Epicondylitis
Richtlijnen diagnostiek
Naar Volledige tekst ›Anamnese
Naar Volledige tekst ›- Vraag naar:
- lokalisatie, aard en ernst van de klachten
- eventuele uitstraling of tintelingen
- begeleidende klachten als klikken, slotklachten, verschieten of bewegingsbeperking
- Vraag daarnaast naar:
- ontstaan en beloop van de klachten
- provocerende factoren (met name grijpen of extensie van de pols, vasthouden boodschappentas)
- invloed van rust of bewegen op de klachten
- zelfzorg en behandeling tot nu toe
- prognostische factoren (met name hoge (werk)belasting en bijkomende klachten)
- Informeer naar eventuele afspraken met de bedrijfsarts
Lichamelijk onderzoek
Naar Volledige tekst ›- Bepaal de lokalisatie van het punctum maximum van de pijn.
- Let op herkenbare pijn bij extensie (laterale epicondylitis) of flexie (mediale epicondylitis) van de pols tegen weerstand in, bij gestrekte elleboog.
- Verricht zo nodig aanvullend lichamelijk onderzoek bij een vermoeden op een andere oorzaak (zie volledige tekst).
- Verricht in principe geen aanvullend onderzoek.
Evaluatie
Naar Volledige tekst ›- Stel de diagnose epicondylitis bij:
- drukpijn op of direct rondom de epicondyl, eventueel met uitstraling naar de proximale onderarm, en
- toename van pijn aan de laterale of mediale zijde van de elleboog bij belasten van de pols en hand
- De diagnose epicondylitis wordt waarschijnlijker bij herkenbare pijn bij extensie (laterale epicondylitis) of flexie (mediale epicondylitis) van de pols tegen weerstand in, bij gestrekte elleboog.
Richtlijnen beleid
Naar Volledige tekst ›Voorlichting en advies
Naar Volledige tekst ›Leg uit dat:
- een epicondylitis waarschijnlijk wordt veroorzaakt door overbelasting van de polsextensoren (laterale epicondylitis) of -flexoren (mediale epicondylitis).
- het beloop doorgaans gunstig is:
- na 6-12 weken is ongeveer 30% van de patiënten spontaan hersteld, na 6 maanden ongeveer 80% en na 1 jaar ongeveer 90%.
- het beloop is ongunstiger bij langer bestaande klachten, bij klachten aan de dominante arm en bij recidieven.
Adviseer:
- de elleboog binnen de pijngrenzen te blijven gebruiken om onnodige stijfheid te voorkomen
- zo nodig de dagelijkse werkzaamheden aan te passen of activiteiten minder lang achter elkaar te doen en te verspreiden over de dag
Niet medicamenteuze behandeling
Naar Volledige tekst ›- Wacht af als de pijnklachten en/of beperkingen mild tot matig zijn. Bespreek hierbij dat er een goede kans is op spontaan herstel.
- Overweeg uitsluitend een verwijzing voor oefentherapie als er twijfel is over de succeskans van zelfstandig herstel, bij wie er een grotere kans bestaat op een langdurig of ongunstig beloop of bij patiënten die (dreigen) uit te vallen bij werk (zie Beloop en prognose).
Medicamenteuze behandeling
Naar Volledige tekst ›- Volg het stappenplan voor acute nociceptieve pijn: paracetamol, zo nodig aangevuld met een dermaal (of eventueel oraal) NSAID (zie NHG-Standaard Pijn).
- Overweeg een corticosteroïdinjectie uitsluitend bij ernstige klachten, een sterke wens voor snelle (maar kortdurende) klachtenverlichting, en als de klachten onvoldoende verbeterd zijn na 4-6 weken adequate activiteitsreductie.
Controles
Naar Volledige tekst ›Controles zijn nodig als de patiënt na 4-6 weken ernstige klachten houdt bij het dagelijks functioneren of behoefte heeft aan andere behandelopties.
Belangrijkste wijzigingen
Naar Samenvatting ›- De behandeling van epicondylitis is in essentie ongewijzigd: afwachtend beleid staat centraal.
- Er is een paragraaf Differentiaaldiagnostische overwegingen toegevoegd.
Kernboodschappen
Naar Samenvatting ›- De etiologie van epicondylitis berust waarschijnlijk op overbelasting (‘tendinopathie’).
- De diagnose epicondylitis is goed te stellen op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek.
- Het beleid bij epicondylitis is gericht op het afwachten van een spontaan herstel en bestaat uit voorlichting en adviezen.
- Wees terughoudend met het adviseren van een tapebehandeling bij een epicondylitis.
- Wees terughoudend met corticosteroïdinjecties of verwijzing voor oefentherapie. Overweeg deze behandelingen uitsluitend bij ernstige of langdurige klachten én specifieke indicaties.
- We bevelen het gebruik van een brace of shockwavebehandeling niet aan.
Inleiding
Naar Samenvatting ›Scope
Naar Samenvatting ›- Diagnostiek en behandeling van epicondylitis lateralis bij volwassenen in de huisartsenpraktijk.
- Epicondylitis medialis wordt niet specifiek besproken, maar de aanbevelingen voor epicondylitis lateralis gelden ook voor epicondylitis medialis, tenzij specifiek anders vermeld.
Epicondylitis medialis komt in de praktijk en in de literatuur minder vaak voor dan epicondylitis lateralis. Beide aandoeningen hebben een dermate vergelijkbare etiologie en pathofysiologie dat de aanbevelingen in deze standaard voor beide aandoeningen kunnen gelden, tenzij anders vermeld. Ook in de internationale literatuur zijn de aanbevelingen voor diagnostiek en behandeling van beide aandoeningen vrijwel identiek. Deze standaard volgt de internationale literatuur op dit punt.
Buiten de scope
Naar Samenvatting ›- elleboogklachten bij kinderen
- bursitis olecrani en zenuwcompressiesyndromen
- elleboog instabiliteit en intra-articulaire elleboogklachten
- aspecifieke elleboogklachten
- acute traumata en post-traumatische letsels
- aandoeningen die zich niet beperken tot de elleboog, zoals:
- het complex regionaal pijnsyndroom (voorheen bekend als sudeckdystrofie of sympathische reflexdystrofie)
- aandoeningen van de huid (zoals huidinfecties, eczeem, epitheelcyste)
- bottumoren
- reumatoïde artritis (zie NHG-Standaard Artritis)
- elleboogklachten die hun oorsprong elders in het lichaam hebben (zoals uitstralende klachten bij een cervicale hernia of vanuit de schouder)
Achtergronden
Naar Samenvatting ›Begrippen
Naar Samenvatting ›Spreek bij voorkeur van ‘tendinopathie van de laterale (dan wel mediale) elleboog’. De term ‘epicondylitis’ wordt veel gebruikt maar impliceert ten onrechte dat er sprake is van een inflammatoir proces.
Laterale epicondylitis (‘tenniselleboog’)
Pijnklachten aan de laterale zijde van de elleboog op basis van een tendinopathie van de proximale aanhechting van de polsextensoren (meestal de m. extensor carpi radialis brevis). Het punctum maximum van de klachten bevindt zich direct anterodistaal van de laterale epicondyl.
Mediale epicondylitis (‘golferselleboog’)
Pijnklachten aan de mediale zijde van de elleboog op basis van een tendinopathie van de polsflexoren en de spieren verantwoordelijk voor pronatie van de onderarm, die hun insertie hebben ter plaatse van de mediale epicondyl.
Hoewel de term niet goed aansluit bij de pathofysiologie, spreekt men in de praktijk en de literatuur meestal nog van ‘epicondylitis’ en niet van ‘tendinopathie’. Ook de huidige ICPC-codering gebruikt nog de term ‘epicondylitis’. Ter wille van de vindbaarheid van de richtlijn en het verband met de huidige ICPC-codering sluiten we in deze standaard vooralsnog hierbij aan.
Epidemiologie
Naar Samenvatting ›- De incidentie van epicondylitis lateralis in de huisartsenpraktijk is 5 per 1000 patiënten per jaar. De hoogste incidentie bestaat in de leeftijdscategorie 45-64 jaar: ongeveer 11 per 1000 patiënten.
- Voor epicondylitis medialis zijn alleen cijfers in de algemene bevolking beschikbaar. Hier is de incidentie 0,4 per 1000 patiënten per jaar. Van deze patiënten is 88% > 40 jaar.
- De prevalentie van epicondylitis is bijna gelijk bij mannen en vrouwen.
Epicondylitis lateralis
Algemene bevolking
De meerderheid van de beschikbare onderzoeken in de algemene bevolking betreft een selecte populatie van werkenden. In 2 bevolkingsonderzoeken onder aselecte populaties (een Engels onderzoek met 6038 personen van 25-65 jaar en een Fins onderzoek met 4993 personen van 30-65 jaar) was de prevalentie van epicondylitis lateralis respectievelijk 12 en 13 per 1000 personen.
Huisartsenpraktijk
De incidentie van epicondylitis lateralis in de huisartsenpraktijk is 5 per 1000 patiënten per jaar in de leeftijdscategorie 45-64 jaar is de incidentie het hoogst, met ongeveer 11 per 1000 mannen en 12 per 1000 vrouwen. Er is geen noemenswaardig verschil tussen vrouwen en mannen.
De prevalentie is 8 per 1000 patiënten per jaar, met ook hier een piek in de leeftijdscategorie 45-64 jaar, met circa 18 per 1000 mannen en 19 per 1000 vrouwen.
Epicondylitis medialis
Algemene bevolking
De incidentie van epicondylitis medialis in de algemene bevolking is 0,4 per 1000 personen, beduidend lager dan voor epicondylitis lateralis. Het meest recente onderzoek rapporteert dit cijfer op basis van een uitgebreide verzekeringsdatabase van 20 miljoen Amerikaanse patiënten. Deze cijfers komen overeen met oudere Finse en Nederlandse data. Interessant was de duidelijke afname in incidentie sinds 2007 bij jongere patiënten en juist een stijging boven de 65 jaar. Overigens wordt hier geen verklaring voor gegeven. Er was geen verschil tussen mannen en vrouwen in deze cijfers.
Huisartsenpraktijk
Bij gebrek aan een aparte ICPC-hoofdrubriek voor epicondylitis medialis wordt deze aandoening waarschijnlijk vaak anders geregistreerd. Hierdoor zijn er geen betrouwbare incidentie- en prevalentiecijfers voor de Nederlandse huisartsenpraktijk beschikbaar.
Etiologie en pathofysiologie
Naar Samenvatting ›De etiologie van epicondylitis is onbekend, maar berust waarschijnlijk op overbelasting. Er zijn geen aanwijzingen voor een inflammatoir proces, ondanks dat de term dit wel doet vermoeden.
