Een normpraktijk telt gemiddeld 6 patiënten die lithium gebruiken. Bijna 34.000 patiënten gebruikten in 2016 lithium. Bijna 18.000 ontvingen het recept via de huisarts. De huisarts is niet verplicht om lithiumrecepten te herhalen. Huisartsen die zich bekwaam achten om lithiumrecepten te herhalen moeten de (minimaal 2 jaar stabiele) patiënten periodiek controleren, omdat ernstige bijwerkingen en interacties met dodelijke afloop mogelijk zijn.

Ook voor huisartsen die lithium niet herhalen is kennis over lithium belangrijk om de patiënten die dit geneesmiddel gebruiken en voor andere klachten de huisarts bezoeken, goed te kunnen begeleiden. Zwangere patiënten begeleiden die lithium gebruiken vereist specifieke kennis. Verwijs deze patiënten naar een psychiater.

Deze voorzorgen zijn opgesteld met de commissie medicatiebeleid van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en sluit aan bij de Handreiking Substitutie van zorg, het NHG/LHV-Standpunt Geestelijke gezondheidszorg in de huisartsenzorg en bij de Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg.

Conclusies en adviezen voor de praktijk

De huisarts herhaalt bij voorkeur geen lithium, maar is wel alert op bijwerkingen, interacties en complicaties bij gebruikers van lithium die op het spreekuur komen. De huisarts is niet verplicht om lithiumrecepten te herhalen. Huisartsen die wel lithiumrecepten herhalen zijn verantwoordelijk voor de noodzakelijke controles en de medicamenteuze behandeling.

Kernboodschappen

  • De huisarts herhaalt bij voorkeur geen lithium.
  • Ook voor huisartsen die geen lithium herhalen is bekendheid met bijwerkingen, interacties en complicaties belangrijk.
  • De huisarts instrueert de patiënt om bij verschijnselen die kunnen leiden tot uitdroging, contact op te nemen.
  • De huisarts ontraadt het gebruik van NSAID’s (zelfzorg) en adviseert lithiumgebruik te melden.
  • De huisarts die lithiumrecepten herhaalt is verantwoordelijk voor de noodzakelijke controles en de medicamenteuze behandeling.
  • De huisarts kan lithium herhalen voor patiënten die minimaal 2 jaar stabiel zijn, als deze instemt met dit extra aanbod en deze facultatieve zorg, een overdracht met (controle-)instructie van de behandelend psychiater ontvangt en de mogelijkheid heeft om laagdrempelig te overleggen en terug te verwijzen.

Lithiumintoxicatie – Voorzorgen bij mensen die lithium gebruiken

Symptomen van intoxicatie zijn soms lastig te herkennen en daarnaast kunnen ze ook toegeschreven worden aan andere oorzaken, bijvoorbeeld een delier. Ga bij vermoeden van een intoxicatie onmiddellijk tot actie over; de kans op overlijden aan een lithiumintoxicatie is 4,5%. Symptomen zijn verminderde eetlust, misselijkheid, braken, diarree, spierzwakte, grove tremor, spierschokken, ataxie, dysartrie, slaperigheid of verwardheid, afname polsfrequentie, breed gangspoor, opwinding, hypertonie en fasciculaties, hyperreflexie, nystagmus, insult, bewustzijnsdaling, anurie. Chronische intoxicatie komt regelmatiger voor dan acute intoxicatie en kan onder andere tot onherstelbare nierbeschadiging en neurologische schade leiden. Staak lithium tijdelijk bij het vermoeden van een lithiumintoxicatie en overleg met een psychiater.

Risicofactoren voor intoxicatie zijn een (geleidelijke) verslechtering van de nierfunctie, te hoge dosering, zoutarm dieet, koorts, hevig transpireren (bijvoorbeeld bij verblijf in de tropen), diarree, braken, dehydratie, gebruik van comedicatie zoals NSAID’s (ook als zelfzorg), diuretica, RAAS-remmers, GLP-1-agonisten, metronidazol (met uitzondering van eenmalige of tweemalige gift) en topiramaat. Vermijd deze comedicatie. Als combinatie met deze comedicatie toch noodzakelijk is, is extra monitoring van de lithiumspiegel raadzaam. Na staken daalt de lithiumspiegel weer.

Er zijn meldingen van symptomen van lithiumintoxicatie na gebruik van antibiotica maar deze duiden niet op een interactie maar worden veroorzaakt door dehydratie als gevolg van een onderliggende infectie met koorts, braken, diarree, veel transpireren en weinig eten.

Overleg met de psychiater als combinatie met bovenstaande middelen noodzakelijk is. Check de noodzaak om voor de start van het interacterende geneesmiddel de lithiumdosering te verlagen. Na 5 tot 7 dagen moeten dan de 12-uurs lithium-spiegel en de nierfunctie gecontroleerd worden. Ook bij de aanwezigheid van een risicofactor voor een lithiumintoxicatie moet een 12-uurs lithiumspiegel bepaald worden en de nierfunctie. Ouderen zijn extra kwetsbaar voor een lithiumintoxicatie en hebben een lagere referentiewaarde voor de lithiumspiegel.

De spiegel en werking van lithium kan afnemen door gelijktijdig gebruik van SGLT2-remmers. Extra monitoring van de lithiumspiegel is raadzaam. Na staken van de SGLT2-remmer stijgt de lithiumspiegel weer.

