U bent hier

Amenorroe

Cluster: 
W/X/Y. Zwangerschap / Anticonceptie / Geslachtsorganen man en vrouw
Status: 
In herziening - 2007

M58

Amenorroe M58 (Actualisering maart 2007; herzien t.o.v. de versie van mei 1996)

BegrippenNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Amenorroe: niet optreden van periodiek menstrueel bloedverlies in de fertiele levensfase.
  • Primaire amenorroe: uitblijven van de menarche tot na de 16e verjaardag.
  • Secundaire amenorroe: ged. min. 6 mnd uitblijven van de menstruatie na aanvankelijk wél aanwezig te zijn geweest.
  • Functionele amenorroe: amenorroe ten gevolge van een stoornis in het hormonale regulatiemechanisme van de cyclus in afwezigheid van organische afwijkingen.

Richtlijnen diagnostiekNaar de tekst van de NHG-Standaard

AnamneseNaar de tekst van de NHG-Standaard

Primaire amenorroe

  • Ontwikkeling van secundaire geslachtskenmerken (borsten en pubisbeharing).

Informeer tevens naar oorzaken voor secundaire amenorroe.

Secundaire amenorroe

Menstruatiepatroon:

  • eerste dag van de laatste menstruatie;
  • regelmaat en duur van voorafgaande cycli;
  • leeftijd waarop de menarche plaatsvond en het beloop van de menstruaties sindsdien.

Zwangerschap, kinderwens:

  • de mogelijkheid dat er een zwangerschap bestaat;
  • een recente abortus of bevalling en het geven van borstvoeding;
  • een recente curettage;
  • kinderwens en het gebruik van anticonceptiemiddelen.

Factoren passend bij functionele amenorroe:

  • stress en belangrijke life-events;
  • een laag lichaamsgewicht, sterke gewichtsveranderingen of eetproblemen;
  • intensieve sportbeoefening.

Overige symptomen van (hormonale) aandoeningen:

  • acne, hirsutisme of adipositas;
  • galactorroe, eventueel vergezeld van gezichtsveldstoornissen of hoofdpijn;
  • climacteriële klachten, zoals opvliegers en vaginale droogheid;
  • chronische ziekten, zoals diabetes mellitus en schildklierfunctiestoornissen;
  • gebruik van medicijnen, zoals antipsychotica en antidepressiva.

Lichamelijk onderzoekNaar de tekst van de NHG-Standaard

Primaire amenorroe

  • Aanleg genitalia externa, doorgankelijkheid maagdenvlies (haematocolpos).
  • Lengte, habitus, secundaire geslachtskenmerken (mammae, pubisbeharing).

Primaire en secundaire amenorroe

  • Vaginaal toucher (tenzij dit op bezwaren stuit, bijvoorbeeld omdat de vrouw maagd is).
  • Bij magere vrouwen, sterke gewichtsverandering, adipositas: lengte en gewicht.
  • Bij vrouwen met klachten over acne of hirsutisme: beharingspatroon, andere tekenen van virilisatie.

Aanvullend onderzoekNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Zwangerschapstest: indien zwangerschap anamnestisch niet kan worden uitgesloten.
  • Echoscopie: bij twijfel over de interpretatie van de bevindingen van het inwendig onderzoek, als deze informatie wenselijk wordt geacht (bijvoorbeeld congenitale afwijkingen en het polycysteus-ovariumsyndroom).
  • Progesteronbelastingtest: bij patiënten ouder dan 16 jaar met primaire amenorroe, normale lengtegroei, habitus en ontwikkeling van de secundaire geslachtskenmerken, zonder afwijkingen bij lichamelijk onderzoek: medroxyprogesteron 1 dd 10 mg gedurende 10 dagen. De test is positief indien binnen 7 dagen nadien een onttrekkingsbloeding optreedt.
  • FSH, oestradiol: bij secundaire amenorroe en kinderwens. Overgang is waarschijnlijk bij FSH > 20 IE/l en oestradiol < 100 pmol/l.
  • Prolactine: bij vermoeden van een prolactinoom of bij functionele amenorroe langer dan één jaar. In verband met de grote biologische variatie, is een tweede bepaling gewenst.
  • TSH: alleen bij meerdere klachten passend bij een afwijkende schildklierfunctie.

EvaluatieNaar de tekst van de NHG-Standaard

Primaire amenorroe

  • Wacht het natuurlijk beloop af totdat de leeftijd van 16 jaar bereikt is bij een patiënte jonger dan 16 jaar met uitblijvende menarche en normale lengtegroei, habitus en secundaire geslachtskenmerken en ontbreken van afwijkingen bij lichamelijk onderzoek.
  • Wacht bij een dergelijke patiënte van 16 of 17 jaar met een positieve progesteronbelastingtest het natuurlijk beloop af totdat de leeftijd van 18 jaar bereikt is.