Risicofactoren
- Risicofactoren voor epicondylitis lateralis en medialis zijn:
- leeftijd 45-54 jaar
- roken
- diabetes mellitus type 2
- bij vrouwen BMI > 25
- Voor epicondylitis lateralis is een samenhang aangetoond met (herhaalde) te zware belasting van de pols, grijptaken en werk met vibrerend handgereedschap.
Etiologie
Het proces achter epicondylitis is niet volledig opgehelderd. Het vermoeden bestaat dat overmatig of ongetraind gebruik van de pols- en vingerextensoren of -flexoren leidt tot overbelasting van het herstellend vermogen van de pezen bij de aanhechting van deze spieren op de epicondyl. Dit lijkt te leiden tot micro- en macroscopische veranderingen. Als het daarbij gevormde granulatie- en littekenweefsel bij herhaalde belasting opnieuw beschadigd raakt, kan het peesweefsel degenereren.
Pathofysiologie
Bij histologisch en elektronenmicroscopisch onderzoek van het aangedane peesweefsel van patiënten met epicondylitis lateralis ziet men hyperplasie van fibroblasten en bloedvaatjes, en tekenen van abnormale collageenvorming. Deze verschijnselen worden overigens ook gezien bij andere peesaandoeningen door overbelasting, bijvoorbeeld van de achillespees. Van een ontsteking – zoals de uitgang ‘-itis’ in epicondylitis suggereert – lijkt dan ook geen sprake te zijn. Verschillende auteurs pleitten er daarom voor de term ‘epicondylitis’ te vervangen door ‘epicondylalgie’ of door ‘tendinosis’ of ‘tendinopathie’ van de betreffende spier.
Risicofactoren
Een Fins populatieonderzoek keek naar risicofactoren voor epicondylitis lateralis of medialis bij patiënten > 30 jaar (n = 4698). Uit de multivariate analyse bleek een associatie met leeftijd 45-54 jaar, roken, vrouwelijk geslacht en diabetes mellitus type 2. Overgewicht was alleen voor vrouwen een risicofactor.
Verschillende, veelal bedrijfsgeneeskundige onderzoeken laten een verband zien tussen klachten van zowel epicondylitis lateralis als medialis en herhaalde (zware) belasting van de extensoren respectievelijk flexoren van de pols.
Beloop en prognose
Naar Samenvatting ›- Het natuurlijke beloop van epicondylitis lateralis is gunstig: 30% van de patiënten is spontaan hersteld na 3 maanden. Na 6 maanden is 70-80% van de patiënten (vrijwel) hersteld en na 12 maanden 78-90%.
- De prognose is minder gunstig bij:
- langdurig bestaande klachten of ernstige pijn bij presentatie
- lokalisatie in de dominante arm
- recidieven
- gedragsmatige of psychologische factoren die samenhangen met chronische pijnklachten
Er zijn 3 onderzoeken gedaan die enige informatie bieden over het beloop van epicondylitis lateralis op de langere termijn bij patiënten in de huisartsenpraktijk. Deze trials, alle met een follow-up van 1 jaar, vergeleken de effecten van afwachtend beleid, oefentherapie en corticosteroïdinjecties bij patiënten die al klachten hadden gedurende ≥ 2 weken (n = 157) of ≥ 6 weken (n = 185 en n = 198). Bij afwachtend beleid was na 6 maanden 70-80% (bijna) volledig hersteld en na 1 jaar 78-90%. We vonden geen onderzoeken naar duur en (natuurlijk) beloop van epicondylitis in de algemene bevolking vanaf het begin van de klachten en/of met een follow-up langer dan een jaar zijn niet gevonden.
De kans op spontaan herstel is kleiner bij patiënten die vanaf het eerste consult ernstige pijnklachten en functiebeperking aangeven, bij presentatie al langer elleboogklachten hebben, en reeds vaker episodes hebben doorgemaakt.
Ook bijkomende klachten van het bewegingsapparaat (zoals nekklachten) en klachten van de dominante elleboog zouden een invloed op de prognose hebben. Hetzelfde geldt voor bepaalde werkgerelateerde factoren zoals hoge lichamelijke belasting en handenarbeid, evenals voor psychosociale kenmerken zoals een hoge lijdensdruk, vermijdingsgedrag en catastroferen. Dit is in overeenstemming met de internationale consensus dat bij chronische pijnklachten van het bewegingsapparaat niet alleen biomedische factoren maar ook gedragsmatige of psychologische factoren een rol kunnen spelen.
Richtlijnen diagnostiek
Naar Samenvatting ›Anamnese
Naar Samenvatting ›- Vraag bij pijn in of rond de elleboog naar de symptomen:
- lokalisatie (lokale drukpijn, pijn dieper in de elleboog)
- aard van de pijn (scherp, branderig), eventuele uitstraling of tintelingen
- ernst van de klachten (intermitterend of continu, werkverzuim)
- begeleidende klachten (klikken, slotklachten, verschieten, bewegingsbeperking)
- Vraag daarnaast naar:
- ontstaanswijze, duur en beloop van de klachten, eventuele veranderingen in de intensiteit of aard van de belasting
- provocerende factoren bij dagelijkse activiteiten, sporten en op het werk (grijpen of extensie van de pols, vasthouden boodschappentas)
- invloed van rust of bewegen op de klachten, beloop over de dag
- vermoedelijke oorzaak volgens de patiënt
- zelfzorg en behandeling tot nu toe
- Ga na of er verder nog andere factoren zijn die de prognose ongunstig beïnvloeden:
- handdominantie
- hoge lichamelijke en psychische (werk)belasting, werkdruk
- bijkomende nekklachten
- Informeer naar afspraken met de bedrijfsarts indien de klachten volgens de patiënt verband houden met het werk of gevolgen hebben voor het werk.
Lichamelijk onderzoek
Naar Samenvatting ›- Inspecteer de elleboog: let op de stand en op uitwendige afwijkingen (zwellingen, roodheid).
- Vergelijk de functie van de elleboog met de contralaterale zijde. Let hierbij op bewegingsbeperking in volledige flexie of extensie, en op klikken of crepitaties in het gewricht tijdens beweging.
- Palpeer de betreffende epicondyl en bepaal de relatie met het punctum maximum van de pijn.
- Bepaal of er herkenbare pijn is bij extensie (laterale epicondylitis) of flexie (mediale epicondylitis) van de pols tegen weerstand in, bij gestrekte elleboog.
Weerstandstesten
Naar Samenvatting ›We bevelen specifieke weerstandstesten niet aan om de diagnose epicondylitis aan te tonen. Overweeg uitsluitend weerstandstesten als aanvulling op de anamnese en het lichamelijk onderzoek bij diagnostische twijfel.
Laterale epicondylitis
Er zijn diverse weerstandstesten voor laterale epicondylitis beschreven.
- De cozentest onderzoekt de m. extensor carpi radialis brevis door de pols tegen weerstand te extenderen bij gestrekte elleboog.
- De maudsleytest onderzoekt de m. extensor digitorum communis door de middelvinger tegen weerstand te laten extenderen.
- Bij de milltest wordt de laterale epicondyl gepalpeerd bij volledig gestrekte elleboog en volledig geproneerde onderarm. Vervolgens wordt de pols in volledige flexie gebracht.
Figuur d1 Weerstandstesten voor een laterale epicondylitis:
De cozentest (A)
De maudsleytest (B)
De milltest (C)
Naar de betrouwbaarheid van deze testen is slechts 1 onderzoek gedaan. De kwaliteit van dit onderzoek was zeer laag door methodologische beperkingen, met name het lage aantal patiënten (n = 30), onduidelijke inclusiecriteria en het gebruik van een referentiestandaard met een beperkte diagnostische waarde (echografie).
De cozentest had een redelijke positief voorspellende waarde (84%) en een gerapporteerde sensitiviteit van 84%. Ook de maudsleytest had een redelijke positief voorspellende waarde (85%) en een sensitiviteit van 88%. De milltest had in vergelijking met beide andere testen een matige sensitiviteit (53%), maar betere negatief voorspellende waarde (25%).
Conclusie
Voor het aantonen van epicondylitis lateralis lijken de cozentest en de maudsleytest beter geschikt dan de milltest. Bij een negatieve milltest daarentegen is er vaak inderdaad geen sprake van epicondylitis lateralis.
Van bewijs naar aanbeveling
Omdat er zeer weinig bewijs beschikbaar is, zijn we onzeker over de diagnostische waarde van de beschikbare weerstandstesten. De werkgroep is van mening dat een epicondylitis doorgaans voldoende aannemelijk gemaakt kan worden op basis van anamnese en algemeen lichamelijk onderzoek. Als er echter diagnostische twijfel bestaat, kan het uitlokken van pijnklachten bij gebruik van de polsextensoren een epicondylitis lateralis wel aannemelijker maken. De weerstandstesten kunnen dus worden ingezet om de diagnose aannemelijker te maken, in de wetenschap dat de betrouwbaarheid van deze testen onvoldoende is onderzocht.
Mediale epicondylitis
Bij een mediale epicondylitis lokt geforceerde pronatie en polsflexie de herkenbare klachten uit. Er zijn hiervoor geen formele weerstandstesten bekend.
Aanvullend lichamelijk onderzoek
Naar Samenvatting ›- Verricht zo nodig aanvullend lichamelijk onderzoek bij atypische klachten of bij een vermoeden op een andere oorzaak (zie Differentiaaldiagnostische overwegingen).
- Overweeg afhankelijk van de aard van de klachten het volgende:
- varus- of valgusstress met de elleboog in extensie om de stabiliteit te beoordelen; vergelijk hierbij met de contralaterale zijde
- lichamelijk onderzoek van de schouder en de nek (zie NHG-Standaard Schouderklachten)
- neurologisch onderzoek
Aanvullend onderzoek
Naar Samenvatting ›We bevelen aanvullend onderzoek met een röntgenfoto of echografie bij een vermoeden van epicondylitis niet aan.
Conventioneel röntgenonderzoek
Bij 20-45% van de patiënten met een epicondylitis lateralis worden bij röntgenonderzoek kalkneerslagen in de extensorpezen aangetroffen. Dit heeft echter geen enkele diagnostische en therapeutische consequentie.
Echografie
Een meta-analyse uit 2014 keek naar de diagnostische waarde van echografie bij epicondylitis in 10 onderzoeken (1077 ellebogen). De kwaliteit van de geïncludeerde onderzoeken was laag en er was een grote spreiding in de gevonden sensitiviteit (64-100%) en specificiteit (36-100%). Dit lijkt mede veroorzaakt door onderzoekerafhankelijke variabelen en door heterogeniteit van de onderzoekspopulaties, met name wat betreft activiteitsniveau en stadium van de epicondylitis (acuut of chronisch). Geen van de geïncludeerde onderzoeken gebruikte de gouden standaard (bevindingen bij chirurgie), meestal was de diagnose gebaseerd op anamnese en lichamelijk onderzoek.
Conclusie
- Röntgenonderzoek bij een epicondylitis heeft geen diagnostische en therapeutische consequenties.
