Publicatiedatum: juli 2026
Inleiding
In dit registratieadvies wordt uitgelegd hoe proactieve zorgplanning (PZP) kan worden vastgelegd in het HIS. Het is van groot belang dat afgesproken behandelgrenzen inzichtelijk zijn in spoedsituaties. Dit registratieadvies heeft als doel om zoveel mogelijk te waarborgen dat deze behandelgrenzen ook tijdens spoedsituaties in ANW‑uren beschikbaar zijn.
De Richtlijn Proactieve Zorgplanning en de handreiking Huisartsenzorg voor patiënten in de palliatieve fase gaan vooral in op het wat en waarom van PZP. Dit registratieadvies richt zich specifiek op het hoe: hoe PZP kan worden geregistreerd, rekening houdend met wat binnen de huidige systemen mogelijk is, maar wel met oog voor zorgbrede ontwikkelingen.
Dit registratieadvies start met een toelichting op enkele belangrijke termen. Daarna komen de volgende onderwerpen aan bod:
- Het vastleggen van het verslag van het gesprek over proactieve zorgplanning (SOEP-verslag, ICPC bij episode en episodenaam).
- Het vastleggen van behandelgrenzen in zowel het dossierdeel Behandelgrenzen (voor zover het HIS hierover beschikt) als in de episodenaam.
- Het vastleggen van schriftelijke wilsverklaringen.
- Het vastleggen van contactpersonen en wettelijk vertegenwoordigers.
Het dubbel vastleggen van behandelgrenzen via zowel dossierdeel Behandelgrenzen als via een episodenaam is een tijdelijke workaround totdat alle HIS’en beschikken over een dossierdeel Behandelgrenzen én de informatie uit dit dossierdeel uitwisselbaar is. Pas dan kan worden gewaarborgd dat behandelgrenzen tijdens spoedsituaties, ook in ANW-diensten, altijd inzichtelijk zijn.
| Proactieve zorgplanning | Proactieve zorgplanning is het proces van vooruit denken, plannen en organiseren. Met gezamenlijke besluitvorming als leidraad is proactieve zorgplanning een continu en dynamisch proces van gesprekken over huidige en toekomstige levensdoelen en keuzes en welke zorg daar nu en in de toekomst bij past. |
| Behandelwensen | Dit zijn wensen over het levenseinde, bijvoorbeeld wensen over de plek van sterven, over al dan niet ziekenhuisopname, maar ook wensen over vertegenwoordiging van de patiënt in geval van wilsonbekwaamheid. |
| Behandelgrens | Een behandelgrens is een gezamenlijk besluit tussen zorgverlener en de patiënt over de wenselijkheid van het uitvoeren van een behandeling in spoedsituaties (zoals een reanimatie) voordat die situatie zich voordoet. |
| Schriftelijke wilsverklaring | Beschrijving van de behandelwensen door de patiënt zelf. De huisarts voegt deze als correspondentie toe aan het dossier. Voorbeelden van wilsverklaringen zijn verklaringen over behandelgrenzen, een euthanasieverklaring of een volmacht. |
| Contactpersoon | Iemand die geen zorgverlener is voor de patiënt en met wie de zorgverlener wel contact op kan nemen rondom de zorgverlening. |
| Vertegenwoordiger | Betrokken contactpersoon die in het geval van wilsonbekwaamheid beslissingen namens de patiënt neemt. Vertegenwoordigers zijn altijd bij de zorg betrokken. Niet alle bij de zorg betrokken contactpersonen zijn echter vertegenwoordiger. |
Registratieadvies
SOEP-verslag
Gebruik SOEP-verslagen om de gesprekken met de patiënt over wensen voor behandelingen en bij het levenseinde uitgebreid vast te leggen.
Episode: ICPC A20
Koppel de SOEP-verslagen aan een episode met ICPC A20 (Gesprek levenseinde/behandelwensen).
Vervang als er behandelgrenzen zijn afgesproken de standaardomschrijving van de ICPC-classificatie en beschrijf in de episodenaam tekstueel kort en bondig welke concrete afspraken met de patiënt zijn gemaakt in geval van een spoedsituatie. Daarbij kun je de volgende afkortingen inzetten:
| R | Reanimatie +/-/? |
| B | Kunstmatige beademing +/-/? |
| IC | Opname op intensive care +/-/? |
| Z | Opname in het ziekenhuis +/-/? |
| BP | Toediening van een bloedproduct +/-/? |
| AB | Toediening van antibiotica +/-/? |
–: De interventie wordt niet uitgevoerd – in geen enkele situatie mag deze plaatsvinden.
?: De interventie is onzeker – nog niet besproken, onduidelijk of afhankelijk van specifieke voorwaarden.
Voorbeeld
A20 Behandelgrenzen R- B- IC- Z- BP+ AB+
Voor de herkenbaarheid van afkortingen adviseren we om altijd de volledige afkortingenreeks te gebruiken.
Je kunt de volgende ezelsbrug gebruiken om ze te onthouden: Respecteer Beslissingen In Complexe Zorg Bij Patiënten Aan Bed, RBICZBPAB.
Volgens de NHG-Richtlijn Adequate dossiervorming met het elektronisch patiëntendossier (ADEPD) en het HIS-Referentiemodel vindt registratie van behandelgrenzen idealiter plaats in een apart dossierdeel dat uniform en uitwisselbaar is tussen verschillende HIS-systemen en zorglijnen. Helaas is dit dossierdeel nog niet in elk HIS geïmplementeerd.
