U bent hier

Acuut coronair syndroom

Cluster: 
K. Hart-vaatstelsel
Status: 
Actueel - 2012

M80

Acuut coronair syndroom M80 (december 2012)

BegrippenNaar de tekst van de NHG-Standaard

Acuut coronair syndroom (ACS) omvat het acute myocardinfarct (AMI) en instabiele angina pectoris (IAP) met klachten in rust.

Richtlijnen diagnostiekNaar de tekst van de NHG-Standaard

Lijkt een ACS waarschijnlijk: bel onmiddellijk een ambulance met U1-indicatie en ga naar de patiënt, tenzij regionaal anders afgesproken. Blijf bij de patiënt tot de ambulance is gearriveerd.

AnamneseNaar de tekst van de NHG-Standaard

Vraag bij een vermoeden van een acuut coronair syndroom naar:

  • duur van de klachten in rust (pijn > 15 minuten past bij een ACS);
  • pijn retrosternaal en/of pijn in arm(en), schouder, hals, kaken, soms in rug of epigastrio (past bij ACS);
  • vegetatieve verschijnselen of verschijnselen van cardiogene shock, zoals zweten, misselijkheid, braken, bleek of grauw zien (passen bij ACS);
  • dyspneu (past bij ACS);
  • ischemische hart- en vaatziekten in de voorgeschiedenis (maakt ACS waarschijnlijker);
  • aard van de pijn:
    • drukkende/beklemmende pijn, soms met ‘een gevoel van onheil’ (past bij ACS);
    • ‘stekende pijn’, pijn gelokaliseerd in een beperkt gebied, lokale drukpijn (die lijkt op de ervaren pijn), pijn vastzittend aan de ademhaling en houdingsafhankelijke pijn (maakt ACS minder waarschijnlijk).

Vraag om de klinische toestand in te schatten naar:

  • duizeligheid, collapsneiging, bewustzijnsverlies (circulatoire problemen);
  • kortademigheid, niet plat kunnen liggen (acute decompensatie);

Besteed verder aandacht aan:

  • gebruik van geneesmiddelen, zoals acetylsalicylzuur, acenocoumaron, fenprocoumon, antiarrhythmica, bètablokkers;
  • comorbiditeit: COPD (vanwege lagere streefwaarde saturatie bij zuurstofbehandeling);
  • allergie voor acetylsalicylzuur of andere cardiovasculaire geneesmiddelen;
  • intoxicaties (gebruik cocaïne, GHB of alcohol).

Ga bij twijfel over diagnose, als de klinische toestand het toelaat, de risicofactoren voor een ACS na (HVZ bij eerstegraadsfamilieleden voor het 65e jaar, roken).

Lichamelijk onderzoekNaar de tekst van de NHG-Standaard

Beoordeel de klinische stabiliteit van de patiënt (ABCDE-systematiek). Verricht, afhankelijk van de mate van spoed, het volgende onderzoek:

  • observatie: onrust, angst, transpireren, acute benauwdheid, acuut hoesten, reutelende ademhaling, koude klamme huid, bleek of grauw zien (ACS, hartfalen, cardiogene shock);
  • pols (frequentie, ritme) (bradycardie past bij onderwandinfarct);
  • bloeddruk (systolische tensie < 90 tot 100 mmHg past bij cardiogene shock en/of onderwandinfarct);
  • auscultatie van het hart: tonen, souffles, pericardwrijven;
  • auscultatie van de longen: reutelgeluiden, crepitaties, verminderd ademgeruis basale longvelden (acuut hartfalen);
  • palpatie van de thoraxwand waar de patiënt pijn aangeeft (reproduceerbare pijn bij lokale druk pleit tegen ACS).

EvaluatieNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Bij (hevige) retrosternale pijn, al dan niet met uitstraling, zeker indien deze gepaard gaan met vegetatieve verschijnselen, is een ACS waarschijnlijk.
  • Bij ouderen en patiënten met diabetes mellitus kan het klachtenpatroon minder duidelijk zijn, bijvoorbeeld plotseling optredende dyspneu.