- De diagnostische waarde van echografie bij het aantonen van een epicondylitis is onzeker.
Van bewijs naar aanbeveling
Omdat aanvullend onderzoek bij epicondylitis in de eerste lijn geen toegevoegde waarde heeft na anamnese en lichamelijk onderzoek, en bovendien geen consequenties heeft voor de behandeling, bevelen we het niet aan.
Evaluatie
Naar Samenvatting ›- Stel de diagnose epicondylitis bij:
- drukpijn op of direct rondom de epicondyl, eventueel met uitstraling naar de proximale onderarm, en
- toename van pijn aan de laterale of mediale zijde van de elleboog bij belasten van de pols en hand
- De diagnose epicondylitis wordt waarschijnlijker bij herkenbare pijn bij extensie (laterale epicondylitis) of flexie (mediale epicondylitis) van de pols tegen weerstand in, bij gestrekte elleboog.
Differentiaaldiagnostische overwegingen
Naar Samenvatting ›Wees bij een atypische presentatie bedacht op de een alternatieve diagnose (zie ook Consultatie en verwijzing).
Intra-articulaire oorzaken
- Artrose, corpus liberum of geïrriteerde kapselplooi (plica) bij (ochtend)stijfheid, bewegingsbeperking, diepe elleboogpijn, hydrops of klikkende sensaties.
- Denk bij kinderen of jongvolwassenen (circa <20 jaar) ook aan osteochondritis dissecans, met name bij intensieve bovenhandse belasting door sporten zoals een werpsport, tennis of turnen
Extra-articulaire oorzaken
- Instabiliteit van de elleboog bij pijn, slotklachten en/of kliksensaties, vaak na een trauma of bij bovenhands sporten
- Lokale zenuwcompressiesyndromen bij pijnklachten elders dan direct rondom de epicondyl, diffuse pijn in de onderarm of vermoeid gevoel in de onderarm
- Radiculaire klachten van cervicale origine bij verschijnselen met een meer neurologisch karakter (brandende pijn, hypo- en hyperesthesie, of uitstralende pijn)
Andere oorzaken
- Posttraumatische klachten (fractuur, bandletsel, distale bicepspeesruptuur)
- Complex regionaal pijnsyndroom, huidaandoening
Het klachtenpatroon van een epicondylitis is doorgaans kenmerkend. Wijkt het klachtenpatroon af, dan omvat de differentiaaldiagnose zowel intra- als extra-articulaire aandoeningen.
Intra-articulaire oorzaken van elleboogpijn
Denk aan een intra-articulaire oorzaak bij een (verende) bewegingsbeperking, (ochtend)stijfheid of diepe elleboogpijn. Bij een plica kan ook een klikkende sensatie worden waargenomen bij flexie en extensie.
- Radiohumerale artrose
- Corpus liberum
- Osteochondritis dissecans (met name < 20 jaar)
- Capsulitis of synovitis
- Geïrriteerde kapselplooi (plica)
- Jicht
Extra-articulaire oorzaken van elleboogpijn
- Instabiliteit van het ulnaire of laterale collaterale ligament, vaak na een trauma of bij bovenhandse sporters. Hierbij is doorgaans sprake van pijn, slotklachten en/of kliksensaties.
- Lokale zenuwcompressiesyndromen, zoals:
- radialetunnelsyndroom (pijnklachten 3-4 cm distaal van de laterale epicondyl door compressie van een diepe tak van de n. radialis)
- cubitaletunnelsyndroom (vaak tintelingen in pink en ringvinger door compressie van de n. ulnaris)
Andere mogelijke oorzaken van elleboogpijn
Denk aan:
- uitstralende radiculaire klachten vanuit de nek door een cervicale hernia of wortelkanaalstenose, bijvoorbeeld bij tintelingen, spierzwakte, schouder- of nekklachten
- traumatische aandoeningen, zoals een fractuur of distale bicepspeesruptuur
- complex regionaal pijnsyndroom (CRPS)
- bottumoren
Richtlijnen beleid
Naar Samenvatting ›Voorlichting en advies
Naar Samenvatting ›Leg uit dat:
- epicondylitis waarschijnlijk wordt veroorzaakt door overbelasting van de polsextensoren (laterale epicondylitis) of -flexoren (mediale epicondylitis).
- de mate van hinder mede afhankelijk is van de belasting van de betrokken spieren, die vooral optreedt bij:
- buigen van de pols en krachtig knijpen met de handen
- met gestrekte elleboog bovenhands (laterale epicondylitis) of onderhands (mediale epicondylitis) dragen of tillen
- niet te voorspellen is of de klachten kort of lang zullen aanhouden
- het beloop doorgaans gunstig is:
- na 6-12 weken is ongeveer 30% van de patiënten spontaan hersteld, na 6 maanden ongeveer 80% en na 1 jaar ongeveer 90%
- het beloop is ongunstiger bij langer bestaande klachten, bij klachten aan de dominante arm en bij recidieven.
Adviseer:
- de elleboog binnen de pijngrenzen te blijven gebruiken om onnodige stijfheid te voorkomen
- zo nodig de dagelijkse werkzaamheden aan te passen of activiteiten minder lang achter elkaar te doen en te verspreiden over de dag.
Thuisarts
Verwijs naar de informatie op Thuisarts.nl. De informatie op Thuisarts.nl is gebaseerd op deze NHG-Standaard.
Niet-medicamenteuze behandeling
Naar Samenvatting ›Afwachtend beleid
Naar Samenvatting ›Wacht af als de pijnklachten en/of beperkingen mild tot matig zijn. Bespreek hierbij dat er een goede kans is op spontaan herstel (ongeveer 30% na 6-12 weken, ongeveer 80% na 6 maanden en ongeveer 90% na 1 jaar).
Tape
Naar Samenvatting ›Wees terughoudend met het adviseren van (kinesio)tapebehandeling vanwege de beperkte meerwaarde bij een epicondylitis:
- tape geeft de eerste 6 weken mogelijk iets meer verlichting van de pijn en verbetering van de functie, maar het effect op langere termijn is onzeker.
- tape geeft waarschijnlijk niet of nauwelijks verschil in kwaliteit van leven of bijwerkingen.
De werkgroep geeft een terughoudend advies over tapebehandeling, ondanks een mogelijk klein gunstig effect op pijn en verbetering van de functie, omdat dit effect kortdurend en de kwaliteit van het bewijs (zeer) laag is. Ook is het effect op langere termijn en op andere uitkomstmaten onzeker. Daarnaast is het spontane beloop van een epicondylitis over het algemeen gunstig.
Gewenste en ongewenste effecten
- Tape geeft mogelijk vermindering van pijn en verbetering van functie na 6 weken (kwaliteit van bewijs: laag). We zijn onzeker over een vermindering van pijn en verbetering van functie na 6 maanden (kwaliteit van bewijs: zeer laag).
- Er is waarschijnlijk niet of nauwelijks verschil in kwaliteit van leven of bijwerkingen (kwaliteit van bewijs: redelijk).
- We zijn onzeker over het effect van een tape op werkhervatting, omdat dit niet is gerapporteerd in de geïncludeerde onderzoeken.
- Tape kan bijwerkingen geven, met name irritatie van de huid. Daarnaast moet tape meerdere keren aangelegd worden.
Kwaliteit van bewijs
De kwaliteit van bewijs is zeer laag, met name vanwege zeer ernstige onnauwkeurigheid en door ernstige inconsistentie.
Waarden en voorkeuren
De werkgroep schat in dat er variatie bestaat in hoe patiënten de mogelijke voor- en nadelen van een tapebehandeling afwegen. Er zijn diverse patiëntspecifieke factoren die hierbij een rol kunnen spelen, zoals duur en intensiteit van de klachten, mate van ervaren hinder van een ondersteuning, werk en hobby’s.
Kosten
Tape is vrij verkrijgbaar en kost ongeveer € 5-10 per rol. Het moet wel aangelegd worden. Als dit gebeurt door de fysio- of oefentherapeut, zijn er ook kosten verbonden (circa € 30-40 per sessie; het aantal behandelingen wisselt per patiënt en is afhankelijk van de ernst van het letsel). De vergoeding is afhankelijk van de zorgverzekering van de individuele patiënt.
Aanvaardbaarheid
Voor een kleine minderheid van de patiënten zal een tapebehandeling minder aanvaardbaar zijn. Sommige patiënten zullen bijwerkingen ondervinden. Andere patiënten vinden de kosten niet aanvaardbaar.
Haalbaarheid
Tapebehandeling is een haalbare behandeling, die al wordt toegepast in de praktijk.
Waarom deze aanbeveling?
De werkgroep geeft een terughoudend advies over tapebehandeling, ondanks een mogelijk klein gunstig effect op pijn en verbetering van de functie, omdat dit effect kortdurend en de kwaliteit van het bewijs (zeer) laag is. Ook is het effect op langere termijn en op andere uitkomstmaten onzeker. Daarnaast is het spontane beloop van een epicondylitis over het algemeen gunstig.
Uitgangsvraag
Is het gebruik van een (kinesio)tapebehandeling (I) in vergelijking met een afwachtend beleid met adviezen (C) aan te bevelen bij de behandeling van patiënten met klachten van epicondylitis lateralis (P)?
| Populatie | Patiënten met klachten passend bij epicondylitis lateralis |
|---|---|
| Interventie | (kinesio)tape behandeling |
| Vergelijking | Afwachtend beleid/gebruikelijke zorg |
| Uitkomstmaten | Cruciaal:
Belangrijk:
|
De NHG-werkgroep heeft de volgende grenzen voor klinisch relevante verschillen vastgesteld.
- Succeskans, gemeten door de patiënten die zichzelf beoordeelden als sterk verbeterd of volledig hersteld op een 6-punts likertschaal van globale verbetering (> 25 procentpunt)
- Functie van de elleboog, zoals gemeten met de Pain-Free Function vragenlijst, de Patient-Rated Tennis Elbow Evaluation (PRTEE) vragenlijst of de Disabilities of Arm, Shoulder and Hand (DASH) vragenlijst. De scores zijn geconverteerd naar een 0-100 schaal, met als grens > 10 punten of gestandaardiseerd gemiddelde > 0,5
- Pijn: > 10 punten op een visuele analoge schaal met schaalbereik 0-100
- Kwaliteit van leven: > 1 punt op de Euroqol EQ-5D met schaalbereik 0-10
- Recidiefklachten: > 10 procentpunt
- Werkhervatting: > 10 procentpunt
Achtergrond
Er is onduidelijkheid over de effectiviteit van tape voor de behandeling van een laterale epicondylitis.
Methoden
In november 2022 is een literatuurzoekactie naar systematische reviews en gerandomiseerde gecontroleerde trials (RCT’s) uitgevoerd in PubMed en Embase. Om geen recente onderzoeken te missen werd de zoekactie in mei 2023 herhaald.
