U bent hier

Acute keelpijn

Cluster: 
R. Luchtwegen
Status: 
Actueel - 2015

M11

Acute keelpijn M11 (Actualisering augustus 2015: herzien t.o.v. de versie van 2007)

Richtlijnen diagnostiekNaar de tekst van de NHG-Standaard

AnamneseNaar de tekst van de NHG-Standaard

Vraag naar:

  • duur van de klachten, beloop;
  • koorts en mate van ziekzijn;
  • eenzijdigheid (pijn); uitstraling pijn naar één oor;
  • slikklachten, kwijlen, veranderd stemgeluid en problemen met openen van de mond;
  • dyspneu, stridor (inspiratoir);
  • orogenitaal contact (bij vermoeden soa);
  • zelfmedicatie;
  • verwachtingen en wensen ten aanzien van antibiotica.

Ga na of er sprake is van een verhoogd risico op complicaties zoals bij:

  • gebruik van oraal corticosteroïd, DMARD’s, biologicals, thyreostatica, fenytoïne, neuroleptica;
  • chemo- of radiotherapie, maligniteiten, acuut reuma in de voorgeschiedenis, diabetes mellitus, immuunstoornissen, hiv-infectie met verlaagd aantal T-cellen, sikkelcelziekte, ernstige alcoholabusus, i.v. drugsgebruik, functionele asplenie.

Zie de patiënt in elk geval voor lichamelijk onderzoek als er sprake is van een zieke of angstige patiënt, benauwdheid, stridor, kwijlen, niet kunnen slikken, moeilijk openen van de mond, eenzijdige klachten of een verhoogd risico op complicaties.

Lichamelijk onderzoekNaar de tekst van de NHG-Standaard

Beoordeel:

  • de mate van ziekzijn;
  • plaats, uitgebreidheid en symmetrie van roodheid, zwelling en exsudaat;
  • erosies of ulceraties in de orofarynx;
  • verplaatsing van de farynxboog, palatum molle, tonsil en/of uvula;
  • zwelling halslymfeklieren.

Doe geen keelonderzoek met spatel bij kinderen bij vermoeden van epiglottitis (zie Evaluatie) of bij tekenen van hogeluchtwegobstructie zoals dyspneu, inspiratoire stridor, kwijlen (niet kunnen slikken), gebruik hulpademhalingsspieren of ‘driepoothouding’ (met open mond naar voren gebogen zit, steunend op de armen), angst en onrust.

Aanvullend onderzoekNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Bij verergering na 1 week of bij uitblijven van verbetering na 2 weken (of na 10 dagen bij aanwezigheid van forse klierzwelling, erosies of ulceraties): leukocytentelling, -differentiatie en EBV-serologie (IgG en IgM).
  • Bij noodzaak M. Pfeiffer diagnostiek: EBV-serologie (IgG en IgM) pas betrouwbaar na 1 week, leukocytentelling en -differentiatie kan eerder.

EvaluatieNaar de tekst van de NHG-Standaard

Differentieer tussen ernstige en niet-ernstige keelontstekingen.

Ernstige keelontsteking bij:

  • vermoeden van epiglottitis: koorts, snel progressieve keelpijn, pijn bij slikken, een veranderde stem, kwijlen, ernstige klachten maar weinig afwijkend keelonderzoek, tekenen van hogeluchtwegobstructie (zie Lichamelijk onderzoek);
  • vermoeden van peritonsillair infiltraat: eenzijdige pijn (eventueel uitstralend naar ipsilaterale oor), ernstige slikklachten, kwijlen, mond niet kunnen openen, vergrote halslymfeklieren, stemverandering, afwijkende stand voorste farynxboog, uvula of tonsil;
  • lymfadenitis colli: vooral bij kinderen (één tot vier jaar), grote pijnlijke lymfeklier waarboven rode warme huid, waarbij abcedering kan optreden;
  • faryngotonsillitis bij een ernstig zieke patiënt.

