U bent hier

Acuut hoesten

Cluster: 
R. Luchtwegen
Status: 
Actueel - 2013

M78

Acuut hoesten M78 (Actualisering standaardenkaartje 2013: herzien t.o.v. de versie van 2011)

BegrippenNaar de tekst van de NHG-Standaard

Acuut hoesten: hoesten korter dan drie weken.

Richtlijnen diagnostiekNaar de tekst van de NHG-Standaard

AnamneseNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Bepaal de mate van urgentie bij een (telefonisch) consult:
  • Alarmsymptomen bij jonge kinderen: ernstig ziekzijn (onder andere koorts, voedingsproblemen, sufheid, aanhoudend huilen, tachypneu), ernstige dyspneu, apneuperiodes (bij jonge zuigelingen);
  • Alarmsymptomen bij oudere kinderen en volwassenen: ernstig ziekzijn (koorts, tachypneu en/of verwardheid of sufheid), ernstige dyspneu, hemoptoë, pijn vastzittend aan de ademhaling;
  • Leeftijd < 3 maanden of > 75 jaar.
  • Vraag naar de oorzaak:
  • aard van het hoesten, dyspneu of piepen, blafhoest, gierende hoestaanvallen eventueel gevolgd door braken;
  • duur van de klachten, recidiverende hoestklachten (astma, COPD);
  • bijkomende klachten (KNO, koorts, algemeen) passend bij astma, COPD, een bovensteluchtweginfectie of influenza;
  • omgevingsfactoren: roken, contact met zieke vogels (psittacosis) of andere dieren (Q-koorts);
  • recente reis (penicillineresistentie, legionella);
  • medicijngebruik zoals ACE-remmers, overige factoren zoals aspiratie van corpus alienum.
  • Ga na wat de hulpvraag is en besteed ten slotte aandacht aan relevante comorbiditeit.

Overwegingen bij het telefonisch consultNaar de tekst van de NHG-Standaard

Beoordeel op korte termijn bij: alarmsymptomen; leeftijd < 3 maanden of > 75 jaar; relevante comorbiditeit; koorts > 3 dagen of opnieuw koorts na aantal koortsvrije dagen; koude rillingen; toegenomen dyspneu en/of piepen.

Lichamelijk onderzoekNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Mate van ziekzijn bij kinderen: koorts, tachypneu, intercostale intrekkingen, neusvleugelen, tachycardie, huidkleur (bleek, cyanotisch), reactie op de omgeving (bijvoorbeeld suf, ontroostbaar huilen) en tekenen van dehydratie.
  • Mate van ziekzijn bij volwassenen: koorts, tachypneu, tachycardie, tekenen van hypotensie en bewustzijnsverandering.
  • Auscultatie (op indicatie percussie) van de longen.
  • Verder onderzoek op geleide van de anamnese.

Aanvullend onderzoekNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Geen toegevoegde waarde bij de meeste patiënten.
  • CRP: bij matig zieke volwassen patiënten met enkele algemene en/of lokale ziekteverschijnselen.
  • X-thorax: bij blijvende onzekerheid, bij geen of onvoldoende snel herstel en bij vermoeden van andere aandoeningen.
  • Overweeg aanvullende diagnostiek naar specifieke verwekkers bij uitblijven van herstel of bij vermoeden van een meldingsplichtige ziekte.

EvaluatieNaar de tekst van de NHG-Standaard

Ongecompliceerde luchtweginfectie

Acuut hoesten zonder aanwijzingen voor een gecompliceerde luchtweginfectie en zonder andere risicofactoren voor een gecompliceerd beloop (zie verderop).

Gecompliceerde luchtweginfectie

Waarschijnlijkheidsdiagnose pneumonie: patiënten met acuut hoesten én:

  • kenmerken van ernstig ziekzijn zoals tachypnoe, tachycardie, hypotensie (SBD < 90, DBD < 60 mmHg) of verwardheid;
  • matig ziekzijn en:
  • eenzijdige auscultatoire afwijkingen (afwezigheid hiervan sluit een pneumonie niet uit);
  • CRP > 100 mg/l bij matig zieke volwassene; CRP < 20 mg/l sluit een pneumonie vrijwel uit. Bij CRP 20 tot 100 mg/l zijn klinisch beeld alsmede aanwezigheid van risicofactoren bepalend;
  • een infiltraat op X-thorax;
  • beloop > 7 dagen met koorts en hoesten (zonder afwijkingen bij lichamelijk onderzoek).

Andere risicofactoren voor een gecompliceerd beloop:

  • leeftijd < 3 maanden of > 75 jaar;
  • relevante comorbiditeit (bij kinderen vooral hart- en longaandoeningen, behoudens astma; bij volwassenen vooral hartfalen, ernstiger vormen van COPD, diabetes mellitus, vooral bij insulinegebruik, neurologische aandoeningen, ernstige nierinsufficiëntie, gestoorde afweer).

Verder is er een (verhoogd risico op) een gecompliceerd beloop bij:

  • kinderen met matig-ernstige of ernstige pseudokroep;
  • zuigelingen met bronchiolitis en één of meer alarmsymptomen;
  • (vermoeden van) kinkhoest bij een patiënt in een gezin met niet-gevaccineerde of onvolledig gevaccineerde kinderen < 1 jaar of met een vrouw die > 34 weken zwanger is.

