U bent hier

Inleiding

Landelijke Eerstelijns Samenwerkingsafspraak

Eerste herziening van de Landelijke Eerstelijns Samenwerkingsafspraak ‘Rationeel aanvragen van laboratoriumdiagnostiek’

Belangrijkste wijzigingen

De NVMM neemt sinds deze versie deel aan de ontwikkeling van deze LESA en om die reden zijn de hoofdstukken waarin microbiologisch onderzoek een rol speelt opnieuw beoordeeld en waar nodig, herzien.

Inleiding

De Landelijke Eerstelijns Samenwerkingsafspraak Rationeel aanvragen van laboratoriumdiagnostiek is opgesteld door een werkgroep van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), de Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie (NVKC), de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM) en de Centra voor Medische Diagnostiek (SAN). Een Landelijke Eerstelijns Samenwerkingsafspraak (LESA) geeft richtlijnen voor de samenwerking tussen huisartsen en andere beroepsgroepen die in de eerste lijn werkzaam zijn en houdt daarbij rekening met de verschillen in taken en verantwoordelijkheden van de verschillende beroepsgroepen.

Kenmerkend voor een LESA is dat de richtlijnen op een zodanige manier worden gepresenteerd dat door de betrokken beroepsgroepen, in dit geval huisartsen, klinisch chemici en medisch-microbiologen op regionaal niveau werkafspraken over de aanbevelingen kunnen worden gemaakt.

De doelstelling van de richtlijnen van de LESA Rationeel aanvragen van laboratoriumdiagnostiek (verder te noemen ‘de LESA’) is het optimaal gebruikmaken van laboratoriumdiagnostiek door de juiste diagnostiek bij de juiste indicatie te bevorderen en onnodige diagnostiek of het aanvragen van diagnostiek op onjuiste indicatie te voorkómen. In verschillende publicaties is aangetoond dat het probleemgeoriënteerd aanvragen van laboratoriumdiagnostiek een eenvoudige manier is om tot verandering in aanvraaggedrag te komen en het invoeren van richtlijnen voor het laboratoriumonderzoek te bevorderen.1,2 Uit een onderzoek naar het aanvraaggedrag van huisartsen betreffende negentien laboratoriumbepalingen, blijkt dat actieve betrokkenheid bij het maken van richtlijnen en meer dan één jaar ervaring met probleemgeoriënteerd aanvragen van laboratoriumdiagnostiek geassocieerd zijn met respectievelijk 27% en 41% minder aangevraagde bepalingen.3

De LESA is gebaseerd op wetenschappelijke gegevens en consensusafspraken in de werkgroep. Bij de bespreking van de wetenschappelijke literatuur en de gemaakte keuzes is de werkgroep uitgegaan van de NHG-Standaarden. Voor de onderwerpen waarvoor geen NHG-Standaarden beschikbaar zijn, is uitgegaan van andere algemeen geaccepteerde richtlijnen, zoals multidisciplinaire richtlijnen en algemene richtlijnen in het vakgebied klinische chemie, laboratoriumgeneeskunde en microbiologie. Voor onderwerpen waarvoor geen algemene richtlijnen voorhanden waren, is literatuuronderzoek gedaan. Verder zijn de ervaringen met het probleemgeoriënteerde aanvraagformulier en de huidige werkwijze van laboratoria van belang geweest bij de totstandkoming van de LESA.

Inhoud en opbouw LESA

De frequentie van voorkomen en aanbevelingen voor laboratoriumonderzoek in de richtlijnen vormden de basis voor de selectie van aandoeningen voor opname in de LESA.

De hoofdstukken hebben een vaste opzet. Bij de achtergrondinformatie over de aandoening (vooral epidemiologie en pathofysiologie) wordt bij voorkeur verwezen naar goed toegankelijke publicaties.

In elk hoofdstuk wordt bij elke aanbevolen bepaling aangegeven wat de indicatie voor het aanvragen van deze bepaling is en worden de achtergronden van de bepaling en de referentiewaarden besproken. Indien mogelijk wordt aangegeven wat de laboratoriumbepaling toevoegt aan de anamnese en het lichamelijk onderzoek. Bij de achtergrondinformatie over de bepaling is zo veel mogelijk informatie over de sensitiviteit en specificiteit van de bepaling vermeld, over de prevalentie en over de positief en negatief voorspellende waarden.

Bij het opstellen van de aanbevelingen in de LESA is rekening gehouden met de ruimtelijke beperkingen van een probleemgeoriënteerd aanvraagformulier op papier. Het is te verwachten dat deze beperking in de nabije toekomst vervalt als de huisarts de diagnostiek elektronisch kan aanvragen met een binnen het Huisarts Informatie Systeem functionerende diagnostiekmodule (zoals bijvoorbeeld via ‘Zorgdomein’).

Samenwerking tussen huisartsen, klinisch chemici en microbiologen

Van huisartsen wordt verwacht dat zij laboratoriumdiagnostiek zo veel mogelijk probleemgeoriënteerd aanvragen. Daarnaast is het voor een goede interpretatie van de uitslagen van belang dat de huisarts de relevante klinische gegevens op het aanvraagformulier vermeldt.