Resultaten
Resultaat zoekactie
Wij vonden 1 systematische review en meta-analyse over het effect van kinesiotape op pijn in patiënten met laterale epicondylitis. In deze review voldeed 1 RCT aan onze inclusiecriteria. Een aanvullende search leverde 2 aanvullende RCT’s op. De update van de zoekactie in mei 2023 leverde geen aanvullende RCT’s op.
Onderzoekskarakteristieken
- Wegener 2016. RCT waarin patiënten met acute en chronische epicondylitis werden gerandomiseerd naar 3 groepen: 1) kinesiotape, 2) placebotape, of 3) geen tape (n = 40; Australië; gemiddelde leeftijd 50 jaar; 30% man; 85% had > 3 maanden symptomen). Alle deelnemers kregen daarnaast instructies voor thuisoefeningen. De interventies duurden 12 weken, de follow-upduur was 6 maanden.
- Giray 2019. RCT waarin patiënten met epicondylitis (< 12 weken) werden gerandomiseerd naar kinesiotape, placebotape of geen tape (n = 30; Turkije; mediane leeftijd 44 jaar; 13% man; mediane duur van symptomen 7 weken). Alle deelnemers kregen daarnaast instructies voor thuisoefeningen. De interventies duurden 2 weken, de follow-upduur was 6 weken.
- Balevi 2021. RCT waarin patiënten met chronische epicondylitis werden gerandomiseerd naar kinesiotape of placebotape (n = 50; Turkije; gemiddelde leeftijd 47 jaar; 30% man; mediane klachtenduur 8 maanden). Alle deelnemers kregen daarnaast instructies voor thuisoefeningen voor 6 weken. De interventies duurden 15 dagen, de follow-upduur was 6 weken.
Effectiviteit en bijwerkingen
Zie SoF tabel (kinesiotape vs placebotape) voor de resultaten.
Conclusie
- Tape geeft mogelijk iets vermindering van pijn en verbetering van functie na 6 weken (kwaliteit van bewijs: laag). Tape lijkt de functie na 6 maanden te verbeteren, maar de evidence is zeer onzeker (kwaliteit van bewijs: zeer laag).
- Er is waarschijnlijk niet of nauwelijks verschil in kwaliteit van leven of bijwerkingen (kwaliteit van bewijs: redelijk).
- We zijn onzeker over het effect van een tape op werkhervatting en pijn na 6 maanden, omdat dit niet is gerapporteerd in de geïncludeerde onderzoeken.
Brace
Naar Samenvatting ›We bevelen bracebehandeling bij epicondylitis niet aan.
Er is momenteel geen bewijs van voldoende kwaliteit om een uitspraak te doen over de effectiviteit van bracebehandeling bij een epicondylitis. Daarnaast wordt substantiële variatie verwacht in hoe patiënten de nadelen, met name de mate van hinder en de kosten, van een brace waarderen.
Gewenste en ongewenste effecten
- We zijn onzeker over het effect van een brace op pijnvermindering (kwaliteit van bewijs: zeer laag).
- We zijn onzeker over het effect van een brace op functie van de elleboog, kwaliteit van leven of werkhervatting, omdat dit niet is gerapporteerd in de geïncludeerde onderzoeken.
- Een brace kan pijnklachten geven en als hinderlijk worden ervaren.
Kwaliteit van bewijs
De kwaliteit van bewijs is zeer laag, met name vanwege zeer ernstige onnauwkeurigheid, ernstig risico op bias en ernstige inconsistentie.
Waarden en voorkeuren
De werkgroep schat in dat er variatie bestaat in hoe patiënten de mogelijke voor- en nadelen van een functionele ondersteuning afwegen. Diverse patiëntspecifieke factoren kunnen hierbij een rol spelen, zoals duur en intensiteit van de klachten, ervaren hinder van de ondersteuning, werk en hobby’s.
Kosten
De kosten van een brace zijn enkele tientallen euro's.
Aanvaardbaarheid
Voor een minderheid van de patiënten zal een bracebehandeling minder aanvaardbaar zijn. Sommige patiënten zullen het dragen van een brace oncomfortabel of pijnlijk vinden. Andere patiënten vinden de kosten mogelijk niet aanvaardbaar.
Haalbaarheid
De bracebehandeling is een haalbare behandeling die al wordt toegepast in de praktijk.
Uitgangsvraag
Is het gebruik van een bracebehandeling (I) in vergelijking met een expectatief beleid met adviezen (C) aan te bevelen bij de behandeling van patiënten met klachten van epicondylitis lateralis (P)?
| Populatie | Patiënten met klachten passend bij epicondylitis lateralis |
|---|---|
| Interventie | Bracebehandeling |
| Vergelijking | Afwachtend beleid/gebruikelijke zorg |
| Uitkomstmaten | Cruciaal:
Belangrijk:
|
De NHG-werkgroep heeft de volgende grenzen voor klinisch relevante verschillen vastgesteld.
- Succeskans, gemeten door de patiënten die zichzelf beoordeelden als sterk verbeterd of volledig hersteld op een 6-punts likertschaal van globale verbetering (> 25 procentpunt)
- Functie van de elleboog, zoals gemeten met de vragenlijsten Pain-Free Function, Patient-Rated Tennis Elbow Evaluation (PRTEE) of Disabilities of Arm, Shoulder and Hand (DASH). De scores zijn geconverteerd naar een 0-100 schaal, met als grens > 10 punten of gestandaardiseerd gemiddelde > 0,5
- Pijn: > 10 punten op een visuele analoge schaal met schaalbereik 0-100
- Kwaliteit van leven: > 1 punt op de Euroqol EQ-5D met schaalbereik 0-10
- Recidiefklachten: > 10 procentpunt
- Werkhervatting: > 10 procentpunt
Achtergrond
Er is onduidelijkheid over de effectiviteit van een brace voor de behandeling van een laterale epicondylitis.
Methoden
In november 2022 is een literatuurzoekactie naar systematische reviews en gerandomiseerde gecontroleerde trials (RCT’s) uitgevoerd in PubMed en Embase. Om geen recente onderzoeken te missen werd de zoekactie in mei 2023 herhaald.
Resultaten
Resultaat zoekactie
De zoekactie leverde een systematische review (SR) en meta-analyse op over het effect van een elleboogbrace die druk uitoefent. Van de 17 geïncludeerde RCT’s in deze review voldeed er 1 aan onze inclusiecriteria. De andere RCT’s omvatten niet de juiste controlegroep. Een aanvullende search na de zoekdatum van deze SR (juni 2019) tot mei 2023 leverde geen aanvullende RCT op. Uit andere bronnen vonden we nog 1 crossoveronderzoek.
Onderzoekskarakteristieken
- Faes 2006. Gerandomiseerd crossoveronderzoek waarin volwassenen met epicondylitis (> 6 weken) werden gerandomiseerd naar een experimentele dynamische extensorbrace of geen brace (n = 63; Nederland; gemiddelde leeftijd 47 jaar; 44% man; mediane duur van symptomen 5 maanden). De interventieduur was 12 weken, de follow-upduur was 12 weken.
- Nishizuka 2017. RCT waarin volwassenen met epicondylitis werden gerandomiseerd naar voorarmbandje (minimaal 6 uur per dag gedurende 6 maanden) of geen brace (n = 110; Japan; gemiddelde leeftijd 54 jaar; 63% man; gemiddelde duur van symptomen 9 weken). Alle deelnemers kregen daarnaast instructies voor thuisoefeningen: 3 × per dag 30 sec gedurende 6 maanden. De follow-upduur was 12 maanden.
Effectiviteit en bijwerkingen
De resultaten van de geïncludeerde onderzoeken over de effectiviteit van een brace bleken tegenstrijdig voor de uitkomst pijnvermindering na 12 weken (Faes 2006 liet pijnvermindering bij brace zien VAS 1,5 vs. 4; Nishizuki 2017 toonde geen verschil VAS 3,7 vs. 3,6). We zijn onzeker over het effect op verbetering functie, kwaliteit van leven of werkhervatting, omdat dit niet is gerapporteerd in de geïncludeerde onderzoeken. De uitval van deelnemers was aanzienlijk, vaak omdat ze ontevreden waren over de brace (geen verbetering pijn) of de brace niet konden dragen tijdens het werk (om hygiënische redenen), en heel soms als gevolg van huiduitslag.
Conclusie
- We zijn onzeker over het effect van een brace op pijnvermindering (kwaliteit van bewijs: zeer laag.
- We zijn onzeker over het effect van een brace op functie van de elleboog, kwaliteit van leven of werkhervatting, omdat dit niet is gerapporteerd in de geïncludeerde onderzoeken.
Oefentherapie
Naar Samenvatting ›Wees terughoudend met een verwijzing voor oefentherapie:
- bespreek dat het effect (vermindering van pijn en herstel van functie) onzeker en niet bewezen is
- overweeg verwijzing uitsluitend bij:
- twijfel over zelfstandig herstel
- risicofactoren voor een langdurig of ongunstig beloop, of voor uitval bij werk (zie Beloop en prognose)
- behoefte aan extra voorlichting en advies
Er is momenteel geen bewijs van voldoende kwaliteit om een uitspraak te doen over de effectiviteit van oefentherapie bij een epicondylitis. Daarnaast wordt substantiële variatie verwacht in hoe patiënten de nadelen, met name van de kosten en de tijdsinvestering, waarderen. Wel is de werkgroep van mening dat begeleide oefentherapie kan bijdragen aan het herstel van patiënten bij wie er (op basis van patiëntkenmerken en -voorkeuren) twijfel is over de succeskans van zelfstandig herstel. Hierbij gaat het bijvoorbeeld om patiënten met een duidelijke voorkeur voor begeleiding, om risicosporters en om patiënten met recidiverende of chronische klachten. Het advies is om met deze patiënten de voor- en nadelen te bespreken om samen tot een besluit te komen.
Gewenste en ongewenste effecten
- We zijn onzeker over het effect van oefentherapie op volledig herstel of sterke verbetering, verlichting van pijn en verbetering van functie na 6 weken en na 1 jaar (kwaliteit van bewijs: zeer laag).
- Er is waarschijnlijk niet of nauwelijks verschil in de kans op volledig herstel of sterke (algemene) verbetering na 1 jaar (kwaliteit van bewijs: redelijk).
- Patiënten hebben na een behandeling mogelijk een kortdurende toename van pijnklachten (kwaliteit van bewijs: laag).
- We zijn onzeker over het effect van oefentherapie op werkhervatting en kwaliteit van leven, omdat dit niet is gerapporteerd in de geïncludeerde onderzoeken.
Kwaliteit van bewijs
De kwaliteit van bewijs is zeer laag vanwege ernstig risico op bias, ernstige onnauwkeurigheid en ernstige inconsistentie.
Waarden en voorkeuren
De werkgroep verwacht substantiële variatie in de manier waarop patiënten de voor- en nadelen van oefentherapie afwegen. Een deel van de patiënten zal oefentherapie waarderen door de extra begeleiding en behandeling. Een ander deel zal hier geen meerwaarde van ervaren en bijvoorbeeld de extra tijdsinvestering en extra kosten als nadelig beschouwen.