Secundaire amenorroe

Overweeg de volgende oorzaken.

  • Syndroom van Asherman: na een recente curettage post abortum of post partum.
  • Polycysteus-ovariumsyndroom: bij amenorroe in combinatie met acne, hirsutisme of adipositas. Een voorgeschiedenis van cyclusstoornissen, geleidelijk toenemend hirsutisme en vergrote ovaria bij lichamelijk onderzoek of echoscopie ondersteunen de diagnose.
  • Intreden van de overgang: bij vrouwen in de premenopauzale levensfase waarschijnlijker naarmate de laatste menstruatie langer geleden is, de vrouw ouder is en er tevens climacteriële klachten zijn.
  • Hyperprolactinemie: waarschijnlijk bij dubbelzijdige galactorroe. Oorzaken zijn geneesmiddelengebruik, manipulatie van borsten of tepels en prolactinomen van de hypofyse.
  • Chronische ziekte of medicijnen: deze kunnen bij amenorroe een rol spelen.
  • Functionele amenorroe: indien bovengenoemde aanwijzingen voor organische oorzaken van amenorroe ontbreken. Recente stress, een laag lichaamsgewicht of sterke gewichtsveranderingen en intensieve sportbeoefening ondersteunen de diagnose.

Richtlijnen beleidNaar de tekst van de NHG-Standaard

VoorlichtingNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Uitblijvende menarche: de fysiologische spreiding van de menarche is 9-17 jaar. Borstontwikkeling en schaamhaar zijn gunstige tekens.
  • Zwangerschap: bespreek of deze gewenst is.
  • Polycysteus-ovariumsyndroom: functiestoornis van de eierstokken. Therapie is niet noodzakelijk. Gaat vaak gepaard met een verminderde vruchtbaarheid, stel bij kinderwens de eerste zwangerschap daarom niet te lang uit.
  • Intreden van de overgang: uitleg over spreiding van de leeftijd waarop deze intreedt. Geef vrouwen met een vroegtijdige overgang leefstijladviezen ter preventie van osteoporose, ga na of er aanvullende risicofactoren voor osteoporose zijn en een indicatie voor botdichtheidsmeting. Instrueer vrouwen contact op te nemen bij fracturen in de toekomst.
  • Bij gebruik van medicatie die amenorroe kan veroorzaken: weeg voor- en nadelen van het wijzigen van de medicatie samen met de vrouw af.
  • Functionele amenorroe: leg uit welke psychische en lichamelijke factoren de menstruele cyclus beïnvloeden. Vaak is de oorzaak onduidelijk. Amenorroe is onschadelijk en behoeft geen behandeling. De cyclus herstelt zich vrijwel altijd spontaan.

Medicamenteuze behandelingNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Oorzakelijke therapie is niet voorhanden.

Controles en verder aanvullend onderzoekNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Uitblijven van de menarche: verricht bij 16 jaar een progesteronbelastingtest. Verwijs bij 18 jaar.
  • Bij medicatiewijziging: controle na zes maanden.
  • Functionele amenorroe: prolactinebepaling bij patiënten zonder kinderwens, één jaar na de laatste menstruatie. Verwijs patiënten met kinderwens.

VerwijzingNaar de tekst van de NHG-Standaard

De huisarts verwijst patiënten naar de kinderarts of gynaecoloog:

  • van 14 of 15 jaar bij wie de menarche nog niet plaatsvond en bij wie lengtegroei, habitus of ontwikkeling van de secundaire geslachtskenmerken abnormaal verloopt, of die lichamelijke afwijkingen hebben.

De huisarts verwijst patiënten naar de gynaecoloog:

  • met primaire amenorroe en een negatieve progesteronbelastingtest;
  • van 18 jaar of ouder met primaire amenorroe;
  • met aanwijzingen voor een polycysteus-ovariumsyndroom bij behoefte aan diagnostische zekerheid of kinderwens;
  • bij wie het vermoeden bestaat van het syndroom van Asherman;
  • bij wie waarschijnlijk sprake is van vroegtijdige overgang en kinderwens;
  • bij tweemaal verhoogde prolactinewaarde, niet ten gevolge van geneesmiddelen en kinderwens;
  • met functionele amenorroe, bij wie spontaan herstel na een jaar is uitgebleven en kinderwens.
  • met functionele amenorroe, bij wie spontaan herstel na twee jaar is uitgebleven (en waarbij de patiënte nadere diagnostiek wenst).

De huisarts verwijst patiëntes naar de endocrinoloog:

  • bij een tweemaal verhoogde prolactinewaarde, niet ten gevolge van geneesmiddelen.