Huisartsen en klinisch chemici

Op grond van zijn expertise over onder andere testkarakteristieken en analytische en biologische variatie van de bepaling, informeert de klinisch chemicus de huisarts over de indicatie voor een test en de interpretatie van testuitslagen.

De klinisch chemicus dient uitslagen die sterk afwijkend en klinisch relevant zijn, zo snel mogelijk te rapporteren aan de huisarts (zie verder). De huisarts is ervoor verantwoordelijk dat bij een sterk afwijkende uitslag de juiste actie wordt ondernomen.

De klinisch chemicus geeft de huisarts desgevraagd feedback over zijn aanvraaggedrag, waarbij eventueel een vergelijking wordt gemaakt met het aanvraaggedrag van andere artsen in de regio.

Samenwerking tussen klinisch chemici en huisartsen geeft ook de mogelijkheid tot samenwerking op het punt van kwaliteitsbewaking van testapparatuur die in de huisartsenpraktijk wordt gebruikt.

Huisartsen en microbiologen

Op grond van zijn kennis over de methoden om de aanwezigheid van micro-organismen aan te tonen in de verschillende lichaamsvloeistoffen, informeert de microbioloog de huisarts over de indicatie voor een onderzoek en over de interpretatie van testuitslagen. Ook de wijze van verzamelen van het in te sturen materiaal is een belangrijk onderdeel van afspraken. De microbioloog dient de positieve testuitslagen, met name wanneer deze klinisch relevant zijn, zo snel mogelijk te rapporteren aan de huisarts. De huisarts is ervoor verantwoordelijk dat bij een positieve uitslag de juiste actie wordt ondernomen.

De microbioloog en de huisarts kunnen onderling afspraken maken over feedback op het aanvraaggedrag van de huisarts, waarbij ook de mogelijkheid bestaat een vergelijking te maken met het aanvraaggedrag van andere artsen in de regio. Op grond van het kwaliteitsbeleid kan de microbioloog eveneens een rol vervullen in het gebruik van testmateriaal bij onderzoek dat de huisarts in eigen beheer uitvoert.

Het microbiologisch onderzoek is als apart hoofdstuk in de LESA opgenomen. Daarnaast wordt dit onderzoek ook besproken in de hoofdstukken waar dit van toepassing is (diarree, soa, subfertiliteit, maagklachten, acute keelpijn, leveraandoeningen en urineweginfecties). Voor een goede interpretatie van de kweekuitslag moet de huisarts bij het aanvragen van de kweek de volgende informatie vermelden: de herkomst van het materiaal (bijvoorbeeld catheterurine), het klinisch beeld (bijvoorbeeld verblijf in het buitenland bij parasitologisch onderzoek van feces) en antibioticagebruik (bijvoorbeeld bij een urineweginfectie).

Gesprekspunten voor de regio

In de LESA-werkgroep is overeenstemming bereikt over de aanbevelingen betreffende de aandoeningen die in de inhoudelijke hoofdstukken worden besproken. Geadviseerd wordt niet af te wijken van deze aanbevelingen. De werkgroep adviseert om regionaal bijeenkomsten met het regionaal laboratorium te organiseren, voor overleg en desgewenst het maken van afspraken over de volgende punten:

Het regionaal probleemgeoriënteerd aanvraagformulier

In veel regio’s wordt een aanvraagformulier gebruikt dat niet geheel overeenkomt met het landelijke model. Tijdens de bijeenkomsten kunnen de volgende onderwerpen aan de orde komen:

  • Zijn er bepalingen op het formulier die niet in de LESA worden geadviseerd (bijvoorbeeld FSH en LH, vitamine D)?
  • Zijn er belangrijke aandoeningen/bepalingen weggelaten?
  • Wat betreft het microbiologisch onderzoek: is er voldoende ruimte op het formulier om klinisch relevante informatie te geven of is er een apart aanvraagformulier voor microbiologische bepalingen?
  • Is er ruimte om bepalingen aan te kruisen op indicaties die buiten de genoemde aandoeningen vallen (bijvoorbeeld kinkhoestserologie)?
  • Is er sprake van (een apart formulier met) een alfabetische lijst? Kan deze vervallen?

Bespreking van hoofdstukken uit de LESA

Bespreking van specifieke hoofdstukken geeft vaak aanleiding tot het maken van aanvullende werkafspraken. Discussiepunten komen vaak voort uit de verschillen in werkwijze in laboratoria. Sommige laboratoria geven bijvoorbeeld de gelegenheid bij urineweginfecties een dipslide op te sturen en te laten beoordelen, waarbij tevens resistentiebepaling plaatsvindt. Het bacteriologisch onderzoek bij diarree kan plaatsvinden door middel van een kweek, maar sommige laboratoria gebruiken tests op basis van DNA-onderzoek, die sneller een betrouwbaarder uitslag geven. Een tripletest is dan niet meer noodzakelijk. Bij mononucleosis infectiosa heeft het de voorkeur om, indien geïndiceerd, de specifieke antistoffen te bepalen en af te spreken de test op heterofiele antistoffen niet meer te gebruiken.