Kosten
Er zijn kosten verbonden aan oefentherapie (circa € 30-40 per sessie; het aantal behandelingen wisselt per patiënt en is afhankelijk van de ernst en chroniciteit van het letsel). De vergoeding is afhankelijk van de zorgverzekering die de patiënt heeft.
Aanvaardbaarheid
Doorgaans zal oefentherapie acceptabel zijn voor patiënten. Een minderheid ondervindt duidelijke bezwaren door de kosten en de tijdsinvestering.
Haalbaarheid
Oefentherapie is een haalbare behandeling die al wordt toegepast in de praktijk.
Uitgangsvraag
Is oefentherapie (I) in vergelijking met een afwachtend beleid met adviezen (C) aan te bevelen bij de behandeling van patiënten met klachten van epicondylitis lateralis (P)?
| Populatie | Patiënten met klachten passend bij epicondylitis lateralis |
|---|---|
| Interventie | Oefentherapie |
| Vergelijking | Afwachtend beleid |
| Uitkomstmaten | Cruciaal:
Belangrijk:
|
De NHG-werkgroep heeft de volgende grenzen voor klinisch relevante verschillen vastgesteld.
- Succeskans, gemeten door de patiënten die zichzelf beoordeelden als sterk verbeterd of volledig hersteld op een 6-punts likertschaal van globale verbetering (> 25 procentpunt)
- Functie van de elleboog, zoals gemeten met de vragenlijsten Pain-Free Function, Patient-Rated Tennis Elbow Evaluation (PRTEE) of Disabilities of Arm, Shoulder and Hand (DASH). De scores zijn geconverteerd naar een 0-100 schaal, met als grens > 10 punten of gestandaardiseerd gemiddelde > 0,5
- Pijn: > 10 punten op een visuele analoge schaal met schaalbereik 0-100
- Kwaliteit van leven: > 1 punt op de Euroqol EQ-5D met schaalbereik 0-10
- Recidiefklachten: > 10 procentpunt
- Werkhervatting: > 10 procentpunt
Achtergrond
Bij epicondylitis passen Nederlandse fysiotherapeuten en oefentherapeuten doorgaans een combinatie van verschillende behandelmethodes toe. Hiertoe behoren doorgaans voorlichting en adviezen, en oefentherapie, begeleid en/of thuis, eventueel in combinatie met mobiliserende en manipulerende technieken zoals diepe frictiemassage of dry needling. Voor het bepalen van de effectiviteit van oefentherapie op korte of langere termijn was tijdens het maken van de vorige versie van deze standaard weinig bewijs voorhanden, daarom deden we nu een nieuwe zoekactie om te zien of er nieuw bewijs is voor de effectiviteit van oefentherapie. Hierbij gingen we ervan uit dat bij de behandeling de voor de beroepsgroep geldende richtlijnen worden gevolgd. De shockwavebehandeling werd wel specifiek onderzocht omdat deze techniek ook los wordt aangeboden (zie Shockwavetherapie).
Methoden
In november 2022 is een literatuurzoekactie naar systematische reviews en RCT’s uitgevoerd in PubMed en Embase. Om geen recente onderzoeken te missen werd de zoekactie in mei 2023 herhaald.
Resultaten
Resultaat zoekactie
De zoekactie leverde een systematische review en meta-analyse op over niet-operatieve behandeling van laterale epicondylitis. Deze meta-analyse includeerde 2 RCT’s waarin oefentherapie werd vergeleken met afwachtend beleid. Een aanvullende search na de zoekdatum van de review (maart 2021) tot mei 2023 leverde geen aanvullende RCT’s op.
Onderzoekskarakteristieken
- Smidt 2002. RCT waarin patiënten met epicondylitis werden gerandomiseerd naar 3 groepen: 1) oefentherapie, 2) corticosteroïdinjectie (1-3 × triamcinolonacetonide 10 mg) of 3) afwachtend beleid (n = 185; Nederland; mediane leeftijd 47 jaar; mediane klachtenduur 11 weken; 49% man; eerste lijn). De oefentherapie bestond uit 8-9 behandelingen bestaande uit oefentherapie, eventueel met ultrageluid, diepe dwarse frictiemassage en (thuis)oefeningen. De interventieduur was 6 weken, de follow-upduur was 1 jaar.
- Bisset 2006. RCT waarin patiënten met epicondylitis werden gerandomiseerd naar 3 groepen: 1) oefentherapie, 2) corticosteroïdinjectie (1-2 × triamcinolonacetonide 10 mg) of 3) afwachtend beleid (n = 198; Australië; gemiddelde leeftijd 48 jaar; 65% man; mediane klachtenduur 22 weken; eerste lijn). De oefentherapie bestond uit 8 behandelingen oefentherapie in combinatie met manipulaties van de elleboog en (thuis)oefeningen. De interventieduur was 6 weken, de follow-upduur was 1 jaar.
Effectiviteit en bijwerkingen
Zie tabel SoF tabel (oefentherapie vs afwachtend beleid) voor de resultaten van oefentherapie.
Conclusie
- We zijn onzeker, maar mogelijk vergroot oefentherapie de kans op volledig herstel of sterke verbetering na 6 weken. We zijn onzeker over het effect van oefentherapie op de verlichting van pijn, verbetering van functie en de kans op recidief na 6 weken (kwaliteit van bewijs: zeer laag). Patiënten hebben na een behandeling mogelijk een kortdurende toename van pijnklachten (kwaliteit van bewijs: laag).
- Er is waarschijnlijk niet of nauwelijks verschil in de kans op volledig herstel of sterke verbetering na 1 jaar (kwaliteit van bewijs: redelijk). We zijn onzeker over het effect van oefentherapie op verlichting van pijn en verbetering van functie na 1 jaar (kwaliteit van bewijs: zeer laag).
- We zijn onzeker over het effect van oefentherapie op werkhervatting en kwaliteit van leven, omdat dit niet is gerapporteerd in de geïncludeerde onderzoeken.
Shockwavetherapie
Naar Samenvatting ›We bevelen een verwijzing voor shockwavetherapie bij een epicondylitis niet aan.
Shockwavetherapie geeft na 3 maanden waarschijnlijk geen voordeel op verbetering van de klachten ten opzichte van afwachtend beleid, terwijl er wel kosten aan verbonden zijn. Daarnaast zijn de kortetermijneffecten onzeker.
Gewenste en ongewenste effecten
- Er is waarschijnlijk niet of nauwelijks verschil in de kans op pijnvrij zijn na 3 maanden (kwaliteit van bewijs: redelijk).
- We zijn onzeker over het effect van shockwavetherapie op verlichting van pijn en verbetering van functie na 1 maand (kwaliteit van bewijs: zeer laag). Er is mogelijk niet of nauwelijks verschil in verlichting van pijn en verbetering van functie na 3 maanden (kwaliteit van bewijs: laag).
- Er is waarschijnlijk niet of nauwelijks verschil in bijwerkingen en complicaties (kwaliteit van bewijs: redelijk).
- We zijn onzeker over het effect van shockwavetherapie op werkhervatting en kwaliteit van leven, omdat dit niet is gerapporteerd in de geïncludeerde onderzoeken.
Kwaliteit van bewijs
De kwaliteit van bewijs is zeer laag (voor het effect na 1 maand) en laag (voor het effect na 3 maanden) vanwege ernstig risico op bias, ernstige onnauwkeurigheid en ernstige inconsistentie.
Waarden en voorkeuren
De werkgroep verwacht substantiële variatie in de manier waarop patiënten de voor- en nadelen van shockwavetherapie afwegen.
Kosten
Er zijn kosten verbonden aan oefentherapie (circa € 30-40 per sessie; het aantal behandelingen wisselt per patiënt en is afhankelijk van de ernst en chroniciteit van het letsel). De vergoeding is afhankelijk van de zorgverzekering van de individuele patiënt.
Aanvaardbaarheid
Doorgaans zal een shockwavebehandeling acceptabel zijn voor patiënten. Een minderheid ondervindt duidelijke bezwaren door de kosten en de tijdsinvestering.
Haalbaarheid
Shockwavetherapie is een haalbare behandeling die al wordt toegepast in de praktijk.
Uitgangsvraag
Is shockwavetherapie (I) in vergelijking met een afwachtend beleid met adviezen (C) aan te bevelen bij de behandeling van patiënten met klachten van epicondylitis lateralis (P)?
| Populatie | Patiënten met klachten passend bij epicondylitis lateralis |
|---|---|
| Interventie | Shockwave therapie |
| Vergelijking | Afwachtend beleid |
| Uitkomstmaten | Cruciaal:
Belangrijk:
|
De NHG-werkgroep heeft de volgende grenzen voor klinisch relevante verschillen vastgesteld.
- Succeskans, gemeten door de patiënten die zichzelf beoordeelden als sterk verbeterd of volledig hersteld op een 6-punts likertschaal van globale verbetering (> 25 procentpunt)
- Functie van de elleboog, zoals gemeten met de vragenlijsten Pain-Free Function, Patient-Rated Tennis Elbow Evaluation (PRTEE) of Disabilities of Arm, Shoulder and Hand (DASH). De scores zijn geconverteerd naar een 0-100 schaal, met als grens > 10 punten of gestandaardiseerd gemiddelde > 0,5
- Pijn: > 10 punten op een visuele analoge schaal met schaalbereik 0-100
- Kwaliteit van leven: > 1 punt op de Euroqol EQ-5D met schaalbereik 0-10
- Recidiefklachten: > 10 procentpunt
- Werkhervatting: > 10 procentpunt
Achtergrond
Voor de behandeling van epicondylitis wordt regelmatig Extracorporal ShockWave Therapy (ESWT) aangeboden, een behandeling met geluidsgolven. Shockwavetherapie wordt gegeven als aparte behandeling of in combinatie met oefentherapie. Voor het bepalen van de effectiviteit van shockwavetherapie op de korte of langere termijn was tijdens het maken van de vorige versie van deze richtlijn weinig bewijs voorhanden, daarom deden we nu een nieuwe zoekactie om te zien of er nieuw bewijs is voor de effectiviteit.
Methoden
In november 2022 is een literatuurzoekactie naar systematische reviews en gerandomiseerde gecontroleerde trials (RCT’s) uitgevoerd in PubMed en Embase. Om geen recente onderzoeken te missen werd de zoekactie in mei 2023 herhaald.
Resultaten
Resultaat zoekactie
We vonden een systematische review en meta-analyse op over de effectiviteit van shockwavetherapie bij laterale epicondylitis. Deze meta-analyse includeerde 13 RCT’s waarin shockwavetherapie alleen of als aanvullende behandeling werd vergeleken met placebo of een controlebehandeling. Zeven geïncludeerde RCT’s voldeden aan onze inclusiecriteria (alleen shockwavetherapie). Een aanvullende search na de zoekdatum van deze SR (februari 2020) tot mei 2023 leverde geen aanvullende RCT’s op.