Richtlijnen beleid Naar de tekst van de NHG-Standaard

Medicamenteuze behandelingNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Geef bij pijn (en afwezigheid van contra-indicatie voor nitraten) nitroglycerinespray sublinguaal, tenzij de systolische bloeddruk < 90 mmHg is. Herhaal dit bij aanhoudende pijn iedere 5 minuten tot een maximum van 3 doses.
  • Geef bij respiratoir falen zuurstof (10 tot 15 liter per minuut) via een non-rebreathingmasker. Streef naar een zuurstofsaturatie > 94%, bij COPD-patiënten vanwege het risico van hypercapnie > 90%. Na 5 minuten en bij bereiken streefwaarde: zuurstofbril (zuurstofflow 1 tot 6 liter/minuut op geleide van de zuurstofsaturatie).
  • Breng zo mogelijk een waaknaald in; spuit deze door met 2 ml NaCl 0,9%.
  • Geef bij matig-ernstige pijn en onvoldoende reactie op nitraten (of als deze gecontra-indiceerd zijn) zo nodig morfine 5 tot 10 mg (> 65 jaar 2,5 tot 5 mg) of fentanyl 50 tot 100 microg, langzaam intraveneus.
  • Geef acetylsalicylzuur in een oplaaddosis van minimaal 160 mg (en ten hoogste 320 mg) per os (bijvoorbeeld 2 tabletten van 80 mg) aan patiënten die nog geen acetylsalicylzuur gebruiken (ook bij gebruik van cumarinederivaten).
  • Geef bij bradycardie (hartfrequentie < 50 slagen per minuut) met hemodynamische gevolgen 0,5 mg atropine intraveneus.

Zie voor het beleid bij bijkomend acuut hartfalen de NHG-Standaard Hartfalen. Bij een circulatiestilstand start de huisarts, in afwachting van de ambulance, met reanimeren.

Overdracht ambulanceverpleegkundigen en verwijzingNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Blijf bij de patiënt tot de ambulance is gearriveerd en zorg voor een goede mondelinge én zo mogelijk schriftelijke overdracht naar de ambulanceverpleegkundigen.
  • De ambulanceverpleegkundigen nemen bij aankomst de regie over. Zij zijn verantwoordelijk voor de keuze tussen interventiecentrum voor PCI of ander ziekenhuis op basis van het elektrocardiogram (ECG).
  • Patiënten met vermoeden van een ACS dat < 12 uur bestaat in combinatie met afwijkingen passend bij een ST-elevatie-myocardinfarct (STEMI) op het ECG : verwijs met spoed naar een interventiecentrum voor spoed percutane coronaire interventie (PCI).
  • Alle andere patiënten met vermoeden van een ACS: verwijs met spoed naar een ziekenhuis voor nadere diagnostiek.

HerstelfaseNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Bespreek na opname de ervaringen in het ziekenhuis, beperkingen, onzekerheden, mogelijke angsten (bijvoorbeeld angst voor recidiefinfarct, overlijden of invaliditeit), depressieve klachten, psychosociale problemen of gebrek aan sociale steun.
  • Stimuleer deelname aan hartrevalidatie.
  • Controleer medicatie-inname. Bespreek vragen over medicatie, inspanningsmogelijkheden, werkhervatting en seksuele activiteit.

ControlesNaar de tekst van de NHG-Standaard

De nadruk ligt op cardiovasculair risicomanagement (zie NHG-Standaard CVRM).

  • Inventariseer klachten, leefstijl en medicatiegebruik.
  • P2Y12-remmers, zoals clopidogrel, prasugrel of ticagrelor kunnen in de regel 12 maanden na het ACS worden gestopt. De huisarts, apotheker en cardioloog dienen hierover afspraken te maken. Als er redenen zijn om gebruik van acetylsalicylzuur of een P2Y12-remmer binnen 12 maanden na het ACS tijdelijk te stoppen (alleen bij operaties of tandheelkundige ingrepen die beslist niet kunnen worden uitgesteld), wordt tevoren altijd overleg gepleegd met de cardioloog.
  • Overweeg maagbescherming (zie NHG-Standaard Maagklachten).
  • Palpeer de pols, meet bloeddruk en lichaamsgewicht en verricht bloedonderzoek conform de desbetreffende standaarden (CVRM of DM).
  • Geef voorlichting wat te doen bij het opnieuw optreden van pijn op de borst: wanneer (met spoed) contact opnemen met de huisarts of ‘112’ bellen. Herhaal deze instructie regelmatig.