Vervolgbepalingen bij een laag Hb

Door het vermelden van klinische gegevens kan de klinisch chemicus een advies geven over een vervolgonderzoek, wanneer het Hb erg laag is. In dit verband kan men ook specifieke afspraken maken over vervolgonderzoek naar hemoglobinopathieën.

Uitvoeren extra bepalingen

Laboratoria bewaren doorgaans het bloedmonster één week na het aanvragen van de bepaling. Wanneer het noodzakelijk is, kunnen in tweede instantie extra (klinisch chemische of serologische) bepalingen worden aangevraagd. Een ‘spijtmonster’ is een serummonster, dat voor bepaalde doeleinden langer kan worden bewaard. Men kan afspraken maken over de gebruikelijke termijn van bewaren (zodat achteraf extra bepalingen kunnen worden uitgevoerd), na welke termijn huisartsen specifiek een bepaling uit een ‘spijtmonster’ kunnen aanvragen en op welke indicaties dit kan gebeuren. Microbiologische laboratoria bewaren sera doorgaans vele jaren.

Het doorgeven van sterk afwijkende laboratoriumuitslagen

De werkgroep adviseert regionaal werkafspraken te maken over het doorgeven van sterk afwijkende uitslagen. Door onvoldoende onderbouwing met onderzoek uit de eerste lijn, is het niet mogelijk hiervoor een landelijke lijst beschikbaar te stellen (zie bijlage Het doorgeven van sterk afwijkende laboratoriumuitslagen).

Kwaliteitsbewaking van testapparatuur buiten de laboratoriumsetting

Er zijn steeds meer apparaten en tests beschikbaar om buiten het laboratorium onderzoek uit te voeren naast of in de buurt van het bed van de patiënt (Point of care testing (POCT): ook wel bedside testing) bijvoorbeeld op bloedglucose, CRP, INR, D-dimeer, soa (hiv). Het verdient aanbeveling de eigen apparaten geregeld te laten testen.Dit kan onder andere met behulp van het laboratorium waarmee de huisarts samenwerkt. Hiervoor zijn (aanvullende) afspraken en procedures te maken.

Diagnostisch toetsoverleg (DTO)

Naast het gebruik van een probleemgeoriënteerd aanvraagformulier kan de invoering van de aanbevelingen in de LESA worden bevorderd door het gebruik van feedbackcijfers in een Diagnostisch Toetsoverleg (DTO).

DTO is een met het Farmacotherapeutisch Toets Overleg vergelijkbaar overleg tussen het regionale (ziekenhuis)laboratorium en de huisartsen in de regio. De laatste jaren wordt in steeds meer regio’s DTO georganiseerd voor huisartsengroepen (met name door de huisartsenlaboratoria voor huisartsengroepen (HAGRO’s). In een dergelijk overleg kunnen zowel nascholing en feedback, als het maken van regionale afspraken aan de orde komen.5 De feedback van het regionale laboratorium is geschikt voor het vergelijken van het aanvraaggedrag van huisartsen met dat van collega’s en om de discussie over verschillen in het aanvraaggedrag op gang te brengen. Een en ander kan een reden zijn tot het aanpassen van het aanvraaggedrag.

De Federatie voor Medisch Coördinerende Centra (FMCC) kan een coördinerende rol spelen bij het aanbieden van regionale ondersteuning.

Literatuur

  1. Van Geldrop WJ, Lucassen PLBJ, Smithuis LOMJ. Een probleemgeoriënteerd aanvraagformulier voor laboratoriumonderzoek. Effecten op het aanvraaggedrag van huisartsen. Huisarts Wet 1992;35:192-6.
  2. Smithuis LOMJ, Van Geldrop WJ, Lucassen PLBJ. Beperking van het laboratoriumonderzoek door een probleemgeoriënteerd aanvraagformulier. Een partiële implementatie van NHG-Standaarden. Huisarts Wet 1994;37:464-6.
  3. Verstappen WH, Ter Riet RG, Dubois WI, Winkens R, Grol RP, Van der Weijden T. Variation in test ordering behaviour of GPs: professional or context-related factors? Fam Pract 2004;21:387-95.
  4. Anonymus. Wetenschappelijke verantwoording van het landelijk model van een probleemgeoriënteerd aanvraagformulier voor laboratoriumonderzoek door huisartsen. Ned Tijdschr Klin Chem 2000;25:1-71.
  5. Verstappen WHJM, Van der Weijden T, Sijbrandij J, Smeele IJM, Hermsen J, Grimshaw J, et al. Diagnostisch toetsoverleg (DTO) vermindert overbodig gebruik aanvullende diagnostiek door huisartsen. Huisarts Wet 2004;47:127-32.