Onderzoekskarakteristieken
Karanasios 2021. Deze SR includeerde 7 RCT’s waarin alleen shockwavetherapie werd vergeleken met een placebo of controlebehandeling (n = 742 (spreiding 30-272); gemiddelde leeftijd 46 jaar; gemiddeld 45% man; klachtenduur 7 maanden tot 4,5 jaar). De ESWT bestond uit 3 sessies van 1000-2000 schokgolven (1 sessie per week). In 2 onderzoeken betrof de controlebehandeling sessies van 10-20 schokgolven, in 1 onderzoek werd lokale verdoving gebruikt. De follow-upduur was 3-12 maanden; in 2 onderzoeken met een follow-upduur van 12 maanden konden de patiënten na 12 weken wisselen van behandelgroep.
Effectiviteit en bijwerkingen
Zie SoF tabel (shockwavetherapie vs placebo) voor de resultaten van shockwavetherapie.
Conclusie
- Er is waarschijnlijk niet of nauwelijks verschil in de kans op pijnvrij zijn na 3 maanden (kwaliteit van bewijs: redelijk).
- We zijn onzeker over het effect van shockwavetherapie op verlichting van pijn en verbetering van functie na 1 maand (kwaliteit van bewijs: zeer laag). Shockwave lijkt te resulteren in enige verlichting van pijn en verbetering van functie na 3 maanden (kwaliteit van bewijs: laag).
- Er is waarschijnlijk niet of nauwelijks verschil in bijwerkingen en complicaties (kwaliteit van bewijs: redelijk).
- We zijn onzeker over het effect van shockwavetherapie op werkhervatting en kwaliteit van leven, omdat dit niet is gerapporteerd in de geïncludeerde onderzoeken.
Medicamenteuze behandeling
Naar Samenvatting ›Pijnstilling
Naar Samenvatting ›Volg het stappenplan voor acute nociceptieve pijn: paracetamol, zo nodig aangevuld met een dermaal (of eventueel oraal) NSAID (zie NHG-Standaard Pijn).
Het beleid bij epicondylitis is gericht op het afwachten van spontaan herstel en bestaat uit voorlichting en advies. Pijnstilling kan belangrijk zijn ter ondersteuning en voor comfort.
(Dermale) NSAID’s bij epicondylitis
- Op basis van de pathofysiologie is er geen reden om een NSAID voor te schrijven als ontstekingsremmer. Het betreft immers een tendinopathie. Wel kan een NSAID in het kader van pijnbestrijding voorgeschreven worden na paracetamol (zie het Medicamenteuze stappenplan in de NHG-Standaard Pijn).
- Dermale NSAID’s geven goede pijnreductie bij gelokaliseerde acute spier- en gewrichtspijn. Er is specifiek voor epicondylitis geen bewijs van goede kwaliteit over dermaal versus oraal NSAID-gebruik, maar gezien de oppervlakkige lokalisatie valt te verwachten dat een dermaal NSAID geschikt is. Een dermaal NSAID heeft een lichte voorkeur omdat de kans op systemische bijwerkingen minder is dan bij een oraal NSAID (zie ook stap 2a van het Medicamenteuze stappenplan in de NHG-Standaard Pijn).
Corticosteroïdbehandeling
Naar Samenvatting ›- Wees terughoudend met een corticosteroïdinjectie bij een epicondylitis:
- het spontane beloop bij afwachtend beleid is doorgaans gunstig
- op de korte termijn (< 6 weken) geeft een corticosteroïdinjectie een grotere kans op verbetering van de klachten en mogelijk snellere verlichting van pijnklachten
- op de langere termijn (> 6-12 maanden) is er niet of nauwelijks verschil in pijn, kwaliteit van leven en functie, maar waarschijnlijk wel een grotere kans op bijwerkingen en recidief
- Overweeg een corticosteroïdinjectie uitsluitend bij patiënten met ernstige klachten en een sterke wens voor snelle (kortdurende) klachtenverlichting:
- als de klachten onvoldoende verbeteren na 4-6 weken adequate activiteitsreductie
- als de klachten bij presentatie al niet hebben gereageerd op 4-6 weken activiteitsreductie
- bespreek de voor- en nadelen en benoem hierbij dat een injectie mogelijk alleen leidt tot snelle, maar kortdurende klachtenverlichting; maak samen een keuze
Een corticosteroïdinjectie geeft mogelijk op de korte termijn snellere klachtenverlichting en de kans op bijwerkingen is klein. Op de langere termijn is het resultaat echter niet beter dan het natuurlijke beloop. Daarnaast zijn er waarschijnlijk meer recidieven. Er wordt veel variatie verwacht in hoe patiënten deze voor- en nadelen afwegen. Het advies is daarom terughoudend te zijn met injecties, tenzij de patiënt ernstige klachten heeft in het dagelijks leven, een sterke voorkeur heeft voor snelle en tijdelijke klachtenverlichting en op de hoogte is van de nadelen.
Gewenste en ongewenste effecten
- Patiënten hebben de eerste 4-6 weken na een corticosteroïdinjectie een grotere kans op verbetering (kwaliteit van bewijs: hoog), maar op langere termijn is het effect niet beter dan het natuurlijke beloop (6-12 maanden).
- Een corticosteroïdinjectie geeft mogelijk een snelle verlichting van de pijnklachten en een betere kwaliteit van leven na 4-6 weken (kwaliteit van bewijs: laag). Er is niet of nauwelijks verschil in pijn, kwaliteit van leven en functie na 6-12 maanden (kwaliteit van bewijs: hoog).
- We zijn onzeker over het effect van een corticosteroïdinjectie op werkhervatting, omdat dit niet is gerapporteerd in de geïncludeerde onderzoeken.
- De kans op een recidief is groter dan bij afwachten (kwaliteit van bewijs: redelijk).
- Er is een kleine kans op bijwerkingen, zoals veranderingen van de huid rondom de injectieplaats, en kortdurende toename van de pijnklachten na de injectie.
Kwaliteit van bewijs
De kwaliteit van bewijs op korte termijn (1 maand) is laag, door ernstige inconsistentie en door ernstige onnauwkeurigheid. De kwaliteit van bewijs op lange termijn (6-12 maanden) is hoog.
Waarden en voorkeuren
De werkgroep verwacht substantiële variatie in hoe patiënten de voor- en nadelen van een corticosteroïdinjectie afwegen.
Kosten
De kosten van een corticosteroïdinjectie zijn circa € 3-8 per injectie, afhankelijk van het gebruikte corticosteroïd (medicijnkosten.nl, geraadpleegd 13 januari 2023). Dit is exclusief het uitgiftetarief van de apotheek en het consult bij de huisarts.
Aanvaardbaarheid
Voor een minderheid van de patiënten zal een corticosteroïdinjectie minder aanvaardbaar zijn. Sommige patiënten zullen de voorkeur geven aan een conservatieve optie, waar geen injectie of medicatie voor nodig is.
Haalbaarheid
De behandeling wordt ingezet in de huidige praktijk en is haalbaar.
Uitgangsvraag
Is het gebruik van een corticosteroïdinjectie (I) in vergelijking met een afwachtend beleid (C) aan te bevelen bij de behandeling van patiënten met klachten van epicondylitis lateralis (P)?
| Populatie | Patiënten met klachten passend bij epicondylitis lateralis |
|---|---|
| Interventie | Corticosteroïdinjectie |
| Vergelijking | Afwachtend beleid, placebo |
| Uitkomstmaten | Cruciaal:
Belangrijk:
|
De NHG-werkgroep heeft de volgende grenzen voor klinisch relevante verschillen vastgesteld.
- Succeskans, gemeten door de patiënten die zichzelf beoordeelden als sterk verbeterd of volledig hersteld op een 6-punts likertschaal van globale verbetering (> 25 procentpunt)
- Functie van de elleboog, zoals gemeten met de vragenlijsten Pain-Free Function, Patient-Rated Tennis Elbow Evaluation (PRTEE) of Disabilities of Arm, Shoulder and Hand (DASH). De scores zijn geconverteerd naar een 0-100 schaal, met als grens > 10 punten of gestandaardiseerd gemiddelde > 0,5
- Pijn: > 10 punten op een visuele analoge schaal met schaalbereik 0-100
- Kwaliteit van leven: > 1 punt op de Euroqol EQ-5D met schaalbereik 0-10
- Recidiefklachten: > 10 procentpunt
- Werkhervatting: > 10 procentpunt
Achtergrond
In de vorige versie van deze richtlijn werd een corticosteroïdinjectie niet aangeraden. Er was enig bewijs voor een gunstig kortetermijneffect van corticosteroïdinjecties vergeleken met afwachtend beleid, maar mogelijk een nadelig effect op de pijn op langere termijn. We hebben een nieuwe zoekactie verricht om te zien of er nieuw bewijs is voor de effectiviteit.
Methoden
In november 2022 is een literatuurzoekactie naar systematische reviews en gerandomiseerde gecontroleerde trials (RCT’s) uitgevoerd in PubMed en Embase. Onderzoeken met een korte follow-upduur (< 6 maanden) zijn niet meegenomen. Om geen recente onderzoeken te missen werd de zoekactie in mei 2023 herhaald.
Resultaten
Resultaat zoekactie
De zoekactie leverde een systematische review en meta-analyse op over niet-operatieve behandeling van laterale epicondylitis. Deze meta-analyse includeerde 7 RCT’s met een minimale follow-upduur van 6 maanden waarin een corticosteroïdinjectie in combinatie met een anestheticum werd vergeleken met afwachtend beleid of een placebo-injectie. Een aanvullende search na de zoekdatum van de SR (maart 2021) tot mei 2023 leverde geen aanvullende RCT’s op. Uit andere bronnen vonden we nog 1 andere RCT.
Onderzoekskarakteristieken
- Price 1991. RCT waarin naar de reumatoloog verwezen patiënten met epicondylitis werden gerandomiseerd naar: corticosteroïdinjectie (1-2 × triamcinolonacetonide 10 mg of hydrocortison 25 mg plus lidocaïne) of lidocaïne-injectie alleen (n = 88; Verenigd Koninkrijk; mediane leeftijd 47 jaar; 57% man; duur van de klachten onbekend). Er is niet gerapporteerd over het additioneel gebruik van pijnmedicatie. De follow-upduur was 24 weken.
- Hay 1999. Pragmatische RCT waarin patiënten met epicondylitis werden gerandomiseerd naar 3 groepen: 1) corticosteroïdinjectie (1-2 × methylprednisolon 20 mg plus lidocaïne), 2) NSAID (naproxen 2dd 500 mg) gedurende 2 weken, of 3) placebotabletten gedurende 2 weken (n = 164; Verenigd Koninkrijk; 66% ouder dan 45 jaar; 52% man; 30% klachten langer dan 3 maanden; eerste lijn). Alle patiënten konden indien nodig simpele pijnmedicatie krijgen. De follow-upduur was 1 jaar.
