U bent hier

Astma bij kinderen

Cluster: 
R. Luchtwegen
Status: 
Actueel - 2014

M24

Astma bij kinderen M24 (februari 2014: herzien t.o.v. de versie van 2006)

Richtlijnen diagnostiekNaar de tekst van de NHG-Standaard

AnamneseNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Ernst, duur en patroon luchtwegklachten: piepen, hoesten, kortademigheid, functioneren overdag en ’s nachts, frequentie en duur episodes en symptoomvrije intervallen.
  • Aanwijzingen voor allergische prikkels: allergische rinitis; klachten in een vochtige omgeving, in voorjaar of zomer, bij contact met dieren of andere prikkels.
  • Aanwijzingen voor niet-allergische prikkels: persisterende klachten na virale luchtweginfecties; klachten bij koude of vochtige lucht, mist, (tabaks)rook, (fijn)stof, bak-, verf-, parfumlucht, emoties of tijdens of na inspanning.
  • Roken: door ouders/verzorgers of anderen in de omgeving van het kind; door het kind zelf.
  • Voorgeschiedenis en familie: vaak luchtweginfecties of klachtenperiodes; atopie; allergie- of longfunctieonderzoek; luchtwegmedicatie; preventieve maatregelen; perinatale gegevens; groeiachterstand; luchtwegproblemen of atopie bij familie.

Lichamelijk onderzoekNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Let op tekenen van kortademigheid: verhoogde ademfrequentie, intrekkingen sub- of intercostaal, neusvleugelen, gebruik van hulpademhalingsspieren, cyanose.
  • Ausculteer longen en hart; onderzoek keel, neus en oren bij vermoeden van bovensteluchtweginfectie.
  • Let op (afbuigen van) groeicurve, (achterblijvende) ontwikkeling, obesitas.

Aanvullend onderzoekNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Bij kinderen van 1 tot 6 jaar: screening op inhalatieallergenen bij aanwijzingen voor allergie, indien de uitslag directe beleidsconsequenties heeft.
  • Bij kinderen ≥ 6 jaar: screening op inhalatieallergenen; spirometrie bij twijfel.

EvaluatieNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Bij kinderen < 6 jaar: symptoomdiagnose ‘recidiverend (expiratoir) piepen’ (‘episodisch piepen’) bij ≥ 2 episodes van piepen; alleen in uitgesproken gevallen diagnose astma (zie ≥ 6 jaar). DD: < 1 jaar tracheo- of bronchomalacie, aangeboren cardiovasculaire afwijkingen; bij acute benauwdheid bronchiolitis, pseudokroep en corpus alienum.
  • Bij kinderen ≥ 6 jaar: diagnose astma op grond van klachtenpatroon en auscultatie longen tijdens een aanval. Onderzoek op inhalatieallergenen en spirometrie zijn ondersteunend. Astma is waarschijnlijker bij: piepen (kernsymptoom), hoesten, kortademigheid of benauwdheid (vooral bij vaak voorkomen, verergering ’s nachts of optreden in reactie op inspanning of andere prikkels), piepend verlengd expirium over meerdere longvelden, specifiek IgE tegen inhalatieallergenen of atopische aanleg en verbetering na SABA (short-acting beta-agonist).

Richtlijnen beleid Naar de tekst van de NHG-Standaard

Doel is een zo goed mogelijke astmacontrole, al dan niet met medicatie in een zo laag mogelijke dosering en toedieningsfrequentie en met zo min mogelijk bijwerkingen.

Volledige astmacontrole: maximaal 2 maal per week symptomen overdag, geen beperking activiteiten, geen nachtelijke symptomen, maximaal 2 maal per week noodmedicatie, normale spirometrie.

Gedeeltelijke controle: indien aan 1 of 2 criteria van volledige astmacontrole niet wordt voldaan. Onvoldoende controle indien aan 3 of meer criteria niet wordt voldaan of een exacerbatie optreedt.

Voorlichting en niet-medicamenteuze behandeling Naar de tekst van de NHG-Standaard

  • Geef voorlichting over de aandoening, doel en werking medicatie en zorgproces.
  • Bespreek hoe kind en ouders met de aandoening omgaan. Geef instructie over inhalatietechniek.
  • Bespreek niet roken (omgeving of kind zelf), vermijden allergische (bij positieve test) en niet-allergische prikkels (bij verband met klachten) en belang regelmatige lichaamsbeweging.

Medicamenteuze behandeling Naar de tekst van de NHG-Standaard

Beoordeel bij iedere stap de therapietrouw, de inhalatietechniek en het vermijden van (niet)allergische prikkels.

  • Tot 1 jaar: Geef SABA op proef; evalueer bij ernstig benauwde kinderen effect tijdens of direct aansluitend aan contact. Starten met ICS < 1 jaar vergt diagnostiek door kinder(long)arts.

Stappenplan 1 tot 6 jaar

  • Gezien de onzekere diagnose is het starten van medicatie een proefbehandeling.
  • Stap 1. SABA; evalueer effect tijdens of direct aansluitend aan contact.
  • Stap 2. Bij onvoldoende effect: voeg ICS toe, minimaal 6 weken.

