U bent hier

Monkeypox: update 27 juni

24 mei, 2022

In de afgelopen twee maanden zijn meerdere gevallen van monkeypox (MPX of ‘apenpokken’) bevestigd in heel Europa, en ook in Nederland. Deze zoönotische virale infectie wordt normaal gesproken vooral gezien in Afrika. Het NHG heeft regelmatig contact met het RIVM om de informatie over dit onderwerp zo actueel mogelijk te houden.

Inmiddels is het duidelijk dat er sprake is van (toenemende) lokale transmissie in Nederland. In vrijwel alle gevallen van MPX gaat het om mannen die seks hebben met mannen (MSM), waarbij de huiduitslag veelal begint in het anogenitale gebied en gepaard gaat met pijnlijke inguinale lymfadenopathie en koorts.  

Update 27 juni

  • Nog steeds gaat het in het merendeel van de bevestigde gevallen om mannen, die seks hebben met mannen (MSM).

  • Transmissie vindt tot nu toe plaats via intiem contact (in het overgrote deel ging het om seksueel contact).
  • Er zijn nog geen werkgerelateerde infecties vastgesteld bij zorgmedewerkers (bijv. via lichamelijk onderzoek).
  • Monkeypox blijft een groep A meldingsplichtige ziekte, waarbij bevestigde èn waarschijnlijke gevallen gemeld dienen te worden.
  • Quarantaine na hoog-risico contact is vervallen en vervangen door leefstijladviezen (zie hiervoor de LCI richtlijn Monkeypox).

Aandachtspunten

  • Belangrijkste wijziging in deze update: quarantaine voor zorgverleners na onbeschermd contact is vervangen door werk- en leefregels, zie onder ‘Aanvullend onderzoek naar MPX en vervolg’.
  • Denk aan MPX bij een persoon met huidlaesies passend bij MPX die ontstaan zijn na 1 maart 2022, met name als deze persoon contact heeft gehad met een bevestigd geval of behoort tot MSM.
  • MPX is een meldingsplichtige ziekte groep A: overleg daarom bij een verdenking altijd met de GGD, ook voor de routing van eventuele diagnostiek.
  • Aanvullend onderzoek is geïndiceerd bij patiënten waarbij MPX in de differentiaaldiagnose staat (ook bij lage verdenking). Overleg met de GGD over de kweekafname en het vervolg.
  • Beoordeel patiënten met verdenking op MPX in PBM voor druppel- en contactisolatie met handschoenen, schort met lange mouwen, spatbril en minimaal chirurgisch mondneusmasker IIR.
  • Bij twijfel over de laesies kan overlegd worden met een dermatoloog of internist-infectioloog.

Klinisch beeld van monkeypox 

Huidlaesies 
De laesies starten vaak als maculopapuleuze uitslag op de plek van besmetting, waarna er verspreiding naar andere delen van het lichaam plaatsvindt, inclusief handen, voeten en slijmvliezen. Afbeeldingen van laesies zijn te vinden bij de achtergrondinformatie van de UK Health Security Agency of de klinische informatie beschikbaar op de site van het RIVM. 
De maculopapuleuze uitslag gaat over in vesikels met donkere ‘kern’ of pustels, welke een opgeworpen rand kunnen hebben, zogenaamde ‘umbilicated’ pustels of papels. Uiteindelijk treedt er korstvorming op. Laesies presenteren  zich de ene keer in hetzelfde stadium, de andere keer in verschillende stadia tegelijkertijd. Secundaire impetiginisatie komt voor. Vaak wordt er een fel erytheem en/of hyperpigmentatie rondom de laesies gezien. De laesies zijn initieel pijnlijk en in een later stadium jeukend. Laesies kunnen gegeneraliseerd voorkomen (van enkele laesies tot honderden) of gelokaliseerd blijven.  

 
Systemische symptomen 
Koorts (> 38.5°C), hoofdpijn, spierpijn, rugpijn, malaise, (meestal pijnlijke) lymfadenopathie (gelokaliseerd dan wel gegeneraliseerd) komt voor bij grofweg de helft van de huidige patiënten. Dit kan vooraf gaan aan de huidlaesies (prodromale verschijnselen), of gelijktijdig optreden.  

Wanneer is er een vermoeden van monkeypox? 