- Smidt 2002. RCT waarin patiënten met epicondylitis (> 6 weken) werden gerandomiseerd naar 3 groepen: 1) corticosteroïdinjectie (1-3 × triamcinolonacetonide 10 mg plus lidocaïne), 2) oefentherapie (9 sessies gedurende 6 weken), of 3) afwachtend beleid (n = 185; Nederland; mediane leeftijd 47 jaar; 49% man; mediane klachtenduur 11 weken; eerste lijn). Tijdens de interventieperiode van 6 weken kreeg 22% additionele pijnmedicatie. De follow-upduur was 1 jaar.
- Bisset 2006. RCT in de eerste lijn waarin patiënten met epicondylitis (> 6 weken) werden gerandomiseerd naar 3 groepen: 1) corticosteroïdinjectie (1-2 × triamcinolonacetonide 10 mg plus lidocaïne), 2) oefentherapie (8 sessies gedurende 6 weken), of 3) afwachtend beleid (n = 198; Australië; gemiddelde leeftijd 48 jaar; 65% man; mediane klachtenduur 22 weken). De follow-upduur was 1 jaar. Tijdens de follow-upperiode kreeg 27% additionele pijnmedicatie.
- Lindenhovius 2008. RCT waarin naar de handchirurg verwezen patiënten met epicondylitis (< 6 maanden) werden gerandomiseerd naar een corticosteroïdinjectie (1-2 × dexamethason 4 mg plus lidocaïne) of lidocaïne-injectie (n = 64; Verenigde Staten; gemiddelde leeftijd 51 jaar; 39% man; gemiddelde klachtenduur 10 weken). Er is niet gerapporteerd over het additioneel gebruik van pijnmedicatie. De follow-upduur was 6 maanden.
- Wolf 2011. RCT waarin naar de handchirurg verwezen patiënten met epicondylitis (< 6 maanden) werden gerandomiseerd naar 3 groepen: 1) corticosteroïdinjectie (middel en dosering onbekend), 2) autologe bloedinjectie of 3) placebo-injectie; elke injectie bevatte ook lidocaïne (n = 34; Verenigde Staten; gemiddelde leeftijd 49 jaar; 57% man; duur van de klachten onbekend). Er is niet gerapporteerd over het additioneel gebruik van pijnmedicatie. De follow-upduur was 6 maanden.
- Coombes 2013. RCT, grotendeels in de eerste lijn, waarin patiënten met epicondylitis (> 6 weken) werden gerandomiseerd naar 4 groepen: 1) corticosteroïdinjectie (eenmalig triamcinolonacetonide 10 mg), 2) corticosteroïdinjectie plus oefentherapie, 3) placebo-injectie of 4) placebo-injectie plus oefentherapie; elke injectie bevatte ook lidocaïne (n = 165; Australië; gemiddelde leeftijd 50 jaar; 62% man; mediane klachtenduur 16 weken). De follow-upduur was 6 maanden. Tijdens de follow-upperiode kreeg 31% additionele pijnmedicatie.
- Tahririan 2014. RCT waarin naar de orthopedisch chirurg verwezen patiënten met epicondylitis (> 6 weken) werden gerandomiseerd naar 4 groepen: 1) corticosteroïdinjectie (eenmalig methylprednisolon 40 mg), 2) corticosteroïdinjectie plus functionele ondersteuning, 3) placebo-injectie of 4) placebo-injectie plus functionele ondersteuning (n = 79; Iran; gemiddelde leeftijd 47 jaar; 45% man). Er is niet gerapporteerd over het additioneel gebruik van pijnmedicatie. De follow-upduur was 24 weken.
Effectiviteit en bijwerkingen
Zie SoF tabel (corticosteroïdinjectie vs gebruikelijke zorg) voor de resultaten van een corticosteroïdinjectie. Hay et al. rapporteerden vergelijkbare resultaten, maar deze konden niet gepoold worden omdat de uitkomstmaten niet op dezelfde wijze gedefinieerd en/of gemeten zijn.
Conclusie
- Er is een grotere kans op volledig herstel of sterke verbetering 4-6 weken na een corticosteroïdinjectie (kwaliteit van bewijs: hoog).
- Een corticosteroïdinjectie geeft mogelijk een snelle verlichting van de pijnklachten en een betere kwaliteit van leven na 4-6 weken (kwaliteit van bewijs: laag).
- Er is waarschijnlijk niet of nauwelijks verschil in de kans op volledig herstel of sterke verbetering, pijn, kwaliteit van leven en functie na 6-12 maanden (kwaliteit van bewijs: redelijk).
- Een corticosteroïdinjectie geeft waarschijnlijk meer (milde) bijwerkingen en een grotere kans op een recidief (kwaliteit van bewijs: redelijk).
- We zijn onzeker over het effect van een corticosteroïdinjectie op werkhervatting, omdat dit niet is gerapporteerd in de geïncludeerde onderzoeken.
Praktische toepassing
Naar Samenvatting ›- Informeer de patiënt over de bijwerkingen (waaronder voorbijgaande lokale pijnklachten, flushing, pigmentatieveranderingen rond de injectieplaats of infectie).
- Injecteer alleen bij voldoende bekwaamheid en kennis van de anatomie, techniek en potentiële risico’s van de betreffende injectie.
- Geef de injectie eenmalig.
- Voorkom irreversibele subcutane atrofie: vermijd te sterke subcutane zwelling en afzetting van het corticosteroïd langs de naald.
- spuit niet te veel vloeistof in
- trek de naald niet al spuitend terug
Keuze en dosering corticosteroïd
Naar Samenvatting ›- Eerste keus op basis van praktische overwegingen: 10 mg triamcinolonacetonide (10 mg/ml)
- Alternatieven:
- 2 mg dexamethason (4 mg/ml)
- 20 mg methylprednisolon (40 mg/ml)
- Voeg eventueel een lokaal anestheticum toe.
In de meeste geïncludeerde onderzoeken wordt voor de injectie gebruik gemaakt van triamcinolonacetonide 10 mg met lidocaïne. Eventueel werd de injectie eenmalig herhaald. Dit komt overeen met het advies bij hand- en polsklachten (zie NHG-Standaard Hand- en polsklachten, detail Corticosteroïdkeuze bij injecties voor hand- en polsklachten). Het doseringsadvies is daaruit overgenomen omdat er geen argumenten bekend zijn bij een epicondylitis om een aanpassing te doen van dit advies. De doseringen komen overeen met de beschikbare onderzoeken en de Nederlandse praktijk.
Toevoeging anestheticum aan een corticosteroïdinjectie
In de literatuur die werd geïncludeerd voor de aanbeveling over corticosteroïdinjecties in deze standaard wordt in alle onderzoeken lidocaïne toegevoegd. Een voordeel van toevoeging van een anestheticum kan zijn dat meteen na de injectie op geleide van het verdwijnen van de pijn kan worden geëvalueerd of de pijnlijke laesie voldoende is geïnfiltreerd. Uit de onderzoeken blijken echter geen harde argumenten voor het standaard toevoegen van een anestheticum. Wel heeft toevoeging van lidocaïne ook nadelen, zoals het extra volume dat geïnjecteerd moet worden, zeldzame bijwerkingen (zie Geneesmiddeleninformatiebank, Lidocaine) en nadelige gevolgen voor het milieu doordat overgebleven medicatie in het oppervlaktewater kan verschijnen. Het wel of niet toevoegen van een anestheticum, op basis van een afweging van deze voor- en nadelen, wordt daarom aan de huisarts gelaten.
Controles
Naar Samenvatting ›- Controles zijn alleen nodig als de patiënt na 4-6 weken ernstige klachten houdt bij het dagelijks functioneren of behoefte heeft aan andere behandelopties:
- herhaal het lichamelijk onderzoek
- heroverweeg de diagnose bij atypische bevindingen of ernstige functionele beperkingen (zie Differentiaaldiagnostische overwegingen)
- geef opnieuw voorlichting en uitleg, speel hierbij in op de redenen die de patiënt aangeeft voor de aanhoudende belemmeringen
- Overweeg zo nodig een andere behandeling.
- Wees bij aanhoudende klachten alert op de ontwikkeling van chronische pijn: verbreed zo nodig de klachtenexploratie en pas het beleid aan (zie NHG-Standaard Pijn).
Consultatie en verwijzing
Naar Samenvatting ›Bedrijfsarts
Adviseer contact op te nemen met de bedrijfsarts bij een vermoeden van werkgerelateerde klachten, klachten bij werkzaamheden of problemen rondom werkhervatting:
- voor het bespreken van de aard van de behandeling in relatie tot de werkomstandigheden
- voor het bespreken van (tijdelijke) werkaanpassingen
- bij twijfel over het behoud van werk
- voor afstemming van het behandelbeleid en de inzetbaarheid van de patiënt
Sportarts
Overweeg patiënten met klachten gerelateerd aan intensief sporten (bijvoorbeeld (semi)professionele sportbeoefenaars), die na 6 weken onvoldoende hersteld zijn of opnieuw klachten krijgen, te verwijzen naar een sportarts voor specifieke adviezen met betrekking tot:
- hervatting en opbouw van de sportbeoefening
- techniek
- materiaal
Orthopedisch chirurg
Overweeg verwijzing naar een orthopedisch chirurg (met bovenste extremiteiten als aandachtsgebied) uitsluitend in de volgende gevallen:
- > 6 maanden klachten die passen bij epicondylitis lateralis en die leiden tot duidelijke beperkingen in het dagelijks functioneren
- elleboogpijn met functiebeperkingen en vermoeden van een alternatieve diagnose (zie Differentiaaldiagnostische overwegingen).
Neuroloog
Overweeg verwijzing naar een neuroloog (of orthopedisch chirurg, afhankelijk van de lokale afspraken) voor diagnostiek en eventuele behandeling bij:
- vermoeden van lokaal zenuwcompressiesyndroom
- vermoeden van cervicale radiculopathie bij uitstralende pijn (zie Differentiaaldiagnostische overwegingen)
Referenties
- Shiri R, Viikari-Juntura E, Varonen H, Heliovaara M. Prevalence and determinants of lateral and medial epicondylitis: a population study. Am J Epidemiol. 2006;164:1065-74.
- Walker-Bone K, Palmer KT, Reading I, Coggon D, Cooper C. Prevalence and impact of musculoskeletal disorders of the upper limb in the general population. Arthritis Rheum 2004;51:642-51.
- Nielen MMJ, Hek K. Jaarcijfers aandoeningen: huisartsenregistraties (2020). Ga naar bron: Nielen MMJ, Hek K. Jaarcijfers aandoeningen: huisartsenregistraties (2020).