Huidige oplossing
Om te waarborgen dat besproken behandelgrenzen beschikbaar zijn, is ervoor gekozen deze informatie voorlopig te documenteren via een episodenaam tijdens ANW-uren op de HAP, mits de patiënt toestemming heeft gegeven, en bij wisseling van huisarts naar een ander HIS.
Beperkingen van deze methode
- Beperkt aantal tekens in de titel.
- Geen ruimte voor nuance.
- Het SOEP-verslag van het gesprek is vaak niet beschikbaar tijdens ANW-uren.
Waarom niet gekozen voor andere afkortingen
Afkortingen zoals NRNB zijn overwogen, maar bieden onvoldoende mogelijkheden om expliciet te benoemen wat wél moet gebeuren en houden geen rekening met minder voorkomende beperkingen, zoals het toedienen van
Gekozen methode: +/ – / ?
De keuze voor +/ – / ? Is vooral ingegeven door het beperkte aantal tekens in een episode-titel.
+ = toegestaan
– = niet toegestaan
? = onbekend, niet besproken of onder voorwaarden
Wij adviseren om de afkortingreeks altijd volledig te gebruiken om herkenbaarheid van minder voorkomende beperkingen (zoals BP voor bloedproducten) te waarborgen. Er is bewust gekozen om niet meer verschillende leestekens te gebruiken, voor gebruiksgemak.
Praktische consequenties
In de dagpraktijk kan het bijbehorende SOEP-verslag worden geraadpleegd om de volledige afspraken terug te lezen. Tijdens ANW-uren is dit vaak niet beschikbaar (tenzij het een recente toevoeging betreft), waardoor zaken die niet besproken zijn of onder voorwaarden gelden, altijd ter plekke besproken moeten worden. Daarom adviseren we om niet-besproken behandelgrenzen of nuanceringen met een vraagteken aan te geven. Zo is duidelijk dat deze interventies in spoedsituaties nog besproken moeten worden.
Toekomstperspectief
Zodra behandelgrenzen uniform en uitwisselbaar kunnen worden geregistreerd in een apart dossierdeel, vervalt het advies om deze informatie in de episodenaam met de huidige afkortingen vast te leggen.
Behandelgrenzen vastleggen in dossierdeel behandelgrenzen
Leg de uiteindelijke actuele besluiten over wel of niet behandelen in specifieke situaties vast in het dossierdeel Behandelgrenzen met behulp van de NHG-Tabel Behandelgrenzen (tabel 62) als je HIS dit ondersteunt. Dit dossierdeel geeft meer ruimte voor informatie en nuanceringen dan de episodenaam.
Selecteer bij het vastleggen van een behandelgrens uit NHG-Tabel Behandelgrenzen de behandeling waarover de behandelgrens is afgesproken. Je selecteert of de patiënt wenst dat de gekozen behandeling niet, juist wel of met/onder bepaalde voorwaarden uitgevoerd wordt. In het laatste geval beschrijf je in vrije tekst de voorwaarden.
Wanneer de behandelgrens niet (of niet alleen) met de patiënt wordt afgesproken, dan leg je in de behandelgrens vast met wie de afspraak is gemaakt: de patiënt en/of de vertegenwoordiger.
Bespreek behandelgrenzen regelmatig opnieuw met de patiënt, en werk deze dan overeenkomstig bij.
Voorbeeld
| Behandelgrens omschrijving | Cardiopulmonaire resuscitatie (Reanimatie) |
| Zorgverlener | M. Weterings |
| Besluit | Niet uitvoeren |
| Voorwaarden | Altijd in overleg met echtgenoot |
| Status | Actief |
| Datum | 15/02/2023 |
| Afgesproken met | Patiënt |
| Toelichting | W.J. Geerts (echtgenoot) was ook aanwezig |
Schriftelijke wilsverklaringen
Voeg de schriftelijke wilsverklaringen, bijvoorbeeld een euthanasieverklaring of niet-reanimeerverklaring, die de patiënt aan de huisarts aanbiedt als correspondentie toe aan het EPD. Ook het soort correspondentie (categorie Wilsverklaring) kan je nog invullen. Gebruik hiervoor NHG-tabel 69 Soort correspondentie als je HIS dit ondersteunt. Koppel de schriftelijke wilsverklaring(en) aan de episode met ICPC A20.
Contactpersonen en vertegenwoordiger
Voor het vastleggen van contactpersonen en vertegenwoordigers verwijzen we naar het hoofdstuk Zorgnetwerk binnen de richtlijn ADEPD. Dit hoofdstuk beschrijft hoe het zorgnetwerk op verschillende manieren geregistreerd kan worden in het EPD. Het zorgnetwerk omvat alle betrokken zorg- en hulpverleners rondom de patiënt, waaronder mantelzorgers, contactpersonen, thuiszorg, vrijwilligers, huisarts/POH en medisch specialisten of paramedici.
Bronnen
- Richtlijn Proactieve zorgplanning | Palliaweb / Pallialine
- Nieuwe handreiking: Huisartsenzorg voor patiënten in de palliatieve fase | Nederlands Huisartsen Genootschap
- NHG‑Richtlijn Adequate dossiervorming met het elektronisch patiëntendossier (ADEPD) | Nederlands Huisartsen Genootschap
Heb je nog vragen?
Vragen of suggesties voor het verbeteren van de registratieadviezen?
Stuur een e-mail naar contactcentrum@nhg.org