-2-medicatieJaarlijksNiet, behalve in de eerste drie jaar
Goede astmacontrole met stap-3-medicatieJaarlijksJaarlijks
Gedeeltelijke of slechte astmacontroleRegelmatige controle (bijv. elke 6-12 weken), totdat persoonlijke behandeldoelen zijn bereikt en medicatie optimaal is gedoseerdTen minste jaarlijks
RokersJaarlijksJaarlijks
Patiënten met een beperkte levensverwachtingZorg op maatNiet
* Bij toename gebruik SABA (≥ 3 maal per week): nodig patiënt uit op spreekuur.

Beleid bij exacerbatiesNaar de tekst van de NHG-Standaard

Alarmsymptomen:

  • uitputting;
  • cyanose;
  • bewustzijnsdaling;
  • daling van de zuurstofsaturatie ≤ 92% (bij zwangere < 94%); deze afkapwaarde geldt niet bij pre-existente lagere saturatiewaarden die bij (oudere) patiënten met astma en COPD kunnen voorkomen.

Ernstige exacerbatie. Hiervan is sprake bij ≥ 1 van onderstaande criteria:

  • (toename) dyspneu in rust, moeite met uitspreken van een hele zin, niet plat kunnen liggen;
  • ademhalingsfrequentie > 30/min (echter: bij zeer ernstige dyspneu neemt de ademfrequentie af!);
  • hartslag > 120/min;
  • gebruik hulpademhalingsspieren;
  • zuurstofsaturatie < 94%.

Verwijs een patiënt met een ernstige exacerbatie als er:

  • binnen een half uur geen verbetering optreedt;
  • thuis onvoldoende zorgmogelijkheden zijn;
  • ernstige interfererende comorbiditeit is;
  • bij eerdere exacerbaties altijd een ziekenhuisopname noodzakelijk was.

Niet-ernstige exacerbatie (afwezigheid van criteria voor ernstige exacerbatie). Adviseer (ophogen van) SABA, zo nodig tot de maximale dagdosis. Daarnaast kan viervoudige verhoging van de startdosis ICS overwogen worden.


Tabel 4 Acute medicamenteuze behandeling van een ernstige exacerbatie

AlarmsymptoomMiddel, toedieningsvorm en dosisOpmerkingen
JaIndien zuurstof beschikbaar:
  • zuurstof (streef naar zuurstofsaturatie ≥ 94%;* start indien nodig met 10-15 liter/min en bouw af op geleide van de saturatie); combineer dit, indien vernevelapparatuur beschikbaar is, met:
  • salbutamol (2,5-5,0 mg verneveling)
  • ipratropiumbromide (0,5 mg verneveling)

Indien vernevelapparatuur niet beschikbaar: salbutamol en ipratropium dosisaerosol; zie onder

Overweeg eenmalig 30 mg prednisolon per os (of dexamethason 8 mg i.m. ampul 1 ml 4 mg/ml, bij patiënten die te benauwd zijn om te slikken)
Bel een ambulance met U1-indicatie
Nee
  • Salbutamol dosisaerosol (100 microg per keer in voorzetkamer; 5 maal inademen; procedure 4-10 keer herhalen)
  • Bij onvoldoende verbetering aanvullend: ipratropium dosisaerosol (20 microg per keer in voorzetkamer; 5 maal inademen; procedure 2-4 keer herhalen)
  • Herhaal inhalaties na enkele minuten
  • Bij verbetering: geef prednisolon (1 dd 40 mg 5 dagen of 1 dd 30 mg 7 dagen; afhankelijk van controle tot maximaal 14 dagen)
  • Bij geen verbetering binnen een half uur: verwijs en overweeg dan eenmalig 30 mg prednisolon per os
* Bij combinatie van astma met COPD: streef naar zuurstofsaturatie 90 tot 92%; start indien nodig met 10 tot 15 l/min en bouw zo snel mogelijk af in verband met het risico op hypercapnie zoals bij zeer ernstige obstructie of morbide adipositas.

Landelijke Transmurale AfspraakNaar de tekst van de NHG-Standaard

Zie hoofdtekst voor aandachtspunten bij transmurale afspraken, diagnostische ondersteuningsmogelijkheden en samenwerkingsafspraken bij exacerbaties.

Verwijzing of (tele)consultatieNaar de tekst van de NHG-Standaard

Verwijs naar of (tele)consulteer een longarts of kaderhuisarts longziekten bij:

  • twijfel aan de diagnose en bij het niet bereiken van behandeldoelen;
  • vermoeden van astma én COPD, indien nodig voor interpretatie van de spirometrie;
  • discrepantie tussen klachten van dyspneu en/of hoesten en spirometrie;
  • blijvend niet bereiken van de behandeldoelen ondanks stap-3-medicatie (tenzij de slechte astmacontrole alleen gebaseerd is op één exacerbatie in de afgelopen 12 maanden);
  • vermoeden van door werk veroorzaakt astma waarbij werk of loopbaan in gevaar komt en bij astma dat door werk verergert ondanks stap-2-medicatie; verwijs in beide gevallen ook naar een bedrijfsarts;
  • patiënten met complexe comorbiditeit;
  • twee of meer exacerbaties waarvoor een orale corticosteroïdkuur nodig is.