Wijs patiënten op de noodzaak van laboratoriumcontroles. De patiënt dient bij voorkeur zelf diens streefwaarden (en minimale en maximale waarden) en de laatste lithiumspiegel te kennen evenals de controlefrequentie. Instrueer de patiënt om bij verschijnselen van verminderde eetlust/drinken, misselijkheid, braken, diarree, spierzwakte, tremor, spierschokken of slaperigheid contact op te nemen en bij twijfel de inname van lithium te staken. Ontraad het gebruik van NSAID’s (zelfzorg). Adviseer alle (zelfzorg)medicatie bij dezelfde apotheek te halen. Adviseer lithiumgebruik te melden bij elk artsenbezoek. Adviseer wijzigingen in zoutgehalte van voedsel te melden (zoutarm dieet).

Tabel 1: Laboratoriumcontrole bij lithiumgebruik

Aangewezen controles door de huisarts bij herhalen lithium

Regelmatige laboratoriumcontroles zijn noodzakelijk om lithium veilig te kunnen gebruiken [tabel 1].
Een klinisch relevante afname van de nierfunctie komt voor bij ongeveer 20% van de langdurige
(> 15 jaar) gebruikers van lithium. Ook hebben patiënten die lithium gebruiken een verhoogd risico op hypercalciëmie (door snellere werking van bijschildklieren en overproductie van parathyroïdhormoon) en schildklierfunctiestoornissen (hypothyreoïdie).

Voor stabiele patiënten die lithium gebruiken is het raadzaam om minimaal twee keer per jaar de 12-uurs lithiumdalspiegels en nierfunctie (eGFR) te controleren. Daarnaast is minimaal een keer per jaar controle van TSH en calcium gewenst. Streef naar een 12-uurs lithiumdalspiegel rond de voor de individuele patiënt bepaalde streefwaarde. Deze ligt in de regel tussen 0,6 en 0,8 mmol/L, maar kan ook lager liggen bij oudere patiënten of wanneer lithium gecombineerd wordt met een antidepressivum. Bij hogere spiegels is er meer risico op bijwerkingen. De referentiewaarden die het laboratorium hanteert zijn in het algemeen breed en kunnen niet zonder meer naar de individuele patiënt geëxtrapoleerd worden. Verlaag de lithiumdosering met 30 tot 50% voor start van het geneesmiddel als combinatie met een interacterend geneesmiddel noodzakelijk is. Bij combinatie met een interacterend middel moeten na 5 tot 7 dagen dan de 12-uurs lithiumdalspiegel en de nierfunctie gecontroleerd worden.

Staak lithium tijdelijk bij de aanwezigheid van een risicofactor of het vermoeden van een lithiumintoxicatie en bepaal een 12-uurs dalspiegel en nierfunctie. Verwijs bij intoxicatie naar een psychiater voor een nieuwe instelling op lithium.

Een 12-uurs lithiumdalspiegel < 0,6 mmol/L is vaak het gevolg van een dosis overslaan of meer vochtinname dan gebruikelijk. Herhaal de meting na 5 tot 7 dagen. Overleg met de psychiater als de 12-uurs dalspiegel te laag blijft. Bij oudere patiënten kunnen lagere lithiumdalspiegels van 0,4 mmol/L effectief en wenselijk zijn, eveneens wanneer een patiënt lithium in combinatie met een antidepressivum gebruikt.

Een spiegel vanaf 1,5 mmol/L is acuut toxisch en levensbedreigend. Een waarde > 1,2 mmol/L is riskant en reden tot direct overleg (en actie) met de behandelend psychiater. Afhankelijk van de hoogte van de spiegel en de ernst van de intoxicatieverschijnselen kan de actie bestaan uit tijdelijk stoppen van lithium, bouillon (water en zouten) drinken, infuus met vocht of hemodialyse.

Een licht verhoogde dalspiegel ( > 0,8 mmol/L) kan het gevolg zijn van een verminderde nierfunctie, tenzij de aanbevolen waarde voor de patiënt tussen 0,8 en 1,0 mml/L ligt. Als de nierfunctie normaal is en de spiegel na herhaalde meting te hoog blijft, overleg dan met de psychiater om de dosering te verlagen (bijvoorbeeld met een halve tablet van 400 mg). Controleer na wijziging van de dosering na 5 tot 7 dagen de lithiumdalspiegel weer. Verwijs patiënten meteen naar de psychiater bij grote (en onverklaarbare) afwijkingen.

In geval van patiënten met eGFR < 60 ml/min/1,73m2: verwijs naar of overleg met de internist/nefroloog en psychiater over mogelijke alternatieven of het voortzetten van lithium. Bij achteruitgang van de nierfunctie is het noodzakelijk het beleid te herzien en nieuwe afspraken te maken. Verwijs ook bij geleidelijke achteruitgang van de nierfunctie voor aanpassing van de lithiumdosering of bepaal de noodzaak voor het continueren van het lithiumgebruik.

Overleg met de internist bij (symptomatische) hypercalciëmie ( > 2,55 mmol/L). In geval van een afwijkend TSH-gehalte: zie NHG-Standaard Schildklieraandoeningen en de LESA Rationeel aanvragen laboratoriumdiagnostiek, hoofdstuk Schildklieraandoeningen. Een hypothyreoïdie die ontstaan is bij lithiumgebruik kan reversibel zijn na een periode van staken. Controleer het TSH bij verhoging en overleg of verwijs voor de wenselijkheid van al dan niet aanpassen van de dosering of staken van lithium naar de psychiater.