Aanmeldformulier Praktijkondersteuner

Voornaam *

Voorletters *

Tussenvoegsels

Achternaam *

Geboortedatum *

Dag

Maand

Jaar

Geslacht *

Man

Vrouw

BIG-nummer (indien aanwezig)

E-Mail adres *

Let op: Geef een uniek e-mailadres op. U kunt niet hetzelfde e-mailadres opgeven van andere poh of huisartsen in de praktijk.

Contact-adres

Straatnaam *

Huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer *

Mobiel nummer

Ik ben praktijkondersteuner bij:

Naam huisarts (voorletters, voornaam en achternaam) *

Wat is zijn/haar NHG lidmaatschap nummer *

Bent u lid van een vereniging *

Ja

Nee

Zo ja, welke

Wat is uw verenigingsnummer

Mocht u van plan zijn nascholing te volgen dan kunnen wij aan de hand van dit nummer uw punten laten bijschrijven.

Heeft u al een HAweb account *

Ja

Nee

Indien u een HAweb account heeft dan kunnen wij deze samenvoegen met uw nieuwe NHG POH-account.

Benieuwd naar de POH-producten van het NHG? In de NHG-Winkel kunt u een POH-product bestellen.

Opmerkingen

Het NHG mag mij informatie toesturen *

Ja

Nee

Direct naar

Winkelwagen

Winkelwagen

U bent hier

Aanmeldformulier Praktijkondersteuner

Contact-adres

Ik ben praktijkondersteuner bij:

Winkel

Direct naar

Contact

Service