U bent hier

De uitdagingen van een volledig en juist medisch dossier

11 april, 2014

Het Nederlands Huisartsen Genootschap herkent verschillende resultaten uit het onderzoek van de Consumentenbond en ondersteunt de aanbevelingen. Wel wil het NHG enige kanttekeningen plaatsen, want bij een volledig en juist elektronisch dossier komt veel kijken. En het bijhouden van een dossier vergt tijd en aandacht, die niet altijd ruim beschikbaar is.
De Consumentenbond deed onderzoek naar de juistheid en volledigheid van medische dossiers. Tweederde van de dossiers (27 van de 42) bleek op een of meer onderdelen niet compleet of onjuist.

Gegevens elektronisch verhuizen naar nieuwe huisarts

Een volledig dossier elektronisch overdragen is in het belang van de patiënt en is al jaren een wens van huisartsen. De afgelopen 2 jaar zijn daar goede vorderingen in gemaakt. Pas recent is het mogelijk het dossier elektronisch via een beveiligde lijn door te sturen naar de nieuwe huisarts waardoor dit volledig kan worden overgenomen.

Nieuwe huisarts

Het is gebruikelijk dat de nieuwe huisarts belangrijke informatie uit het papieren of afgedrukte dossier van de vorige huisarts overneemt in het nieuwe dossier. Bij een verhuizing wordt de belangrijkste informatie overgenomen: diagnosen, overgevoeligheden, geneesmiddelengebruik, et cetera. Bij een kennismakingsgesprek, dat veelal wordt aangeboden aan patiënten met meerdere aandoeningen en medicatiegebruik, kan dat nog worden aangevuld, geverifieerd of gecorrigeerd. Hier ligt een belangrijke verantwoordelijkheid bij zowel de huisarts als de patiënt, ook wanneer het dossier elektronisch is overgedragen.

Gegevens overzetten naar andere software

Huisartsen houden de patiëntendossiers bij in computerprogramma’s. Wanneer een huisarts overstapt naar een ander programma moeten de dossiers worden overgezet. Dit ging en gaat niet altijd vlekkeloos. Meestal gaat er geen informatie verloren, maar niet alle gegevens komen op de juiste plek. Dit kan mede verklaren waarom delen van het dossier lijken te ontbreken.

Overdracht vanuit het ziekenhuis en GGZ

Huisartsen dringen al jaren aan op een betere overdracht van belangrijke informatie vanuit het ziekenhuis en de GGZ. Er zijn diverse wijzen van verwerken van de informatie uit het ziekenhuis, bijvoorbeeld overtypen in het huisartsdossier, scannen van de informatie of een samenvatting opnemen. De beste manier van verwerken is door digitale toezending van een brief uit het ziekenhuis. Gezien de grote hoeveelheid brieven die er over patiënten binnenkomen ondersteunt dit de wens dit digitaal te doen, waarmee de foutenkans tot een minimum wordt gereduceerd. Deze trend tot digitalisering is in volle gang.

Zelfzorgmiddelen

Het is belangrijk dat de huisarts, maar ook andere zorgverleners, goed geïnformeerd zijn over het gebruik van zelfzorgmiddelen. Dat is een gedeelde verantwoordelijkheid. Patiënten dienen dit zelf te melden, zeker als ze al geneesmiddelen gebruiken of voorgeschreven krijgen. Maar ook de voorschrijver of apotheker dient attent te zijn op het gebruik van zelfzorgmiddelen en dit aan te roeren wanneer dat relevant is. Het is de taak van de afleveraar (drogist of apotheker) om te vragen of het gebruik helder is en ook de risico's bekend zijn.

Acties NHG

Het NHG ontwikkelt ICT-richtlijnen over onder meer adequate dossiervoering en elektronische gegevensuitwisseling. Daarbij werkt het NHG intensief samen met organisaties zoals LHV, InEen, Orde van Medisch Specialisten en de KNMP.

Daarnaast heeft het NHG een tool ontwikkeld in het Huisarts Informatie Systeem – NHGDoc- die de huisarts ondersteunt bij een adequate dossiervorming.

De uiteindelijke uitvoering ligt bij huisartsen zelf, daarbij ondersteund door lokale en regionale organisaties zoals ROS’en, zorggroepen of werkgroepen deskundigheidsbevordering.

Waar het gaat om meer technische aspecten, zoals het elektronisch patiëntendossier of elektronische communicatie spelen softwareleveranciers en Nictiz een sleutelrol. Ook met deze organisaties werkt het NHG intensief samen.