U bent hier

Angst

Cluster: 
P. Psychische problemen
Status: 
Actueel - 2019

M62

Angst M62 (April 2019: Gedeeltelijke update t.o.v. de versie uit 2012)

BegrippenNaar de tekst van de NHG-Standaard

Angstklachten: klachten waarbij ‘normale’ angst een rol speelt. De klachten zijn gerelateerd aan problemen die als bedreigend worden ervaren op belangrijke levensgebieden.

Abnormale angst: na geen of een (minimale) prikkel ontstaat een ongewoon heftige en/of langdurige oninvoelbare angst, die niet past bij de situatie.

Angststoornis: stoornis met abnormale angst en aanhoudend subjectief lijden of belemmering van het sociaal functioneren. De DSM onderscheidt: paniekstoornis, specifieke fobie, sociale fobie, obsessieve-compulsieve stoornis, gegeneraliseerde-angststoornis.

Posttraumatische-stressstoornis: herbelevingen van een traumatische gebeurtenis.

Hypochondrie: aanhoudende angstige preoccupatie met de mogelijkheid een ernstige ziekte te hebben of te krijgen, ondanks adequate medische beoordeling en geruststelling

Richtlijnen DiagnostiekNaar de tekst van de NHG-Standaard

SignalenNaar de tekst van de NHG-Standaard

Denk aan angstproblematiek bij:

  • frequent spreekuurbezoek voor wisselende, vaak somatische klachten
  • aanhoudende lichamelijke klachten zonder vindbare lichamelijke oorzaak
  • aanhoudende aspecifieke klachten of problemen
  • hyperventilatieklachten
  • verzoek om slaap- of kalmeringsmiddelen
  • problematisch alcohol- of drugsgebruik
  • depressie of depressieve klachten
  • angststoornis in voorgeschiedenis of bij familieleden

AnamneseNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Voelt u zich gespannen of angstig? Maakt u zich veel zorgen?
  • Heeft u angst zonder dat u weet waarvoor?
  • Vindt u uw angsten reëel? Vinden uw naasten de angsten reëel?
  • Belemmert de angst u in het dagelijks functioneren?

Klachtenexploratie

Exploreer de klachten, waarbij het SCEGS-model ondersteunend kan zijn.

Algemeen:

  • duur en beloop van de klachten, continu of aanvalsgewijs, duur en frequentie van aanvallen
  • situaties waarin angst optreedt
  • mogelijke aanleiding en eventuele relatie met stress
  • comorbiditeit: depressieve klachten, hallucinaties of wanen, geheugenstoornis

Somatisch:

  • gebruik van alcohol, drugs of benzodiazepinen
  • begeleidende lichamelijke symptomen

Cognitief:

  • suïcidale gedachten of plannen
  • vraag waar de patiënt bang voor is

Emotioneel:

  • gevoelens over de situatie en waar de patiënt het meest last van heeft

Gedragsmatig:

  • vermijden van situaties of activiteiten
  • verrichten van dwanghandelingen en de tijd die dit inneemt

Sociaal

  • vraag welke steun de patiënt van de omgeving ondervindt

Gebruik desgewenst de 4DKL (www.nhg.org/4DKL) voor onderscheid angst, depressie, somatisatie enspanningsklachten.

Ernstbeoordeling

Vraag naar:

  • mate waarin het dagelijks functioneren wordt belemmerd
  • lijdensdruk
  • uitgebreidheid en gevolgen van vermijdingsgedrag vanwege klachten

Lichamelijk en aanvullend onderzoekNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Verricht bij aanwijzingen voor een somatische aandoening gericht nader onderzoek. Doe dit bij ouderen laagdrempelig.
  • Indien bij hypochondrie nader onderzoek nodig lijkt, probeer dit dan zo veel mogelijk aan te laten sluiten bij de angsten; vermijd herhaald onderzoek.

EvaluatieNaar de tekst van de NHG-Standaard

Beoordeel of er sprake is van angstklachten of een angststoornis (voor differentiatie: zie Begrippen).

Richtlijnen BeleidNaar de tekst van de NHG-Standaard


Tabel 1 Behandelopties bij angstklachten en –stoornissen

 Stap 1Stap 2Stap 3
AngstklachtenVoorlichting, evt. PST  
Gegeneraliseerde-angststoornis Sociale fobie PaniekstoornisVoorlichtingCGT (zelfhulp)CGT (ggz) of anti-depressivum
Specifieke fobie HypochondrieVoorlichtingCGT (zelfhulp)CGT (ggz)
Posttraumatische-stressstoornisVoorlichting en verwijzen  
Obsessieve-compulsieve stoornisVoorlichting en verwijzen  
CGT = cognitieve gedragstherapie; ggz = geestelijke gezondheidszorg; PST = problem-solving treatment

Voorlichting en advies & Niet-medicamenteuze behandelingNaar de tekst van de NHG-Standaard

Angstklachten

  • Komen regelmatig voor, zijn van voorbijgaande aard en gerelateerd aan levensproblemen.
  • Indien angst gepaard gaat met depressieve klachten of psychosociale problematiek is PST een optie.