Een waarschijnlijk geval is een persoon met huidlaesies passend bij MPX waarbij deze zijn ontstaan na 1 maart 2022, met al dan niet systemische verschijnselen van MPX 

WAARBIJ deze persoon 

  • contact heeft gehad met een bevestigd of een waarschijnlijk geval van MPX in de 21 dagen voor ontstaan van klachten; OF 

  • een man is die (ook) seks heeft met mannen; OF 

  • een vrouwelijke partner is van een man die (ook) seks heeft met mannen; OF 

  • een persoon is (ongeacht geaardheid) die aangeeft meerdere al dan niet anonieme of betaalde seksuele contacten te hebben gehad (bijv. op seksfeesten) in de 21 dagen voor het ontstaan van klachten. 

Een mogelijk geval van MPX is een volwassene (18 jaar) met huidlaesies passend bij MPX waarbij de klachten zijn ontstaan na 1 maart 2022, al dan niet met systemische symptomen passend bij MPX,  

WAARBIJ 

  • er géén epidemiologische link is met een persoon met (een verdenking op) waterpokken. 

  • een infectie met een andere bekende verwekker van een vergelijkbaar huidbeeld, zoals herpes zoster, (primaire) herpes simplex, primaire of secundaire syfilis, niet waarschijnlijk wordt geacht. 

Bij zowel een waarschijnlijk geval als een mogelijk geval is er een indicatie om snel te testen op MPX, om dit aan te tonen dan wel uit te sluiten. Overleg hiervoor altijd met de GGD (zie verderop). Samen met de GGD kan bekeken worden wat de handigste manier voor afname en versturen van samples is. 

Kinderen met op waterpokken lijkende laesies worden in principe niet als verdacht aangemerkt.  

Transmissie 

In principe wordt het monkeypoxvirus matig van mens op mens overgedragen. Het is vooralsnog onduidelijk of dat momenteel ook het geval is. Transmissie lijkt in de huidige uitbraak via nauw contact met mensen plaats te vinden, zoals via seksueel contact, ander slijmvliescontact of via direct fysiek contact met laesies of besmet patiëntmateriaal. De rol van besmetting via druppels uit de keel lijkt klein, maar is niet uitgesloten en wordt momenteel verder onderzocht. 

Aanvullend onderzoek naar MPX en vervolg 

Overleg bij vermoeden van een besmetting met het monkeypoxvirus voor kweekafname, serumafname en het benodigde medium met de regionale GGD 

Indien u zelf swabs afneemt voor PCR, wordt, vanwege een mogelijk risico op besmetting, geadviseerd om PBM voor druppel- en contactisolatie te dragen, te weten: handschoenen, een schort met lange mouwen, een spatbril en minimaal een chirurgisch mondneusmasker type IIR. 

In de praktijk is het een paar keer voorgekomen dat een verdenking op monkeypox pas tijdens het lichamelijk onderzoek van een patiënt naar voren komt. Overweeg tijdens het lichamelijk onderzoek handschoenen te dragen bij huidcontact met nieuw ontstane huidlaesies zonder duidelijke oorzaak, om een eventuele hoogrisico-blootstelling (onbeschermd huid-huid contact) te voorkomen.  

Indien een zorgverlener onbeschermd contact heeft gehad met een patiënt of patiëntenmateriaal besmet met monkeypox, dan is quarantaine niet meer geïndiceerd. Er gelden dan wel enkele werk- en leefregels. Dit geldt sinds 24 juni ook niet meer voor intieme (hoog-risico) contacten. Zie voor details hierover Risico-inschatting contacten en maatregelen.

Er zijn inmiddels drie laboratoria die diagnostiek naar MPX kunnen doen (Erasmus MC, RIVM en Amsterdam UMC). In overleg met de regionale GGD kan worden besloten naar welk laboratorium de kweek verzonden wordt en zal de GGD verdere adviezen geven t.a.v. isolatiemaatregelen voor de patiënt en diens omgeving. 

Registratie in het HIS 

Gebruik de ICPC-code A76 Andere virusziekte met exantheem voor een diagnose monkeypox. 
Leg de episodenaam bij voorkeur in de bewoordingen van de huisarts vast. 

Meer informatie 

Voor meer gedetailleerde informatie over Monkeypox, zie: Monkeypox| RIVM en LCI-Richtlijn Monkeypox