In andere gevallen is sprake van een niet-ernstige keelontsteking (meestal faryngotonsillitis). Stel dan vast of er een verhoogd risico op complicaties is (zie Anamnese).

Andere oorzaken van keelpijn zijn:

  • M. Pfeiffer: vaak adolescent, exsudaat beide tonsillen, koorts, pijnlijke, vergrote lymfeklieren in hele halsregio, moeheid > 7 dagen. M. Pfeiffer wordt uitgesloten bij < 10% atypische lymfocyten (leucocytendifferentiatie) en wordt aangetoond bij positieve EBV-IgG en -IgM;
  • soa, candida, aften, thyreoïditis, angina van Plaut-Vincent, difterie: zie hoofdtekst.

Richtlijnen beleidNaar de tekst van de NHG-Standaard

VoorlichtingNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Faryngotonsillitis bij een niet ernstig zieke patiënt zonder verhoogd risico op complicaties geneest meestal spontaan binnen zeven tot tien dagen. Antibiotica worden afgeraden.
  • M. Pfeiffer heeft een gunstig natuurlijk beloop; een minderheid blijft langdurig moe.

Medicamenteuze behandelingNaar de tekst van de NHG-Standaard

Voor pijnstilling: zie de NHG-Standaard Pijn.

Antibiotica (zie [tabel]) zijn geïndiceerd (tenzij er reden voor verwijzen is) bij:

  • een vermoeden van peritonsillair infiltraat;
  • lymfadenitis colli;
  • faryngotonsillitis bij een ernstig zieke patiënt;
  • faryngotonsillitis bij een verhoogd risico op complicaties (zie Anamnese) afhankelijk van ernst van immuunstoornis, klinische conditie en beloop eerdere infecties.

Tabel  Antibiotica

Faryngotonsillitis
Feneticilline of fenoxymethylpenicilline,
7 dagen
> 10 jaar
2-10 jaar
< 2 jaar
3 dd 500 mg
3 dd 250 mg
3 dd 125 mg
Bij penicillineallergie: azitromycine, 3 dagen> 10 jaar
< 10 jaar
1 dd 500 mg
1 dd 10-20 mg/kg, max. 500 mg/dag
Bij penicillineallergie en zwangerschap of borstvoeding: erytromycine, 7 dagen4 dd 500 mg
Bij vermoeden peritonsillair infiltraat, lymfadenitis colli of uitblijven effect eerste antibioticum
Amoxicilline/clavulaanzuur, 7 dagenvolwassenen
kinderen
3 dd 500/125 mg
3 dd 13,3/3,3 mg/kg, max. 3 dd 500/125 mg
Bij penicillineallergie: overleg met kno-arts over antibioticum en noodzaak kweek (punctie)

Controle en verwijzingNaar de tekst van de NHG-Standaard

Controles zijn geïndiceerd bij:

  • een faryngotonsillitis behandeld met antibioticum: bij verergering of als na twee dagen de klachten niet verbeteren. Sluit M. Pfeiffer uit (leukocytendifferentiatie) en vervang het antibioticum door amoxicilline/clavulaanzuur (zie [tabel]);
  • een vermoeden van peritonsillair infiltraat: eerste twee dagen dagelijks, daarna bij eventuele verergering;
  • overige patiënten als de klachten sterk verergeren of tien dagen na het ontstaan niet verminderen: heroverweeg de diagnose (zie Evaluatie).

Verwijzing is geïndiceerd bij:

  • dreigende hogeluchtwegobstructie, een(vermoeden van) epiglottitis;
  • vermoeden van peritonsillair abces of -infiltraat bij een ernstig zieke patiënt, slikproblemen of verhoogd risico op complicaties (zie Anamnese) en bij onvoldoende verbetering of verergering tijdens de kuur;
  • lymfadenitis colli bij abcedering of bij een ernstig zieke patiënt;
  • ernstige labafwijking, zoals agranulocytose of leukemie;
  • frequente tonsillitiden: zie hoofdtekst.

Consulteer de internist bij acuut reuma in de voorgeschiedenis en bij ernstig immuun-gecompromitteerde patiënten.