U bent hier

Allergische en niet-allergische rinitis

Cluster: 
R. Luchtwegen
Status: 
Actueel - 2018

M48

Deze NHG-Standaard zit in een nieuwe jas.

Sinds 9 november is de NHG-Standaard Allergische en niet-allergische rinitis ook na te slaan op de nieuwe website NHG-Standaarden en behandelrichtlijnen (bèta). Voorlopig worden beide versies actueel gehouden. Laat ons weten wat u ervan vindt.

Allergische en niet-allergische rinitis M48 (Actualisering 2018: herzien t.o.v. de versie van 2006)

Begrippen

Allergische rinitis: IgE-gemedieerde ontsteking van het neusslijmvlies door een overgevoeligheid voor allergenen

Niet-allergische rinitis: aandoening van het neusslijmvlies zonder overgevoeligheid voor allergenen

Richtlijnen diagnostiekNaar de tekst van de NHG-Standaard

AnamneseNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Aard van de klachten: niezen, loopneus, jeuk in neus of ogen, verstopte neus
  • Ernst en duur van de klachten, effect op dagelijks leven
  • Kortademigheid of piepen
  • Aanwezigheid huisdieren
  • Gebruik decongestivum, acetylsalicylzuur, NSAID, ACE-remmer of bètablokker
  • Gebruik zonder recept verkrijgbaar of eerder op recept verkregen geneesmiddel
  • Omstandigheden waardoor de klachten ontstaan of verergeren, zoals:
    • stofzuigen of bed opmaken, contact met dieren
    • seizoen: lente of zomer; droog, zonnig weer
    • aspecifieke prikkels: stof, (tabaks)rook, temperatuurveranderingen, bak- en verflucht, alcohol en lichamelijke inspanning

Lichamelijk onderzoekNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Inspectie neusholte alleen bij eenzijdige neusklachten, ouderen en falen van therapie.

Aanvullend onderzoekNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Niet nodig indien de anamnese wijst op een geïsoleerde graspollen- en/of boompollenallergie.
  • Bij alle patiënten met rinitis zonder duidelijke oorzaak: screeningstest op inhalatieallergenen. Geef expliciet aan op welk allergeen getest moet worden bij een positieve screeningstest.
  • Bij aanwijzingen voor klachten na contact met een ander dier dan in de screeningstest: specifieke IgE-bepaling (zoals cavia, konijn, paard, vogel) in plaats van een inhalatieallergiescreeningstest.
  • Alleen bij gerichte aanwijzingen en consequenties voor bijvoorbeeld werk, hobby of afstand doen van het dier: allergeenspecifieke IgE-bepaling op andere allergenen.

EvaluatieNaar de tekst van de NHG-Standaard

Allergische rinitis: langdurige of frequent recidiverende rinitis in combinatie met:

  • jeukende ogen, klachten bij droog, zonnig weer én klachten alleen in gras- of boompollenseizoen of
  • een positieve test op inhalatieallergenen

Niet-allergische rinitis:

  • medicamenteuze rinitis: bij langdurig gebruik decongestivum of als bijwerking van ander onder anamnese genoemd medicijn
  • hormonaal geïnduceerde rinitis (bij zwangerschap)
  • rinitis bij ouderen: loopneus zonder duidelijke oorzaak vanaf 65-jarige leeftijd (arbitrair)
  • eenzijdige neusobstructie (overweeg tumor als mogelijke oorzaak)
  • rinitis door roken
  • idiopathische rinitis: bij onbekende oorzaak

Richtlijnen beleidNaar de tekst van de NHG-Standaard

Niet-medicamenteuze behandelingNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Adviseer zo mogelijk prikkels te vermijden die klachten veroorzaken en te zorgen voor een rookvrije omgeving.
  • Bij huisstofmijtallergie:
    • adviseer te streven naar reductie van huisstofmijt door vochtbestrijding in huis;
    • geef wasinstructie beddengoed (elke 2 weken op 60 °C);
    • adviseer te zorgen voor een glad vloeroppervlak in de slaapkamer en aangepast schoon te maken in afwezigheid van de patiënt.
  • Bij huisdierallergie: bespreek dat het huisdier wegdoen het meest effectief is.
  • Bij pollenallergie: adviseer bij buitenactiviteiten in het pollenseizoen rekening te houden met de weers-omstandigheden.

Medicamenteuze behandelingNaar de tekst van de NHG-Standaard

Allergische rinitis:

  • incidentele klachten: (‘zo nodig’) lokaal of oraal antihistaminicum.
  • intermitterende en milde klachten: corticosteroïdneusspray of antihistaminicum (oraal of neusspray). De behoefte ‘zo nodig’ te kunnen behandelen en de gewenste toedieningsvorm bepalen de keuze. Bij klachten van een verstopte neus werkt een corticosteroïdneusspray beter tegen de verstopte neus, maar het effect is pas maximaal na 3-4 dagen gebruik.
  • persisterende en matige tot ernstige rinitis: corticosteroïdneusspray. Soms treden lokale irritatie en bloederige afscheiding op (adviseer dan enkele dagen te stoppen). Adviseer van het septum af te sprayen.
  • zwangerschap of lactatie: neusspray met fluticason, beclometason of budesonide of oraal cetirizine of loratadine.