Richtlijnen beleidNaar de tekst van de NHG-Standaard

Voorlichting en niet-medicamenteuze adviezenNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Hoesten door een ongecompliceerde luchtweginfectie gaat over het algemeen vanzelf over, maar kan wel twee tot zes weken aanhouden.
  • Ontraad (passief) roken en veelvuldig schrapen van de keel.
  • Bij kinkhoest hebben antibiotica ter verzachting of verkorting ziekteverschijnselen geen zin.
  • Bij pseudokroep zonder ernstige benauwdheid nemen de klachten zonder speciale maatregelen over het algemeen binnen enkele uren af. De effectiviteit van stomen is niet aangetoond.
  • Bij bronchiolitis knapt het kind meestal binnen drie tot zeven dagen spontaan op. Ernstige of progressieve benauwdheid, kortdurende apneuperiodes en onvoldoende drinken zijn redenen om direct contact op te nemen met de huisarts.

Medicamenteuze behandelingNaar de tekst van de NHG-Standaard

Ongecompliceerde luchtweginfectie

  • Hoestmiddelen en antihistaminica worden niet aangeraden. Werkzaamheid inhalatiemedicatie is onvoldoende aangetoond.
  • Bij milde pseudokroep of bronchiolitis is een afwachtend beleid verantwoord.

Gecompliceerde luchtweginfectie

Schrijf bij een pneumonie een antibioticum voor:

  • bij kinderen <9 jaar (of ouder maar < 31 kg): amoxicilline 40 mg/kg in 3 doses, 5 dagen; bij overgevoeligheid azitromycine 1 maal daags 10 mg/kg, 3 dagen;
  • bij volwassenen en kinderen ≥ 9 jaar (mits ≥ 31 kg): amoxicilline 3 maal daags 500 mg, 5 dagen; bij overgevoeligheid doxycycline, 1e dag 1 maal daags 200 mg, daarna 1 maal daags 100 mg gedurende 6 dagen;
  • bij zwangeren en vrouwen in de lactatieperiode: amoxicilline 3 maal daags 500 mg, 5 dagen; bij overgevoeligheid erytromycine 4 maal daags 500 mg, 7 dagen;
  • bij onvoldoende verbetering met amoxicilline na 2 dagen bij een niet-ernstig zieke patiënt: vervang amoxicilline door doxycycline, of een ander middel rekening houdend met het eventuele risico op een specifieke verwekker.

Specifieke omstandigheden of aandoeningen

  • Gebieden met Q-koorts: bij volwassenen doxycycline 2 maal daags 100 mg, 14 tot 21 dagen; bij kinderen trimethoprim-sulfamethoxazol; zie ook Q-koortsdossier op de website van het NHG.
  • Risicofactor legionellapneumonie: overweeg doxycycline en overleg met de specialist.
  • Recent verblijf in land met hoog percentage penicilline resistente pneumokokken: start amoxicilline en controleer na 24 tot 48 uur.
  • Kinkhoest: antimicrobiële behandeling is alleen aangewezen als in de naaste omgeving zuigelingen of hoogzwangeren aanwezig zijn ter preventie van secundaire ziektegevallen: bij kinderen azitromycine 1 dd 10 mg/kg gedurende 3 dagen; bij volwassenen azitromycine 1 dd 500 mg gedurende 3 dagen; bij zwangerschap en lactatie erytromycine 4 dd 500 mg gedurende 7 dagen.
  • Matig-ernstige pseudokroep: eenmalig dexamethason (0,15 mg/kg) oraal/intramusculair of 2 mg budesonide per jetvernevelaar.
  • B ronchiolitis: overweeg bij dyspneu een proefbehandeling met een bètasympathicomimeticum als differentiatie tussen bronchiolitis en een (eerste) astma-aanval moeilijk is.

Bij patiënten met een andere risicofactor (leeftijd, comorbiditeit, zie evaluatie) voor een gecompliceerd beloop bepaalt het klinische beeld (en eventueel CRP) of een antibioticum wordt gestart.

Controle en verwijzingNaar de tekst van de NHG-Standaard

Pneumonie

  • Controleer een ernstig zieke patiënt binnen 24 uur of verwijs (op basis van klinische inschatting) direct.
  • Controleer een patiënt met een recent verblijf in een land met een hoog percentage penicilline resistente pneumokokken na 24 tot 48 uur en overleg bij onvoldoende klinische verbetering met de longarts, internist-infectioloog of medisch microbioloog.
  • Instrueer de patiënt in de overige gevallen (telefonisch) contact op te nemen bij uitblijven van verbetering binnen 3 dagen na het begin van de antibioticumkuur.
  • Verwijs bij onvoldoende verbetering op antimicrobiële therapie.
  • Laat een X-thorax maken als de hoestklachten na 6 weken niet verdwenen zijn.

Pseudokroep

  • Matig-ernstig: controleer na een half uur; verwijs bij onvoldoende verbetering op corticosteroïdbehandeling.
  • Ernstige pseudokroep: verwijs direct naar de kinderarts.

Bronchiolitis

  • Controleer de eerste dagen dagelijks en verwijs bij alarmsymptomen.
  • Verwijs kinderen met acuut hoesten en koorts < 1 maand oud, en bij vermoeden van aspiratie van een corpus alienum.

Overleg bij vermoeden van een legionellapneumonie. Verwijs bij vermoeden van TBC, bij Q-koorts bij zwangeren of bij patiënten met een ernstige hartklepafwijking en bij patiënten met chronische Q-koorts.