Stappenplan ≥ 6 jaar

  • Stap 1. Bij symptomen ≤ 2 maal per week: SABA voor ‘zo nodig’ gebruik. Bij gebruik ≥ 3 keer per week: adviseer consult. Bij inspanningsastma: SABA 10 tot 15 minuten voor inspanning.
  • Stap 2. Bij frequente symptomen of ≥ 3 keer per week SABA: start ICS, minimaal 6 weken. Controleer elke 2 tot 4 weken. Bij volledige astmacontrole: probeer ICS te verminderen in periodes van 12 weken.

Tabel  Inhalatiemedicatie en stappenplan

Stap 1 SABA (short-acting beta-agonist)
Salbutamolelke leeftijd100-200 microg/dosis (dosisaerosol, poederinhalator)Zo nodig 1-4 dd 1-2 inhalaties, max. 8 inhalaties/dag
Terbutaline≥ 4 jaar500 microg/dosis (poederinhalator)Zo nodig 1-4 dd 1-2 inhalaties, max. 8 inhalaties/dag
Stap 2 ICS (inhalatiecorticosteroïd) normale dagdoseringen
Beclometason≥ 1 jaar200 microg/dosis (dosisaerosol, poederinhalator)2 dd 1 inhalatie
Budesonide≥ 1 jaar200 microg/dosis (dosisaerosol, poederinhalator)2 dd 1 inhalatie
Fluticasonpropionaat≥ 1 jaar125 microg/dosis (dosisaerosol)50 microg/dosis (dosisaerosol)100 microg/dosis (poederinhalator)2 dd 1 inhalatie 2 dd 2 inhalaties2 dd 1 inhalatie
Beclometason extra fijn≥ 5 jaar100 microg/dosis (dosisaerosol)2 dd 1 inhalatie
Ciclesonide> 12 jaar160 microg/dosis (dosisaerosol)1 dd 1 inhalatie

ControleNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Controleer of volledige astmacontrole is bereikt.
  • Bij proefbehandeling SABA: na 1 tot 2 weken; bij ‘zo nodig’ gebruik SABA: eenmaal in de eerste 3 tot 6 maanden.
  • Bij instelfase met ICS om de 2 tot 4 weken; bij continueren ICS: eenmaal per 12 weken in het eerste jaar. Verminder dosering bij volledige astmacontrole en evalueer dit telkens na 12 weken. Bij de laagst effectieve dosering: controleer om de 3 tot 6 maanden en overweeg ICS te staken.
  • Let op: astmacontrole, niet-medicamenteuze adviezen, prikkelvermijding, inhalatietechniek en therapietrouw, aanpassing beleid bij veel klachten of juist klachtenvrij zijn.
  • Bij gedeeltelijke of onvoldoende astmacontrole: ten minste jaarlijks spirometrie.

Samenwerking/consultatieNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Bij diagnostisch probleem, niet bereiken volledige astmacontrole met normale dosis ICS, > 1 ziekenhuisopname of prednisolonkuur wegens astma in afgelopen jaar, complicerende psychosociale of medische factoren.
  • Het kind heeft één hoofdbehandelaar (huisarts of kinder(long)arts).
  • Huisarts en kinder(long)arts informeren elkaar bij belangrijke medicatiewijziging.
  • Huisarts en kinder(long)arts stemmen voorlichting af en gebruiken uniform schriftelijk actieplan.

Richtlijnen acute ernstige dyspneuNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Symptomen: expiratoir piepen, verlengd expirium en één of meer van de volgende symptomen: intrekkingen inter- of subcostaal, neusvleugelen, gebruik hulpademhalingsspieren, ongelijkmatig inspiratoir ademgeruis, tachypneu , tachycardie, SaO2 < 95% (zeer ernstige dyspneu: afname ademfrequentie, vermin­derd/afwezig ademgeruis).
  • Geef salbutamol 100 microg/dosis dosisaerosol met voorzetkamer 4-8 inhalaties (1 inhalatie per keer in voorzetkamer, 5 maal inademen). Herhaal inhalaties na kwartier. Bij kortdurende of onvolledige verbetering: geef prednis(ol)on (tablet 5 mg of drank 5 mg/ml, 1-2 mg/kg, max. 40 mg/dag, in 2 doses, 3-5 dagen) en adviseer SABA, bijvoorbeeld elke 3 uur, de eerstvolgende 24 uur. Controleer bij voldoende verbetering de volgende dag en bij onvoldoende verbetering sneller, bijvoorbeeld na 3 uur.
  • Verwijs bij: onvoldoende verbetering binnen een half uur, onvoldoende zorgmogelijkheid, onvoldoende verbetering de volgende dag, ziekenhuisopname of zeer ernstig verlopen exacerbatie in het voorafgaande jaar.
  • Verwijs met spoed bij alarmsymptomen (uitputting, cyanose, bewustzijnsdaling, zuurstofsaturatie < 92%). Bel een ambulance met U1-indicatie en vernevel, indien beschikbaar, zuurstof (10 l/min) met salbutamol (< 4 jaar: 2,5 mg; ≥ 4 jaar: 2,5 tot 5,0 mg) en ipratropiumbromide (< 4 jaar: 250 microg; ≥ 4 jaar: 500 microg).