Angststoornis, posttraumatische-stressstoornis of hypochondrie

  • Verdwijnt vaak niet vanzelf.
  • Stap 1: Geef uitleg over vicieuze angstcirkel en factoren die angst uitlokken en in stand houden.
  • Stap 2: Bij relatief gering lijden en weinig tot geen sociaal disfunctioneren: zelfhulp met begeleiding op afstand.
  • Stap 3: Indien de patiënt geen zelfhulp wil, er geen verbetering is na 6-8 weken of bij ernstig lijden en/of aanzienlijk sociaal disfunctioneren: cognitieve gedragstherapie of antidepressivum (behalve bij specifieke fobie en hypochondrie).
  • Combinatietherapie van psychotherapie en antidepressiva heeft meerwaarde als deze behandelingen alléén onvoldoende effect hebben.

Medicamenteuze behandelingNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Bij angstklachten is medicatie niet nodig/geïndiceerd.
  • Bespreek bij start van een antidepressivum het volgende:
    • het gebruik van zelfmedicatie, zoals NSAID’s, passiflora, valeriaan en sint-janskruid (hypericum) ivm interacties met antidepressiva
    • motivatie voor gebruik
    • effect doorgaans pas na paar weken merkbaar
    • mogelijke bijwerkingen
    • minimale behandelduur
    • noodzaak begeleid afbouwen na herstel
    • noodzaak controles

Keuze geneesmiddel

  • Selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’s) hebben een iets gunstiger bijwerkingenprofiel dan tricyclische antidepressiva (TCA’s) en daarom een lichte voorkeur.

Tabel 2 Overzicht geneesmiddelen bij angststoornissen

 Dosis (mg/dag)Zo nodig ophogen tot maximumdosis (mg/dag)Opmerkingen
SSRIBij jongvolwassenen (18-25) bij aanvang (mogelijk) een verhoogd risico op suïcidaalgedrag (zie ook Controles)
Citalopram10, langzaam ophogen naar 2040 (ouderen 20)Voorkeur bij ouderen
Paroxetine10, langzaam ophogen naar 2060* (ouderen 40) 
Sertraline50 (jongvolwassenen en ouderen start met 25)200 (ouderen 150)Voorkeur bij ouderen Startdosering halveren bij verwachte bijwerkingen
TCA (NB: niet bij sociale fobie)Contra-indicatie: recent hartinfarct
Clomipramine25 a.n., langzaam ophogen tot 100 in 2 - 3 giften (ouderen: start met 10 a.n. en ophogen tot 30)250 in 2 - 3 giften (ouderen 30 – 50)Startdosering halveren bij verwachte bijwerkingen
Imipramine300 in 2 - 3 giften (ouderen 30 – 50)Startdosering halveren bij verwachte bijwerkingen
* bij sociale fobie en gegeneraliseerde angststoornis maximum 50 mg
  • Overweeg bij de start van een antidepressivum om initiële angsttoename te ondervangen: oxazepam 30 mg in 3 giften (max 150 mg/dag) of diazepam 5-10 mg (max 40 mg/dag) gedurende maximaal 2 tot 4 weken.
  • Bij examen- of podiumvrees: propranolol (10 tot 40 mg), 0,5 tot 2 uur van tevoren.

Duur behandeling en afbouwen

  • Continueer een antidepressivum bij voldoende effect ten minste 6 maanden na remissie.
  • Adviseer daarna geleidelijk af te bouwen.
  • Raad acuut stoppen af vanwege risico op onttrekkingsverschijnselen.

Afbouwen van SSRI’s

  • Geef altijd uitleg over mogelijke onttrekkingsverschijnselen tijdens afbouwen.
  • Maak samen met de patiënt afspraken over het tempo en de doseringsstappen.
  • Maak afspraken over beschikbaarheid voor tussentijds contact.
  • Risico op onttrekkingsverschijnselen neemt toe als:
    • tijdens de behandeling een hogere dosering nodig was;
    • onttrekkingsverschijnselen optraden bij een gemiste dosis;
    • eerdere stoppogingen zijn mislukt.
  • Zie NHG-Standaard Angst: voor afbouwadviezen en voorbeeldschema.

ControlesNaar de tekst van de NHG-Standaard

Bij angstklachten:

  • Na 1 tot 2 weken ter beoordeling of de klachten verbeteren; eerder bij verergering.
  • Bij verbetering of herstel: geen verdere controles nodig.

Bij angststoornis:

  • 1- of 2-wekelijkse controles
  • Jongvolwassenen (18 tot 25 jaar) na de start van een behandeling met een SSRI wekelijks controleren gedurende minimaal 1 maand vanwege een verhoogd risico op suïcidaal gedrag.
  • Bij voldoende effect van de behandeling controlefrequentie geleidelijk verminderen naar 1× per 3 maanden.

VerwijzingNaar de tekst van de NHG-Standaard

Indicaties voor consultatie van of verwijzing naar de ggz:

  • problemen met de diagnostiek
  • onvoldoende effect van behandeling na 8 tot 12 weken
  • suïcidaliteit
  • ernstig lijden of sociaal disfunctioneren dat slecht beïnvloedbaar is
  • bepalen van plaats van antidepressiva bij zwangerschap of lactatie
  • obsessieve-compulsieve stoornis (CGT met responspreventie)
  • posttraumatische-stressstoornis (traumagerichte CGT of EMDR)