Niet-allergische rinitis:

  • medicamenteuze rinitis:
    • stop decongestivum, overweeg behandeling met corticosteroïdneusspray;
    • stop zo mogelijk het geneesmiddel dat vermoedelijk de rinitisklachten veroorzaakt; start geneesmiddel weer bij verdwijnen klachten. Bij terugkeer van klachten is het geneesmiddel de oorzaak.
  • rinitis door zwangerschap: klachten verdwijnen na de bevalling. Overweeg desgewenst ter overbrugging neusspray met fluticason.
  • rinitis door roken: adviseer te stoppen met roken en te zorgen voor een rookvrije omgeving.
  • rinitis bij ouderen: overweeg een proefbehandeling met een neusspray met ipratropiumbromide. Controleer na acht weken.
  • idiopathische rinitis: azelastineneusspray tweemaal daags twee sprays in elk neusgat gedurende maximaal acht weken.

Tabel 1 Overzicht geneesmiddel per groep

StofnaamToedieningsvormDosering
Nasale antihistaminica  
AzelastineNeusspray 1 mg/ml≥ 6 jaar: 2 dd 1 verstuiving per neusgat
LevocabastineNeusspray 0,05%≥ 1 maand: 2-4 dd 2 verstuivingen per neusgat
Orale antihistaminica  
CetirizineTablet 10 mg
Drank 1 mg/ml
2 tot 6 jaar: 2 dd 2,5 mg
6 tot 12 jaar: 2 dd 5 mg
≥ 12 jaar: 1 dd 10 mg
Bij een eGFR 30-50 ml/min/1,73 m2
Bij een eGFR 10-30 ml/min/1,73 m2
DesloratadineDrank 0,5 mg/ml
Tablet 2,5 of 5 mg
1 tot 6 jaar: 1 dd 1,25 mg
6 tot 12 jaar: 1 dd 2,5 mg
≥ 12 jaar: 1 dd 5 mg
LevocetirizineDrank 0,5 mg/ml
Tablet 5 mg
2 tot 6 jaar: 2 dd 1,25 mg
≥ 6 jaar: 1 dd 5 mg
Bij een eGFR 30-50 ml/min/1,73 m2: halveer dosering
Bij een eGFR 10-30 ml/min/1,73 m2: geef kwartdosering
LoratadineDrank 1 mg/ml
Tablet 10 mg
15-30 kg: 1 dd 5 mg
≥ 30 kg: 1 dd 10 mg
Corticosteroïdneussprays  
BeclometasonNeusspray 50 microg/dosis≥ 6 jaar: 2 dd 2 verstuivingen per neusgat
BudesonideNeusspray 50 of 100 microg/dosis≥ 6 jaar: 1 dd 100-200 microg per neusgat, onderhoudsbehandeling verlagen tot minimaal effectieve dosering
FluticasonpropionaatNeusspray 50 microg/dosis4 tot 12 jaar: 1 dd 1 verstuiving per neusgat, bij voorkeur ’s morgens, zo nodig verhogen tot 2 dd
≥ 12 jaar: 1 dd 2 verstuivingen per neusgat, bij voorkeur ’s morgens, zo nodig verhogen tot 2 dd
MometasonNeusspray 50 microg/dosis3 tot 12 jaar: 1 dd 1 verstuiving per neusgat
≥ 12 jaar: 1 dd 2 verstuivingen per neusgat

ControlesNaar de tekst van de NHG-Standaard

Controleer bij allergische rinitis, alleen bij (matig) ernstige klachten en vraag dan expliciet naar tevredenheid over de behandeling en mogelijke bijwerkingen en herhaal de gebruiksadviezen.

Bij onvoldoende effect van de behandeling:

  • bespreek opnieuw de niet-medicamenteuze adviezen, ga therapietrouw na en heroverweeg zo nodig de diagnose;
  • kies afhankelijk van de aard van de klachten, eerdere ervaringen en de voorkeur van de patiënt een nieuwe behandeling:
    • voeg antihistaminicum toe (oraal of nasaal), of
    • verhoog dosering van de corticosteroïdneusspray, of
    • probeer een ander middel uit dezelfde geneesmiddelengroep of een antihistaminicum met een andere toedieningsvorm.

Consultatie en verwijzingNaar de tekst van de NHG-Standaard

Overweeg consultatie of verwijzing naar een kno-arts bij:

  • aanhoudende klachten ondanks maximale dosering van beide groepen geneesmiddelen
  • neusverstopping ondanks twee maanden behandeling met corticosteroïdneusspray (bij conchahypertrofie mogelijk conchachirurgie)
  • persisterende neusverstopping door een septumafwijking
  • eenzijdige neusobstructie of eenzijdige bloederige afscheiding (verdenking maligniteit)
  • therapieresistente rinitis bij ouderen
  • therapieresistente idiopathische rinitis (voor eventuele behandeling met capsaïcine)

Overweeg consultatie of verwijzing naar een kno-arts, allergoloog of kinderallergoloog/-arts bij:

  • ernstige klachten door allergische rinitis die onvoldoende reageren op medicamenteuze behandeling, indien de patiënt gemotiveerd is en er geen contra-indicaties zijn voor desensibilisatie door immunotherapie (zie hoofdtekst).

Overweeg consultatie of verwijzing naar een allergoloog bij:

  • een vermoeden van werk-/studiegerelateerde allergie, gezien de mogelijk vergaande gevolgen. Overweeg verwijzing naar een bedrijfsarts.