- Wiggins AJ, Cancienne JM, Camp CL, Degen RM, Altchek DW, Dines JS, Werner BC. Disease Burden of Medial Epicondylitis in the USA Is Increasing: An Analysis of 19,856 Patients From 2007 to 2014. Hss j 2018;14:233-7.
- Miedema HS. Reuma-onderzoek meerdere echelons (Rome): basisrapport. Leiden: 1994 1994. Report No.
- Coombes BK, Bisset L, Brooks P, Khan A, Vicenzino B. Effect of corticosteroid injection, physiotherapy, or both on clinical outcomes in patients with unilateral lateral epicondylalgia: a randomized controlled trial. Jama 2013;309:461-9.
- Kraushaar BS, Nirschl RP. Tendinosis of the elbow (tennis elbow). Clinical features and findings of histological, immunohistochemical, and electron microscopy studies. J Bone Joint Surg.Am 1999;81:259-78.
- Khan KM, Cook JL, Bonar F, Harcourt P, Astrom M. Histopathology of common tendinopathies. Update and implications for clinical management. Sports Med 1999;27:393-408.
- Khan KM, Cook JL, Kannus P, Maffulli N, Bonar SF. Time to abandon the "tendinitis" myth. BMJ 2002;324:626-7.
- Nirschl RP, Ashman ES. Elbow tendinopathy: tennis elbow. Clin Sports Med 2003;22:813-36.
- Descatha A, Leclerc A, Chastang JF, Roquelaure Y. Medial epicondylitis in occupational settings: prevalence, incidence and associated risk factors. J Occup Environ Med 2003;45:993-1001.
- Haahr JP, Andersen JH. Prognostic factors in lateral epicondylitis: a randomized trial with one-year follow-up in 266 new cases treated with minimal occupational intervention or the usual approach in general practice. Rheumatology (Oxford) 2003;42:1216-25.
- Leclerc A, Landre MF, Chastang JF, Niedhammer I, Roquelaure Y. Upper-limb disorders in repetitive work. Scand.J Work Environ Health 2001;27:268-78.
- Piligian G, Herbert R, Hearns M, Dropkin J, Landsbergis P, Cherniack M. Evaluation and management of chronic work-related musculoskeletal disorders of the distal upper extremity. Am J Ind.Med 2000;37:75-93.
- Bisset L, Beller E, Jull G, Brooks P, Darnell R, Vicenzino B. Mobilisation with movement and exercise, corticosteroid injection, or wait and see for tennis elbow: randomised trial. Bmj 2006;333:939.
- Olaussen M, Holmedal Ø, Mdala I, Brage S, Lindbæk M. Corticosteroid or placebo injection combined with deep transverse friction massage, Mills manipulation, stretching and eccentric exercise for acute lateral epicondylitis: a randomised, controlled trial. BMC Musculoskelet Disord 2015;16:122.
- Smidt N, Assendelft WJ, van der Windt DA, Hay EM, Buchbinder R, Bouter LM. Corticosteroid injections for lateral epicondylitis: a systematic review. Pain 2002;96:23-40.
- Bot SD, van der Waal JM, Terwee CB, van der Windt DA, Bouter LM, Dekker J. Course and prognosis of elbow complaints: a cohort study in general practice. Ann Rheum Dis 2005;64:1331-6.
- Holmedal Ø, Olaussen M, Mdala I, Natvig B, Lindbæk M. Predictors for outcome in acute lateral epicondylitis. BMC Musculoskelet Disord 2019;20:375.
- Smidt N, Lewis M, van der Windt DA, Hay EM, Bouter LM, Croft P. Lateral epicondylitis in general practice: course and prognostic indicators of outcome. J Rheumatol. 2006;33:2053-9.
- Hudak PL, Cole DC, Haines AT. Understanding prognosis to improve rehabilitation: the example of lateral elbow pain. Arch.Phys.Med Rehabil. 1996;77:586-93.
- Waugh EJ, Jaglal SB, Davis AM, Tomlinson G, Verrier MC. Factors associated with prognosis of lateral epicondylitis after 8 weeks of physical therapy. Arch.Phys.Med Rehabil. 2004;85:308-18.
- Lewis M, Hay EM, Paterson SM, Croft P. Effects of manual work on recovery from lateral epicondylitis. Scand.J Work Environ.Health 2002;28:109-16.
- Keefe FJ, Rumble ME, Scipio CD, Giordano LA, Perri LM. Psychological aspects of persistent pain: current state of the science. J Pain 2004;5:195-211.
- Vlaeyen JW, Linton SJ. Fear-avoidance and its consequences in chronic musculoskeletal pain: a state of the art. Pain 2000;85:317-32.
- Saroja G, Antony Leo Aseer P, Venkata Sai P.M. Diagnostic accuracy of provocative tests in lateral epicondylitis. Int J Physiother Res 2014;6:815-23.
- Zwerus EL, Somford MP, Maissan F, Heisen J, Eygendaal D, van den Bekerom MP. Physical examination of the elbow, what is the evidence? A systematic literature review. Br J Sports Med 2018;52:1253-60.
- Park JY, Seo BH, Hong KH, Lee JH, Oh KS, Chung SW, Noh YM. Prevalence and clinical outcomes of heterotopic ossification after ulnar collateral ligament reconstruction. J Shoulder Elbow Surg 2018;27:427-34
- Latham SK, Smith TO. The diagnostic test accuracy of ultrasound for the detection of lateral epicondylitis: a systematic review and meta-analysis. Orthop Traumatol Surg Res 2014;100:281-6.
- Zhong Y, Zheng C, Zheng J, Xu S. Kinesio tape reduces pain in patients with lateral epicondylitis: A meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Surg 2020;76:190-9.
- Giray E, Karali-Bingul D, Akyuz G. The Effectiveness of Kinesiotaping, Sham Taping or Exercises Only in Lateral Epicondylitis Treatment: A Randomized Controlled Study. Pm r 2019;11:681-93.
- Balevi ISY, Karaoglan B, Batur EB, Acet N. Evaluation of short-term and residual effects of Kinesio taping in chronic lateral epicondylitis: A randomized, double-blinded, controlled trial. J Hand Ther 2021.
- Wegener LL, Brown T, O`Brien L. Een gerandomiseerde, gecontroleerde studie naar de vergelijkende effectiviteit van alleen elastische therapeutische tape, schijntape of excentrische oefeningen voor tendinose van de laterale elleboog. Handtherapie 2016;21:131-9.
- Shahabi S, Bagheri Lankarani K, Heydari ST, Jalali M, Ghahramani S, Kamyab M, et al. The effects of counterforce brace on pain in subjects with lateral elbow tendinopathy: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Prosthet Orthot Int 2020;44:341-54.
- Nishizuka T, Iwatsuki K, Kurimoto S, Yamamoto M, Hirata H. Efficacy of a forearm band in addition to exercises compared with exercises alone for lateral epicondylitis: A multicenter, randomized, controlled trial. J Orthop Sci 2017;22:289-94.
- Faes M, van den Akker B, de Lint JA, Kooloos JG, Hopman MT. Dynamic extensor brace for lateral epicondylitis. Clin Orthop Relat Res 2006;442:149-57.
- Lapner P, Alfonso A, Hebert-Davies J, Pollock JW, Marsh J, King GJW. Nonoperative treatment of lateral epicondylitis: a systematic review and meta-analysis. JSES Int 2022;6:321-30.
- Bisset L, Paungmali A, Vicenzino B, Beller E. A systematic review and meta-analysis of clinical trials on physical interventions for lateral epicondylalgia. Br J Sports Med 2005;39:411-22.
- Karanasios S, Tsamasiotis GK, Michopoulos K, Sakellari V, Gioftsos G. Clinical effectiveness of shockwave therapy in lateral elbow tendinopathy: systematic review and meta-analysis. Clin Rehabil 2021;35:1383-98.
- Capan N, Esmaeilzadeh S, Oral A, Basoglu C, Karan A, Sindel D. Radial Extracorporeal Shock Wave Therapy Is Not More Effective Than Placebo in the Management of Lateral Epicondylitis: A Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled Trial. Am J Phys Med Rehabil 2016;95:495-506.
- Haake M, König IR, Decker T, Riedel C, Buch M, Müller HH. Extracorporeal shock wave therapy in the treatment of lateral epicondylitis : a randomized multicenter trial. J Bone Joint Surg Am 2002;84:1982-91.
- Melikyan EY, Shahin E, Miles J, Bainbridge LC. Extracorporeal shock-wave treatment for tennis elbow. A randomised double-blind study. J Bone Joint Surg Br 2003;85:852-5.
- Pettrone FA, McCall BR. Extracorporeal shock wave therapy without local anesthesia for chronic lateral epicondylitis. J Bone Joint Surg Am 2005;87:1297-304.
- Rompe JD, Hope C, Küllmer K, Heine J, Bürger R. Analgesic effect of extracorporeal shock-wave therapy on chronic tennis elbow. J Bone Joint Surg Br 1996;78:233-7.
- Spacca G, Necozione S, Cacchio A. Radial shock wave therapy for lateral epicondylitis: a prospective randomised controlled single-blind study. Eura Medicophys 2005;41:17-25.
- Speed CA, Nichols D, Richards C, Humphreys H, Wies JT, Burnet S, Hazleman BL. Extracorporeal shock wave therapy for lateral epicondylitis--a double blind randomised controlled trial. J Orthop Res 2002;20:895-8.
- Derry S, Moore RA, Gaskell H, McIntyre M, Wiffen PJ. Topical NSAIDs for acute musculoskeletal pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2015;2015:Cd007402.
- Lindenhovius A, Henket M, Gilligan BP, Lozano-Calderon S, Jupiter JB, Ring D. Injection of dexamethasone versus placebo for lateral elbow pain: a prospective, double-blind, randomized clinical trial. J Hand Surg Am 2008;33:909-19.
- Price R, Sinclair H, Heinrich I, Gibson T. Local injection treatment of tennis elbow--hydrocortisone, triamcinolone and lignocaine compared. Br J Rheumatol 1991;30:39-44.
- Tahririan MA, Moayednia A, Momeni A, Yousefi A, Vahdatpour B. A randomized clinical trial on comparison of corticosteroid injection with or without splinting versus saline injection with or without splinting in patients with lateral epicondylitis. J Res Med Sci 2014;19:813-8.
- Wolf JM, Ozer K, Scott F, Gordon MJ, Williams AE. Comparison of autologous blood, corticosteroid, and saline injection in the treatment of lateral epicondylitis: a prospective, randomized, controlled multicenter study. J Hand Surg Am 2011;36:1269-72.
- Hay EM, Paterson SM, Lewis M, Hosie G, Croft P. Pragmatic randomised controlled trial of local corticosteroid injection and naproxen for treatment of lateral epicondylitis of elbow in primary care. BMJ 1999;319:964-8.
- Schouten J. Medicijnen in het oppervlaktewater. Ned Tijdschr Geneesk 2022;166:D7201.